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REGISTRO DE PERSONA FÍSICA
1er. Registro
Domiciliado en el Exterior
Renovación
Persona Políticamente Expuesta
No
Si
Si
Fecha de apertura
Sucursal
No
1- Datos Personales
Nombre Completo
Sexo
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Actividad
Profesión
Número de Documento
Fecha de Vencimiento de documento
País emisor del documento
Código Postal
Localidad
Ciudad
País
Teléfono
Teléfono Celular
E-Mail
M - Masculino
F - Femenino
Documento de Identificación
1 - Cédula Identidad
2 - Pasaporte
3 - Otro
1-Casado/a
2-Soltero/a
3-Viudo/a
4-Divorciado/a
Domicilio Residencial
Domicilio para envío de correspondencia ( si difiere del domicilio residencial )
2- Datos Laborales
Empresa donde trabaja
Rubro de la empresa
Cargo que ocupa
E-mail
Ingresos Mensuales en Dólares
Domicilio Laboral
Teléfono Laboral
Número de Fax
Origen de los Fondos
Nombre del Tercero
Sírvase indicar si actúa por cuenta:
Propia
Número de Documento
De un Tercero
3- Datos Cónyuge
Número de Documento
Nombre/s y Apellido/s
Fecha de Nacimiento
Sírvase indicar si su cónyuge se encuentra comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (P.E.P) ***
Sí
No
4 - Referencias Personales
Nombre Completo
Teléfono
Nombre Completo
Teléfono
5 - Referencias Comerciales
Nombre Empresa
Contacto / Teléfono
Nombre Empresa
Contacto / Teléfono
6 - Referencias Bancarias
Nombre del Banco / Agencia
Contacto / Teléfono
Nombre del Banco / Agencia
Contacto / Teléfono
7 - Perfil del Cliente (Indique productos y montos que estima operar)
Tipo de Operativa
Compraventa
Canje
Monto Mensual de operaciones
Cantidad de Operaciones
Arbitrajes
Transferencias
8 - Declaración
Declaro bajo juramento que, las informaciones aportadas son exactas y verdaderas, y que los fondos a operar a través de vuestra institución tienen procedencia, destino y propósito
lícito, de acuerdo con la normativa nacional e internacional vigente en materia de Prevención de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo, de las cuales tengo
pleno conocimiento, y que su origen responde al informado precedentemente. (Art.1 Ley 18.494)
Asimismo, me adhiero total y completamente a las políticas en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo adoptadas por FORTIGOLD S.A.
de acuerdo con las normas emitidas por el Banco Central del Uruguay.
Firma del Cliente
Fecha
*** De acuerdo con el artículo 510.12 de la Recopilación de Normas de Regulación y Control del Sistema Financiero del Banco Central del Uruguay
"se entiende por personas políticamente expuestas" a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como:
Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales y militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos,
directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas.
9 - Uso Interno
Nombre del Cliente
Registro PF completo y firmado
Fotocopia de Documento de Identidad
Constancia de Domicilio
Nº de Cliente
Verificación de Referencias y/o Informe
Documentación que acredite existencia de mandatarios, si correspondiere
Verificación de Antecedentes ( Listas )
Fotocopia de Documento de Identidad de mandatario, si correspondiere
Documentación de ingresos
Fotocopia de Documento de Identidad de beneficiario efectivo, si correspondiere
Otra
Perfil de Riesgo del Cliente
Bajo
Perfil Operativo del Cliente
Producto
Monto Máx. Mensual
Monto Máx. por Op
# Op. Máx. x mes
CVAC
Medio
TRANS
Alto
Aprobación del Departamento Comercial
Verificaciones por el Oficial de Cumplimiento
Visto del Oficial de Cumplimiento para Clientes Alto Riesgo
Firma:
Firma:
Firma:
Fecha:
Fecha:
Fecha: