Cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio

Transcripción

28
REVISIÓN
Rev Soc Esp Dolor
2014; 21(Supl. II): 28-36
Cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio:
fisioterapia basada en la evidencia
C. Fernández de las Peñas1 y J. A. Mesa Jiménez2
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Laboratorio de
Estesiología. Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcón, Madrid. Centre for Sensory-Motor Interaction (SMI).
Department of Health Science and Technology. Aalborg University, Aalborg, Denmark. 2Director Máster
Universitario en Dolor Orofacial y Disfunción Craneomandibular. Facultad de Medicina. Universidad
CEU-San Pablo. Madrid
1
Fernández de las Peñas C, Mesa Jiménez JA. Cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio: fisioterapia basada
en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(Supl. II):
28-36.
ABSTRACT
Objective: To review clinical and patho-physiological aspects
of individuals suffering from tension type headache and myofascial temporomandibular pain and to analyze the differences
between these two entities with the aim to determine a clinical
reasoning for the application of physical therapy management.
Methods: A critical review of the most updated literature
related to neurophysiology of pain, clinical patterns of tension
type headache and myofascial temporomandibular pain and
their management with physical therapy was conducted.
Results: Patients with tension type headache and myofascial temporomandibular pain exhibit different location of their
symptoms, although both show similar impairments in nociceptive pain mechanisms. Scientific evidence for physical therapy
is controversial, which may be related to an incorrect clinical
reasoning. Some studies have identified the clinical features that
can help to identify subjects who will benefit of particular physical therapies. The objective of physical therapy should target
the neuro-modulation of the nociceptive afferences to the central nervous system originated in the different tissues, particularly myofascial trigger points (TrPs). We also discuss the efficacy of TrP dry needling in tension type headache and myofascial
temporomandibular pain.
Conclusions: This paper summarizes the scientific evidence related to physical therapy interventions applied to
individuals experiencing tension type headache and myofascial temporomandibular pain. There is preliminary evidence
of different clinical variables that will permit to identify those
patients who will benefit of particular interventions. A proper treatment of these patients should be included into a biopsycho-social model including a multidisciplinary management
of physical and neurophysiological aspects and psychological
and social topics.
Key words: Tension type headache. Myofascial temporomandibular pain. Pain.
RESUMEN
Objetivo: Revisar los aspectos clínicos y fisiopatológicos que
presentan los sujetos con cefalea tensional y dolor miofascial
masticatorio, y las diferencias entre ambos cuadros para mostrar el razonamiento clínico para el abordaje mediante fisioterapia.
Métodos: Se ha realizado una lectura crítica de la bibliografía
más reciente en relación a la neurofisiología del dolor, el cuadro clínico de los pacientes y su abordaje terapéutico mediante
fisioterapia.
Resultados: Los pacientes con cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio tienen patrones de dolor clínico ligeramente
diferentes, pero ambos cuadros tienen en común la alteración
en el procesamiento nociceptivo del sistema nervioso central.
La evidencia científica sobre la eficacia de la fisioterapia en ambos cuadros no es concluyente debido a que no se ha realizado
un razonamiento clínico adecuado. A su vez se han identificado
algunas características clínicas que parecen poder identificar a
priori a los pacientes que van a ser susceptibles de éxito terapéutico tras fisioterapia. El objetivo terapéutico de la fisioterapia
debe ser la eliminación de los impulsos aferentes hacia el sistema nervioso central provenientes de los distintos tejidos diana,
particularmente originados en los puntos gatillo miofasciales
(TrP). Se discute la eficacia de la punción seca de TrP.
Conclusiones: El presente artículo expone la evidencia científica relacionada con el tratamiento fisioterápico de los pacientes con cefalea tensional y con dolor miofascial masticatorio.
Existe evidencia preliminar de la existencia de distintas variables
clínicas que van a permitir identificar a los pacientes que vayan
a obtener el éxito terapéutico. El tratamiento de los pacientes
debe plantearse con un enfoque biopsicosocial multimodal y
multidisciplinar abordando tantos los factores físicos y neurofisiológicos, como los psicológicos y sociales.
Palabras clave: Cefalea tensional. Dolor miofascial masticatorio. Fisioterapia. Dolor.
