PREAUTORIZACION DE LABORATORIOSx

Completar en ambas secciones y enviar a [email protected]
PREAUTORIZACION PARA EXAMENES ESPECIALES DE DIAGNOSTICO
SECCIÒN PARA SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO
Nombre del dependiente:
Nombre del Asegurado:
Pòliza:
Certificado:
Edad:
Lugar de trabajo:
Parentesco:
Nacionalidad:
Sexo:
Celular y nùmero de oficina:
Correo electronico donde desea recibir la resoluciòn:
Autorizo a todos los mèdicos, clinicas, instituciones u otros para que suministren a AIG SEGUROS GUATEMALA, S.A. cualquier informacion
incluyendo copia exacta del expediente del paciente.
SECCION PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO TRATANTE
Nombre del paciente:
Fecha estimada de inicio de
esta enfermedad:
Diagnostico a descartar:
Breve Historia de la condicion del paciente:
EXAMENES REQUERIDOS POR EL MEDICO TRATANTE
REGIÒN
DESCRIPCIÒN
Tomografìa
Mapeo Cerebral
Resoancia Magnetica
Ultrasonido
Densitometria Osea
Doppler
Manometrìa
Rayos X
Holter Cardiaco
Prueba de esfuerzo
Centellograma
Enema de bario simple
Enema de bario Doble
OBSERVACIONES:
Nombre del Centro de Diagnostico afiliado a la red de AIG:
Nombre del medico tratante:
Colegiado:
Firma y sello del medico tratante :
DESCRIPCIÒN
Colonoscopìa
Gastroscopìa
Ecocardiograma
Electrocardiograma
Electromiograma
Mamografia
Ultrasonido mamario
Ph Metrìa
Pielograma
Otros:
Telefono:
Correo electronico