hud en edad fértil y transición a la menopausia.

Transcripción

HUD EN EDAD FÉRTIL Y
TRANSICIÓN A LA
MENOPAUSIA.
CONDUCTA Y DIAGNÓSTICO
Albacete, 30 de Mayo de 2014
MªÁNGELES RUBIO MORENO
SERVICIO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE ALBACETE
MIR 3º AÑO
¿POR QUÉ?
Gran número consultas AP y AE
Consecuencias físicas y psiquicas
Influencia en actividad y calidad de vida
Cambio en la clasificación y terminología
Falta de consenso en manejo y diagnóstico
Diversidad alternativas terapeúticas
Patron sangrado normal
Estudios Halberg 1966
Estudios posteriores métodos semicuantitativos
FIGO
Ciclo normal
P 55-95
Intervalo
24-38 dias
Duracion del sangrado
4.5-8 dias
Cantidad del sangrado
5-80 ml/cicl
Patron sangrado normal
A pesar de la asociación objetiva anemia-pérdidas menstruales
PERCEPCIÓ
PERCEPCIÓN SANGRADO:
SANGRADO MALA CORRELACIÓ
CORRELACIÓN CON NIVEL ANEMIA
- Investigación: determinación objetiva hematina alcalina protectores
sanitarios
- Pictogramas: dibujo de la marca en cada protector sanitario
(semicuantitativa)
LA INFORMACIÓ
INFORMACIÓN DE LA MUJER EN CUANTO AL CAMBIO SANGRADO ES
SUFICIENTE PARA INICIAR ESTUDIO,
AUNQUE SEA PATRÓN NORMAL (IIIC)
TERMINOLOGÍA
FEDERACIÓN INTERNACIONAL GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (FIGO)
Sangrado uterino normal/anormal
NO: menorragia, sangrado uterino disfuncional
CLASIFICACIÓN FIGO
ALTERACIONES
REGULARIDAD
- Sangrado uterino irregular
- Ausencia sangrado
menstrual
ALTERACIONES
DURACIÓN
ALTERACIONES CANTIDAD
- Sangrado menstrual
abundante
- Sangrado menstrual
escaso
SANGRADO IRREGULAR
NO MENSTRUAL
- Sangrado menstrual prolongado
- Sangrado menstrual acortado
SANGRADO FUERA EDAD
REPRODUCTIVA
DEFINICIÓN SMA
PÉRDIDA EXCESIVA de sangre menstrual QUE INTERFIERE con actv
física, emocional o social o EMPERORA CALIDAD VIDA +/- SINTOMAS
= MENORRAGIA
- Sin patología orgánica
- Dx exclusión
EPIDEMIOLOGÍA
- NO datos objetivos prevalencia
- Infradiagnóstico
- OMS: prevalencia global 8-27% (comunicaciones personales, aspectos
socioculturales y étnicos)
- 73% mujeres 18-54 años: sangrado 6 meses previos
- Motivo de consulta frecuente en AP
- Genera muchas derivaciones Ginecología
Repercusiones
No aumento mortalidad
Problema sociosanitario importantes costes sociales y personales
Ansiedad
Absentismo y pérdida de trabajo
Peores resultados académicos
-
FACTORES RIESGO:
RIESGO
Adolescencia
Perimenopausia
Bajo nivel socioeconómico
Obesidad
Alta paridad
FACTOR PROTECTOR:
PROTECTOR ACH
CAUSAS
FIGO
SANGRADO UTERINO ANORMAL= SMA+SANGR INTERMENSTRUAL
Nuevo sistema de clasificación (PALM-COEIN/palma-indice)
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Exploración básica
Laboratorio
Imagen
Histología
Historia clínica
INFORMACION
CARACTERÍSTICAS SANGRADO
(duración, cantidad y regularidad)+
SÍNTOMAS ASOCIADOS que
puedan sugerir anomalías +
IMPACTO CALIDAD VIDA +
FACTORES LIMITACION TTO
Expectativas y necesidades (planes
reproductivos).
