Revista Arthros nº2/2005

Volumen II - Edición especial
A2457.13
Inestabilidad rotuliana
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
COMITÉ EDITORIAL
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología.
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico. Universidad de Arizona.
Toucson. USA
© 2005 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20
Fax: 93 457 66 42
E-mail: [email protected]
Dep. Legal: B-8.735/2004
Ref.: 227BC035
Impreso en papel totalmente libre de cloro
Impresión: Comgrafic
Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO
Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)
Reservados todos los derechos.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando,
grabando o cualquier otro modo.
La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.
Arthros
Sumario
Edición especial. Inestabilidad rotuliana
Editorial
La inestabilidad rotuliana. ¿Tratamiento «recurrente»?
5
Artículos de revisión
Anatomía y fisiología femoropatelar: una tendencia a la inestabilidad
Inestabilidad rotuliana
7
19
Editorial
La inestabilidad rotuliana.
¿Tratamiento «recurrente»?
C. VILALTA
Fue precisamente un caso de inestabilidad rotuliana grave en un adolescente que inició el
tratamiento quirúrgico de las afecciones femoropatelares. Roux practicó, en 1888, una intervención de transposición medial del tendón rotuliano con fijación perióstica del mismo y
sección distal del vasto lateral.
Esta cirugía marcó el inicio de una actitud terapéutica fundamental en el tratamiento de las
inestabilidades rotulianas: los métodos correctores infrarrotulianos, que modifican la inserción
distal del tendón rotuliano. Los siguientes años
sólo trajeron variaciones a este procedimiento
básico. La idea siguió inamovible, o sea, que el
progreso fue escaso.
Goldwaith, en 1904, propuso la transposición
medial de la mitad externa del tendón rotuliano;
Elmslie, en 1914, y Trillat, en 1964, realizaron
la transposición medial con una osteotomía de la
tuberosidad tibial anterior (TTA) que atornillaron
a la cara medial de la tibia.
Como complemento a la medialización, Hauser,
en 1938, y Smillie, en 1951, descendieron al
mismo tiempo la tuberosidad, con el objeto de
bajar la patela para estabilizarla mejor, añadiendo este último un detalle técnico de sujeción de
la pastilla ósea medializada que evitaba la colocación de una síntesis.
Las intervenciones de «Roux-Hauser» o de «Elmslie-Trillat» han gozado de una larga prevalencia
C. Vilalta
Unidad de Rodilla (ICEMEQ)
Hospital Clínico de Barcelona
Barcelona
en la cirugía patelar, no tan sólo para su estabilización sino para el tratamiento de ciertas artrosis femoropatelares, con evidente ampliación de
sus indicaciones, que a la luz de los actuales
conocimientos no estaba plenamente justificada.
Esta cirugía tenía preceptos tales como situar la
TTA por debajo de su inserción normal, colocar
el tendón en la posición adecuada para que la
rótula se encuentre en su situación normal entre
los cóndilos o no descender más de 2 cm la
TTA, que no tenían en consideración el estado
del cartílago rotuliano y troclear, la anulación del
ángulo Q o la sobrecarga mecánica de la faceta
rotuliana medial por excesiva traslación.
Estas «realineaciones distales» del aparato extensor sufrieron un progresivo descrédito cuando se comprobaron sus resultados clínicos,
pero, sobre todo, cuando Maquet, en 1963,
expuso la teoría matemática de la presión femoropatelar y mostró cómo el descenso y el
retraso de la TTA para aplicarla contra la pared
medial de la metáfisis de la tibia provocaba un
aumento de la presión sobre el cartílago de la
rótula, que a medio plazo es origen de dolor
rotuliano y degeneración de su cartílago. Esto
marcó el fin de estas intervenciones, que, por
otra parte, en ocasiones «corregían» la rótula en
exceso y provocaban una subluxación medial,
puesto que la magnitud de la traslación era totalmente empírica.
Por otra parte, y paralela a las opciones que
hemos señalado, la estabilización rotuliana fue
el objetivo de otra tendencia quirúrgica: los métodos correctores suprarrotulianos, iniciados por
Krogius, en 1904, mediante la traslación lateral
de un pedículo aponeurótico del alerón y del
vasto mediales con el cierre en plicatura del ale-
6
Arthros
rón medial, lo cual soslayaba el problema de la
fisis proximal de la tibia.
reemplazar dicho cálculo que realiza con mayor
precisión.
