Educational Talent Search (ETS)

Educational Talent Search (ETS)
1135 Lincoln Street, Red Bluff CA 96080
(Tel) 530-528-7362 (Fax) 530-529-4120
Fecha de hoy: ______________
Por favor llene toda la aplicación completamente. Aplicaciones que no estén totalmente llenas demoraran el proceso de
aceptación. Llene la aplicación con tinta NEGRA o AZUL solamente.
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre Legal:_________________________________________________ Seguro Social # __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
(Primer Nombre)
(Apellido)
(Inicial de 2do nombre)
Se requiere el SS para la aplicación y se mantiene confidencial.
Domicilio: ___________________________________________________________________________________
(Ciudad)
(Estado)
(Codigo Postal)
# telefónico de casa: (____)_______________________ Celular de estudiante: (____)_____________________________
Correo Electrónico: _____________________________________________________________________________
Sexo:  Hombre
 Mujer
Fecha de Nacimiento: ____________ Otro Nombre Usado: __________________________
Escuela: __________________________________ Grado: ____ Año de Graduación de High School:______ GPA: _______
Eres Latino/a o Hispano/a?  Sí
 No
Origen Étnico:  Indio Americano  Asiático  Americano Africano  Hispano/Latino
 Raza Blanca  Isleño Pacifico  Otro (especifica) _________________________________
Estas en uno de los programas mencionados abajo:
 AVID
 Upward Bound (UB)
Nombre de hermano/a actualmente en el programa de Educational Talent Search: __________________________________
Eres un foster youth?  Sí No
Eres pupilo bajo Tutela?  Sí  No
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE PADRES
Con Quien Vives:  Los Dos Padres  Solo Madre Solo Padre  Un Padre y Padrastro/Madrastra
 Padre(s) Adoptivos  Otro: ______________________________________
Nombre: _________________________________________
Nombre: ________________________________________
Relación: ____________________________________
Relación: ___________________________________
Lugar de Empleo: _____________________________
Lugar de Empleo: ____________________________
Número Telefónico: ________________________________
Número Telefónico: ____________________________
Correo Electrónico: ___________________________________ Correo Electrónico:______________________________
¿Cuál es su primera lengua en el hogar? __________________________________________________________
Indique TODA persona que vive en el hogar del estudiante: (La primera línea debe ser el estudiante)
Nombre
Edad
Relación al Estudiante
Nombre de escuela o trabajo
Tu el estudiante
Revised: 12/2015 bd
LLENADO POR PADRES O GUARDIAN SOLAMENTE
* Los fondos son proporcionados por el Departamento de Educación de los Estados Unidos y requiere documentación específica para el
programa de Educational Talent Search. La información es protegida por el Acto de Privacidad y Derechos Familiares.
La información se usa para determinar si el estudiante es elegible para participar en el programa de ETS.
Nombre de Padre/Guardián: __________________________ Nombre del Estudiante: _______________________________
SECCION 3: CRITERIO DE ELIGIBILIDAD
A. Estatus de Ciudadanía del Estudiante: Es su estudiante : Ciudadano Americano: Seguro Social __ __ __ - __ __ - __ __ __ __
O  Residente Permanente: # de Residente Extranjero: #A _________________
B. Número de personas en el Hogar: ________
C. Ingresos de Familia:
Ingresos: Forma 1040 de impuestos, línea 43/Forma 1040A línea 27/ Forma 1040EZ, línea 6)
 $0-$17,655
 $30,136-$36,375
 $48,856-$55,095
 $17,656-$23,895
 $36,376-$42,615
 $55,096-$61,335
 $23,896-$30,135
 $42,616-$48,855
 $61,336 o mas
 No Reporto Impuestos Cuales son los ingresos ganados de trabajo? ________________
D. Nivel de Educación de Padres Biológicos:
Por favor indica el nivel más alto de educación terminado por tu padre biológico/adoptivo:
 No Tuvo Educación Formal  Escuela Elementaría  Intermediaria  Secundaria Titulo Asociado  Licenciatura
Su padre biológico/adoptivo recibió un título de cuatro años de un colegio o universidad en los EEUU?  Sí  No
Si así es, Indique sus títulos, año e institución donde los recibió:________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Por favor indica el nivel más alto de educación terminado por tu madre biológica/adoptiva:
 No Tuvo Educación Formal  Escuela Elementaría  Intermediaria  Secundaria Titulo Asociado  Licenciatura
Su madre biológica/adoptiva recibió un título de cuatro años de un colegio o universidad en los EEUU?  Sí  No
Si así es, Indique sus títulos, año e institución donde los recibió:________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
SECCION 4: AUTORIZACIÓN DE PADRE/GUARDIAN
Liberación Medica: Si mi estudiante requiere atención medica durante su participación en actividades de ETS y no pueden ponerse en
contacto conmigo, yo doy mi consentimiento para un examen médico y tratamiento si es necesario y determinado por el médico
profesional.