Pictogramas
Establecer la naturaleza del sangrado.
Identificar posibles causas.
El paso inicial en el diagnóstico del
SMA es la realización de una
adecuada y completa anamnesis (NE:
IIb-B).
La información por parte de la
mujer sobre el aumento de la
cantidad del sangrado menstrual
es suficiente para iniciar el estudio
del problema (NE: III-B).
Exploración física
OBJETIVOS:
Origen
Detectar patologias
Necesidad de pruebas
Posibles tratamientos.
Inspeccion habito
corporal
Palpacion abdominal
Visualizacion cervical y
vaginal con especulo
Tacto bimanual.
IDENTIFICACION CAUSAS
ORGÁ
ORGÁNICAS
ORIENTACIÓN DX
DESCARTAR: provenga
vagina, uretra, vejiga o
recto.
-
LABORATORIO
HG (IIa-B) +/- FE y
FERRITINA
bHCG (edad fértil)
HORMONAS (IIIB): sólo
si sospecha SOP,
hiperandrogenismo,
hiperprolactinemia
TSH (signos, 15%
hipotiroidismo)
COAGULACIÓN:
(menarquia, AP y AF, von
Willebrand, FC,
anticoagulantes)
Técnicas imágen
ECOGRAFÍ
ECOGRAFÍA TV:
- 1ª línea anomalías
estructurales
- S 48-100%
- E 12-100% (Ib-B)
-
SONOHISTEROGRAFÍA:
anomalías estructurales
cavidad endometrial
S 100%
E 80%
Mejora rto
Técnicas imágen
RMN:
RMN opcional
adenomiosis
-
HISTEROSCOPIA:
ETV no concluyente
Patología intracavitaria
Tolerancia aceptable
Pocas complicaciones
Ca endometrial postmp S
86.4%, E99.2%
TAC:
TAC controversia
PRÁCTICA: diferencias entre ecografía transvaginal,
sonohisterografía e histeroscopia, son escasas
dependerá de la DISPONIBILIDAD
con el mismo
elección
Y EXPERIENCIA
HISTOLOGÍA
DESCARTAR TUMOR MALIGNO COMO CAUSA SANGRADO
BIOPSIA ENDOMETRIAL
- Biopsia a ciegas por aspiración
eleccion
- Eficacia = legrado
- 80% éxito entrada cavidad
- Dx ca endometrial: S 70-80% y E
100% (IIa-B)
- Si FR: >45 anos, sangrado
intermenstrual persistente, o falta
respuesta al tratamiento.
CITOLOGÍA ENDOMETRIAL
- Desplazada
COMBINACIÓN TÉCNICAS
NO HAY EVIDENCIA CONCLUYENTE que avale la SUPERIORIDAD de
alguna de las pautas de asociacion de tecnicas
ULTRASONIDOS + BIOPSIA POR ASPIRACIÓN es la mas ampliamente
utilizada.
Pauta DIAGNÓSTICa
NECESARIO E INSUSTITUIBLE historia clinica + (hemoglobina).
COAGULACIÓN, HORMONAS, TSH: si signos o clínica
IMAGEN: ECOGRAFÍA (HSG, HSC Y RMN 2ª linea)
BIOPSIA: FR ca endometrial, aspiración pipelle Cornier
HSC: 2ª linea
INDICACIONES HSC EN SMA
• Exploracion ecografica no concluyente.
 Patron endometrial alterado por tamoxifeno.
 Incapacidad para entrar en la cavidad
endometrial con la canula de aspiracion.
 Ausencia de material valorable y sospecha
clinica de cancer de endometrio (por ej, sangrado
**EDAD
postmenopausico persistente).
 Falta de respuesta al tratamiento instaurado
despues de un estudio adecuado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
REQUIERE por definicion la EXCLUSIÓ
EXCLUSIÓN PATOLOGÍ
PATOLOGÍA ESTRUCTURAL o que
derive de PROBLEMAS GESTACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
DECISIÓ
DECISIÓN PACIENTE una vez
adecuadamente informada de
las diferentes opciones, sus
ventajas y posibles efectos
adversos
OBJETIVOS
 Corregir la anemia.
