Biopsia cerebral - Úrculo Neurocirugía

Biopsia cerebral - Úrculo Neurocirugía

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n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 4;2 5(2):56–61
NEUROCIRUGÍA
www.elsevier.es/neurocirugia
Investigación clínica
Biopsia cerebral estereotáctica sin marco:
capacidad diagnóstica y complicaciones
Maria Castle ∗ , Edinson Nájera, Nicolas Samprón, Alicia Bollar,
Iratxe Urreta y Enrique Urculo
Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar las variables que condicionan el rendimiento
Recibido el 1 de febrero de 2013
diagnóstico de la BSTsm y las complicaciones de esta técnica.
Aceptado el 24 de noviembre
Material y método: Estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas entre julio del 2008 y diciem-
de 2013
bre de 2011 en el Hospital Universitario Donostia. En el que estudiamos las variables tamaño,
On-line el 19 de marzo de 2014
distancia al córtex, captación de contraste y localización.
Palabras clave:
edad entre 39 y 83 años.
Resultados: Incluimos 70 pacientes (75 biopsias), 39 varones y 31 mujeres con un rango de
Biopsia estereotáctica sin marco
Rendimiento diagnóstico
Complicaciones
El rendimiento diagnóstico total de nuestra serie fue del 97,1%. El punto de corte de la
variable tamaño, a partir del cual encontramos el rendimiento más alto fue de 19 mm; así
para las lesiones > 19 mm se obtuvo una sensibilidad del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y una
especificidad del 57,1% (IC 95%: 25,0-84,2). Las lesiones localizadas a menos de 17 mm del
córtex mostraron un rendimiento menor, con una sensibilidad del 74,6% (IC 95%: 62,1-84,7)
y una especificidad del 71,4% (IC 95%: 29,0-96,3).
Siete (10%) pacientes desarrollaron complicaciones después de la primera biopsia y ninguno tras la segunda.
Conclusiones: El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores de 2 cm de
diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex).
En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una
segunda biopsia.
© 2013 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Frameless stereotactic biopsy: Diagnostic yield and complications
a b s t r a c t
Keywords:
Objective: The aim of this study was to evaluate the variables that could modify the diag-
Frameless stereotactic biopsy
nostic yield of frameless stereotactic biopsy, as well as its complications.
Diagnostic yield
Materials and method: This was a retrospective study of frameless stereotactic biopsies
Complications
carried out between July 2008 and December 2011 at Donostia University Hospital. The
variables studied were size, distance to the cortex, contrast uptake and location.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Castle).
1130-1473/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.11.003
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Results: A total of 70 patients were included (75 biopsies); 39 males and 31 females with an
age range between 39 and 83 years.
The total diagnostic yield in our series was 97.1%. For lesions >19 mm, the technique offered
a sensitivity of 95.2% (95% CI: 86.9-98.4) and specificity of 57.1% (95% CI: 25.0-84.2). The yield
was lower for lesions within 17 mm of the cortex: sensitivity of 74.6% (95% CI: 62.1-84.7) and
specificity of 71.4% (95% CI: 29.0-96.3).
Seven (10%) patients developed complications after the first biopsy and none after the
second.
Conclusions: The diagnostic yield was lower for lesions less than 2 cm in size and located
superficially.
In this series we did not observe an increased rate of complications after a second biopsy.
© 2013 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La biopsia estereotáctica sin marco (BSTsm) se emplea en la
actualidad como una técnica alternativa a la biopsia estereotáctica con marco (BSTcm) para el diagnóstico histopatológico
de las lesiones intracraneales por ventajas como: permitir el
uso de imágenes por resonancia magnética (RM), la fusión
de varias pruebas de imagen (tomografía computarizada [TC],
tomografía por emisión de positrones [PET], etc.), la verificación a tiempo real de la diana cuando el uso de la RM
intraoperatoria es posible, la disminución del tiempo quirúrgico por no ser necesario el desplazamiento del paciente al
scanner, la posibilidad de modificar la trayectoria quirúrgica
durante el procedimiento1 , y por ser al menos equivalente
en eficacia diagnóstica y en complicaciones a la técnica con
marco2 .
El objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTsm en nuestro centro
comparado con las series publicadas.
Material y método
Se trata de un estudio retrospectivo de las BSTsm realizadas en
el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Donostia
entre julio del 2008 y diciembre de 2011.
Se revisaron las historias clínicas, los estudios de RM
prequirúrgico y el diagnóstico anatomopatológico de los
pacientes intervenidos.
Se clasificaron las lesiones según: 1) su tamaño, definido
como el diámetro mayor (mm) y volumen (A×B×C/2) (cm3 ); 2)
la distancia desde el córtex hasta su localización (mm); 3) el
patrón de captación de contraste, y 4) la localización, clasificando las lesiones talámicas y de los ganglios de la base como
profundas.
Se analizaron el número de procedimientos por paciente
que fueron necesarios para obtener el diagnóstico anatomopatológico definitivo y las complicaciones asociadas a la
técnica. Se consideraron como diagnósticas las biopsias con
tejido patológico y no diagnósticas en las que no se obtuvo
material patológico o la muestra fue insuficiente.
Descripción de la técnica
La técnica empleada fue la BSTsm guiada con neuronavegación (StealthStation® S7 de Medtronic, con la aplicación
Synergy® Cranial 2.0), mediante el sistema de localización
electromagnética (AXIEM® ), con marco de referencia dinámica
(DRF) atornillado al cráneo.
Para la planificación empleamos el estudio volumétrico de
RM con gadolinio con cortes de 1 mm, la elección de la diana
dependió del área más representativa de la lesión y la de
menor riesgo quirúrgico. La trayectoria fue revisada con el
objetivo de evitar estructuras vasculares.
Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia local y sedación. Se realizó un trepano estándar de 14 mm
y durotomía en el sitio de entrada previamente planificado,
sobre el trepano se colocó el kit de trayectoria atornillado al
cráneo y sobre un vástago guía se introdujo el puntero tracer
y se actualizó la diana de entrada utilizando la trayectoria de
orientación. El tubo reductor se introdujo en el vástago guía.
El estilete (1,2 mm × 23 cm) se introdujo a través de la aguja de
biopsia y se tomaron muestras mediante aspiración, la diana
seleccionada fue la zona de mayor captación de contraste y
menor morbilidad. Las muestras se tomaron en sentido de las
agujas de reloj: a las 12, 3, 6 y 9.
El material obtenido fue enviado para el estudio por congelación.
Los pacientes permanecieron ingresados un mínimo de
24 h tras el procedimiento y una TC craneal fue indicada ante
la presencia de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento
de lo previos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete
estadístico IBM SPSS® v.21.0, Chicago, EE. UU. Las variables
estudiadas se describieron mediante el estadístico más apropiado a su naturaleza y escala de medida, media, desviación
estándar o rango de valores para las variables continuas, frecuencias absolutas o frecuencias relativas en porcentaje para
las variables categóricas.
Para la comparación de las variables cualitativas entre
las biopsias diagnósticas y las no diagnósticas utilizamos el
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paquete estadístico Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher.
En el caso de la comparación de las variables continuas utilizamos la U de Mann-Whitney de muestras independientes.
El informe anatomopatológico (biopsia diagnóstica y no diagnóstica) se consideró el patrón de referencia para calcular las
características nosológicas de las 3 variables: tamaño de la
lesión, volumen y distancia al córtex.
El valor con mayor discriminación de las variables recogidas se obtuvo mediante la construcción de 3 curvas ROC. Para
obtener las características nosológicas de cada punto de corte
calculamos los valores de sensibilidad y especificidad con sus
IC al 95%.
Dado el tamaño muestral no realizamos análisis multivariante.
Tabla 3 – Sensibilidad y especificidad del punto de
mayor rendimiento diagnóstico de la variable tamaño
(diámetro mayor)
Diámetro mayor
Diagnóstica
> 19 mm
< 19 mm
No diagnóstica
60
3
3
4
Sensibilidad: 95,2% con IC 95%: 86,9-98,4; Especificidad: 57,1% con
IC 95%: 25-84,2.
100
80
Durante el periodo de estudio se realizaron 75 biopsias en un
total de 70 pacientes, 39 varones y 31 mujeres, con un rango
de edad entre 39 y 83 años.
