Juzgando la evidencia

Update marzo 2014
Juzgando la evidencia
Contexto
Las evidencias acerca del papel del azúcar en la salud provienen de estudios
epidemiológicos y experimentales. La epidemiología intenta explicar cómo se
distribuye, con qué frecuencia y a partir de qué factores se produce una enfermedad
en una población, realizada mediante la observación de cualquier asociación entre la
enfermedad y la exposición a algún posible agente causal, como pueda ser la
alimentación. Los estudios experimentales (o de intervención) pretenden manejar esta
exposición bajo condiciones más controladas y medir sus efectos. Ambos tipos de
estudios tienen sus limitaciones; sin embargo, por lo general las evidencias aportadas
por los estudios de intervención se consideran más fiables que las obtenidas a partir de
estudios de observación (Maki et al. 2014).
Estudios epidemiológicos sobre la alimentación
Los estudios epidemiológicos sobre la alimentación se clasifican en varios subtipos. En
general los estudios de tipo epidemiológicos son los estudios más básicos, que implican
la observación de la alimentación habitual y la prevalencia de una determinada
enfermedad en una población, y su comparación con la alimentación y la
prevalencia de la enfermedad observada en otras poblaciones. Estos estudios se
denominan "estudios ecológicos". Para llevarlos a cabo se suelen utilizar valoraciones
nacionales del consumo habitual de alimentos por persona para representar el
consumo de nutrientes. Estas estimaciones de consumo de nutrientes pueden realizarse
mediante encuestas sobre el consumo de alimentos con una muestra representativa
de la población. Sin embargo, esta información no está disponible en todos los países,
circunstancia por la que los investigadores se ven obligados a estimar los datos a partir
de las cifras de producción que no tienen porqué coincidir - como de hecho así
ocurre - con las cantidades correspondientes al consumo humano.
Por este motivo,
estos cálculos sobre el consumo alimenticio distan mucho de ser adecuados para
establecer una imagen clara de la ingesta de nutrientes y la enfermedad (véase más
adelante 'Limitaciones generales de los estudios epidemiológicos' y 'Evaluación
dietética'). Habitualmente se considera que los estudios ecológicos proporcionan las
evidencias menos consistentes sobre la asociación entre nutrición y enfermedad. No
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obstante, permiten realizar un examen preliminar de hipótesis a bajo coste,
previamente al desarrollo de investigaciones más válidas pero más caras.
Un segundo tipo de estudios en este grupo son los "estudios de caso y control". En
estos estudios, que nos son exclusivos del mundo alimentario, se analiza el consumo de
alimentos, y posteriormente se comparan con esos mismos datos pero referentes a una
población sana (sin esa enfermedad). Una de las limitaciones que estos estudios
presentan es que a veces resulta difícil establecer un grupo de control adecuado. Otra
de las posibles limitaciones es que la información que los pacientes proporcionan
sobre su alimentación en los meses o años previos al diagnóstico puede ser poco
fidedigna. Además, es posible que los pacientes afectados por la enfermedad
recuerden de forma selectiva determinados aspectos de su alimentación anterior al
diagnóstico.
En los “estudios de cohortes prospectivos” se recoge el dato de la fuente más fiable de
la que se disponga sobre la alimentación de individuos que se consideran sanos, y se
realiza el seguimiento de esta “cohorte” durante un periodo de tiempo que suele ser
de años. Por lo general, la selección de los sujetos participantes se realiza atendiendo
a la similitud en muchos aspectos distintos de la probabilidad de exposición a un
determinado componente alimenticio. Después se compara la alimentación de
aquellos que con posterioridad desarrollen alguna patología, frente a los que no. A
menudo el número de sujetos que participan en estudios prospectivos es muy grande,
y por lo tanto para estimar el consumo de nutrientes se suelen emplear cuestionarios
de frecuencia de consumo de alimentos, o registros alimentarios de 24 h. En algunos
estudios prospectivos el consumo de alimentos se calcula en parte a través del propio
estudio y además con respecto a la media de referencia, con el fin de mejorar la
precisión de la estimación.