Influido por su ESTADO SALUD
 Disminucion de la cantidad de
sangrado menstrual.
ESTADO REPRODUCTIVO
 Prevencion de recurrencias.
PREFERENCIAS PERSONALES.
 Prevencion de las
consecuencias a largo plazo de
la anovulacion.
 Mejora de la calidad de vida.
TRATAMIENTO MÉDICO
SIN anomalías
estructurales
Miomas
Anemia
OPCIONES
- Hormonal
- No hormonal
- Hierro/transfusión
Tratamiento médico no hormonal
INHIBIDORES SINTESIS PGD
-
PGD – cicl
Mecanismo acción
-
Mas utilizados: acido mefenamico, naproxeno,
ibuprofeno y diclofenaco.
-
Ventajas: absorcion oral rapida + efecto clinico
muy rapido.
-
De eleccion en usuarias DIU cobre Reducen
dismenorrea y cantidad menstrual (Iib-B)
Los AINE mas eficaces que la progesterona en
fase lutea o que el acido aminocaproico en los
SMA ovulatorios.
-
No hay datos superioridad de uno u otro AINE en
la reduccion del sangrado (Ib-A)
No se ha demostrado beneficio con el uso de
acido acetilsalicilico.
-
Ef 2º: GI
-
PRECAUCIÓN: ulcus, hemorragia digestiva, IR
-
Reducen sanrado 30%
Revision de Cochrane del 2007: 16 ECA, 476
pacientes incluidos concluyendo que:
SMA ovulatorio AINE son mas efectivos que el
placebo pero menos que el acido tranexamico
antifibrinolíticos
SMA: más activadores
plasminógeno
endometrio
Al bloquearlos
reducen pérdidas
menstruales
ANTIFIBRINOLÍTICOS
ÁCIDO TRANEXÁMICO
-
Reduce sangradoen 50% asociado a mejoria en la
calidad de vida
-
Mejorí
Mejoría subjetiva 80%
80 en las usuarias, sobre todo
en ciclos ovulatorios
-
SMA agudo:
agudo: 1- 1,5 gr/vo/6-8 horas disminuye el
sangrado a las 2-3 horas.
-
Revisión cochrane 2000, 2003
Última revisión 2012: AT en SMA idiopatico y no
funcional
Revisión 2012 riesgos y efectos 2º
-
ANTIFIBRINOLÍTICOS
ETAMSILATO
(ciclohexadienolona sufonato
de dietilamina)
ÁCIDO ÉPSILON
AMINOCAPROICO
-
Menos experiencia y peores resultados
-
Es activo por via oral.
Algunos preparados los asocian a vitamina K
buscando una accion sinergica
-
Uso limitado por sus efectos gastrointestinales
-
Actualidad NO se recomienda.
recomienda
-
Accion farmacologica hemostatica, reduciendo el
tiempo de sangria (corrige una funcion adhesiva
plaquetaria anormal)
-
Mejorar la fragilidad y permeabilidad capilar
alteradas
-
Reduccion objetiva del sangrado menstrual es del
20%.
-
Revision del 2006: efectividad ligeramente inferior
a los AINE, con una buena tolerancia.
-
No se han descrito contraindicaciones
Tratamiento
Dosis
Eficacia
(disminució
disminución
sangrado)
sangrado)
Grado
recomendació
recomendación
NE
Ac. tranexámico
1 gr. (2 comp.) V.O.
cada 6 horas/3-5
dias
50%
A
Ib
AINE
500 mg V.O. cada 8
horas/3-5 dias
durante la
menstruacion
30%
A
Ib
20%
B
III
TABLA 3
Ac mefenámico
Ac naproxénico
500 mg V.O. cada 12
horas/3-5 dias
durante la
menstruacion
Etamsilato
500 mg V.O. cada 4-6
horas/3-6 dias
durante la
menstruacion
PRIMERA LÍ
LÍNEA SMA que presenten ciclos ovulatorios,
ovulatorios tengan deseos
genesicos
genesicos o limitacion
limitacion al tratamiento hormonal (IaIa-A).
