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Máscara Neurológica de la Espondilodiscitis en la infancia
Varacchi, Claudio1; Gonzalez, Gabriel2
1
Asistente de Clínica Neuropediátrica.
2
Profesor Agregado de Clínica Neuropediátrica.
Cátedra de Neuropediatría; Hospital Pereira Rossel; Instituto de Neurología; Facultad de Medicina,
Montevideo Uruguay
Claudio Ruben Varacchi Rubio; Buxareo 1365, Montevideo, Uruguay.
Tel: 099635213.
Mail: [email protected]
1
Introducción:
Se entiende por espondilodiscitis un proceso inflamatorio generalmente infeccioso del espacio
intervertebral y de los cuerpos vertebrales adyacentes. (1, 2, 3,4, 5, 6)
Entidad relativamente infrecuente en la infancia; poco conocida; que cursa con sintomatología típica,
aunque poco específica y que requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico. (1, 4, 7, 8, 9)
Un diagnóstico correcto y precoz es esencial, ya que con el tratamiento adecuado el pronóstico de los
pacientes es bueno.
Esta consigna en repetidas ocasiones no se cumple; siendo el “retraso diagnóstico” una situación casi
inherente a esta entidad; a su vez, es común que el mismo surja tras implicar el planteo de distintas
etiologías causales. (1, 4, 10, 11)
Dentro de este espectro la “mascara neurológica” determina que sea el neurólogo infantil quién en
reiteradas ocasiones arribe a dicho diagnóstico. Referida situación generalmente se lleva a cabo en
conjunción al planteo de otros cuadros neurológicos que el neuropediatra sospecha ante un niño pequeño
que se presenta con trastornos en la marcha. (2, 5, 12)
El objetivo de este trabajo es describir la entidad espondilodiscitis y así alertar e ilustrar al neurólogo
infantil sobre la forma de presentación clínica pseudoneurológica de ésta entidad.
Pacientes y Métodos:
Se realiza un trabajo retrospectivo, descriptivo de las Historias Clínicas de 7 niños con diagnostico de
espondilodiscitis; los mismos son captados en los registros de distintos nosocomios (Hospital Pereira
Rosell 6 casos y Sanatorio Británico 1 caso) en el transcurso del año 2007. Fueron derivados por Médico
Pedíatra, quién solicitó interconsulta con ortopedista y neurólogo infantil ante la sospecha de enfermedad
vinculada a referidas especialidades.
Se analizaron diferentes variables cómo: edad, sexo, presentación clínica, examen físico, demora
diagnóstica, planteos diagnósticos, exámenes complementarios, tratamiento y evolución clínica.
Resultados:
Se revisaron un total de 7 casos, 5 niñas y 2 varones, con una edad promedio de 19,5 meses (mediana de
16 meses, rango entre 15 y 27meses); que presentaron lesiones a nivel lumbar 5 pacientes, a nivel cervical
1 paciente y a nivel dorsal 1 paciente.
Con una latencia promedio entre el inicio se los síntomas y el diagnóstico de 43,5 días (mediana de 30
días, rango entre 10 a 120 días).
En 6 pacientes se confirma el diagnóstico con RNM de raquis, en 1 paciente se identifica el mismo con 99
m-Tc y TAC en referida topografía.
10
La sintomatología más frecuente fue el rechazo a la deambulación asociada a irritabilidad objetivada en la
totalidad de los pacientes presentados. Los casos con afectación cervical y dorsal agregaron tortícolis con
limitación en los movimientos del cuello.
En los 7 pacientes se objetivaron al examen físico trastornos en la marcha, 1 caso mostró signología
neurológica deficitaria.
La totalidad de la muestra fue valorada por neurólogo infantil quién planteo inicialmente distintos
diagnósticos referidos a su especialidad.
Todos los pacientes fueron tratados con antibioticoterapia en promedio por 25,2 días (mediana de 30 días,
rango entre 10 a 30 días).
La mejoría sintomática de los casos presentados se promedió en 9,4 días (mediana de 7 días, rango entre 5
y 15 días).
