Hoja informativa para donantes de sangre de cordón umbilical

Hoja informativa para donantes de sangre de cordón umbilical
Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza
Desde hace ya algún tiempo se sabe que en la sangre de cordón umbilical de los recién nacidos se encuentra
un número relativamente alto de células madre. El valor de una donación de estas características en un banco
público es muy elevado, ya que pasa a estar disponible para los pacientes con enfermedades malignas de
todo el mundo. La extracción de la sangre de cordón umbilical se realiza después del parto y una vez cortado
el cordón umbilical sin riesgos para la madre y el hijo. Otra ventaja es que con la preservación crio, las células
madres de la sangre umbilical se mantienen ilimitadas y son disponibles rápidamente.
Medidas para evitar daños al receptor de la sangre de cordón umbilical que usted ha donado
1. Situaciones de riesgo
Se considera un riesgo la transmisión de una enfermedad infecciosa, que posiblemente se encuentre en la
sangre de cordón umbilical de su bebé, sin necesidad de que usted esté enferma o se sienta mal. A partir de
las respuestas que se dan en el cuestionario médico intentamos valorar dicho riesgo.
Las siguientes situaciones representan un motivo definitivo de exclusión para la donación de sangre de
cordón umbilical
1.
2.
3.
4.
5.
Test positivo de VIH, sífilis, hepatitis C y hepatitis B sin curar
Contactos sexuales* entre hombres desde 1977, que conciernen a la pareja de la parturienta
Contactos sexuales por dinero* desde 1977
Inyección de drogas (antes o actualmente)
Fertilización/Maternidad de alquiler
Las siguientes situaciones representan un motivo de rechazo temporario para la donación de sangre de
cordón umbilical
Malaria, si prueba de laboratorio positiva (IF o ELISA)
Contactos sexuales* con una pareja nueva en los últimos 4 meses
Contactos sexuales* con varias parejas en los últimos 12 meses
Estancia de como mínimo 6 meses en los últimos 12 meses en países con una tasa elevada de SIDA
Contactos sexuales* en los últimos 12 meses con parejas expuestas a algunos de los riesgos mencionados en
los puntos 1 a 4 ó 7 a 9
11. Contactos sexuales* en los últimos 12 meses con parejas que, en los últimos 12 meses, han recibido
transfusiones de sangre o productos con componentes sanguíneos en países con una tasa elevada de SIDA
6.
7.
8.
9.
10.
*con o sin protección
2. Análisis de laboratorio
En cada donación se analiza la sangre materna para detectar la posible presencia de los virus del VIH (SIDA),
la hepatitis B y C (ictericia), así como el germen patógeno de la sífilis. Si los resultados obtenidos indican que
se padece una enfermedad, se le informará de inmediato y no se utilizará la sangre de cordón umbilical. Existe
el problema de que poco tiempo después de un contagio es posible que las pruebas de laboratorio todavía no
lo detecten. Si durante este período usted dona sangre de cordón umbilical de su bebé, existe la posibilidad de
que se transmita una enfermedad infecciosa al receptor sin que el banco lo pueda detectar o evitar. Por eso es
muy importante que se contesten verazmente las preguntas del cuestionario.
3.
-
Le rogamos que informe lo antes posible a su ginecólogo/a o clínica de maternidad, en caso de:
enfermar, usted o una persona de su círculo más cercano en los próximos días o poco después del parto
ser consciente posteriormente de que no ha contestado correctamente a una de la pregunta
Los datos recabados en el marco de la donación de sangre de cordón umbilical están amparados por el
secreto profesional.
Name: DOK_130_Cord_Blood_Information_S.docx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 1 von 1
Cuestionario médico y declaración de conformidad
Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza
Acaba de leer la hoja informativa para donantes de sangre de cordón umbilical y le gustaría hacer una donación. Le
agradecemos de antemano nos ayude contestando verazmente las siguientes preguntas marcando las casillas que
correspondan a la pregunta. De este modo contribuye a su propia seguridad y a la de los pacientes que recibirán la sangre
de cordón umbilical de su bebé.
A.
DATOS DE LA MADRE DEL BEBÉ
Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Calle
C.P. / Localidad
Teléfono / E-Mail
B.
INFORMACIÓN SOBRE EL ORIGEN ÉTNICO DE LOS PROGENITORES
¿A qué grupo étnico pertenece ? Por favor, conteste de acuerdo a la lista adjunta.
Bebé……………………………………………………………………………
Madre del Bebé…………………………………………………………………..
Padre del Bebé
C.