CEFALEA TENSIONAL Y DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO: FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA29
INTRODUCCIÓN
El dolor miofascial masticatorio y la cefalea tensional
son dos entidades clínica y nosológicamente relacionadas,
no sólo en su diagnóstico clínico sino también en sus
mecanismos patológicos. De hecho, la comorbilidad de
ambas entidades es alta (1,2). Es importante destacar que
el diagnóstico de dolor miofascial masticatorio se encuentra descrito en los criterios diagnósticos para el dolor de
origen temporomandibular (3), mientras que los criterios
diagnósticos de la cefalea tensional han sido descritos
por la Sociedad Internacional para el Estudio de las Cefaleas (4). No obstante, la Asociación Internacional para
el Estudio del Dolor también tiene sus criterios propios
para ambas entidades (5). La existencia de diferentes criterios diagnósticos determina que, por ejemplo, un 59 %
de pacientes con diagnóstico de dolor miofascial masticatorio cumplen también los criterios de cefalea tensional
(6). En este artículo se revisarán brevemente los aspectos
clínicos y fisiopatológicos que presentan ambos cuadros,
las diferencias entre ellos, para posteriormente mostrar el
razonamiento clínico para el abordaje terapéutico mediante fisioterapia.
ASPECTOS COMUNES DEL DOLOR
MIOFASCIAL MASTICATORIO Y LA CEFALEA
TENSIONAL
El primer punto en común que comparten el dolor
miofascial masticatorio y la cefalea tensional es el dolor
como síntoma principal. Los pacientes con dolor miofascial masticatorio describen el dolor en la región de la cara
concentrado sobre todo por la región del músculo masetero,
temporal o la boca; mientras que los pacientes con cefalea
tensional describen el dolor localizado en la zona craneal,
sobre el músculo temporal, y la región frontal y occipital.
Dos estudios recientes han demostrado esta diferencia en
el patrón de dolor gracias a una técnica de descripción del
centro de dolor (7,8) (Fig. 1). Esta diferencia en los patrones de dolor han hecho sugerir la posibilidad de que diferentes estructuras, concretamente músculos, puedan estar
involucrados en cada uno de los síndromes (9).
Un aspecto a destacar es que el dolor miofascial masticatorio y la cefalea tensional muestran una alteración del
procesamiento nociceptivo de forma similar. De hecho,
tanto pacientes con dolor miofascial masticatorio (10,11)
como cefalea tensional (12,13) muestran signos de hi-
Fig. 1. Patrón de dolor espontáneo en pacientes con cefalea tensional y con dolor miofascial masticatorio.
30 C. FERNÁNDEZ DE LAS PEÑAS Y J. A. MESA JIMÉNEZ
perexcitación del sistema nervioso central, es decir, de una
sensibilización central. Así, una manifestación común que
presentan los pacientes con estas afecciones es la presencia
de una sensibilidad elevada a la presión tanto en la zona
sintomática (cara y/o cabeza) como en zonas distantes no
sintomáticas (piernas) (14,15). A su vez, tanto pacientes
con cefalea tensional crónica (16) como con dolor miofascial masticatorio (17) muestran deficiencia en la activación
de los mecanismos inhibitorios descendentes. No obstante, existen diferencias en todas aquellas manifestaciones
que estos mecanismos de sensibilización ejercen en estos
pacientes.
Lo importante es que en los últimos años se ha determinado la relevancia clínica de considerar los factores de
sensibilización para el tratamiento mediante fisioterapia
(18,19). Hoy en día se sugiere que cualquier tratamiento
de un proceso doloroso que presente sensibilización central debe estar dirigido a la desensibilización del sistema
nervioso central mediante la disminución de aferencias
nociceptivas periféricas y la estimulación de los mecanismos inhibitorios descendentes del dolor (20). Es por ello la
necesidad de la aplicación de un proceso de razonamiento
clínico basado en los mecanismos del dolor.
PAPEL DEL MÚSCULO EN EL DOLOR
MIOFASCIAL MASTICATORIO Y LA CEFALEA
TENSIONAL
En los últimos años ha habido un incremento del conocimiento científico en el papel que juega el tejido muscular
en la cefalea tensional (21) y dolor miofascial masticatorio
(22). De hecho, durante años, han existido varios modelos
explicativos de la cefalea tensional basados en la alteración
muscular (23,24). El papel del tejido muscular en el dolor
de cabeza y dolor miofascial masticatorio ha sido demostrado en estudios experimentales con sujetos sanos donde
la inyección de solución hipertónica en músculos masticatorios y cervicales induce dolor referido a la cabeza y cara
simulando los patrones de dolor de los pacientes (25,26).