Sensibilidad
Resultados
Descripción de las lesiones
Evaluación del rendimiento diagnóstico
El rendimiento diagnóstico de la primera biopsia fue del 90%
(63 de 70 pacientes) y del total de nuestra serie del 97,1% (68
de 70 pacientes) incluyendo el total de procedimientos.
El tamaño, el volumen y la distancia al córtex de las
lesiones biopsiadas fueron variables, entre 12-73 mm, 0,625 cm3 y 4-34 mm, respectivamente. Para cada una de estas se
Tabla 1 – Variable cualitativa: distribución de las
lesiones según su localización anatómica
Frontal
Temporal
Parietal
Profunda
Insular
Occipital
Intraventricular
N.◦ de lesiones
diagnósticas (%)
N.◦ de lesiones no Valor
diagnósticas (%) de p
29 (41)
11 (15)
9 (12)
7 (10)
4 (5,7)
2 (2,8)
1 (1,4)
3 (4,2)
2 (2,8)
1 (1,4)
1 (1,4)
1
Tabla 2 – Distribución del realce de contraste de las
lesiones
Realce de
contraste
Heterogéneo
Homogéneo
No realce
N.◦ de lesiones N.◦ de lesiones
diagnósticas (%) no diagnósticas
(%)
50 (71)
12 (17)
1 (1,4)
40
20
Las localizaciones más frecuentes correspondieron al lóbulo
frontal en 32 casos (45,7%), seguido del temporal en 13 casos
(18,6%). Las lesiones profundas correspondieron al 11,4%; el
78,6% de las lesiones mostraron realce heterogéneo tras la
administración de contraste (tablas 1 y 2).
Localización
60
5 (7,1)
1 (1,4)
1 (1,4)
Valor de p
0
0
40
60
80
100
100-especificidad
Figura 1 – Área bajo la curva (ABC = 0,72) para la estimación
del mayor rendimiento diagnóstico empleando la variable
diámetro mayor.
construyó una curva ROC con la que se estableció el punto de
mayor rendimiento diagnóstico. Así, el punto de corte de la
variable tamaño a partir del cual encontramos el rendimiento
más alto fue de 19 mm. Para las lesiones > 19 mm la sensibilidad es del 95,2% (IC 95%: 86,9-98,4) y la especificidad del
57,1% (IC 95%: 25,0-84,2) (tabla 3, fig. 1). El área bajo la curva
(ABC) para la variable volumen fue 0,73 y observamos que el
93,6% de las lesiones con diagnóstico positivo eran mayores
de 2,7 cm3 (tabla 4). Al construir la curva ROC para la variable
distancia al córtex observamos que las lesiones a menos de
17 mm del córtex mostraron un rendimiento menor con una
sensibilidad del 74,6 (IC 95%: 62,1-84,7) y una especificidad
del 71,4% (IC 95%: 29-96,3) (tabla 5).
Ni la localización ni el realce de contraste parecen modificar el rendimiento diagnóstico de la prueba (tablas 1 y 2).
Tabla 4 – Sensibilidad y especificidad del punto de
mayor rendimiento diagnóstico de la variable volumen
Volumen
> 2,7 cm3
< 2,7 cm3
0,1
20
Diagnóstica
59
4
No diagnóstica
3
4
Sensibilidad: 93,6% con IC 95%: 84,5-98,2; Especificidad: 57,1% con
IC 95%: 18,4-90,1.
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70 pacientes
Tabla 5 – Sensibilidad y especificidad del punto de
mayor rendimiento diagnóstico de la variable distancia
al córtex
Distancia al córtex
Diagnóstica
> 17 mm
< 17 mm
47
16
No diagnóstica
n = 7 (10%)
Diagnóstica
n = 63 (90%)
No diagnóstica
2
5
Perdidos
n=2
Diagnóstica
n = 5 (100%)
Sensibilidad: 74,6% con IC 95%: 62,1-84,7; Especificidad: 71,4% con
IC 95%: 29-96,3.