Este método intentaba retener directamente la
rótula en lugar de modificar su trayecto guiando
el recorrido a través del tendón rotuliano.
Otro hecho ha sido ya mencionado anteriormente: los estudios de Maquet sobre la presión
femoropatelar y su variación según el adelantamiento de la TTA. Las traslaciones han dejado
de retrasar distalmente el tendón rotuliano,
manteniéndolo a su nivel o inclusive lo adelantan (Lord, en 1977; Blaimont, en 1980, y Fulkerson, en 1983).
Galeazzi, en 1921, basándose en la acción directa sobre la rótula, propuso la tenodesis de la
misma con el semitendinoso que conservaba su
inserción distal. Lexer, en 1931, y Max Lange, en
1951, propusieron también la tenodesis patelar
con tendones de la pata de ganso desinsertados
distalmente, a semejanza de lo que se realizaba
para la rodilla paralítica.
Establecidos ambos métodos infra y suprarrotulianos, aparecieron las combinaciones de ambos
en la cirugía de la inestabilidad rotuliana.
La tendencia más clara fue actuar sobre la rótula,
con mayor o menor fortuna, pero en las inestabilidades graves no tan sólo el aparato extensor
presenta un mal recorrido, sino que existe una
deformidad troclear con insuficiente retención
por parte de la vertiente lateral, que se suma a
las causas musculotendinosas existentes.
La cirugía troclear correctora comenzó con Albee en 1915, el cual propuso una osteotomía
elevadora de la tróclea lateral con colocación de
un injerto óseo que la mantuviera. Esta técnica
demostró prontamente su ineficacia. En 1978,
Masse vuelve a la corrección troclear proponiendo una excavación de su cauce, que también fue
una técnica escasa en buenos resultados.
Algunos hechos fundamentales hicieron que pudieran rescatarse técnicas antiguas, tal y como
ahora se siguen utilizando. Una de ellas fue el
cálculo de la distancia entre la TTA y el cauce
troclear, que realizó Bernageau, en 1975, sobre radiografías y que proporcionó un elemento
de medición para poder realizar con mayor fiabilidad las traslaciones mediales de la TTA sin
anular el ángulo Q y basadas en una «necesidad
anatómica» de tal corrección. La TC ha venido a
Ficat, en 1973, propone como terapéutica básica
de las inestabilidades rotulianas menores (SHPE)
la sección y extirpación del alerón rotuliano externo, que se incorpora desde entonces como un
gesto imprescindible asociado a otros en inestabilidades mayores.
Finalmente, Insall, en 1979, sintetiza varios procedimientos de contención rotuliana proximal,
mediante una mioplastia del vasto medial y con
la sección del alerón externo y la plicatura del
alerón medial.
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad rotuliana se sigue moviendo de acuerdo con unas
premisas establecidas hace más de un siglo, aunque sería injusto no reconocer que la biomecánica, la anatomía patológica, la rehabilitación y
los progresos en el diagnóstico por la imagen no
han aportado nada sustancial en su mejora,
como así ha sucedido.
Las inestabilidades rotulianas graves siguen sin
hallar una solución plenamente satisfactoria,
porque aparte del daño mecánico que representan clínicamente debe añadirse el daño biológico del cartílago articular, que cuando está establecido dificulta mucho más la obtención de
resultados duraderos y en ocasiones se debe inclusive barajar la posibilidad de realizar una patelectomía, sobre todo cuando las condiciones
anatómicas y tisulares son imposibles de controlar o los fracasos previos han sido desalentadores
para paciente y médico.
Artículo de revisión
Anatomía y fisiología femoropatelar:
una tendencia a la inestabilidad
C. VILALTA BOU, L.M.A LOZANO LIZARRAGA
Y
J.C. MARTÍNEZ PASTOR
RESUMEN
La anatomía de la articulación femoropatelar condiciona que su funcionamiento sea el
resultado de la acción de múltiples factores que aseguran la correcta biomecánica.
El aparato extensor está desalineado con la rodilla en extensión completa, lo que se
evidencia por la existencia del llamado ángulo Q, que suele ser de 10-15º. Esto,
unido a la mayor solicitación hacia fuera de su alerón lateral, conlleva la tendencia
de la rótula a escapar lateralmente, lo que Ficat denominó «ley del valgo».