Los autores de los estudios observaron que el dolor referido
inducido tras la inyección del músculo masetero simulaba el dolor que presentan los pacientes con dolor miofascial masticatorio, y que el dolor referido inducido por la
inyección de los músculos cervicales simulaba el dolor que
sufren los pacientes con cefalea tensional (25,26).
Estos estudios ponen de manifiesto la relevancia clínica
del dolor referido muscular, el cual puede verse clínicamente manifestado en el dolor miofascial. El dolor miofascial es el conjunto de signos y síntomas producidos por
un punto gatillo miofascial o trigger point (TrP). El TrP
se define como nódulo hipersensible y doloroso dentro de
una banda tensa del músculo esquelético cuya estimulación
(manual, estiramiento) provoca dolor referido (27). Clíni-
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, Supl. II, Julio-Agosto 2014
camente, un TrP puede ser activo o latente. El TrP activo es
responsable directo de los síntomas del paciente y su dolor
referido es reconocido por este tanto en lo que respecta a su
localización como en cuanto a la calidad del dolor. El TrP
latente es aquel cuyo dolor referido no reproduce ningún
síntoma del paciente y, por tanto, no es un dolor familiar
(27). Aunque el dolor miofascial siempre ha sido asociado
tanto a la cefalea tensional como al dolor miofascial masticatorio (28), ha sido recientemente cuando se ha confirmado científicamente su papel en varios estudios. Así, en una
serie de estudios, se ha demostrado que los pacientes con
cefalea tensional crónica muestran mayor prevalencia de
TrP en los músculos craneocervicales que los sujetos sanos
y que el dolor referido inducido por músculos como los
suboccipitales, trapecio superior, esternocleidomastoideo o
temporal, reproduce el dolor de cabeza (29-32). De hecho
se ha propuesto un nuevo modelo de dolor para cefalea
tensional donde los TrP activos de la musculatura craneocervical, particularmente aquellos localizados en los músculos inervados por los primeros niveles cervicales o por el
nervio trigémino, podrían generar impulsos aferentes nociceptivos (33,34) hacia el sistema nervioso central. Estos
TrP serían los responsables del dolor de cabeza (35). Si
estos impulsos se mantienen a lo largo del tiempo podrían
dar lugar al estado de sensibilización central e inducir los
cambios neuronales que caracterizan a la cefalea de tensión
crónica. La cefalea de tensión se explicaría por tanto, al
menos parcialmente, por el dolor referido originado en los
TrP activos de la musculatura craneocervical, cuya información es procesada por el núcleo trigeminocervical (36).
De forma similar se ha sugerido también un papel etiológico de los TrP activos en la musculatura masticatoria
en pacientes con dolor miofascial masticatorio. Un estudio
reciente ha confirmado que el dolor referido inducido por
TrP activos en la musculatura masticatoria y cervical reproduce los síntomas de los pacientes con dolor miofascial
masticatorio (37).
Por todo lo expuesto, la evidencia sugiere que el tratamiento de estos pacientes debe dirigirse a la disminución
de las aferencias nociceptivas periféricas inducidas por los
TrP activos para la conseguir una reducción de la sensibilización del sistema nervioso central.
EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LA FISIOTERAPIA
EN PACIENTES CON CEFALEA TENSIONAL
O DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO
Dentro de las distintas técnicas de fisioterapia, probablemente las terapias manuales son las más empleadas en
el abordaje de estos pacientes (38,39). De hecho, parece
ser que la fisioterapia es la terapia alternativa que más
frecuentemente usan los pacientes con cefalea tensional
(40). Sin embargo, la evidencia científica del tratamien-
to fisioterápico en la cefalea tensional es controvertida ya
que revisiones sistemáticas existentes muestran resultados
contradictorios dependiendo de la técnica de fisioterapia
usada. Por ejemplo, dos revisiones sistemáticas antiguas
no encontraron evidencia científica para el uso de manipulaciones en la cefalea tensional (41,42); sin embargo, una
revisión reciente que ha incluido más estudios sugiere que
la manipulación podría ser eficaz en el abordaje de estos
pacientes, pero se necesita confirmación (43). Esto ocurre
de forma similar en una revisión sistemática relacionada
con las terapias manuales en relación con su efectividad en
la cefalea tensional (44). Como luego se discutirá en este
artículo, las diferencias en los resultados puede deberse a
una incorrecta aplicación de un razonamiento clínico en el
abordaje de la cefalea tensional. Por otro lado, la evidencia
referente a la eficacia de la manipulación articular en el
tratamiento de las cefaleas de origen cervical es más concluyente, aunque se necesitan estudios de mayor calidad
(45-47).
