Planes Aetna Advantage personales y familiares en TX

Transcripción

Planes Aetna Advantage personales y
familiares en TX
No. de segruo social del solicitante
** Usted tiene la opción de escoger este plan de seguro médico a opción del cliente que, ya sea en todo o en parte, no proporciona los
beneficios médicos normalmente exigidos por el Estado de Texas en las pólizas de seguro de accidentes y enfermedad. Este plan de
beneficios médicos estándar puede proporcionar una póliza de seguro médico más económica para usted, aunque al mismo tiempo, puede
proporcionarle menos beneficios médicos de los que normalmente incluirían las pólizas de beneficios médicos exigidos por el Estado de
Texas. Si opta por este plan médico estándar, por favor hable con su agente de seguros para averiguar cuáles son los beneficios médicos
exigidos por el Estado que están excluidos en esta póliza.
Instrucciones:
Envíe la solicitud llena a:
• El solicitante debe llenar la solicitud con tinta azul o negra.
(No se aceptará una fotocopia de esta solicitud)
• Debe llenar esta solicitud totalmente y adjuntar el cheque de la
primera prima mensual a la orden de Aetna, de lo contrario, el
período de gestión puede verse retrasado.
A. Información sobre el solicitante
• Todos los solicitantes que incluyan a su cónyuge deben firmar y fechar la
Sección J de la página 4.
• Los productos PPO son proporcionados por Aetna Life Insurance Company.
• Cualquier miembro familiar que esté actualmente embarazado (ya sea que
esté incluido o no en esta solicitud) o en proceso de adopción o subrogación
no califica para este plan.
Aetna Advantage Plans, F230
P.O. Box 61516
King of Prussia, PA 19406-0916
Apellido materno del solicitante/Cónyuge
Nombre
Dirección particular (requerido) – Incluya el número de apartamento, si corresponde.
Casa (
Trabajo (
Número, calle
Ciudad, estado código postal:
Dirección de facturación (si es diferente de su dirección domiciliar;
requerido) – Incluya el número de apartamento, si corresponde.
! No califico para recibir los beneficios
médicos que ofrece mi empleador
! Soy propietario único o empleado
autónomo
Ciudad, estado código postal:
! Casado ! Soltero
! PPO 500
! PPO 1500**
! PPO 2500** ! PPO 5000**
! PPO 1 con deducible alto (compatible con HSA)
! PPO 2 con deducible alto (compatible con HSA)
)
)
Por favor marque si corresponde:
Número, calle
Estado civil
Escoja el tipo de plan de beneficios deseado:
Nos. de teléfono
Dirección de E-mail (opcional)
Ocupación
¿Alguna de las personas incluidas en esta solicitud es
“un residente sin ciudadanía” de los Estados Unidos?
Si “Sí”, ¿ha residido dicha persona dentro de los Estados
Unidos durante los últimos seis (6) meses consecutivos?
! Sí ! No
! Sí ! No
Razón por la solicitud
! Nueva inscripción
! Agregar cónyuge/hijos dependientes
! Agregar hijos dependientes solamente
! Cambiar el plan médico actual
Idioma principal (opcional)
Si “No”, proporcione el nombre y explicación.
B. Personas cubiertas (Los hijos dependientes están cubiertos hasta la edad de 25 años.)
Nombre
Código
de familia
Apellido
Solicitante
APP
SP
Cónyuge
01
Dependiente
02
Dependiente
03
Dependiente
Primer nombre
Inicial
Fecha de nacimiento
Sexo
MM / DD / AAAA Edad M/F
No. de seguro social
Si necesita más espacio para proporcionar la información de los dependientes adicionales, marque aquí
adjúntela al final de esta solicitud y engrápela.
Altura
(ft/in)
Peso
(lbs)
y use una hoja de papel separada. Por favor
C. Información sobre los dependientes
¿Afirma que todos los hijos enumerados arriba que tienen entre 19 y 25 años de edad no están casados?
! Sí ! No
D. Otro seguro médico – Adjunte una copia de la carta de certificado de continuación de cobertura para cada solicitante, si corresponde.
¿Tiene actualmente alguna cobertura médica?
¿Está reemplazando su cobertura
¿Su cónyuge e hijos también están ¿En alguna oportunidad alguno de los solicitantes
! Sí ! No
actual? ! Sí ! No
cubiertos? ! Sí ! No
ha reclamado o recibido beneficios del seguro de
Alguno de los miembros de familia enumerados arriba está actualmente inscrito en algún plan de Aetna?
