(ADEM) of children Reporte de Caso

A spectrum of inflammation and demyelination in acute disseminated encephalomyelitis
(ADEM) of children
Reporte de Caso
(Palabras clave: ADEM, encefalomielitis, desmielinizante, sistema nervioso central)
Resumen
La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) es una rara patología monofásica caracterizada por
una desmielinización inflamatoria del sistema nervioso central (SNC), que involucra principalmente
cerebro y médula espinal (1). Su incidencia es muy baja, siendo de 0,2 a 0,8 por 100,000 por año
(6). Afecta en su mayoría de casos a niños entre los 4,5 y 7,5 años de edad, con una ligera
predominancia en el sexo masculino, y no hay una distribución étnica específica(2, 3). Su etiología
se atribuye a mecanismos autoinmunes desencadenados por infecciones o vacunación (7).
Clínicamente se presenta como una encefalopatía, asociada síntomas neurológicos que varían
dependiendo de la localización de las lesiones (3). Lesiones multifocales de la materia blanca en la
imagen de resonancia magnética (RNM) son signos característicos de ADEM (*). En el presente
caso, se detectaron lesiones hiperintensas a nivel cerebral en la RNM, asociado a hemiparesia
izquierda, parálisis facial central y del III par craneal. No se detectaron alteraciones en el líquido
cefalorraquídeo (LCR). A continuación, se describe el caso de un paciente masculino de 8 años de
edad, sin antecedentes médicos de importancia, quien desarrolló ADEM, y con una recuperación
completa posterior al tratamiento con corticosteroides a altas dosis. A continuación se describe un caso de un paciente masculino de 8 años, con inicio agudo de
hemiparesia izquierda, parálisis facial central y del III par craneal; a quien se le realiza diagnóstico
de ADEM. Descripción del caso
Paciente de sexo masculino, 7 años de edad, previamente sano, proveniente de una región
endémica para enfermedades vectoriales, sin antecedentes personales o familiares de importancia,
sin vacunación en meses previos. Consulta por clínica de un día de evolución consistente en picos
febriles de 38ºC, asociado a rash macular generalizado. Posteriormente inicia desviación de
comisura labial y mirada hacia la derecha, hemiparesia izquierda y lenguaje verbal incomprensible.
Al ingreso se encuentra paciente somnoliento, compromiso de III par craneal derecho, disartria y
ecolalia, parálisis facial central con hemiparesia izquierda, reflejo plantar neutro izquierdo.
Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo, sin alteraciones. Cinco días posterior
al inicio de síntomas realizan resonancia magnética (RNM) cerebral con hallazgos a nivel del
puente en el pedúnculo cerebeloso superior y medio derecho de imágenes hiperintensas
heterogéneas en las secuencias T2 y leve hipointensas en la T1 con dimensiones aproximadas de
15x10x10 mm. En el pedúnculo cerebeloso derecho, alteración hacia su tercio medio, imagen
hiperintensa heterogénea en las secuencias T2 y leve hipointensas en la T1, que se extienden
hasta los núcleos talámicos medios y posterior, y hacia el brazo posterior de la cápsula interna del
lado derecho de 25x15x12 mm. Punción lumbar (PL) con reporte de KOH y antígenos bacterianos
negativos, citoquímico normal. Hemocultivos y urocultivos negativos. Estudio para virus Zika
negativo. Recibe tratamiento con metilprednisolona a 30 mg/kg/día durante 7 días, con descenso
progresivo, inmunoglobulina IV y aciclovir durante 5 días. 3 semanas posterior al inicio del cuadro,
paciente alerta, sin compromiso cognitivo, fuerza muscular 4/5, con resolución casi completa de
parálisis facial y del III par craneal derecho, paresia leve de músculo recto interno derecho, pupilas
reactivas, simétricas. Sin disartria ni ecolalia. Inicio de marcha, atáxica, sin apoyo. A.