Se detalla un resumen de las historias clínicas presentadas:
Caso 1- Niña de 1año y 10 meses, sin antecedentes a destacar.
Inicia el cuadro15 días previos con cojera dolorosa en aumento tras traumatismo en
pierna izquierda, en apirexia, reiteradas consultas médicas. Agrega irritabilidad, llanto nocturno y posteriormente deja de caminar. Consulta Neuropediatra.
Examen Neurológico: alteración en la marcha, de difícil sistematización, asociada a “rectificación del raquis” (marcha antálgica); resto normal. Planteo
Inicial: proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o infeccioso; Síndrome de Guillain Barré; miosítis. Exámenes de laboratorio: Hemograma: Glóbulos
Blancos (GB)-19.900. PCR: 29,8mg/lt. Hemocultivo: negativo. Rx: normal. RNM: espondilodiscitis L3-L4, con probable absceso paravertebral, aumento de
volumen asociado a edema en el psoas derecho, erosión ósea a nivel de plataforma superior de L4 (Figura 1a y b). Tratamiento: Antibioticoterapia: 10 días
Cefuroxime mas Gentamicina i/v. Cefuroxime axetil 8 días v/o. Evolución: buena, camina con cojera al 4 día evolutivo, desaparición sintomática a los siete
días de inicio de antibioticoterapia.
Caso 2- Niña de 1 año y 4 meses, sin antecedentes a destacar. Inicia 30 días previos con cojera dolorosa, en apirexia, sin antecedente de trauma.
Reiteradas consultas médicas. Peoría, trastorno de conducta, llanto irritabilidad, hasta que 1 semana previa deja de caminar. Consulta Neuropediatra. Del
examen Neurológico se destaca: disminución de fuerzas en miembros inferiores con hiporreflexia e hipotonía en dicho sector. Marcha parética asociada a
“hiperlordosis lumbar”. Planteo Inicial: proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o infeccioso; Síndrome de Guillain Barré. Exámenes de laboratorio:
Hemograma: GB: 8.800. PCR: 54,3 mg/lt. Hemocultivo negativo. TAC: disminución en altura del disco L5-S1; protrusión discal anterior y posterior, con
proyección hacia el canal raquídeo asociado a densidad inhomogenea en ese nivel; alteración de ambos platillos vertebrales en referido nivel lesional
asociado a destrucción ósea; sin lesiones paravertebrales. RNM: espondilodiscitis L5-S1; probablemente con pus en el espacio intersomático y un absceso
peridural anterior contenido por el ligamento longitudinal común posterior; canal raquídeo amplio de morfología habitual (Figura 2). Tratamiento:
Antibioticoterapia: 11 días Cefuroxime mas Gentamicina i/v seguido por 8 días de Cefuroxime axetil v/o. Evolución: buena evolución, mejoría de
sintomatología durante los 15 días evolutivos asociado a normalización del examen neurológico.
Caso 3- Niña 2 años y 3 meses, sin antecedentes a destacar. Un
mes previo, cojera dolorosa que aumenta gradualmente de intensidad, múltiples consultas,
refiere fiebre intermitente (38º) e irritabilidad, agrega rechazo a la deambulación. Consulta Neuropediatra. Examen Neurológico: alteración en la marcha,
de difícil sistematización, asociada a “rectificación del raquis” (marcha antálgica); resto normal. Planteo Inicial: proceso expansivo intrarraquídeo tumoral
o infeccioso. Exámenes de laboratorio: Hemograma. GB: 12.600. PCR: 62 mg/Lt. Hemocultivo: contaminado. Centellograma óseo 99 m-Tc: lesión ósea
activa focal en pedículo vertebral derecho en L3 con extensión al cuerpo vertebral en el sector homolateral. RNM: entre L2-L3 se observa área patológica
caracterizada por disminución del espacio intervertebral asociado a escaso líquido en el sector derecho de dicho espacio. Se vinculan al sector derecho de los
platillos vertebrales signos de edema en la médula ósea. El proceso se extiende al sector derecho del canal raquídeo al foramen y psoas derecho dónde se
constata edema que se extiende hasta L4 (Figura 3a y b). Tratamiento: Cefuroxime por 1 mes. Evolución: deambula sin dolor en 15 días post inicio
terapéutico.
Caso 4- Niño de 1 año y 3 meses, sin antecedentes a destacar. Cuarenta días previos, tortícolis, niegan trauma, irritabilidad, llanto, múltiples consultas,
agrega rechazo a la deambulación, en apirexia. Consulta Neuropediatra. Examen Neurológico: alteración en la marcha, de difícil sistematización, asociada
a “rectificación e inestabilidad del raquis” (marcha antálgica); resto normal. Planteo Inicial: proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o infeccioso; tumor
en fosa posterior. Exámenes de laboratorio: Hemograma: GB-8.000, PCR: 10 mg/dl, Hemocultivo: negativo.RNM: espondilodiscitis D4-D5 (Figura 4).
Tratamiento: Cefuroxime i/v por 2 semanas, completa 1 mes de antibioticoterapia por v/o. Evolución: mejoría sintomática en 7 días post inicio de
tratamiento.
10
Caso 5- Niña
de 1añoy 6meses, sin antecedentes a destacar. Diez días previos instala; contractura de cuello y hombros, limitación a la extensión cefálica,
agrega llanto e irritabilidad en aumento. Consulta médico; dificultad en la marcha, rechaza la deambulación, llanto a la bipedestación. Consulta
Neuropediatra. Examen Neurológico:, alteración en la marcha, de difícil sistematización, asociada a “rectificación del raquis” (marcha antálgica); resto
normal. Planteo Inicial: proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o infeccioso; tumor en fosa posterior. Exámenes de laboratorio: Hemograma: GB12.000, PCR normal, Hemocultivo negativo. RX raquis normal. RNM: espondilodiscitis C3-C4 (Figura 5). Tratamiento: Antibioticoterapia de 30 días i/v con
Cefuroxime. Evolución: mejoría sintomática a los 5 días de inicio del tratamiento.
Caso 6- Niña de 1año y 3 meses, sin antecedentes a destacar. Cursa tres meses de evolución, en apirexia, cojera, reiteradas consultas médicas, agrega
irritabilidad, llanto, rechazo a la deambulación y a la sedestación. Consulta Neuropediatra. Examen Neurológico: alteración en la marcha, de difícil
sistematización, asociada a “hiperlordosis lumbar” (marcha antálgica); resto normal. Planteo Inicial: proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o infeccioso.
Exámenes de laboratorio: Hemograma: GB-7.000, PCR: negativa, Hemocultivo: negativo. Rx: pinzamiento discal L2-L3. Centellograma óseo 99 m-Tc:
hipercaptación lineal L2-L3. TAC: compromiso del disco intervertebral asociado a efracción de cuerpos vertebrales L2-L3, microabcesos paravertebrales en
referida topografía. Tratamiento: Cefuroxime más Gentamicina por 10 días, completa 30 días de tratamiento con Cefuroxime i/v. Evolución: mejoría
sintomática post 10 días del inicio terapéutico.
Caso 7- Niño de 2 años, sin antecedentes a destacar. Treinta días previos cojera dolorosa, en apirexia, retrocede espontáneamente. Visto por
Traumatólogo plantea sinovitis transitoria. Un mes después, llanto, irritabilidad, trastorno de la marcha, perdida de la deambulación. Consulta
Neuropediatra. Examen Neurológico: alteración en la marcha, de difícil sistematización, asociada a “rectificación del raquis” (marcha antálgica); resto
normal. Planteo Inicial: sinovitis transitoria; proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o infeccioso. Exámenes de laboratorio: Hemograma: GB- 8.000, PCR
negativa, Hemocultivo negativo. RNM: espondilodiscitis L2-L3. Tratamiento: Cefuroxime i/v por 15 días completa 30 días de antibioticoterapia con
Cefuroxime Axetil v/o. Evolución: mejoría sintomática a los 7 días del inicio terapéutico.