CUESTIONARIO SOBRE SALUD
Sí
1.
No
Conforme
a) ¿Usted y/o el padre del bebé fueron adoptados en los primeros años de la infancia?
b) ¿Este embarazo se ha producido a partir de Ia donación de óvulos o de esperma o como
vientre de alquiler?
2.
En las últimas 4 semanas, ¿ha estado enferma, ha recibido tratamiento médico o ha tenido
una temperatura corporal superior a los 38 °C (ó 100 °F)?
3.
a) ¿Ha tomado medicamentos en las últimas 4 semanas (p. ej.: pastillas, inyecciones, o
utilizado supositorios)?
¿Cuáles? ……………………………………………………………………………………………
b) ¿Ha tomado en las 4 últimas semanas Roaccutan (acné) o Propecia (calvicie)?
c) ¿Ha tomado en los últimos 3 años Neotigason / Soriatane (psoriasis)?
4.
a) ¿Ha sido tratada alguna vez con algún tipo de inmunoterapia (plasma, células o suero
de origen humano o animal)?
b) ¿ En los 12 últimos meses ha sido vacunada contra la rabia, la hepatitis B o el tétanos?
c) ¿Ha recibido alguna otra vacuna en las últimas 4 semanas?
¿Cuál? ………………………………………………….¿Cuándo? ………………………………
Name: FOR_322_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_S.dotx
Owner: gni
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Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 1 von 5
Espacio para etiqueta
Sí
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
No
Conforme
¿Ha tenido o tiene alguna de las siguientes enfermedades o síntomas?
En caso afirmativo, favor de especificar, vea p.5,
Madre del
Padre del
sección E
bebé
bebé
a) cardiovascular
b) enfermedades de las vías respiratorias / pulmonares
c) estómago, intestino
d) vías urinarias/riñones/órganos sexuales
e) sistema nervioso
f) sistema inmunológico
g) enfermedades infecciosas
h) enfermedad sanguínea maligna, por favor indique cuál
exactamente
(v. pregunta 17)
…………………………………………………..
i) Cáncer; por favor indique de qué tipo (v. pregunta
17)………………….............................................................
j) Otras; por favor indique cuáles (p.ej.
diabetes)……………………………...
En los 12 últimos meses, ha tenido:
¿alguna enfermedad?
¿algún accidente?
¿alguna operación?
En caso afirmativo, por favor especifique ……………………………………….......
a) ¿Le han injertado alguna vez tejido humano o animal?
b) ¿Le han operado alguna vez del cerebro o de la médula espinal?
c) ¿Le han administrado hormonas del crecimiento antes del 1.1.1986?
d) ¿Le han diagnosticado a usted o a uno de sus parientes consanguíneos Madre del bebé
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o existe algún indicio?
Padre del bebé
e) ¿Ha estado entre el 1.1.1980 y el 31.12.1996 durante 6 meses o más en el Reino Unido
(Inglaterra, Gales, Escocia, Irlanda del Norte, Isla de Man, Islas del Canal, Gibraltar o
Islas Malvinas?
f) ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre desde el 1.1.1980?
¿Ha estado en los últimos 6 meses fuera de Europa? En caso afirmativo, ¿dónde?
……………………….
¿Cuándo ha regresado a Suiza? ……………………………………………………………………………
¿Ha tenido algún síntoma de enfermedad en dicho país o desde su regreso (p. ej. fiebre)?
a) ¿Ha estado alguna vez enfermo de malaria? En caso afirmativo, favor de especificar vea
p.5, sección E
b) ¿Ha nacido/crecido en una región de malaria o ha vivido allí más de 6 meses?
¿Ha padecido alguna vez una de estas enfermedades?:
Tuberculosis
Borreliosis
Brucelosis
Osteomielitis
Fiebre Q
Toxoplasmosis
Babesiosis
enfermedad de Chagas
Leishmaniasis
En caso afirmativo, ¿cuándo? ………………………………………………………………………
¿ En los últimos 6 meses se ha sometido a: ?
Tatuaje
Colonoscopia / Gastroscopia
Acupuntura
Depilación eléctrica
Maquillaje permanente
Piercing
Herida con una jeringuilla
En caso afirmativo, ¿cuándo? ……………………………………………………………………
Instrumentos estériles?
si
no
Name: FOR_322_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_S.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 2 von 5
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Sí
12.
13.
14.
15.
16.
17.
No
Conforme
a) ¿Ha tenido alguna vez ictericia (hepatitis) o en un Hepatitis test ha obtenido un
resultado positivo?
b) Su pareja sexual o la persona con quien vive ha sufrido en los últimos 12 meses de
ictericia (color amarillo)?