! Sí ! No incapacidad o de Compensación para
Si “sí”, indique sus nombres y parentesco.
Trabajadores? ! Sí ! No
Si “Sí” proporcione fechas y detalles.
Indique el nombre del asegurador médico actual (o más reciente) y la fecha de cancelación de la cobertura (si corresponde).
Nombre
Fecha de cancelación
¿Alguno de los solicitantes enumerados en esta solicitud ha sido sujeto a rechazo, postergación, la aplicación de renuncias, o al cobro de una prima adicional para el seguro de
vida, incapacidad o médico, o a la rescisión de dichos seguros? ! Sí ! No
Si “Sí” proporcione la siguiente información:
Nombre del solicitante:
Explicación:
E. Fecha de vigencia – (La solicitud de una fecha de vigencia NO GARANTIZA que el contrato será suscrito antes de la fecha solicitada.)
Si Aetna aprueba mi solicitud, por favor asigne la fecha de vigencia del ! 1ro o ! 15to de
.
Se le otorgará la fecha efectiva solicitada si Aetna aprueba la solicitud en el plazo de 30 días. Esta fecha no debe exceder los 90 días
de la fecha de suscripción (Sección J, Página 4) de esta solicitud. Esta fecha será respetada siempre y cuando la aprobación de
Aetna ocurra dentro del plazo de 30 días de la fecha de vigencia solicitada. Si no se solicita fecha de vigencia, Aetna asignará una
fecha de vigencia el 1ro o el 15to del mes siguiente a la fecha de aprobación de la presente solicitud. No se respetará ninguna fecha
de vigencia anterior a la fecha de suscripción.
GR-67466-14 SP (2-05)
Esta solicitud no es prueba de cobertura.
Aetna Use Only
Y-N-U
Effective
Date:
R/A-POD
F. Cuestionario de salud para el solicitante y sus dependientes– (Incluya la información correspondiente a
todas las personas que están solicitando cobertura.)
Responda a todas las preguntas y proporcione detalles completos para todas las respuestas “Sí” de la Sección H, Página 3.
Si falta información, podría retrasarse la gestión de esta solicitud.
¿En los últimos diez (10) años, alguna de las personas enumeradas en esta solicitud ha tenido señales o síntomas que podrían resultar en que una
persona prudente normal busque asesoramiento o se le ha recomendado tratamiento o consulta, ha recibido tratamiento de un proveedor médico
(incluyendo medicamentos bajo receta) o ha sido hospitalizadas por cualquiera de las siguientes condiciones o enfermedades detalladas en las
Secciones F y G?
! Sí ! No
F1. Ojos, orejas, nariz y garganta: ¿Ojos/vista: glaucoma, catarata, bizquera, retina despegada, infecciones; Orejas/oído: pérdida del oído,
sordera, infecciones, disfunción de la trompa de Eustaquio; Nariz/respiración: tabique desviado, pólipos, adenoides, sinusitis; Garganta/tragar:
amigdalitis, inflamación séptica de la garganta, ronquera excesiva o apnea del sueño, etc.?
F2. Condiciones y trastornos de la piel: ¿Acne, marca de nacimiento, dermatitis, eczema, infecciones fúngica, soriasis, queratosis, verrugas, ! Sí ! No
lunares, lesiones precancerosas, cáncer de piel o melanoma, etc?
F3. Condiciones y trastornos musculoesqueléticos: ¿Desórdenes o lesiones de los huesos, articulaciones, músculos, ligamentos, tendones ! Sí ! No
o discos como distensión o esguince, fractura, artritis, fibromialgia, gota, disco herniado, reemplazo de articulaciones, fijaciones internas o
externas, hardware permanente, amputación/prótesis, etc.?
! Sí ! No
F4. Condiciones y trastornos respiratorios: ¿Alergias, sinusitis, bronquitis, asma, neumonía, falta de aliento, tos crónica, neumotorax,
enfisema, EPOC, tuberculosis, infecciones fúngicas, etc.?
F5. Condiciones y trastornos digestivos: ¿Infecciones de la boca/garganta/amígdalas; problemas con la mandíbula o con mascar; úlceras,
! Sí ! No
hernia, reflujo gástrico, colitis, enfermedad de Crohn, síndrome del intestino irritable, diarrea crónica, problemas intestinales, pólipos del colon,
sangrado rectal o hemorroides; enfermedad del páncreas, hígado o de la vesícula biliar, hepatitis A, B, C u otra, ictericia, pérdida o subida de
peso inexplicada, trastornos de la alimentación.?
