Método de Pago: - Ponce - Universidad Interamericana de Puerto Rico

Método de Pago: - Ponce - Universidad Interamericana de Puerto Rico

Universidad Interamericana de Puerto Rico
Recinto de Ponce
Decanato Asociado de Estudios a Distancia
FORMULARIO PARA SOLICITAR EL SISTEMA DE CUSTODIO VIRTUAL
Nombre: _______________________________________________ # de Estudiante: ___________________________
Teléfono: ________________________________ Email: _________________________________________________
Programa que estudia: ______________________________________________________
Dirección Postal: __________________________________________________________________________________
Firma del estudiante: ___________________________________________ Fecha: ____________________________
Método de Pago:
 Sobrante de Beca o Préstamo Estudiantil
 Otra forma de Pago – Indique: ___________________________
 Pago con Tarjeta de Crédito (favor incluir información de la tarjeta de crédito)
Nombre: ______________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________
Tipo de Tarjeta: 


____________ (Security Code)
Número de Tarjeta: ____________________________________________________________________
Fecha de Expiración: _______/_______/________
Cantidad: $____________________
Firma: ______________________________________________________ Fecha: ______________________________
**El cargo y/o pago aplicado no es reembolsable bajo ningún concepto**