Destacar que la Guía de Práctica Clínica desarrollada
por la Federación Europea de Neurología recomienda como
tratamiento primero de elección para la cefalea tensional
los fármacos (48), aunque la evidencia de los mismos se
encuentra en entredicho (49). Por el contrario, una Guía de
Práctica Clínica realizada por quiroprácticos recomienda el
uso de ejercicio muscular en pacientes con cefalea tensional, sugiriendo que la eficacia de las técnicas manipulativas
es escasa como para ser recomendada (50).
Otras técnicas que complementan a la fisioterapia, tales
como técnicas de relajación o biofeedback, presentan una
evidencia científica mayor para el tratamiento de la cefalea
tensional (51,52).
La evidencia científica en relación al tratamiento
mediante fisioterapia en el dolor miofascial masticatorio
es escasa debido al poco número de estudios y a la baja
calidad metodológica de los mismos (53).
FACTORES PRONÓSTICOS PARA EL
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN SUJETOS
CON DOLOR MIOFASCIAL MASTICATORIO
Y CON CEFALEA TENSIONAL
Basándonos en el razonamiento clínico brevemente
desarrollado en el presente artículo, es razonable pensar
que un principal objetivo terapéutico de la fisioterapia va
a ser la eliminación de impulsos aferentes hacia el sistema
nervioso central provenientes de los distintos tejidos diana.
Debido a la relevancia del papel muscular en la cefalea
tensional y en el dolor miofascial masticatorio, centraremos
el tema en el abordaje de los TrP miofasciales. No obstante se debe considerar que estos pacientes se benefician
claramente del tratamiento multimodal y multidisciplinar.
Así, varios ensayos clínicos aleatorizados de calidad han
demostrado que el tratamiento de fisioterapia multimodal,
incluyendo el tratamiento del tejido muscular y los TrP,
fue eficaz en el abordaje de pacientes con cefalea tensional
crónica (54,55).
De igual forma, pacientes con dolor miofascial masticatorio también deben recibir tratamiento multimodal y
multidisciplinar encaminado a la reducción de las aferencias nociceptivas y el reconocimiento de los factores de
perpetuación (56-58). Por ejemplo, existe evidencia de la
necesidad de educar al paciente con dolor miofascial masticatorio en la realización de ejercicios terapéuticos con
objeto de disminuir posibles hábitos parafuncionales (59).
También se ha demostrado la comorbilidad de síntomas
en la región cervical en este tipo de pacientes, por lo que
el tratamiento fisioterápico debe incluir el abordaje de las
disfunciones de esta región (60). De hecho, el abordaje
terapéutico de la región cervical ha demostrado ser capaz
de disminuir los síntomas en los pacientes (61). Finalmente, existen multitud de técnicas de fisioterapia encaminadas
al abordaje local de la articulación temporomandibular y
la musculatura masticatoria con un potencial terapéutico
elevado (62).
No obstante, en la clínica se observa que no todos los
pacientes responden de igual forma ante un mismo tratamiento, a pesar de tener el mismo diagnóstico. En referencia a este hallazgo, en los últimos años se han intentado
identificar posibles variables clínicas predictoras que permitan identificar a priori a pacientes con dolor, en este caso
cefalea tensional, que vayan a responder de forma positiva
a tratamientos de fisioterapia. Esto es lo que se conoce
como Regla de Predicción Clínica.