Tabla 6 – Resultado del análisis univariante de las
variables cuantitativas
Variable
Volumen de la lesión
No diagnóstica
Diagnóstica
Diámetro mayor
No diagnóstica
Diagnóstica
Media
3
Mediana
8,5 cm
21 cm3
2,7 cm
14 cm3
0,04
26,6 mm
36,4 mm
19 mm
34 mm
0,06
17 mm
26,3 mm
Edad
No diagnóstica
Diagnóstica
66 ± 12
66 ± 9
15 mm
26 mm
41 (58,6%)
5 (7,1%)
8 (11,4%)
8 (11,4%)
1 (1,4%)
Glioma alto grado
Metástasis
Aspergillus
2 (40%)
2 (40%)
1 (20%)
Valor de p
3
Distancia del córtex
No diagnóstica
Diagnóstica
Glioma alto grado
Glioma bajo grado
Metástasis
Linfoma
EM
0,05
0,91
El análisis univariante mostró diferencias estadísticamente significativas en la variable tamaño de la lesión,
mientras que el volumen y la distancia al córtex presentaron tendencia a la significación estadística debido al tamaño
muestral. La disparidad entre el número de biopsias negativas
y positivas no nos permitió realizar un análisis multivariante
(tabla 6).
Sesenta y tres (63/70) pacientes se diagnosticaron tras la
primera biopsia, a 5 pacientes con diagnóstico negativo se
le realizó una segunda biopsia que fue positiva en todos los
casos; 2 pacientes con biopsia inicial negativa y diagnósticos radiológicos de enfermedad desmielinizante y glioma de
alto grado respectivamente no fueron biopsiados por negativa
familiar en un caso y exitus en el otro.
El glioma de alto grado fue el diagnóstico más frecuente,
seguido de metástasis en la primera biopsia, mientras que en
la segunda se igualó el número de gliomas de alto grado y
metástasis (fig. 2).
No pudimos saber si la naturaleza de la lesión ha influido en
nuestra serie que por la disparidad entre las muestras positivas y negativas limitó este análisis. El rendimiento diagnóstico
total de nuestra serie fue del 97,1%.
Figura 2 – Diagnóstico histopatológico tras la primera
y segunda biopsia.
Complicaciones
Siete pacientes (10%) desarrollaron complicaciones después
de la primera biopsia y ninguno tras la segunda. Tres pacientes
presentaron déficit neurológico persistente secundario a un
hematoma yuxtalesional, pero ninguno de estos pacientes se
trató quirúrgicamente debido a su edad (80, 72 y 76 años) y a
su bajo Karnofsky (el primero 70 y los 2 últimos < 70).
Dos pacientes fallecieron (2,8%) por un edema reactivo tras
el procedimiento a pesar del tratamiento con corticoides a
altas dosis y uno por fallo multiorgánico 3 semanas después
del procedimiento (tabla 7, figs. 3A-B y 4A-B).
Discusión
El rendimiento diagnóstico de la BSTsm según lo publicado en
la literatura oscila entre el 893 y el 99,7%4 , en nuestra serie fue
del 97,1% (tabla 8).
Las series con menor rendimiento incluyeron lesiones
menores de 2 cm y de localización profunda3,5 , según Woodworth et al., la BSTsm podría ser más eficiente que la BSTcm en
las lesiones de localización cortical-subcortical, mientras que
la BSTcm se considera más segura para las lesiones profundas. Nosotros, sin embargo, hemos observado una tendencia
a obtener resultados negativos con las lesiones más superficiales que pudo deberse a la localización del trépano, a la
trayectoria de la aguja y a que el vástago del sistema utilizado
solo permite una angulación limitada.
Las lesiones pequeñas continúan siendo un reto para la
BSTsm, por lo que una meticulosa planificación, una mayor
precisión del registro con el uso de fiduciales y la imagen
Tabla 7 – Complicaciones asociadas al procedimiento
Morbimortalidad
Déficit neurológico secundario a hematoma yuxtalesional
Crisis intraoperatoria
Exitus
Total
N.◦ (%)
3 (4,2)
2 (2,8)
2 (2,8)
7(10)
Diagnósticas
3
1
2
6
No diagnósticas
1
1
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Figura 3 – A, B) TC craneal pre y postoperatoria de BSTsm: hematoma intraparenquimatoso en lecho quirúrgico.
