Ciudad de DeKalb Illinois Formulario de queja de

Ciudad de DeKalb Illinois Formulario de queja de

Ciudad de DeKalb Illinois
Formulario de queja de Título VI
La ciudad de DeKalb / Voluntary Action Center de DeKalb County (VAC) se comprometen a
garantizar que ninguna persona se excluye de la participación en o se excluye los beneficios de
sus servicios sobre la base de raza, color u origen nacional, conforme a lo dispuesto por el Título
VI de la Ley de derechos civiles de 1964, y sus enmiendas. Las quejas relacionadas con el Título
VI deben presentarse dentro de 180 días desde la fecha de la supuesta discriminación.
La siguiente información es necesaria para ayudarnos a procesar su queja. Si necesita ayuda
para completar este formulario, póngase en contacto con el oficial de derechos civiles de la
ciudad de DeKalb al (815) 748-2367. Devuelva el formulario a: The City of DeKalb, Civil Rights
Officer, 223 S. 4th St, Suite A, DeKalb, IL 60115.
Su nombre: ___________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________ Otro teléfono: _____________________________
Persona discriminada (si no es la persona que presenta la queja):
Nombre(s):
______________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado y código postal:
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¿Cuál de las siguientes mejor describe la razón de la supuesta discriminación que ocurrió?
(Marque una)
Raza
Color
Origen nacional (habilidad limitada en inglés)
Fecha del incidente: _____________________________________________________________
Ubicación del incidente (si lo conoce): _______________________________________________
Ubicación donde el pasajero subió al en autobús: _____________________________________
(si se conoce o es aplicable)
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Formulario de queja del Título VI de la ciudad de DeKalb
al: 20/09/13
Por favor, describa el incidente de la supuesta discriminación (adjunte páginas adicionales si es
necesario):
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Formulario de queja del Título VI de la ciudad de DeKalb
al: 20/09/13
¿Se presentó una queja con otras agencias federales, estatales o locales? (marque uno)
Sí
/
No
Si es así, indique la(s) agencia(s) y su información de contacto a continuación:
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Agencia:
Nombre de contacto:
_____________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado y código postal
_____________________________________________________________________________
Agencia:
Nombre de contacto:
_____________________________________________________________________________
Dirección, ciudad, estado y código postal
Afirmo que he leido el cargo anterior y que es cierto según mi leal saber y entender.
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Firma del reclamante
Nombre del reclamante, en letra de molde o a máquina: _______________________________
Las quejas pueden también presentarse a la Oficina de derechos civiles de la Federal Transit
Administration, a más tardar 180 días después de la fecha de la supuesta discriminación:
Federal Transit Administration
Office of Civil Rights
200 West Adams Street, Suite 320,
Chicago, Illinois 60606
Teléfono: (312) 353-3770
El oficial de investigación deberá mantener un registro de quejas del Título VI recibidas de este
proceso que deberá incluir la fecha en que se presentó la denuncia, un resumen de las
acusaciones, el estado de la queja y las medidas adoptadas por la ciudad de DeKalb o VAC en
respuesta a la queja. Si la ciudad de DeKalb o VAC reciben una queja del Título VI en forma de
un cargo formal o pleito, los abogados de la agencia serán responsables de la investigación y de
mantener un registro como se describe en este documento.
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Para uso exclusivo de la oficina
Receiving Office:
Date Received: __________________________ Received By: ___________________________
Investigating Office:
Date Received: __________________________ Received By: ___________________________