¿Ha estado expuesto a alguna o a varias de las siguientes situaciones de riesgo?
a) Cambio de pareja sexual en los últimos 4 meses o contactos sexuales (con o sin
protección) con varias parejas en los últimos 12 meses
b) Estancia en países con tasa elevada de SIDA durante un mínimo de 6 meses, en los
últimos 12 meses.
c) Ha tenido su pareja contactos sexuales con hombres desde 1977
d) Contactos sexuales por dinero desde 1977
e) Inyección de drogas, antes o actualmente
f) Test positivo de VIH, sífilis o ictericia (Hepatitis B o C)
¿Ha tenido en los últimos 12 meses contactos sexuales con personas que han estado
expuestas a una situación de riesgo, como las mencionadas en la pregunta 13, o que han
recibido transfusiones de sangre en países de riesgo por su alto índice de SIDA?
¿Ha tenido en los últimos 12 meses síntomas de clamidias, herpes genital, sífilis u otra
enfermedad de transmisión sexual o ha recibido algún tratamiento para ello?
¿Le han administrado antes del 1.1.1986 inyecciones de hormonas como tratamiento de
infertilidad?
¿Hay en su familia antecedentes de las siguientes enfermedades? En caso afirmativo,
indique exactamente el grado de parentesco.
a) Enfermedades de los glóbulos rojos (p. ej. talasemia, anemia de células falciformes,
entre otros)
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
b) Enfermedades de los glóbulos blancos
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
c) Enfermedades de las plaquetas (p.ej. trombocitosis esencial, trombocitopenia, entre
otros)
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
d) Enfermedades metabólicas / tesaurismosis (p.ej. Tay-Sachs, Fabry, Gaucher, NiemannPick, diabetes, entre otros)
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
e) Enfermedades de inmunodeficiencia
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
f) Enfermedades autoinmunes adquiridas / congénitas (p.ej. lupus, enfermedad de
Basedow, entre otros)
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
g) Enfermedades sanguíneas malignas (p.ej. leucemia, mieloma múltiple, síndrome
mielodisplásico, entre otros)
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
h) Otros tipos de cánceres, incluidos tumores múltiples
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
i) Alteraciones hemorrágicas congénitas (p.ej. hemofilia, enfermedad de von Willebrand,
entre otros)
Padre del bebé
Madre del bebé
Hermanos
Abuelos
Name: FOR_322_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_S.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 3 von 5
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D.
DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD
Con mi firma confirmo lo siguiente:
He recibido información relacionada a la donación pública de sangre de cordón umbilical en Suiza y todas mis
preguntas han sido contestadas satisfactoriamente.
Al firmar el formulario de conformidad certifico que he leído y entendido la hoja informativa en su totalidad y que he
recibido todas las aclaraciones necesarias. Sé que hasta el nacimiento de mi bebé tengo derecho a retirar mi
consentimiento para la donación de sangre de cordón umbilical.
Confirmo que mis datos personales son correctos y que he contestado el cuestionario según mi leal saber y entender.
Sé que mi sangre y la del cordón umbilical de mi bebé serán sometidas a tests de biología molecular, para evitar la
posible transmisión de una enfermedad al paciente. Asimismo he sido informada y estoy de acuerdo en que se
guarde una muestra de mi sangre y de la del cordón umbilical de mi bebé para posibles controles. Estoy de acuerdo
en que se me informe de los resultados.
Mediante la donación voluntaria de sangre de cordón umbilical de mi bebé acepto que se transfiera su propiedad a los
directores del banco. Esta sangre de cordón umbilical se puede utilizar para el tratamiento de enfermedades en otros
pacientes que no sean familiares, para los que es necesario realizar un transplante de células madre.
Estoy de acuerdo en informar a la clínica de maternidad de cualquier cambio importante relacionado con mi salud que
pueda tener repercusiones sobre la conveniencia de realizar la donación de sangre de cordón umbilical.
Autorizo a la clínica de maternidad y a el pediatra correspondiente para que, ahora y en el futuro, proporcionen
información relevante sobre mi salud o la de mi bebé, la cual pueda repercutir en la calidad y la seguridad de la sangre
guardada de cordón umbilical,, para así evitar, en caso de riesgo, que el producto se administre a un posible receptor.
Una vez realizadas las pertinentes aclaraciones, por la presente autorizo a la clínica de maternidad para que extraiga
sangre del cordón umbilical cuando se produzca el nacimiento de mi bebé.
