Formulario de Inscripción y alojamiento

Formulario de Inscripción y alojamiento

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
Por favor, rellene todos los datos en letra mayúscula, clara y legible y envíelo a [email protected] o por Fax al 913559208
 Sra.  Sr.  Dr.  Prof. APELLIDOS ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………… NOMBRE ……………….………………………
CENTRO DE TRABAJO …………………………………………………….…….…………………………….……………………………………………..……….……………………………………………
DIRECCIÓN …………………………………………….………………………………..…………………………….………………………………….……………………………………………………………
C.P. .…………..………… CIUDAD ……………………………………..…..…..…… PROVINCIA ……………………………………..…… PAIS .….……………………..…….
EMAIL ……………………….……………………………………….……………………………………….……….………. TEL …….………….……….………. FAX ……….…….………..…..
CUOTAS DE INSCRIPCIÓN
Asistencia completa a todas las actividades Incluye asistencia a todas las conferencias, documentación, pausas café, almuerzo de trabajo, certificado de asistencia y 21% de IVA. Miembros SEOQ y GECOP No Miembros 1 Residentes 2 1 2
Hasta el 1 de Agosto  315 €  420 €
 100 €
Desde el 1 de Agosto  395 €  525 €
 160 €
Todas aquellas personas que se inscriban al Congreso con cuota de No Miembro, automáticamente la SEOQ le inscribirá gratuitamente como Socio de la sociedad para el primer año. Los residentes y becarios tendrán que acreditar tales circunstancias. Sólo serán válidos los Certificados expedidos por los Jefes de Departamento ó credencial de becario. Asistencia sólo a: Incluye acceso único a la sala asignada a estas sesiones, documentación, pausas café, almuerzo del día de la jornada correspondiente, certificado de asistencia a estas sesiones y 21% de IVA
Jornada de Cirugía Torácica Jueves, 3 de Octubre Jornadas de Urología Jueves, 3 de Octubre Jornada de Enfermería Viernes, 4 de Octubre Hasta el 1 de Agosto  130 €  130 €
 90 €
Desde el 1 de Agosto  150 €  150 €
 100 €
Política de Cancelación y Reembolsos: Toda cancelación debe ser enviada por escrito a TILESA KENES SPAIN, a la dirección de correo electrónico [email protected]. Las cancelaciones recibidas por escrito hasta el 1 de agosto de 2013 se devolverán al 100% menos 25 € como gastos de gestión, aquellas recibidas después del 1 de agosto de 2013 o No Asistencia no tendrán
reembolso. Toda devolución se realizará una vez finalizado el Congreso mediante transferencia bancaria
BOLETÍN DE ALOJAMIENTO
Precios por habitación y noche, con desayuno e IVA incluido. HAB. INDIVIDUAL  90€  76€  47€ Porta Maris 4* Eurostars Lucentum 4* Maya 3* HAB. DOBLE  100€  83€  54€ Política de Cancelación y Reembolsos: La cancelación y solicitud de reembolso debe realizarse siempre por escrito antes del 31 AGOSTO de 2013, dirigido a la Secretaría del Congreso TILESA KENES SPAIN ‐ email: [email protected]. Se descontará un 10% por gastos de Cancelación y trámites. A partir de esta fecha las cancelaciones no tendrán derecho a reembolso Fecha de entrada ……………………………..…………… Fecha de salida ……………………………………………… Nº total de noches .….………………………………
Comparte con (sólo en caso de Hab. doble): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROGRAMA SOCIAL
Jueves, 3 de octubre a las 21:30.  50€ (Precio por persona. IVA incluido) Cena Oficial de las III Jornadas FORMA DE PAGO
Indique a continuación el importe total de su inscripción y la forma de pago: TOTAL INSCRIPCIÓN ……..……………..…… TOTAL HOTEL ……..……………..……. TOTAL CENA ……..……………..……. TOTAL IMPORTE ….………..…………..……
 Tarjeta de crédito VISA MASTER CARD AMEX Titular de la Tarjeta: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nº Tarjeta: ……………………………………………………………………………………… Fecha de caducidad: ……..…………………………..
 Transferencia bancaria a Tilesa Kenes Spain
Cuenta: (BBVA) ES90 0182 4001 0002 0156 9765 SWIFT: BBVAESMM
Con el fin de poder detectar su pago es obligatorio incluir en la transferencia el texto “Inscripción SEOQ13” seguido de su nombre y enviar junto con este formulario copia de la transferencia. Los gastos bancarios son responsabilidad del participante y deberán ser pagados en adición a la inscripción y costes de alojamiento. Con mi firma confirmo que he leído y conozco las políticas de cancelación de este formulario y autorizo a TILESA KENES SPAIN a cargar en esta tarjeta de crédito la cantidad total requerida. Fecha y firma del Titular: IMPORTANTE: No se tramitará ninguna inscripción si este boletín no está debidamente cumplimentado y firmado.
En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos facilite quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros titularidad de TILESA KENES SPAIN, S.L., con la finalidad de gestionar su participación al congreso. Le informamos de la posibilidad de ejercer, en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal mediante correo electrónico dirigido a [email protected] o mediante escrito dirigido a Calle Londres nº 17, 1º,CP 28028 de Madrid, acompañando en ambos casos fotocopia de su D.N.I.  Marque la siguiente casilla si no desea recibir información sobre los servicios de TILESA KENES SPAIN, S.L. relacionados con la 0rganización de congresos y convenciones.