Los “estudios transversales” examinan la relación entre la enfermedad y la exposición
en un determinado momento. Este diseño tiene el inconveniente que las personas que
han desarrollado una enfermedad o cierta condición de salud hayan podido cambiar
su alimentación, y por lo tanto, que su dieta en el momento de la valoración pueda no
corresponder a su anterior alimentación.
Limitaciones generales de los estudios epidemiológicos
Los diseños de los estudios epidemiológicos comparten una serie de limitaciones. (Maki
et al. 2014). Puesto que la observación se realiza fuera de laboratorio sólo pueden
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proporcionar una correlación entre la aparición de la enfermedad y un componente o
patrón alimenticio. Por otro lado, la alimentación de un individuo diagnosticado de
una enfermedad o que padece una determinada condición de salud puede no
corresponder a la media de la población. Las correlaciones no son prueba de
causalidad y deberían emplearse preferiblemente sólo para dirigir otros estudios
experimentales.
Todos los estudios observacionales están sujetos a sesgos por el factor de confusión,
que consiste en la presencia de otras variables que estén por si mismas relacionadas
con la exposición y el resultado. Estas otras variables pueden no haber sido
reconocidas por los investigadores, o bien no haberse medido por alguna razón
práctica. Como resultado, la correlación entre algún aspecto de la alimentación y la
aparición de una enfermedad puede ser poco fiable o confusa. Si se conoce y se
mide el factor de confusión, se puede aplicar un factor de corrección para obtener
una estimación más precisa del grado de influencia de un aspecto particular de la
alimentación. Sin embargo, la medición de estas otras influencias también está sujeta
a error, con lo que se introducen más imprecisiones en el cálculo final de la
importancia de la dieta.
También pueden aparecer errores con motivo de la aplicación de pruebas
estadísticas no adecuadas. En la mayoría de los estudios sobre alimentación, se
examinan una gran variedad de componentes y patrones alimenticios buscando
posibles correlaciones con la aparición de enfermedades. Por tanto se aplican
pruebas para establecer si una correlación observada ha podido surgir por azar. En
estas pruebas estadísticas se debe tener en cuenta el número de correlaciones
realizadas. Si no se aplica ninguna corrección, las correlaciones que se consideran
estadísticamente significativas (esto es, que no es probable que sean producto de la
casualidad) pueden no ser realmente tales. Este problema se agrava con la
costumbre de algunos investigadores de publicar los resultados de un mismo estudio
en diferentes artículos a lo largo de varios años.
Estudios experimentales
Los estudios experimentales en seres humanos, también denominados estudios de
intervención, proporcionan las evidencias de mayor fiabilidad. Idealmente, el diseño
de estos estudios establece la asignación aleatoria de una determinada intervención,
en este caso nutricional, comparando los resultados de dicha intervención en el grupo
que la recibe (experimental) con respecto al grupo que no la recibe (control). Este
diseño se denomina “estudio controlado aleatorio” (RCT por sus siglas en inglés). Las
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variables de confusión deben controlarse tanto como sea posible, incluyendo sujetos
similares en los distintos grupos, y vigilando los factores de estilo de vida al menos
durante el tiempo que dure el estudio. Posteriormente se comparan los resultados
específicos obtenidos a partir de la intervención experimental en cada grupo.