Reportaje Encomendado: Toda la información entre los participantes y el representante del programa por la mayor parte es confidencial.
Por lo tanto hay algunas excepciones. Información sobre el abuso (físico, mental, o sexual) y/o si se trata de lesionar así mismo o a otros
es mandatorio por la ley que se reporte esa información a las autoridades apropiadas.
Permiso para acceso a registros de escuela: Le doy a los empleados del programa TRIO/ETS permiso y acceso a las calificaciones, reportes
de progreso, resultados de sus evaluaciones, elegibilidad para el programa de comida de la escuela y información corriente de la
administración de la escuela. Autorizo a ETS a obtener información relacionada con la aplicación de mi estudiante para admisión al
colegio y su estatus de aceptación al colegio, solicitud para ayuda financiera (FAFSA), y la carta que determina la cantidad de ayuda
financiera en cualquier colegio o universidad.
Autorización para el comunicado de Prensa: Doy permiso a los empleados de TRIO/ETS a fotografiar a mi hijo/a para usos promocionales
y/o para archivos del programa TRIO/ETS, incluso para usar sus declaraciones sobre ETS para promoción, publicidad, o propósitos
instruccionales.
Participación: Doy consentimiento para que mi hijo/a participe en las actividades de ETS. Estoy de acuerdo y apoyare y encomiare a mi
hijo/a para que sobresalga en la escuela y logre sus metas de adquirir una educación superior.
Al firmar mi nombre en la línea abajo yo certifico que cada respuesta en esta aplicación es verdadera, que yo sepa. También indica que
estoy de acuerdo y doy consentimiento a la petición del programa ETS.
__
_____________________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre (Firme con tinta)
Fecha
Revised: 12/2015 bd
TO BE COMPLETED BY STUDENT ONLY
Name: _________________________________________________ School: ______________________________________
SECTION 5: NEEDS ASSESSMENT
What are your plans after you graduate from high school?
 4-Year College  Community College  Technical/Vocational School  Work  Military
 Other ____________
What are your top three college choices?
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
What are your top three career choices?
________________________________
What do you see as your strengths (academically or socially)? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
What areas would you like to improve in (academically or socially)? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
What services do you need in order to prepare yourself for college?
 Tutoring in: ____________________________________________________________________________________
 Information on high school and college requirements.
 Information about the benefits of going to college and earning a degree.
 Information on college costs and help completing financial aid applications.
 Information on the college admissions process of help completing college applications.
 Information on how to strengthen my study and test taking skills.
 Help preparing for college entrance exams.
 Assistance with the college enrollment process.
SECTION 6: STUDENT CONTRACT
I, ________________________________ agree that if I am accepted into the Educational Talent Search Program I will:
1. Strive continually to improve my school grades and maintain at least a 2.0 GPA;
2. Follow the recommendations of my ETS Advisor to attend tutoring sessions when my grades are not meeting
appropriate standards;
3. Attend all ETS workshops and activities unless they conflict with other academic, extra-curricular activities,
obligations or responsibilities and prior notification is given to the my ETS Program Advisor;
4. Remain an active participant in the ETS Program through my high school graduation;
5. Follow the instructions and complete required documentation while participating in ETS activities and traveling on
official ETS approved trips;
6. Communicate with my ETS Program Advisor about my educational and personal goals;
7. Graduate from high school;
8. Make every attempt to enter and complete a post-secondary educational program after high school graduation;
9. Provide follow-up information to the ETS Program concerning my success in obtaining a post-secondary degree.
By signing my name on the signature line, I certify that each response within this application is true and complete to the best of my
knowledge. It all indicates that I have read, reviewed and understood the preceding material.
_______________________________________________________________________________________________________________
Student Signature (Sign in Ink)
Date
Revised: 12/2015 bd