Figura 1a-RNM sagital, T2, nivel lesional L3-L4.
Figura 1b- RNM axial, T2, probable absceso
paravertebral derecho.
Figura 2- RNM sagital, T2, nivel lesional L5-S1.
10
Figura 3 a y b - RNM, sagital y axial, T2, nivel lesional L2-L3, proceso inflamatorio paravertebral derecho.
Figura 4- RNM, sagital, T2, nivel lesional D4-D5.
Latencia diagnóstica
CASO 1
15 días
CASO 2
30 días
CASO 3
30 días
CASO 4
40 días
CASO 5
10 días
CASO 6
120 días
CASO 7
60 días
Planteo Inicial
Figura 5- RNM, sagital, T2, nivel lesional C3- C4.
Diagnóstico Imagenológico
Proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o
infeccioso; Síndrome de Guillain Barré;
miosítis.
Proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o
infeccioso; Síndrome de Guillain Barré.
Proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o
infeccioso.
Proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o
infeccioso; tumor en fosa posterior.
Proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o
infeccioso; tumor en fosa posterior.
Proceso expansivo intrarraquídeo tumoral o
infeccioso.
Sinovitis transitoria; proceso expansivo
intrarraquídeo tumoral o infeccioso.
RNM
RNM
TAC
RNM
Centellograma óseo
RNM
RNM
TAC
Centellograma óseo
RNM
Tabla 1. Latencia diagnóstica, planteo inicial, diagnóstico imagenológico.
10
Presentación Clínica
Examen neurológico
CASO 1Edad 22 meses
Sexo femenino
Nivel lesional
L3-L4
Cojera dolorosa
Irritabilidad
Llanto nocturno
Rechazo a la deambulación
CASO 2Edad 16 meses
Sexo femenino
Nivel lesional
L5-S1
Cojera dolorosa
Irritabilidad
Llanto
Rechazo a la deambulación
CASO 3Edad 27 meses
Sexo femenino
Nivel lesional
L2-L3
Cojera dolorosa
Irritabilidad
Fiebre intermitente
Rechazo a la deambulación
CASO 4Edad 24meses
Sexo masculino
Nivel lesional
D4-D5
CASO 5Edad 18 meses
Sexo femenino
Nivel lesional
C3-C4
Tortícolis
Irritabilidad
Llanto
Rechazo a la deambulación
CASO 6Edad 15 meses
Sexo femenino
Nivel lesional
L2-L3
Cojera dolorosa
Irritabilidad
Rechazo a la sedestación
Rechazo a la deambulación
Trastorno en la marcha
(marcha antálgica)
CASO 7Edad 24 meses
Sexo masculino
Nivel Lesional
L2-L3
Cojera dolorosa
Irritabilidad
Rechazo a la deambulación
Trastorno en la marcha
(marcha antálgica)
Trastorno en la marcha
(marcha antálgica)
Disminución de fuerzas en miembros
inferiores asociado a
hiporreflexia e
hipotonía
Trastorno en la marcha
(marcha parética)
Trastorno en la marcha
(marcha antálgica)
Trastorno en la marcha
(marcha antálgica)
Trastorno en la marcha
(marcha antálgica)
Tortícolis
Irritabilidad
Llanto
Rechazo a la deambulación
Tabla 2. Edad, nivel lesional, presentación clínica, examen neurológico.
CASO 1
Leucocitosis
PCR (mg/dl)
Hemocultivo
CASO 2
19.900
29,8
Negativo
CASO 3
CASO 4
CASO 5
CASO 6
CAS0 7
7.000
12.600
8.000
12.000
7.000
8.000
54,3
62
10
Negativa
Negativa
Negativa
Negativo
Contaminado
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Tabla 3. Valoración Microbiológica.