Tratamiento médico hormonal
ALTERACIONES OVULACIÓ
OVULACIÓN:
anovulación mantenida e
insuficiencia c luteo
Acción: Nivel endometrial +/eje hipotalamo-hipofisiarioovario
España indicación específica
SMA: DIU LNG + ACO combinado
cuatrifasico con valerianato de
estradiol y dienogest (VE2(VE2-DNG)
Revisión sistemática de la
evidencia
DIU LNG frente a cualquier comparador disminucion media del volumen menstrual del
62 al 73 % y una mediana entre 80 y el 94%.
DIU-LNG primera opcion de tratamiento entre las pacientes con SMA que no deseen
gestacion
gestacion((NICE)
ACO COMBINADO (20-30 mcg etinilestradiol+gestageno) disminuyen el volumen de
sangrado entre 35-65%
ANILLO VAGINAL se observó reducción media del 68%
VALERATO DE ESTRADIOL Y DIENOGEST disminuyeron el sangrado entre 87%-89% (ensayo
clínico placebo) segunda opción, tras DIU
GESTÁ
GESTÁGENOS SECUENCIALES 77-10 dias tienen eficacia variable, disminución volumen 41%
en unos ciclos e incrementos en otros 20% (el de menor eficacia)
GESTÁ
GESTÁGENOS 21 DIAS reducción sangrado 52% (similar a MPA depot 49%)
ACO COMBINADOS BAJAS DOSIS reducción sangrado 50%
Tratamiento
Dosis
Eficacia
(disminució
disminución
sangrado)
sangrado)
Grado
recomendació
recomendación
NE
DIU-LNG
0,02 mg/24h
80-94%
A
Ib
VE2/DNG
Variable por fases
87-89%
A
Ib
AHC
20-30 mcg EE2
35-68%
B
IIb
Gestageno > 21 d
5-10 mg/d MPA o
NETA
50%
B
IIb
Gestageno < 11 d
5-10 mg/d MPA o
NETA
30%
C
III
Tratamiento quirúrgico
CAUSAS ORGÁNICAS
CAUSAS ORGÁNICAS MÁS FRECUENTES:
- Polipos endometriales
- Miomas uterinos, especialmente los submucosos
- Adenomiosis.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CAUSAS NO ORGÁNICAS
INDICACIONES
- Fallo tto médico
- CI tto médico
EFICACIA GRADO A:
- Ablación endometrial
- Histerectomía
- Legrado endometrial: emergencia
Resección-ablación endometrial (AR-E)
ABLACIÓN destruccion quirurgica del endometrio
RESECCIÓN extirpacion endometrio
TODOS MÉTODOS DEBEN INCLUIR 1-3 MM MIOMETRIO SUBYACENTE
destruir la capa basal del endometrio + reducir la cantidad de sangrado
o producir amenorrea.
ABLACIÓ
ABLACIÓN ENDOMETRIAL
RESECTOSCÓ
RESECTOSCÓPICA (1ª
(1ª GENERACIÓ
GENERACIÓN)
- Visio
Vision
n directa de la cavidad endometrIal
- Vaporizacion endometrial con bola rodante
- reseccion endometrial con asa monopolar o
bipolar o
- combinacion de ambas tecnicas.
- miomectomia, polipectomia o reseccion de
tabique.
- Resultado depende de las capacidades y
experiencia del cirujano que los realiza.
- Curva de aprendizaje larga
- Tiempo operatorio mayor
**
ABLACIÓN ENDOMETRIAL NO
RESECTOSCÓPICA (2ª GENERACIÓN)
- Destruccion endometrial mediante un
dispositivo intracavitario que libera una
energia que destruye uniformemente el
endometrio
- 1ª ELECCIÓN
- Son mas ampliamente utilizadas
- No precisan de un entrenamiento
especializado
- Son seguras
- Menor tiempo quirurgico.