Los estudios de intervención se llevan a cabo en condiciones controladas, por lo
general en un entorno de laboratorio, donde se proporcionan todos los alimentos a los
sujetos y se pueden controlar factores de confusión como la actividad física. Los RCTs
también pueden llevarse a cabo en “ambiente libre” donde no se controla la ingesta
o por el contrario llevase a cabo
de acuerdo a instrucciones específicas para la
intervención alimenticia. En este segundo escenario, es necesario comprobar el
consumo dietético de los sujetos para asegurar que siguen las pautas de la
intervención, y que todos los componentes alimenticios y factores de confusión se han
mantenido
estables
durante
el
desarrollo del estudio. Sin
embargo, resulta
extremadamente difícil cambiar un aspecto de la alimentación sin que se produzcan
cambios consecuentes en otros aspectos de la alimentación. Si fuese necesario
mantener constante la ingesta calórica de un individuo, a la par que se disminuye el
consumo de un determinado macronutriente, debería incrementarse el consumo de
los demás para compensar desde el punto de vista de la ingesta de calorías.
Con el fin de minimizar el efecto sobre los resultados del conocimiento del diseño
experimental, es conveniente asegurarse de que tanto los investigadores como los
participantes no sean conocedores de la naturaleza de la intervención, ni de qué
sujetos se han seleccionado en los distintos grupos. Este diseño de estudio se denomina
"doble ciego". En la práctica es particularmente difícil llevar a cabo en los estudios
relativos a la alimentación.
Una limitación importante de los estudios de intervención en seres humanos tiene que
ver con aspectos éticos. Rara vez se permite llevar a cabo un experimento que pueda
causar daños significativos a los sujetos. Por lo tanto, los estudios sobre los posibles
efectos negativos de algún aspecto de la alimentación están restringidos. En algunos
casos, pueden obtenerse evidencias indirectas mediante el estudio del efecto de
reducir por debajo del consumo habitual el de algún componente alimenticio
potencialmente perjudicial. En otros casos, si existe un indicador biológico sobre un
posible daño en el futuro, se permite un aumento del consumo por un corto periodo
de tiempo (por lo que no es probable que cause efectos permanentes), y durante el
cual se controlan los efectos sobre dicho indicador biológico.
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Por ejemplo, un aumento del colesterol en la sangre durante un plazo corto podría
considerarse como un indicador del incremento de riesgo cardiovascular, si dicho
aumento fuera permanente. Sin embargo, debido a la capacidad de los seres
humanos para adaptarse a una amplia variedad de dietas, los cambios agudos no
son necesariamente un reflejo de efectos a largo plazo. Los estudios de larga duración
suelen resultar financieramente inviables; por lo tanto, teniendo en cuenta el tiempo
necesario para el desarrollo de las principales enfermedades no transmisibles, los
resultados de los estudios en periodos cortos de tiempo deben considerarse con
cautela.
También pueden realizarse estudios experimentales in vivo o in vitro con animales de. Si
bien los estudios en animales pueden aportar algunos conocimientos sobre las
interacciones entre la nutrición y la salud, los resultados no se pueden extrapolar en
ningún caso a seres humanos sin confirmación directa de estudios realizados en estos.
Los estudios in vitro se realizan normalmente en células expuestas a algún agente. Sin
embargo, tampoco en este caso se pueden extrapolar los resultados al sistema que
constituye el cuerpo humano como un todo.
Evaluación alimentaria
La mayoría de los estudios sobre la relación entre la alimentación y las enfermedades
se apoyan principalmente en estimaciones de la alimentación habitual de cada
sujeto, las cuales se obtienen, en la mayor parte de los casos, a partir de la información
que los propios sujetos proporcionan sobre su consumo de alimentos. Dado que la
ingesta de un individuo varía de un día a otro y que probablemente las personas
pueden incurrir en ciertas imprecisiones al informar de lo que comen, estos cálculos
ciertamente no resulta muy fidedignos (Lioret et al., 2011, Siebelink et al., 2011, Stote et
al., 2011).
Las técnicas más habituales para evaluar la alimentación habitual de un sujeto son la
historia dietética, los registros alimentarios de 24 h y los cuestionarios de frecuencia de
consumo de alimentos. Las historias dietéticas normalmente se elaboran a través de
una entrevista centrada en conocer lo que una persona come y bebe habitualmente.