10
Discusión:
Distintos autores concuerdan acerca de que la espondilodiscitis crea importantes “demoras” a la hora de
arribar a su diagnóstico positivo; con latencias promedias de 40 días, hecho observado en este trabajo. (2, 6)
Múltiples factores parecen sumarse perpetuando las referidas “demoras diagnósticas”; entre otros se
destacan:
Edad de presentación: lo habitual en la edad pediátrica es que la discitis, al igual que los
pacientes presentados, se exprese durante la primera infancia. Referido grupo etario tiene marcadas
limitaciones en topografiar dicho proceso mórbido, debido al escaso desarrollo comunicativo que han
desarrollado los mismos. (1, 3, 4)
Presentación clínica: Si bien en similitud de lo expresado por la literatura, los casos expuestos
mostraron sintomatología “típica” orientadora del cuadro de discitis, dicha entidad no fue planteada
inicialmente, quizás debido al desconocimiento que se tiene de la misma fruto de lo infrecuente que
resulta su presentación en la edad pediátrica. (1, 2)
Examen dificultoso: muchas veces ante un niño pequeño, irritable, que ofrece poca
colaboración; son notorias las dificultades en la realización de un adecuado examen físico. Sumado a esto,
los pacientes de este trabajo (al igual que lo afirmado por distintos autores), develaron en su mayoría un
examen pediátrico normal; lo cuál quizás motivó a que de forma unánime, realizaran consultas médicas
“reiteradas” previas a arribar a su diagnóstico definitivo.(1, 10, 13, 14)
Paraclínica anodina: Distintos autores afirman que tanto la PCR, VES (pobre contribución)
cómo los hemocultivos (habitualmente negativos) y la Rx simple (normal en etapas precoces de la
enfermedad), en concordancia con los casos presentados, muestran escaso aporte en el diagnóstico positivo
de la Espondilodiscitis. (3, 8, 15, 16)
Sumado a esto, es habitual el planteo de patologías del orden neurológico (Máscara Neurológica) cómo
responsables de este cuadro. (5) Apoyando este concepto todos los diagnósticos positivos de
espondilodiscitis de este trabajo se obtuvieron tras consulta con Neurólogo infantil quién previamente
planteó patologías referentes a su especialidad.
Dentro de éstas se destacan, en similitud a lo expresado por distintos autores: procesos intrarraquídeos
tumorales o infecciosos, tumor de fosa posterior, Síndrome de Guillain Barré, miosítis. (5, 10)
No existen trabajos en la literatura que relaten la frecuencia con que la discitis se presenta cómo una
entidad pseudoneurológica.
En definitiva, el diagnóstico oportuno de espondilodiscitis se basa en primer término en una “alta sospecha
clínica”. Por ende es importante para el neurólogo infantil ilustrar un perfil clínico sugerente de ésta
patología.
En el presente trabajo en similitud a lo ilustrado por la literatura (1, 2, 3, 10); los distintos casos se presentaron
clínicamente con síntomas y signos orientadores:
10
Todos independientemente del nivel lesional afectado, de forma gradual e insidiosa limitaron su
deambulación hasta el punto que dejaron de caminar. Fue evidente en casi la totalidad de la muestra un
trastorno en la deambulación; el mismo semiológicamente resulta difícil de clasificar; incluyó una
rectificación y/o una hiperlordosis del raquis durante la marcha, sumado un caso que evidenciaba
inestabilidad al llevar a cabo la misma. Quizás “estos trastornos” en la marcha sean producto de una
conducta postural antálgica por parte del niño.
Los mismos experimentaron cambios conductuales caracterizados por irritabilidad y llanto
muchas veces exacerbados con la bipedestación.
En dos pacientes se objetivaron trastornos a nivel cervical; dados por lateralización y/o hiperextensión
dolorosa del mismo; distintos autores afirman que dicha signología es orientadora de discitis cervical;
criterio concordante uno de los casos presentados; el restante objetivó una topografía lesional dorsal;
situación menos frecuente aunque descrita por la literatura.