F6. Condiciones y trastornos urinarios: ¿Infecciones de la vejiga, infecciones del riñón, cálculo, sangrado en la orina, estrés, incontinencia,
! Sí ! No
frecuencia urinaria, orina dolorosa o difícil, etc.?
F7. Condiciones y trastornos del corazón y la circulación: ¿Anemia, trastornos de sangrado o coagulación, trombocitopenia, várices,
! Sí ! No
flebitis de Raynauds, trombosis, hipertrofia de los ganglios linfáticos o linfadenitis, dolor en el pecho, angina, presión sanguínea alta o baja,
hipertensión, nivel alto de colesterol o lípidos, soplos, palpitaciones, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad de las arterias coronarias,
aneurisma, infarto, cirugía de derivación o angioplastia, reemplazo de válvulas, marcapasos o desfibrilador, etc.?
F8. Condiciones y trastornos metabólicos y endocrinos: ¿Diabetes, trastornos adrenales y pituitarios; lupus, esclerodermia, síndrome de
! Sí ! No
fatiga crónica, virus de Epstein-Barr, mononucleosis, trastornos tiroideos trastornos inmunológicos?
F9. Condiciones y trastornos del cerebro y sistema nervioso: ¿Inconsciencia, desmayos, mareos, entumecimiento o cosquilleo, debilidad,
! Sí ! No
parálisis, confusión, pérdida de la memoria, enfermedad de Alzheimer, lesión a la cabeza, apoplejía, dolor de cabeza crónico o grave,
narcolepsia, apnea del sueño, temblores; esclerosis múltiple, etc.?
F10. Condiciones y trastornos del sistema reproductivo masculino: ¿Infertilidad, producción reducida de espermatozoides, disfunción
! Sí ! No
sexual, disfunción eréctil, hipertrofia de la próstata, testículos no descendidos, herpes o verrugas genitales o anales, enfermedades
transmitidas sexualmente, etc.?
F11. Condiciones y trastornos del sistema reproductivo femenino:
a) ¿Dolor pélvico, sangrado menstrual anormal, ausencia de la menstruación, prueba de papanicolau anormal, endometriosis, quistes
! Sí ! No
ováricos, fibroides uterinos, aborto accidental; quistes, bultos o fibroides del seno, implantes del seno, herpes o verrugas genitales o
anales, enfermedades transmitidas sexualmente, etc.?
b) ¿Alguna de las mujeres propuestas menstrúa? Indique sus nombres
Nombre
Nombre
! Sí ! No
! Sí ! No
Nombre
Nombre
! Sí ! No
! Sí ! No
c) ¿Han pasado más de 40 días desde que cualquiera de las mujeres indicadas arriba tuvo su último período? Si sí, indique los nombres y
! Sí ! No
explique:
F12.
F13.
F14.
F15.
d) Indique las fechas y resultados del último examen pélvico o prueba de papanicolau de cada mujer mayor de 18 años de edad:
(Si no se ha hecho la prueba de papanicolau, escriba N/A.)
Nombre
Fecha
Resultado: ! Normal ! Anormal ! N/A
Nombre
Fecha
Nombre
Fecha
Nombre
Fecha
e) ¿Alguna de las solicitantes femeninas está embarazada o en proceso de adopción o de convertirse en madre subroga? Si sí, indique su
nombre: Nombre de la solicitante
Condiciones y trastornos nerviosos, mentales y de la conducta: ¿Trastornos de depresión, ansiedad, déficit de atención, desequilibrio
químico, bipolar, obsesivo-compulsivo o de pánico; abuso de substancias, trastornos de la alimentación, consejería o grupos de apoyo,
adicción al alcohol o químicos, etc.?
Cáncer o tumores: ¿Quistes, tumores o crecimientos anormales; enfermedad de Hodgkin, leucemia o cualquier otro cáncer?
Defectos de nacimiento o anormalidades congénitas: ¿Marcas de nacimiento, labio leporino, pie zambo, dedos de palmípedo, retraso
del desarrollo, retardo mental, síndrome de Down, malformación del corazón, pulmón o riñón; deformidades del cráneo, cara u otras
deformidades físicas; parálisis cerebral, etc.?
Otras condiciones: ¿Algún solicitante ha consultado con un médico u otro proveedor médico o recibido tratamiento por cualquier otra
condición o síntoma no indicado en esta solicitud?
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
NOTA: Las condiciones médicas que ocurran después de la fecha de suscripción y antes de la fecha de vigencia de la cobertura, si la solicitud es aprobada, serán
consideradas al momento de tomar la decisión final de suscripción. Usted debe notificar cualquier condición médica que ocurra durante dicho período.