En el campo de la cefalea tensional se han esbozado dos
reglas de predicción clínica que han tratado de identificar
las características clínicas que deben presentar aquellos
pacientes con cefalea de tensión crónica que van a verse
beneficiados de forma clara de tratamiento fisioterápico
manual. El primer estudio identificó 4 variables predictoras
de éxito: duración de la cefalea < 8,5 horas por día; frecuencia de < 5,5 días por semana; dolor < 47 (medido por la
escala de calidad de vida SF-36) y vitalidad < 47,5 (medida
también por el SF-36), para la aplicación de un tratamiento
manual de TrP activos en sujetos con cefalea tensional crónica (63). En principio, los pacientes que mostraron todas
estas características antes de recibir el tratamiento presentaron una probabilidad del 90 % de ver reducida al menos
en un 50 % la gravedad de los parámetros clínicos de su
cefalea. No obstante, en este estudio se incluyeron sólo
35 pacientes, por lo que estos datos deben ser considerados
preliminares (63). A su vez, el tratamiento de fisioterapia
que se aplica a pacientes con cefalea tensional no incluye exclusivamente terapia manual dirigida a los TrP. Un
segundo estudio realizado con 80 pacientes con cefalea tensional identificó 8 variables pronósticas: edad < 45 años;
presencia de TrP activos en el músculo esternocleidomas-
INACTIVACIÓN DE PUNTOS GATILLO
MIOFASCIALES EN SUJETOS CON DOLOR
MIOFASCIAL MASTICATORIO Y CEFALEA
TENSIONAL
toideo, suboccipital y oblicuo superior del ojo, rotación
cervical > 0°, hipersensibilidad a la palpación < 0 puntos,
discapacidad cervical < 9 puntos, y un área de dolor referido de TrP del trapecio superior menor (64). Este estudio
determinó que la presencia de 5 de las variables incrementaba hasta un 86 % el éxito de un tratamiento multimodal de
terapia manual consistente en la aplicación de técnicas de
manipulación articular e inactivación de TrP activos (64).
Finalmente, un estudio muy reciente ha identificado que la
presencia de migraña, la ausencia de dolor generalizado,
una mayor movilidad cervical, mayor intensidad de la cefalea y una mayor fuerza en los músculos cervicales fueron
factores pronósticos positivos del éxito tras la aplicación de
un protocolo de terapia manual (65). La presencia de estas
variables clínicas implica un 92 % de tasa de éxito tras el
tratamiento (65). No obstante, se debe reconocer que estos
tres estudios han sido de cohortes y no controlados, por lo
que se deben realizar estudios aleatorizados controlados
para la validación de las variables predictoras de éxito tras
un tratamiento fisioterápico.
Si analizamos los resultados de estos estudios, encontramos que algunas de estas variables predictoras se encuentran presentes en los tres: mayor movilidad cervical y una
menor sensibilización del sistema nervioso central. De
hecho, una mayor movilidad cervical representa también
un factor pronóstico positivo en el tratamiento fisioterápico
del dolor muculoesquelético en general (66). Por otro lado,
la presencia de una mayor sensibilización central es un
factor pronóstico negativo para el tratamiento fisioterápico
del paciente con síndrome de latigazo cervical (67). Todo
ello pone de manifiesto que es posible que los pacientes
con dolor muculoesquelético que van a beneficiarse de
una forma clara del tratamiento de fisioterapia muestren
características clínicas más o menos comunes que habría
que identificar durante el proceso de razonamiento clínico.
Según se ha expuesto en el presente artículo y la evidencia científica relacionada con la neurofisiología, el tratamiento fisioterápico de los pacientes con cefalea tensional
y con dolor miofascial masticatorio debería estar dirigido,
aunque no de forma exclusiva, al abordaje e inactivación
de los TrP activos. Dentro del tratamiento fisioterápico de
los TrP se distingue entre tratamiento conservador y tratamiento invasivo. Existen multitud de técnicas manuales
que pueden emplearse para la desactivación de TrP (técnicas de compresión, estiramiento, energía muscular y deslizamientos manuales) (68) en músculos masticatorios como
el masetero (Fig. 2) o el suelo de la boca (Fig. 3).
Una técnica invasiva que se utiliza para el tratamiento
del dolor miofascial masticatorio y la cefalea tensional es la
inyección de toxina botulínica, aunque los resultados de los
ensayos clínicos no siempre han sido satisfactorios (69,70).
