Sonrisas Especiales

Primer Nombre
Apellido
HASS ID ____ ____ ____ ____ ____
Fecha
Evento
Delegación
O Hombre
Lugar
Edad
DoB
O Atleta O Compañero Unif.
Deporte
País
O Mujer
Region
(años) O No sabe
Nombre del Examinador
Historia Dental
1. Completar este sección para cada atleta incluso si no tiene dientes
¿Qué tan a menudo limpia usted su boca?
O Una vez o más al día
O 2 a 6 veces por semana
O Una vez por semana
O Menos de una vez por semana
O No esta seguro
2. Dolor dentro de la boca
O Si O No
 Dientes
 Otros
3.  El Atleta se negó / no se pudo examinar
Revisión
4. Sin dientes
O Si (-> deténgase aquí)
 Examen completado
O No (responda todas las preguntas de la 5 a la 14)
5. Caries no tratadas
O Si O No
9. Herida
O Si O No
 Anterior(es)
 Premolar(es)
 Molar(es)
6. Dientes obturados
O Si O No
7. Faltan dientes
O Si O No
10. Fluorosis
O Si O No
11. Signos gingivales
O Si O No
12. Tratamiento de emergencia
O Mantenimiento
 Anterior(es)
O No-urgente
 Molar(es)
O Urgente
8. Sellante (s)
O Si O No
13. Guarda bucal recomendada
O Si O No
 Guarda bucal entregada
14.  Examen completado
Sonrisas Especiales
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