Para los registros alimentarios de 24 h es necesario que los sujetos recuerden todo lo
que han comido y bebido en las 24 h precedentes. Y los cuestionarios de frecuencia
de consumo de alimentos normalmente analizan los patrones generales de consumo
de un individuo, o exploran el consumo de un alimento o bebida en concreto durante
un tiempo determinado, por ejemplo, el año anterior.
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Todos estos métodos han demostrado no ser infalibles y normalmente deberían
acompañarse de otros datos, para conseguir estimaciones más fiables de la
alimentación habitual siendo necesario replicar las mediciones del consumo muchas
veces (Balogh et al., 1971, Pereira et al., 2010, Stote et al, 2011). Por ejemplo, Balogh
(1971) calculó que se necesitarían más de 11 registros alimentarios de 24 h aleatorios
para lograr una estimación del consumo habitual de azúcar de un individuo con una
precisión de ±20%. Por lo tanto, la práctica de utilizar una sola estimación del consumo,
o incluso dos, para señalar patrones dietéticos durante varios años resulta muy
cuestionable. De hecho, la inexactitud de los datos alimentarios en los estudios
epidemiológicos se ha utilizado como contrargumento cuando los resultados de
dichos estudios no se corresponden con los resultados observados en estudios de
intervención (Kromhout et al, 2011).
La historia dietética, en la que se registran todos los alimentos y bebidas consumidos
durante un período de tiempo (por lo general 3 o siete días), se considera el mejor
método de evaluación alimentaria, especialmente si se incorpora la medida de las
cantidades. Sin embargo, su realización resulta costosa y por lo tanto muy rara vez se
llevan a cabo en los estudios epidemiológicos. Además, siempre existe el riesgo de que
los sujetos cambien sus hábitos alimentarios, o falseen los registros simplemente por el
hecho de estar siendo controlados. Especialmente preocupante resulta la posibilidad
de que los sujetos informen un consumo de energía por debajo del real o en relación
con algún componente alimentario del que tengan una percepción negativa,
tendencia que se ha identificado con más asiduidad en individuos obesos o con
sobrepeso, y en aquellos que de forma consciente intentan moderar el consumo de
alimentos. (Lichtman et al., 1992)
Actividad física y buen estado cardiorrespiratorio como factores de confusión
La actividad física y la buena salud cardiovascular constituyen importantes factores de
confusión en los estudios que analizan los efectos de la nutrición sobre varias
enfermedades, y por lo tanto es necesario controlarlos o ajustarlos durante los estudios.
La mayoría de los estudios utilizan auto-registros y cuestionarios para evaluar la
actividad física y por lo tanto, al igual que ocurre con la evaluación alimentaria, están
sujetos a error. Por ejemplo, la Encuesta de Salud de Inglaterra (NHS Information
Centre, 2009) mostraba que más del 60% de los adultos en el Reino Unido (>16 años) no
seguían las recomendaciones mínimas sobre actividad física, de acuerdo con los
resultados de las auto-evaluaciones. Este porcentaje llegó a cerca del 95% cuando la
evaluación se realizó con un método más objetivo de acelerometría.
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Elaboración de conclusiones a partir de las evidencias
Debido a las limitaciones en todos los métodos actuales para determinar la relación
exacta entre el consumo de nutrientes y las enfermedades, las conclusiones se deben
extraer a partir de las evidencias procedentes de todos los estudios pertinentes, frente
a un solo estudio o la selección de algunos de ellos. Cuando se hayan realizado una
serie de estudios, el peso global de las pruebas se debe determinar a partir de su
mayor calidad, de revisiones sistemáticas de literatura pertinente o de meta-análisis,
con los resultados de las éstas y, en particular aquellas que incluyen los resultados de
ensayos controlados aleatorios que se considera que arrojan la evidencia más sólida
(Maki et al. 2014).
