FICHA DE INSCRIPCIÓN DIDACTA SUMMER CAMP 2016

FICHA DE INSCRIPCIÓN DIDACTA SUMMER CAMP 2016

FICHADEINSCRIPCIÓNDIDACTASUMMERCAMP2016
Datosdelalumno
Nombre:
Apellidos:
Fechadenacimiento:
Domicilio:
Localidad,CP:
Provincia:
Teléfonodecontacto/móvil:
Email:
Datosdelpadre/madre/tutor
Nombre:
Teléfonodecontacto:
Email:
Autorización
D./Dña.…………………………………………………………………………………………………………………………………………
comopadre/madre/tutor/alegal(tácheseloqueproceda),con
NIF:……………………………………………AUTORIZAalniño/areferidoenestainscripciónaparticiparen
elCampamentoUrbanoDidactaSummerCampdurantelasfechas…………………………………………….
En……..…………………,a………de…………………….De2016
Firmado:………………………………………..
(Padre,MadreoTutor/alegal)
Leinformamosdequesusdatosserántratados,conformealosprevistoenlaLey15/1999deProteccióndeDatos,yseránincluidosenunfichero
propiedaddeAcademiaDidactaBermejalesSC.Estosdatosseránalmacenadosendichoficheroduranteelperíododetiempoquelaactividadlo
requieraylafinalidaddelarecogidaserálagestióndelastareasadministrativas,ademásdeparainformarledenuestrosservicios,inclusopormedios
electrónicos.
Encualquiermomentopodráejercitarsuderechodeacceso,modificación,rectificaciónuoposiciónaltratamientodesusdatosmediantecarta
debidamentefirmadaydirigidaaAcademiaDidactaBermejalesSCcondomicilioenc/Irlanda8bl.9local141012Sevilla,lacualdeberáacompañarsede
fotocopiadesuDNI/NIFodocumentoqueacreditesuidentidad.
AYÚDANOSACONOCERATUHIJO/A
Porfavortómeseunosminutospararellenaresteformularioyasípoderconocermejorasuhijo/a
Datosmédicos:
1. Alergias(especificartipo):………………………………………………………………………………
1.1. Antibióticos,medicamentos……………………………………………………………………
1.2. Animalesoalimentos……………………………………………………………………………..
2. ¿Siguealgúntipodemedicaciónotratamientomédicoespecial?Especificar
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. ¿Siguealgúnrégimendecomida?(tipo)………………………………………………………..
4. ¿Existealgúnalimentoquenopuedatomar?...................................................
5. ¿Padecealgunaafecciónfrecuente?.................................................................
6. Otrasobservacionesquedeseereflejar…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Encasodequeseaimposiblemilocalización,AUTORIZOalosresponsablesdelaactividad,a
tomarlasdecisionesmédicasqueestimenoportunasenbeneficiodelmenor.
Firmado:………………………………………..
(Padre,MadreoTutor/alegal)