El equilibrio biomecánico de esta articulación depende del equilibrio dinámico de
otros factores que podemos clasificar como «correctores» o que se oponen a la ley
del valgo, y son: la progresiva disminución del valor del ángulo Q ligada a la rotación interna automática de la tibia con la flexión de la rodilla, a la acción retentiva
de la tróclea femoral una vez la rótula se halla encajada en ella, la existencia de la
presión femoropatelar que coapta ambas superficies articulares.
La rótula realiza su recorrido con apoyo sectorizado con distintas porciones de tróclea, lo cual ha sido ampliamente estudiado. Estas áreas de contacto parece que
están sujetas a variaciones entre el sexo masculino y el sexo femenino, siendo en
estas últimas de menor tamaño, lo cual incidiría en la frecuencia de sobrecargas
condrales en las mujeres.
Los intentos de calcular el valor real de la presión femoropatelar han dado cifras
dispares entre distintos autores, que han utilizado para ello cálculos matemáticos o
huellas de presión sobre papel barosensible.
El momento crítico de la mecánica rotuliana lo representa el inicio de la flexión de
la rodilla, en la que la rótula debe colocarse centrada en la tróclea para iniciar el
recorrido de la flexión. En este pasaje inicial, el complejo «alerón medial - vasto
medial» parece que tiene su máxima importancia para el equilibrio rotuliano.
Palabras clave: Equilibrio rotuliano. Biomecánica femoropatelar. Inestabilidad rotuliana. Presión femoropatelar. Ley del valgo. Factores estabilizadores rotulianos.
Unidad de Rodilla (ICEMEQ, Director: Prof. S. Suso)
Hospital Clínico de Barcelona
Barcelona
8
Arthros
EL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA
La rótula está situada en la cara anterior de los
cóndilos femorales y su papel es fundamental en
la flexoextensión de la rodilla porque: a) refuerza el músculo cuádriceps en la extensión activa
de la rodilla, al aumentar el ángulo de ataque del
tendón rotuliano sobre la tibia; b) disminuye
considerablemente la fricción del tendón cuadricipital, lo que facilita el deslizamiento del aparato extensor, y c) guía la contracción del cuádriceps, centrando las fuerzas divergentes de sus
cuatro grupos musculares.
La rótula está sólidamente amarrada a la cara
anterior de la rodilla según un dispositivo cruciforme. Distalmente por el tendón rotuliano que
desde su porción inferior se dirige a la tuberosidad tibial anterior (TTA). Lateralmente por el refuerzo capsular del alerón externo que se inserta
en el epicóndilo lateral y por la expansión rotuliana de la fascia lata. Medialmente por el refuerzo del alerón interno que se dirige al epicóndilo
medial. Proximalmente por el tendón cuadricipital, resultado de la fusión de los cuatro elementos musculares del cuádriceps: recto anterior,
vasto medial, vasto lateral y crural.
Las fibras superficiales del tendón del músculo
recto anterior forman una cincha longitudinal,
pasando en puente sobre la rótula para formar la
capa superficial del tendón rotuliano y representan la inserción tibial directa del cuádriceps. Esto
apoya la teoría del origen sesamoideo de la rótula, que se desarrolla en el interior del tendón
cuadricipital (Vallois1, Sentís2) y tiene la particularidad de alejar el plano tendinoso de la tróclea
femoral, mejorando considerablemente la eficacia del brazo de palanca del cuádriceps, como
señala Ficat3.
Este amarre cruciforme no es simétrico. Las fibras
musculares que convergen en el tendón cuadricipital siguen la dirección oblicua que les impone la diáfisis femoral, que se separa de la línea
media a medida que se acerca a la cadera, anatomía impuesta por la mayor anchura de la pelvis.
Esto hace que exista un valgo femorotibial anatómico, valgo que seguirá la disposición del aparato extensor de la rodilla.
La ubicación de la TTA hace que el tendón rotuliano presente asimismo una discreta oblicuidad,
que acentúa el valgo anatómico, puesto que la
TTA queda ligeramente lateral en la extensión de
la rodilla.
Figura 1. El ángulo Q traduce la desalineación del aparato extensor. Su valor es de 10-15º.
Esta disposición anatómica conlleva la desalineación del aparato extensor. El denominado ángulo
Q expresa dicha normal desalineación. Su valor
suele ser de 10-15º (Fig. 1).