B.
A. En FLAIR se observa lesión hiperintensa en pedúnculo superior
derecho. B. En secuencia T2 se observa lesión hiperintensa en unión
pontocerebelosa.
C.
C. En secuencia T2 se observa lesión hiperintensa
enpedúnculoderecho.
D.
D. En secuencia T2 se observa lesión hiperintensa
enbrazoposteriordecapsulainterna.
E.
Discusión
ADEM, también llamada encefalomielitis postinfecciosa o encefalitis autoinmune, es una patología
monofásica desmielinizante inflamatoria del SNC (3). Compromete áreas multifocales de sustancia
blanca, en ocasiones sustancia gris y médula espinal. Afecta principalmente a la población infantil
entre los 4,5 y 7,5 años de edad (4), o adultos jóvenes con una media de edad de 33,5 años (5).
Tiene una ligera predominancia por el sexo masculino. Su incidencia anual es muy baja, siendo de
0,2 a 0,8 por 100,000 (6). Su etiología se ha relacionado con desencadenantes inmunes,
principalmente infecciones virales o vacunación en un 50 a 75% (7). La sintomatología clínica inicia días a semanas después del evento de predisposición, con fiebre
hasta en un 75% de los casos, cefalea, malestar, náuseas o emesis, y posteriormente
meningismos. Los síntomas dependen de la localización de la lesión. La lesión se presenta
principalmente en unión entre materia gris y blanca, cerebelo y tronco cerebral (3). Típicamente se presenta con manifestaciones neurológicas multifocales y encefalopatía, se han
reportado además, trastornos del movimiento como ataxia, mioclonías, distonías y corea (8).
El estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser normal o puede mostrar una leve
leucocitosis linfocítica. En la resonancia magnética cerebral se pueden observar múltiples lesiones
asimétricas, pobremente definidas, que involucran corteza, unión entre materia gris y blanca, y
materia blanca central; de cerebelo, médula espinal, y tronco cerebral; considerándose este último
de peor pronóstico (3,6,9).
Histológicamente se caracteriza por infiltrado de células T y macrófagos perivascular, y
desmielinización perivascular (10,11). El tratamiento inicial consiste en la aplicación de altas dosis de corticosteroides endovenosos,
seguido de disminución de la dosis por vía oral; en casos subagudos se recomienda el uso de
metilprednisolona 1 gr endovenoso por 3 – 5 días (12). Se ha observado mejoría clínica posterior a
la aplicación de inmunoglobulina IV (IVIG); otra opción de tratamiento estudiada en ensayos
clínicos es la plasmaféresis (13,14). ADEM generalmente tiene un curso autolimitado. El pronóstico es favorable, existen reportes de
mejoría espontánea, aunque se han observado casos de discapacidad permanente e incluso
muerte. Es más favorable en niños comparado con adultos. La mortalidad puede alcanzar hasta el
5%, principalmente en los casos de inicio súbito y severo, con lesión cerebrales severas que
involucran tronco cerebral (12). La presencia de crisis dentro del cuadro clínico se asocian con un
pobre pronóstico (15).
El presente caso describe un cuadro clínico típico de ADEM. Nuestro paciente presenta una edad
dentro de la media de presentación en niños, sin historia previa de infección aparente o
vacunación. Las imágenes radiológicas demostraron lesiones a nivel cerebeloso y talámicos. Sus
síntomas inician típicamente con fiebre objetiva, y al poco tiempo inicia su sintomatología
neurológica multifocal y encefalopatía. El estudio de líquido cefalorraquídeo como era de esperarse
fue completamente normal. La respuesta al tratamiento con metilprednisolona, IVIG y aciclovir
(para cubrimiento de posible infección viral) fue favorable y se obtuvo una recuperación casi
completa a las 3 semanas luego del inicio de los síntomas.