GR-67466-14 SP (2-05)
2
G. Cuestionario de salud para el solicitante y sus dependientes (Incluya la información correspondiente a todas
las personas que están solicitando cobertura.)
Responda a todas las preguntas y proporcione detalles completos para todas las respuestas “Sí” de la Sección H, Página 3.
Si falta información, podría retrasarse la gestión de esta solicitud.
G1.
¿Alguno de los solicitantes masculinos está esperando un hijo o en proceso de adopción o de convertirse en padre subrogo con alguien, ya
sea que esa persona esté o no solicitando cobertura con esta solicitud? Si sí, indique el nombre del solicitante abajo.
Nombre del solicitante
G2. ¿Alguno de los solicitantes ha sido diagnosticado o tratado por abuso de alcohol, químicos o substancias o aconsejado de reducir su
consumo de alcohol? Si sí, indique el nombre del solicitante abajo.
Fecha en que descontinuó del uso
G3. ¿Alguno de los solicitantes alguna vez ha usado drogas o substancias ilegales o controladas, por ejemplo, marihuana, cocaína,
metanfetamina, o drogas ilegales o intravenosas? Si sí, indique el nombre del solicitante abajo.
Tipo de droga/sustancias
Tipo de droga/sustancias
G4. ¿Alguno de los solicitantes ha consumido bebidas alcohólicas en los últimos 6 meses? (Cantidad: un trago es igual a 12 oz de cerveza, 6 oz.
de vino o 1 oz de licor.)
Tipo
Cantidad
por ! dia ! semena ! mes
Tipo
Cantidad
por ! dia ! semena ! mes
G5. ¿Alguno de los solicitantes ha sido diagnosticado o tratado por un médico o proveedor médico por SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida), ARC (Complejo relacionado con el SIDA) o ha tenido un resultado positivo en la prueba del VIH (Virus de Inmunodeficiencia
Humana)?
G6. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido algún resultado anormal de laboratorio, rayos X, MRI o de otra prueba de diagnóstico o examen físico?
G7. ¿Alguno de los solicitantes ha recibido una indicación médica de hacerse más pruebas médicas, tratamientos o cirugías a los que aún no se
ha sometido?
G8. ¿Alguno de los solicitantes ha sido paciente en una clínica, hospital, centro quirúrgico, centro de tratamiento u otro centro médico?
G9. ¿Alguno de los solicitantes ha visitado a un proveedor médico por alguna condición, señal o síntoma que aún no ha sido diagnosticado?
G10. ¿Alguno de los solicitantes ha fumado o usado cualquier producto de tabaco como rapé o tabaco de mascar en los últimos 2 años?
Si sí, indique el nombre del solicitante abajo.
Fecha en que dejó el tabaco
Fecha en que dejó el tabaco
G11. ¿Alguno de los solicitantes toma medicamentos bajo receta o ha recibido consejo de tomar medicamentos bajo receta en los últimos 2 años?
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
! Sí ! No
G12. ¿Alguno de los solicitantes ha visto, recibido tratamiento o consultado a un proveedor médico por cualquier condición o síntoma no indicado
en esta solicitud?
H. Información médica detallada
Si necesita más espació para proporcionar la información de los dependientes adicionales, marque aquí
y
use una hoja de papel separada. Por favor adjúntela al final de esta solicitud y engrápela.
1. Llene los DETALLES COMPLETOS en TODAS las preguntas a las que respondió “Sí” en las Secciones F y G.
Fechas
Código de No. de
Explique la naturaleza de la
Describa el tratamiento recibido o recomendado y
% de
familia*
de / a
pregunta
enfermedad o condición
cualquier limitación si corresponde
recuperación
2. Indique todos los medicamentos tomados por usted o sus dependientes en los últimos 12 meses.
Fecha en que
fue recetado Fecha en que descontinuó Nombre del
Código de No. de
pregunta (Mes/Día/Año)
medicamento Dosis y frecuencia
el uso (Mes/Día/Año)
familia*
Razón/condición
3. En relación con los detalles y medicamentos indicados arriba, enumere TODOS los médicos, asistentes médicos o practicantes médicos que
usted o cualquiera de los dependientes indicados hayan consultado. Indique “ninguno” si no consultó con nadie.
Código de No. de pregunta o
Nombre, dirección y No. teléfono del médico tratante
familia*
razón
*Vea la página 1, sección B.