Sé que esta información está amparada por el secreto profesional médico y que los datos correspondientes
únicamente serán utilizados por el banco de sangre de cordón umbilical.
Madre:
Apellido:………………………………………
Nombre:……………………………
Fecha de nacimiento:………………….
Fecha:………………………………………Firma:……………………………………………………………………………
Padre (facultativo):
Apellido:………………………………………
Nombre:……………………………
Fecha de nacimiento:………………
Fecha:……………………………………… Firma:……………………………………………………………………………
Name: FOR_322_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_S.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 4 von 5
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Comprobación del cuestionario por parte de personal médico
E.
PARA SER COMPLETADO POR EL DEPARTAMENTO DE MATERNIDAD:
Observaciones relacionadas al apartado C “Cuestionario sobre salud”:
Pregunta …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Pregunta …….. : …………………………………………………………………………………………………………………………
Pregunta…….. : ………………………………………………………………………………………………………........................
Cuestionario revisado por el departamento de maternidad: Fecha:……………………Conformidad:……………................
Clínica de maternidad (marque la que corresponda):
Basilea:
Liestal:
Berna:
Ginebra:
Tessin:
Una vez revisado el cuestionario médico y la historia clínica de la paciente embarazada, por la presente certifico que no hay
indicios físicos que actualmente apunten a un ELEVADO COMPORTAMIENTO DE RIESGO, en el presente o pasado, de
contraer enfermedades infecciosas transmisibles (VIH, HTLV, hepatitis B o C y enfermedades de transmisión sexual) y que
todas las respuestas del cuestionario médico son correctas según mi leal saber y entender. De conformidad con las
respuestas certifico que la donante está en condiciones de donar, después del parto, la sangre de cordón umbilical de su
bebé al Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Suiza. En el caso de que haya novedades sobre la salud, que
pudieran repercutir en la donación, garantizo que pondré dicha información a disposición del Banco Público de Sangre de
Cordón Umbilical de Suiza.
Apellido del doctor:………………………………………..
Nombre:………………………………………………………………...
Fecha: …………………………………………………….
Firma del doctor:………………………………………………….
F. PARA SER COMPLETADO POR EL BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL O EL SERVICIO DE DONACIÓN DE SANGRE
Cuestionario revisado y acreditado por el
Banco de sangre de cordón umbilical
Servicio regional de donación de sangre SRK
Apellido: ……………………………………………………. Nombre:………………………………………………………………...
Fecha: …………………………………………………….
Firma: ………………………………………………………………
G. PARA SER COMPLETADO POR EL BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL:
Banco de sangre de cordón umbilical (por favor marque el que corresponda):
Basilea
Ginebra
Se cumplen los criterios para la donación de sangre de cordón umbilical:
Sí
No
Apellido: ……………………………………………………. Nombre:………………………………………………………………...
Fecha: …………………………………………………….
Firma: ……………………………………………………………………
Name: FOR_322_CB_Medical_Questionnaire_Informed_Consent_S.dotx
Owner: gni
Geschäfts-/Teilprozess: 2_1_1
Vorschriften: Ja
Version: 2
WMDA: Nein
Datum: 26.05.2014
Seite: 5 von 5
Zika Virus Infection Risk Assessment Questionnaire for
Maternal Donors of Cord Blood
Name
First Name
Date of Birth
Date of Collection
Collection Center
Cord Blood Bank
Basel
Geneva
Purpose: Gather information to evaluate possible Zika virus risks for use in determining eligibility.
Instructions: SBSC requires that the following questions be asked of all maternal donors of cord blood who
donate on or after March 29, 2016.
Questions – please enter comments below for an answer of “Yes” or “Not Asked/Not Answered”.
1. During your pregnancy, have you had a medical diagnosis of
Zika virus infection?
Yes
No
Not Asked/Not
Answered
2. During your pregnancy, have you resided in or traveled to a
risk area* for the Zika virus?
Yes
No
Not Asked/Not
Answered
Yes
No
Yes
No
Not Asked/Not
Answered
Not Asked/Not
Answered
3. During your pregnancy, have you had sexual contact with a
male who:
a. Was diagnosed with a Zika virus infection in the 6 months
prior to the sexual contact?
b. Traveled to or resided in a risk area* for the Zika virus in
the 6 months prior to the sexual contact?
*Risk Area: Under the following link you will find the specific areas where Zika Virus transmission is ongoing.
http:/www.cdc.gov/zika/geo/index.html
The CDC (Center for Disease Control and Prevention) updates the site regularly for the most current information
on risk countries.
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