1. Özer S, Kazancı N, Bilge S, Yılmaz R, Aktaş F. Acute Diseminated Encephalomyelitis: A Case
Report and Review of Literature. Journal Of Turgut Ozal Medical Center [serial on the Internet].
(2016, Mar), [cited May 3, 2016]; 23(1): 77-80. Available from: Academic Search Complete.
2. Leake JA, Albani S, Kao AS, Senac MO, Billman GF, Nespeca MP, et al. Acute disseminated
encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features. Pediatr Infect Dis J.
2004 Aug;23(8):756–64.
3. Rodríguez-Porcel F, Hornik A, Rosenblum J, Borys E, Biller J. Refractory fulminant acute
disseminated encephalomyelitis (ADEM) in an adult. Frontiers In Neurology [serial on the Internet].
(2014, Dec), [cited April 25, 2016]; 51-4. Available from: Academic Search Complete.
4. Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a longterm
follow-up
study
of
84
pediatric
patients.
Neurology
(2002)
59(8):1224–31.
doi:10.1212/WNL.59.8.1224
5. Schwarz S, Mohr A, Knauth M, Wildemann B, Storch-Hagenlocher B. Acute disseminated
encephalomyelitis: a follow-up study of 40 adult patients. Neurology (2001) 56(10):1313–8.
doi:10.1212/WNL.56.10.1313
6. Beatty C, Bowler RA, Farooq O, Dudeck L, Ramasamy D, Yeh EA, Zivadinov R, Weinstock-Guttman B, Parrish JB, Long term neurocognitive, psychosocial and MRI outcomes in
pediatric onset Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM), Pediatric Neurology (2016), doi:
10.1016/j.pediatrneurol.2016.01.003.
7. Jin P, Hyeon Jin K, Jae-Won H, Ho Jin K, Tae-Kyung K, Ji Young Y, et al. Acute disseminated
encephalomyelitis with tremor as the initial symptom. Neurology Asia [serial on the Internet]. (2016,
Mar), [cited April 25, 2016]; 21(1): 89-91. Available from: Academic Search Complete.
8. Mehanna R, Jankovic J. Movement disorders in multiple sclerosis and other demyelinating
diseases. J Neurol Sci 2013; 328:1-8.
9. Young NP, Weinshenker BG, Lucchinetti CF. Acute disseminated encephalomyelitis: current
understanding and controversies. Semin Neurol (2008) 28(1):84–94. doi:10.1055/s-2007-1019130 10. Graham D, Lantos P. Greenfield’s Neuropathology. 7th ed. London: Arnold Publisher (2002).
11. Kamble RT, Chang CC, Sanchez S, Carrum G. Central nervous system graft-versushost
disease:report of two cases and literature review. Bone Marrow Transplant 2007; 39: 49–52. 12. Alayafi H, Jahangiri F, Almuntashri M. Fulminant Acute Disseminated Encephalomyelitis.
Pakistan Journal Of Medical Research [serial on the Internet]. (2014, July), [cited April 25, 2016];
53(3): 70-73. Available from: Academic Search Complete.
13. Weinshenker BG, O’Brien PC, Petterson TM, Noseworthy JH, Lucchinetti CF, Dodick DW, et al.
A randomized trial of plasma exchange in acute central nervous system inflammatory demyelinating
disease.
Ann
Neurol
(1999)
46(6):878–86.
doi:10.1002/15318249(199912)46:6<878::AIDANA10>3.0.CO;2-Q 14. Keegan M, Pineda AA, McClelland RL, Darby CH, Rodriguez M, Weinshenker BG. Plasma
exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response. Neurology (2002)
58(1):143–6. doi:10.1212/WNL.58.1.143
15. Sonneville R, Demeret S, Klein I, Bouadma L, Mourvillier B, Audibert J, et al. Acute
disseminated encephalomyelitis in the intensive care unit: Clinical features and outcome of 20
adults. Intensive Care Med 2008; 34:528-32.