- Precisan estudio previo endometrial para
descartar la existencia de patologia
endometrial maligna o premaligna (II-B).
Tasa de éxito comparable en cuanto a consecución de amenorrea y satisfacción de las pacientes
++ Coste AR-E < histerectomia pero el re-tratamiento es a menudo necesario
se reduce con el transcurso del tiempo
la diferencia de coste
TÉCNICAS 2ª
2ª GENERACIÓ
GENERACIÓN
- Energía bipolar (Novasure®)
- Balones térmicos (Cavaterm®, ThermaChoice®
y Thermablate EAS®)
- Microondas: (M.E.A.®)
- Hidrotermoablacion: (Hydro ThermAblator®)
- Crioablacion: (Her Option®)
INDICACIONES TÉCNICAS 2ª
GENERACIÓN
- Utero de tamano normal (< de 10
semanas).
- Haber cumplido su deseo genesico.
- Deseo de conservar el utero.
- Estudio previo de la cavidad,
miometrio y endometrio.
- Sin alteraciones estructurales ni
histologicas presentes
ESPAÑA
- Tasa AE-R < recomendada NHS
- Baja penetrancia técnicas 2ª
generación
-
COMPLICACIONES:
perforacion uterina
hemorragia
hematometra
Quemaduras
infeccion pelvica
NO SIEMPRE ÉXITO, pudiendo
requerir tratamiento adicional.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
HISTERECTOMÍA
SOLUCIÓ
SOLUCIÓN DEFINITIVA:
DEFINITIVA
CESE PERMANENTE
SANGRADO
SÓLO SI:
- Fallo ttos
- CI tto
- Rechazo tto
Tiempo quirurgico mas
largo
Recuperacion mas
prolongado
Más complicaciones
postoperatorias
Asesoramiento
individualizado via
abordaje, tipo de
histerectomia y la
conservacion o no de los
ovarios.
TTO MÉDICO VS QUIRÚRGICO
CIRUGÍA es mas efectiva que el tratamiento medico para la mayoria de las mujeres para la
reduccion de la hemorragia menstrual y la mejoria de la calidad de vida
LNG-IUS mejor alternativa a la cirugia que la medicacion oral.
LNG-IUS y AR-E informan tasas similares de satisfaccion y calidad de vida.
Tratamiento quirurgico conservador o con LNG-IUS tiene probabilidades de requerir
intervencion adicional.
Histerectomia es un tratamiento definitivo pero no parece mejorar la calidad general de
vida significativamente mas que el DIU-LNG + iene mas complicaciones + costes
AR-E o histerectomia: satisfaccion con el tratamiento y su calidad general de vida mejor
que medicacion oral.
RE-A se comparo LNG-IUS
diferentes.
satisfaccion altas en ambos grupos y no significativamente
conclusiones
HUD es un importante problema sociosanitario
Causa frecuente de consulta tanto en AP como AE
La anamnesis adecuada es la base del diagnóstico junto con Hb +/- Bhcg
Estudios hormonales y de coagulación se reservan para confirmar sospecha clínica
La ETV es la prueba de imagen de primera línea, reservando HSG, HSC, RMN en segundo
lugar
La BE se deberá realizar si existen FR mediante cánula de aspiración a ciegas
En el dx diferencial se deben excluir causas orgánicas de sangrado y problemas de
gestación o sistémicos
El tratamiento médico no hormonal será de primera elección en alteraciones de la
ovulación con deseos genésicos
El DIU LNG seguido del ACHC cuatrifásico serán de primera línea en alteraciones de la
ovulación que no deseen gestación
Los tratamientos quirúrgicos se utilizarán cuando falle el tto médico o halla CI para estos
Las técnicas de resección endometrial tienen similar eficacia y satisfacción a la
histerectomía, comparables también con DIU LNG
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hud en edad fértil y transición a la menopausia.

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