GR-67466-14 SP (2-05)
3
H. Información médica detallada (Continuar)
4. Indique la última visita al médico de cada miembro de familia, incluyendo los exámenes de rutina.
Fecha de la
Código de Propósito de la
Resultado de la visita
Nombre, dirección y teléfono del médico
visita
familia*
Normal Anormal: proporcione detalles
visita
APP
SP
01
02
03
*Vea la página 1, sección B.
I. Condiciones y contrato
Por favor lea antes de firmar abajo
ES IMPORTANTE QUE LEA Y ENTIENDA LO SIGUIENTE ANTES DE FIRMAR. Al llenar esta solicitud y solicitando esta cobertura, yo, en mi
nombre y en nombre de mis dependientes indicados en esta solicitud, acordamos lo siguiente:
1. Aetna puede rechazar esta solicitud. La cobertura no tendrá vigencia hasta que Aetna apruebe esta solicitud.
2. Una vez vigentes, la cobertura y beneficios están supeditados al pago preciso y oportuno de las primas y otros costos compartidos tal como se determina en la
póliza. Si el pago de las primas no se hace a tiempo y precisamente, su cobertura será descontinuada. Si se descontinúa su cobertura por falta de pago de la
prima, ya no tendrá derecho a inscribirse en ninguno de los planes de Aetna. Acuerdo hacer los copagos y otros costos compartidos, tal como se indica en mi
póliza, directamente a los proveedores médicos.
3. Autorizo a Aetna a solicitar la historia médica, historia de farmacia y cualquier otra información médica o farmacéutica mía o de mis dependientes (aquellos que
están solicitando cobertura en esta solicitud) para gestionar mi solicitud y tomar una decisión sobre la aprobación o rechazo de mi solicitud o la de mis
dependientes. Autorizo a cualquier médico, otros profesionales médicos, hospitales, clínicas, laboratorios, farmacias, administradores de beneficios de farmacia o
cualquier organización médica (“Proveedores”) que me hayan proporcionado tratamiento o cualquier otro servicio a mí o a cualquiera de mis dependientes que
solicitan cobertura con esta solicitud, a revelar la información requerida por Aetna y descrita arriba a Aetna o a sus agentes designados.
La existencia de dicha información y documentación, tal y como se describe arriba, se revelará de acuerdo con esta solicitud. Entiendo que Aetna se basará en
dicha información para: 1) suscribir esta solicitud de cobertura, y hacer determinaciones relativas a la eligibilidad, clasificación de riesgo, emisión de póliza e
inscripción de todos los solicitantes; 2) administrar reclamos y determinar o cumplir con la responsabilidad de cobertura y las disposiciones de los beneficios; 3)
administrar la cobertura y 4) llevar a cabo otras gestiones del seguro de acuerdo con las leyes y reglamentos federales y estatales.
Asimismo, autorizo a Aetna a usar dicha información y revelar dicha información a los afiliados, proveedores, pagadores, otros aseguradores, administradores
terceros, vendedores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi cuidado o tratamiento, para el pago de
servicios, para la gestión de mi plan médico o para llevar a cabo actividades relacionadas.
He hablado de los términos de esta autorización con mi cónyuge y dependientes mayores de edad competentes y he obtenido su consentimiento con respecto a
dichos términos. Entiendo que esta autorización se dispone de acuerdo a las leyes y reglamentos estatales. Esta autorización será válida durante el término de la
cobertura y posteriormente hasta cuando la ley lo permita. Entiendo que Aetna cumplirá con las reglas de privacidad de la ley de responsabilidad y transferibilidad
de los seguros médicos (HIPPA) y que la revelación de información se hará de conformidad con las reglas de dicha ley federal.
Entiendo y convengo en que Aetna usará cualquier información provista en esta solicitud antes de la fecha de vigencia de la cobertura al considerar mi solicitud,
incluyendo cualquier información médica.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización a sola solicitud y que una fotocopia es tan válida como el documento original.
4. Tengo la obligación de comunicar por escrito a Aetna cualquier condición médica que me ocurra a mí o a cualquiera de mis dependientes incluidos en esta
solicitud después de la suscripción de esta solicitud y antes de la fecha de vigencia de la cobertura si es aprobada.
5. Entiendo y convengo en que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery, todos los proveedores médicos y de suministros que pertenecen a la red son
contratistas independientes y no son corredores de seguros ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC. es una subsidiaria de Aetna Inc. No se
podrá garantizar la disponibilidad de cualquier proveedor y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Dichos cambios serán notificados de
acuerdo con la ley estatal aplicable.