En los últimos años se ha ido tomando conciencia de que las revisiones meramente
narrativas podrían no ser una buena fuente dado que frecuentemente se ven
afectadas por sesgos. Las revisiones sistemáticas de todas los estudios disponibles son
esenciales, especialmente cuando las evidencias se vayan a utilizar con fines
orientativos
sobre
salud
pública.
Es
recomendable
ser
prudentes
haciendo
recomendaciones cuando las evidencias solo dependen de estudios observacionales,
en ausencia de ensayos controlados aleatorios (Maki et al. 2014). También se necesita
un mecanismo biológicamente convincente para fundamentar un efecto. La solidez
de una evidencia acerca de que un factor nutricional aumente o disminuya el riesgo
de una enfermedad, puede entonces clasificarse, por ejemplo, en términos de
'convincente', 'probable', 'posible', 'indicativa', 'limitada' o, 'improbable' etc. Sin
embargo, actualmente los criterios utilizados para clasificar las pruebas dentro de
alguna de estas categorías, varían entre las diferentes organizaciones nacionales e
internacionales.
DECLARACIÓN
El IEDAR considera que para la elaboración de orientaciones a la población sobre el
consumo de nutrientes, únicamente se deberían utilizar evidencias del más alto nivel,
es decir, las técnicamente tipificadas como “convincentes”. Además, el IEDAR
considera que el criterio de clasificación 'convincente' sólo debe utilizarse cuando
existan evidencias procedentes de estudios científicos de diferente tipo, incluyendo
diseños RCTs, y que se hayan visto apoyadas por revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Los estudios epidemiológicos observacionales resultan insuficientes, aunque sean
extensos y se dirijan correctamente. Su creciente utilización como fundamento de
políticas y consejos para la salud pública puede resultar arriesgada, por las razones
anteriormente
señaladas.
Existen
numerosos
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ejemplos
de
grandes
estudios
retrospectivos cuyas evidencias no se han podido confirmar por estudios de
intervención controlada aleatoria posteriores.
Fuente: World Sugar Research Organization (www.wsro.org)
Referencias:
1.
Balogh, M., Kahn, H. A. & Medalie, J. H. (1971) Random repeat 24-hour dietary recalls. Am
J Clin Nutr, 24, 304-10.
2.
NHS Information Centre (2009) Health Survey for England - 2009: Health and Lifestyles.
Accessed
3.
Kromhout, D., Geleijnse, J. M., Menotti, A., et al. (2011) The confusion about dietary fatty
acids recommendations for CHD prevention. Br J Nutr, 106, 627-32.
4.
Lichtman, S. W., Pisarska, K., Berman, E. R., et al. (1992) Discrepancy between selfreported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med, 327,
1893-8.
5.
Lioret, S., Touvier, M., Balin, M., et al. (2011) Characteristics of energy underreporting in
children and adolescents. Br J Nutr, 105, 1671-80.
6.
Pereira, R. A., Araujo, M. C., Lopes Tde, S., et al. (2010) How many 24-hour recalls or food
records are required to estimate usual energy and nutrient intake? Cad Saude Publica,
26, 2101-11.
7.
Siebelink, E., Geelen, A. & de Vries, J. H. (2011) Self-reported energy intake by FFQ
compared with actual energy intake to maintain body weight in 516 adults. BrJ Nutr, 1-8.
8.
Stote, K. S., Radecki, S. V., Moshfegh, A. J., et al. (2011) The number of 24 h dietary recalls
using the US Department of Agriculture's automated multiplepass method required to
estimate nutrient intake in overweight and obese adults. Public Health Nutr, 14, 1736-42.
9.
Maki, K.C., Slavin, J.L., Rains, T.M. & Kris-Etherton, P.M. 2014, "Limitations of observational
evidence: implications for evidence-based dietary recommendations", Advances in
nutrition (Bethesda, Md.), vol. 5, no. 1, pp. 7-15.
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