En 6 de los 7 casos su curso clínico fue en apirexia, no evidenciando aspecto clínico de
enfermedad bacteriana invasiva.
En 6 de los 7 casos el examen físico fue normal; en el caso restante presentó signología
neurológica deficitaria vinculada a la progresión locorregional del mismo proceso causal.
En suma:
“ante un primer infante que instala de forma insidiosa y progresiva cambios cualitativos y
cuantitativos en su marcha habitual; y/o lateralización e hiperextensión dolorosa de cuello, generalmente
en apirexia; que quizás conste con parámetros infecciosos de laboratorio y/o Rx simple normales; y/o
tenga reiteradas consultas médicas sin resolución de su cuadro causal (vinculado muchas veces al hecho
de la normalidad de su examen físico) y que a su vez agrega irritabilidad, llanto y que en definitiva
culmina referido proceso dejando de caminar; distintos autores sugieren ser permisivos en cuánto a la
solicitud de la RNM; técnica imagenológica que en similitud a los casos presentados confirma el
diagnóstico de la Espondilodiscitis en la infancia”. (10)
10
Bibliografía:
1) Gribble R, Calvo C, García-Consuegra J, et al. Espondilodiscitis en la comunidad de Madrid. An
Esp Pediatr.2005 Feb; 62 (2): 147-152.
2)
Grammatico L, Besnier J. Spondylodiscites Infectienses. La Revne Dupractien. 2007 May; 01-09.
3)
Karabouta Z, Bisbinas I, Davison A, et al. Discitis in toddlers: A case series and review. Clinical
observations. 2002 Feb; 1516-1518.
4) Garrido P, AguirreJ, Ramos J, et al. Discitis y espondilodiscitis en edad preescolar: dificultades
para el diagnóstico precoz. An Pediatr. 2003; 58 (6): 612-8.
5) Flores P, López A, Ruiz M, et al. Cojera súbita en un lactante afebril. An Pediatr. 2007; 66 (4):
431-3.
6)
Brown R, Husain M, Mchugh K, et al. Discitis young children. J Bone joint surg (Br). 2001; 83:
106-11.
7)
Langlois S, Cedoz J, Lohse A, et al. Aseptic discitis in patients with ankylosing spondylitis : a
retrospective study of 14 cases. Joint Bone Spine. 2005; 72: 248-253.
8) Espinoza A, Moscoso M, Guiñez J. Caso clínico-radiológico para diagnóstico. Rev Chil Pediatr.
2000 Mar; 71 (2):01-05.
9) Capelo J, Carragoso A, Albuquerque C, et al. Espondilodicite infecciosa: o estudo de quaenta e
um casos. Acta Reum Port. 2007; 32: 255-262.
10) Silva M, Scrimizzi S, Tempra A. Espondilodiscitis en pediatría, análisis a través del diagnóstico
por imágenes y su correlación Clínica. Rev Hsp Priv de Comunidad. 2005 Dic; 8 (2): 21-25.
11)
Pobiel R, Schellhas K, Pollei S, et al. Diskography: Infectious Complications from a Series of
12.634 Cases. Am J Neuroradiol. 2006 Oct; 27: 1930-32.
12) Bining H, saigal G, Chankowsky J, et al. Kingella kingae spondylodiscitis in a child. The British
Journal of Radiology. 2006 Nov; 79: 181-183.
13) Date A, Rooke R, Sivashankar S. Lumbar discitis. Arch.Dis.Child. 2006; 91: 116.
14)
Villarejo A, Camacho A, Penas M, et al. Abceso epidural vertebral en un paciente con septicemia.
Rev Neurol. 2003; 36 (12): 1152-1155.
15)
Hazibullah W, Heckel M, Seller K, et al. Remodeling of the spine in spondylodiscitis of childen at
the age of 3 years or younger. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 403- 407.
16) Escosa M, García E, Pascual J, et al. Tratamiento quirúrgico de la espondilodiscitis en la
espodilitis anquilosante. Presentación de dos casos. Rev Neurol 2001; 33 (10): 964-966.
10
10