6. Comprendo y acepto que esta solicitud fue traducida al español con el solo fin de facilitar la comprensión de la misma. Asimismo comprendo y acepto que estoy
adquiriendo bajo mi entera voluntad un seguro médico en los Estados Unidos de América y que por lo tanto todas las notificaciones, la documentación contractual
y todo acto relacionado a este seguro médico serán enviadas a mí luego de esta solicitud en el idioma inglés. Comprendo y acepto que dicho material tendrá
información esencial con respecto al seguro médico que me encuentro solicitando y que el hecho de encontrarse en el idioma inglés no será un impedimento
para mi comprensión del mismo.
7. Cualquier persona que a sabiendas o intencionadamente haga una afirmación o declaración falsa o fraudulenta en referencia a la solicitud de seguro, puede ser
culpable de fraude al seguro.
J. Firma(s) requeridas - Todos los solicitantes mayores de 18 años de edad deben poner su firma y la fecha abajo. Si el solicitante es menor de edad, la
solicitud debe estar firmada por un padre o apoderado
Afirmo que toda la información provista en este formulario es verdadera, completa y ha sido registrada correctamente por mí. Yo mismo he
leído, entiendo y estoy de acuerdo con las condiciones de inscripción de esta solicitud. Entiendo que la información provista en este
formulario será un factor decisivo con respecto a la aprobación de mi solicitud y que cualquier declaración falsa de cualquier hecho relevante
será suficiente para cancelar o rescindir la cobertura que estoy solicitando.
ENTIENDO QUE mi solicitud será rechazada SI MI FIRMA Y LA FECHA NO APARECEN Y NO SON VIGENTES O SI MIS RESPUESTAS SON
INCOMPLETAS.
Firma del solicitante/padre o apoderado
Fecha del día Cónyuge del solicitante (si se está inscribiendo para
Fecha del día
recibir cobertura)
Firma del dependiente (que no sea menor de edad)
Fecha del día Firma del dependiente (que no sea menor de edad)
Fecha del día
GR-67466-14 SP (2-05)
4
K. Declaración de las condiciones de inscripción
Si uno o más miembros de familia no son aprobados, Aetna inscribirá a los miembros de familia aprobados al menos que se indique lo contrario abajo:
! Yo, el solicitante, solicito a Aetna que no inscriba a ningún miembro de familia elegible al menos que las inscripciones de todos los miembros de familia sean aprobadas.
L. Información importante para el solicitante
Lea con mucha atención
1. Envíe un cheque a la orden de “AETNA” por la prima de un mes con su solicitud completa.
2. La cobertura puede ser rechazada o se puede hacer un ajuste de la prima de acuerdo con la información provista a Aetna durante el proceso de solicitud.
En caso de rechazo, recibirá una carta notificándole que su solicitud no fue aceptada. Los detalles específicos se mantendrán en confidencialidad. Si se
rechaza la cobertura a todos los miembros de la solicitud, el cheque original se le devolverá directamente al solicitante.
3. No cancele cualquier otra cobertura que tenga vigente hasta recibir notificación por escrito de Aetna indicándole que su inscripción ha sido aprobada y
hasta que usted y sus dependientes con cobertura hayan recibido sus tarjetas de identificación con la fecha de vigencia de la cobertura.
M. Easy Pay (transferencia electrónica de fondos, EFT)
! Sí, deseo usar Easy Pay. Número de cuenta corriente:
Nombre del banco:
Titular(es) de la cuenta corriente:
Por favor incluya un cheque en blanco marcado con la palabra “VOID” (anulado) que muestre el número de cuenta preimpreso además del cheque por
la prima del primer mes.
! No deseo usar Easy Pay. Por favor, cóbreme la prima mensualmente.
Términos del acuerdo: Mi cuenta en la institución indicada tiene suficientes fondos para pagar todos los débitos y créditos cargados. Aetna deberá iniciar
una partida electrónica de débito, cargo o crédito para pagar las primas/cargos de las pólizas autorizadas, y dicha partida me servirá de recibo de la
transacción. Aetna no se cobrará el pago hasta que Aetna reciba el crédito completo y final del mismo. Entiendo que cualquier corrección de las partidas
puede resultar en un ajuste de cuenta y que mi pago electrónico directo de la prima de Aetna será debitado o cargado en la fecha de pago o después de
ella, el 1ro de cada mes. Entiendo que si marco la casilla “Sí” arriba y si firmo la solicitud en la página 4 (Sección J) estaré aceptando los términos del
acuerdo Easy Pay.