Aunque los protocolos clínicos habituales de inyección de
toxina botulínica no toman en consideración los TrP, se ha
publicado algún estudio en los que la inyección selectiva de
toxina botulínica en TrP en pacientes con cefalea tensional
ha conseguido buenos resultados (71). No obstante, en la
literatura científica no hay consenso sobre la eficacia de
la toxina botulínica para el tratamiento de dolor por TrP
(72). Los efectos de la toxina botulínica se abordan en otro
artículo en el presente monográfico.
El tratamiento invasivo de los TrP por parte del fisioterapeuta está representado sobre todo por la técnica de
punción seca (73,74). La técnica consiste en la introducción
de una aguja, generalmente de acupuntura, sobre el TrP, y
dependiendo del grado de penetración puede ser superficial
Fig. 2. Tratamiento manual de los TrP mediante compresión
del músculo masetero.
Fig. 3. Tratamiento manual de los TrP mediante compresión
del músculo digástrico.
o profunda (75). Un estudio reciente ha mostrado que la
aplicación de punción seca profunda es más eficaz que la
aplicación de punción superficial (76). Al llevar a cabo
la punción seca, el terapeuta debe obtener la llamada respuesta de espasmo local (contracción súbita, momentánea e
involuntaria de la banda tensa muscular), la cual representa
un reflejo espinal (77). La obtención de esta respuesta de
espasmo local es importante para obtener resultados satisfactorios con la aplicación de la punción seca profunda;
aunque existen otros signos clínicos como la reproducción
de dolor referido que también apoyan la efectividad de la
técnica. En diversos estudios se ha encontrado que la punción profunda de TrP es igual de eficaz que la infiltración
anestésica (78-80). A su vez, estudios muy recientes han
demostrado la eficacia de la técnica de punción seca en el
tratamiento de TrP en pacientes con dolor miofascial masticatorio (81-83). No obstante, no existe evidencia fuerte
en lo que a la aplicación de la técnica de punción seca se
refiere (84).
El mecanismo de acción de la punción seca es controvertido. Diversos estudios han demostrado que los efectos
de las punciones en la acupuntura están relacionados con
cambios en el sistema límbico y estructuras corticales (8587), pero la punción seca de TrP puede ejercer además
efectos locales que justifiquen la disminución de aferencias
nociceptivas originadas en los TrP. Se ha especulado que la
punción y la respuesta de espasmo local podrían desencadenar un incremento del aporte sanguíneo, con descenso de
las sustancias algógenas en el TrP, o una modificación de
los canales iónicos de los nociceptores (33,34). De hecho,
un estudio demostró que la aplicación de punción seca en
mujeres con fibromialgia reducía el proceso de sensibilización central típico de estos pacientes (88), sugiriendo
un efecto antinociceptivo de esta técnica (89). También se
ha sugerido que la punción seca profunda puede deber su
efecto a la destrucción de placas motoras en disfunción, con
posterior regeneración de las mismas. Esta regeneración
estaría favorecida por el efecto mecánico de la aguja sobre
el tejido conectivo muscular, aunque la confirmación de
esta hipótesis requiere investigación (90). Desde el punto
de vista clínico, lo interesante es que podemos aplicar esta
técnica sobre músculos como el masetero (Fig. 4) cuyos
TrP dan dolor referido a la mandíbula.
CONCLUSIONES
El presente artículo ha expuesto la evidencia científica
existente relacionada con el tratamiento fisioterápico de los
pacientes con cefalea tensional y con dolor miofascial masticatorio. A su vez, se ha discutido el razonamiento clínico
que puede justificar la obtención del éxito terapéutico. De
todo ello se concluye que el tratamiento de estos pacientes
debe plantearse con un enfoque biopsicosocial multimodal
Fig. 4. Punción seca de los TrP de la porción superficial del
músculo masetero.
y multidisciplinar abordando tantos los factores físicos y
neurofisiológicos como los psicológicos y sociales.
CORRESPONDENCIA:
César Fernández de las Peñas
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos
Avenida de Atenas, s/n
28922 Alcorcón, Madrid
e-mail: [email protected]
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Cefalea tensional y dolor miofascial masticatorio

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Cefaleas

Autores: J. Ignacio Berrocoso Sánchez, Vanessa Marques Barbosa