Figura 4 – A) TC craneal preoperatorio con contraste, que muestra lesión frontoinsular derecha. B) TC craneal sin contraste,
que evidencia edema reactivo tras BSTsm.
a tiempo real aportada por la RM6,7 o la TC intraoperatoria,
podrían disminuir el número de resultados negativos en lesiones pequeñas (< 2 cm).
La localización de las lesiones en los diferentes lóbulos
cerebrales no parece afectar al rendimiento diagnóstico de la
BSTsm al igual que en otras series1 .
Otra variable asociada a la capacidad diagnóstica de la
BST es la captación de contraste de la lesión aunque los
estudios que comparan las biopsias con y sin marco no
encuentran diferencias en su rendimiento diagnóstico al estudiar esta variable3,8 . La elección de la diana con la ayuda
de la PET y la RM con espectroscopia permiten identificar
Tabla 8 – Comparación de rendimiento diagnóstico, morbimortalidad del presente estudio con series históricas
Autores/año
Presente serie, 2012
Frati et al., 2010
Shooman et al., 2010
Dammers et al., 2008
Woodworth et al., 2006
Ferreira et al., 2006
Aker et al., 2005
Paleologos et al., 2001
NR: no registrado.
N.◦ de casos
70
296
134
160
110
170
130
125
Diagnóstico 1.a biopsia (%)
90
99,7
99,3
88,9
89
92
94
97,6
Necesidad de 2.a biopsia (%)
7,1
NR
0,7
NR
NR
NR
NR
NR
Morbilidad (%)
7
1
0,7
11,6
15
2,9
0,8
2,4
Mortalidad (%)
2,8
NR
1.5
3,7
1
1,2
0,8
0,8
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las áreas metabólicamente más activas del tumor pudiendo
disminuir la tasa de resultados negativos9,10 . Esta última ha
sido empleada por Frati et al.4 en la BSTsm obteniendo un
rendimiento diagnóstico del 99,7%, uno de los más altos publicados hasta el momento. La representación de los gliomas
de bajo grado y de las lesiones que no captan contraste es
muy baja en nuestra serie, por lo que no es posible extraer
conclusiones de utilidad con respecto a la naturaleza de la
lesión.
Las biopsias no diagnósticas podrían corresponder a falsos
negativos atribuidos a diagnósticos anatomopatológicos poco
frecuentes o a lesiones no neoplásicas, Zoeller et al.11 recomiendan revisar las muestras por un segundo patólogo antes
de realizar una segunda biopsia ya que el rendimiento en su
serie aumentó tras este procedimiento.
La menor incidencia de complicaciones con la BSTsm1,12
ha sido descrita como una ventaja frente a las biopsias con
marco, sin embargo el hematoma intraparenquimatoso sigue
siendo la complicación más frecuente (tabla 8), los gliomas
de alto grado se han asociado a mayor riesgo de hematoma,
hecho no observado en esta serie.
Se ha sugerido que el número de muestras tomadas por
procedimiento incrementa el riesgo de complicaciones13,14 ,
pero una segunda biopsia no parece asociarse al aumento
en las complicaciones, tal y como observamos en nuestra
serie.
El estudio prospectivo realizado por Kreth et al.15 resalta
que una adecuada planificación prequirúrgica y el estudio
intraoperatorio de la muestra reducen la morbimortalidad de
la BST debido a la localización, la histología y el efecto de masa
de la lesión a biopsiar.
En resumen, el rendimiento diagnóstico y las complicaciones de la BSTcm y BSTsm son parecidas según los datos
publicados1,2,12,14 ; la elección de la BSTsm se debe a ventajas como mayor bienestar para los pacientes, menor curva de
aprendizaje y disminución del tiempo quirúrgico1,12 , ventajas
que no evaluamos en este estudio.
Conclusiones
El rendimiento diagnóstico fue menor en las lesiones menores
de 2 cm de diámetro y superficiales (< 17 mm del córtex), por
lo que recomendamos realizar biopsias abiertas en las lesiones corticales y un registro más minucioso en las lesiones
pequeñas.
En esta serie no observamos un aumento de las complicaciones después de realizar una segunda biopsia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
61
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