NOTA: Aetna se reserva el derecho de rechazar o rescindir los servicios de pago electrónico en cualquier momento. Este acuerdo tendrá vigencia hasta
que Aetna o el miembro lo cancele. Las cuentas mancomunadas requieren la firma de TODOS los titulares de la cuenta (Página 4, Sección J), incluso de los
que no estén solicitando cobertura.
N. Información del corredor de seguros (si corresponde)
1. ¿Está al tanto de cualquier información que no haya sido revelada en esta solicitud relacionada
con la salud, hábitos o reputación de cualquiera de las personas detalladas en esta solicitud que
pueda tener efecto en el riesgo?
! Sí
Si sí, por favor adjunte la explicación correspondiente.
! No
2. ¿Vio al solicitante propuesto al momento de ejecutar esta solicitud?
Si no, por favor explique:
! Sí
! No
3. Reconozco que el solicitante ha recibido un “resumen de la cobertura ".
Si no, por favor explique:
Firma del corredor de seguros (requerida)
! Sí
! No
Nombre del corredor de seguros (en letra de imprenta)
Dirección de e-mail
Fecha
No. de TIN
Dirección
No.de Suite / Casilla postal personal (PMB) No.
No. de fax
No. de teléfono
(
)
(
)
Firma del corredor de seguros general (requerida, si corresponde)
Ciudad/ Estado/Código postal
Nombre del corredor de seguros general (en letra de imprenta) No. de TIN
Dirección
No. de teléfono
(
)
Ciudad/ Estado/Código postal
GR-67466-14 SP (2-05)
Fecha
No. de fax
(
)
5
Dirección de e-mail
No.de Suite / Casilla postal personal (PMB) No.
O. Elección de los planes de beneficios PPO 1500, PPO 2500, PPO 5000 y PPO 2 con alto deducible
Al escoger uno de los planes de beneficios a opción del cliente detallados en el título de arriba, ha elegido escoger un plan que puede proporcionar menos
beneficios médicos de los que exige el Estado de Texas.
AVISO DE REVELACIÓN REQUERIDO DEL DEPARTAMENTO DE SEGUROS DE TEXAS PARA TODOS LOS PLANES DE INDEMNIZACIÓN
PERSONAL DE BENEFICIOS A OPCIÓN DEL CLIENTE EMITIDOS EN TEXAS
De acuerdo con lo dispuesto en 28 TAC §21.3530, se me ha informado que el plan de beneficios médicos a opción del cliente que estoy comprando no
incluye todos los beneficios de seguro exigidos por el Estado. Entiendo que los siguientes beneficios se proporcionan a un nivel más bajo de lo exigido, o
están completamente excluidos del plan:
Beneficio
reducido
Descripción del beneficio exigido
Beneficio
excluido
Telemedicine/Telehealth:
Artículo 21.53F Código de Seguros de Texas
Servicios médicos, algunos de los cuales pueden llevarse a cabo sin consultas personales.
No está cubierto.
Beneficios para la maternidad
Sección 21.404(6), Subcapítulo E, Título 28
Código Administrativo de Texas.
No se ofrece.
Mastectomía, período mínimo de hospitalización después de la mastectomía o de la disección
de los ganglios linfáticos
Artículo 21.52G, Código de Seguros de Texas
El período mínimo de
hospitalización lo
determina el médico
tratante de acuerdo
con lo consultado con
el paciente. Puede
diferir del mínimo
establecido por ley.
Trastornos mentales o nerviosos con enfermedad orgánica demostrable
Sección 3.3057(d), Anexo A, Subcapítulo S, Título 28, Código Administrativo de Texas
No está cubierto.
Algunas terapias para los niños con retrasos en el desarrollo
Artículo 21.53F, Sección 9, Código de Seguros de Texas
No está cubierto.
VIH, SIDA, o enfermedades asociadas con el VIH:
Artículos 3.70-3A Código de Seguros de Texas;
Sección 3.3057(d), Anexo A, Subcapítulo S, Título 28, Código Administrativo de Texas
No está cubierto
Las complicaciones
del embarazo están
cubiertas
También entiendo que si compro un plan médico que excluya o reduzca la cobertura de cierta condición, podría estar limitando mi capacidad de obtener una
cobertura de seguro personal para dicha condición, en caso la salud de cualquier persona cubierta bajo el plan cambie. Entiendo que puedo obtener del
Departamento de Seguros un folleto para el cliente con más información sobre los planes de beneficios médicos a opción del cliente, ya sea visitando el sitio
de Internet de TDI en www.tdi.state.tx.us/consumer/indexc.html, o llamando al número 1-800-252-3439.
NOTA:
Este formulario debe archivarlo el asegurador que emite la póliza y debe remitirse al Comisionado de Seguros a su solicitud. Usted tiene el
derecho de recibir una copia de esta declaración de divulgación escrita sin costo alguno. Un formulario nuevo debe llenarse con cada
renovación de esta póliza.
Al firmar este documento declaro que se me ofreció un plan de beneficios con los beneficios de seguro médico exigidos por el Estado y que he optado por
comprar el plan de beneficio a opción del cliente.
Firma del solicitante/padre o apoderado
Fecha del día
Fecha del día Cónyuge del solicitante (si se está inscribiendo para
recibir cobertura)
Fecha del día
Fecha del día Firma del dependiente (que no sea menor de edad)
Firma del dependiente (que no sea menor de edad)
GR-67466-14 SP (2-05)
6
P. Raza/grupo étnico – Opcional
Código de (Esta información tiene la finalidad de recolectar datos y no será utilizada para
determinar la elegibilidad, clasificación o el pago de reclamos.)
familia*
Blanco - 01
Afroamericano o Negro - 02
APP
Hispano o Latino - 03
Asiático - 04
Otro - 05
Blanco - 01
SP
Asiático - 04
Otro - 05
01
02
03
Blanco - 01
Asiático - 04
Blanco - 01
Asiático - 04
Blanco - 01
Asiático - 04
Otro - 05
Otro - 05
Otro - 05
Q. Instrucciones: Consulte el folleto actual del plan Aetna Advantage antes de llenar esta solicitud.
Por favor repase estas instrucciones.
• El solicitante debe llenar la solicitud. Usted es responsable de asegurar que la información de la solicitud sea correcta, completa y verdadera.
• Escriba claramente con tinta azul o negra. No use lápiz ni fluido corrector.
• Esta solicitud debe ser recibida por el equipo Asegurador Médico de Aetna dentro del plazo de treinta (30) días de la fecha de suscripción.
• Cualquier declaración falsa intencionada de hechos relevantes en esta solicitud pueden resultar en la cancelación de la cobertura.
• Su seguro será vigente sólo si esta solicitud es aprobada y si se adjuntó el pago de la prima correspondiente.
• Si está pagando con un cheque personal o giro postal, gire el cheque o giro postal a la orden de Aetna.
No tendrá derecho a recibir cobertura si el solicitante está actualmente embarazado (ya sea que esté incluido o no en esta solicitud) o en proceso de
adopción; o si el solicitante no ciudadano no ha residido en los Estados Unidos durante los últimos seis (6) meses consecutivos.
No se garantiza la cobertura hasta que sea aprobada por Aetna. No cancele su seguro de cobertura actual hasta recibir notificación de la
aprobación de Aetna y hasta la fecha de vigencia de su cobertura de Aetna.
R. Fecha de vigencia
• Las fechas se asignan al 1ro o 15to del mes. Si no se elige una fecha, el asegurador asignará la primera fecha disponible.
Para evitar demoras en la aseguración, por favor revise si:
• Falta información o no está completa, por ejemplo:
o Peso y altura
o Fecha de nacimiento
o Dirección y número de teléfono del médico
• La dirección postal está incompleta, incluyendo la ciudad, estado y código postal.
• No se han respondido completamente todas las secciones de la solicitud. Si una pregunta médica no corresponde a su caso, la respuesta debe ser “No.”
• Debe adjuntar información o explicaciones adicionales, en cuyo caso deberá adjuntar hojas adicionales. Todo documento adjunto debe llevar su
firma y la fecha.
S. Información de facturación
• Asegúrese de adjuntar a la solicitud su cheque por la prima.
• Llene la sección Easy Pay (Sección M) si escoge la opción de transferencia electrónica de fondos (EFT) y adjunte un cheque en blanco marcado con la
palabra “VOID” (anulado).
T. Información de contacto
Por favor remita esta solicitud al corredor de seguros o envíela a la dirección de abajo.
Aetna Advantage Plans for Individuals & Families
Mail Stop F230
P. O. Box 61516
King of Prussia, PA 19406-0916
Fax #: 866-223-2041
www.aetna.com
GR-67466-14 SP (2-05)
7

Planes Aetna Advantage personales y familiares en TX

Transcripción

Documentos relacionados

Maneras de alcanzar y mantener un peso saludable

Apoyo gratis y confidencial A cualquier hora del día o de la

Informed Health® Line Obtenga respuestas a sus preguntas