Los estudios fisiológicos sobre la rodilla, que trascienden al comportamiento de la rótula, muestran
que en la flexión se combinan los movimientos de
rodamiento y de deslizamiento de los cóndilos
sobre la meseta tibial, en relación con la longitud
desigual de ambas superficies articulares.
La flexión originada exclusivamente por el rodamiento condíleo se vería prontamente limitada
al acabarse la superficie de la meseta tibial.
La proporción entre rodadura y deslizamiento no
es la misma a lo largo de todo el movimiento de
Inestabilidad rotuliana
9
Figura 2. El recorrido rotuliano suele ser oblicuo hacia abajo y medial con la flexión de la rodilla.
flexoextensión. A partir de la extensión completa, los cóndilos empiezan por rodar sin resbalar
y más tarde el deslizamiento se hace más predominante sobre la rodadura, de tal manera que, al
final de la flexión, el cóndilo resbala, sin rodar.
Kapandji4, en relación con este fenómeno, considera que la longitud del rodamiento puro desde
la extensión de la rodilla es distinto según se
trate del cóndilo medial o del lateral y da las
cifras de 15º para el medial y 20º para el lateral,
a partir de las cuales la flexión de la rodilla se
consigue hasta 140º mediante el deslizamiento
sobre los platillos tibiales.
Las cifras de rodamiento puro corresponden a la
amplitud habitual de los movimientos de flexoextensión que se requieren para la marcha normal.
En su completo recorrido, la rótula recorre un
trayecto sobre los cóndilos femorales que se ha
cifrado entre 5 y 8 cm, según diversos autores
(Fick5, Kapandji4).
Proyectada sobre un plano frontal, este trayecto
dibuja una línea que Bouillet6 ha estudiado, sobre 100 casos, observando que en 36 casos es
estrictamente vertical, en 49 ligeramente oblicua
hacia arriba y hacia fuera (Fig. 2) y en 15 ocasiones es oblicua, si bien al llegar a los últimos
grados de extensión activa se produce un brusco
movimiento de traslación lateral, probablemente
debida a una insuficiencia del vasto medial.
En el plano lateral, la rótula realiza una translación circunferencial, girando sobre un eje transversal, ya que durante todo el movimiento de
flexoextensión permanece aplicada contra la tróclea femoral y la escotadura intercondílea.
Debido al retroceso de los cóndilos femorales
por el rodamiento, al inicio de la flexión, la rótula retrocede en relación con la tibia, para seguir aplicada contra aquéllos, de manera que el
tendón rotuliano se inclina 35º dorsalmente.
FACTORES DE ESTABILIDAD
Debe tenerse en cuenta que, tanto por la morfología articular femoropatelar como por la colocación de la rótula, no existe ninguna estabilidad intrínseca a esta articulación. Para asegurar
la cinemática de la rodilla, la rótula precisa de
sistemas estabilizadores extrínsecos.
En el capítulo de la fisiología femoropatelar debemos considerar varios factores que contribuyen a proporcionar dicha estabilidad. Los agruparemos en: a) elementos óseos; b) elementos
ligamentosos, y c) elementos musculares, que
analizaremos a continuación.
Elementos óseos
El cauce troclear presenta dos vertientes convexas en todos los sentidos que convergen oblicuamente hacia atrás formando el sulcus, que
sirve de guía al desplazamiento rotuliano.
Ambas vertientes no son simétricas (Fig. 3). La
vertiente lateral de la tróclea es más alta y más
larga que la vertiente medial.
La tróclea femoral es el segmento más funcional
de la articulación con la rótula, pero no es el
Arthros
10
Figura 3. Las vertientes trocleares son desiguales. La vertiente lateral es más alta que la medial, lo que aumenta el poder
retentivo de la misma y estabiliza la rótula a partir de los 20º de flexión.
único, ya que en la flexión superior a 90º el contacto articular se realiza con las rampas condíleas que continúan directamente el cauce de la
tróclea, insinuándose en la escotadura intercondílea.
tir del momento en que ésta comienza su recorrido sobre ella; la altura de la vertiente lateral
es el fundamento de este poder retentivo y del
buen recorrido rotuliano (Moro-oka7), aunque no
el único, como veremos más adelante.
El valor retentivo de la tróclea aumenta muy
poco a medida que se progresa en la flexión de
la rodilla.
Elementos ligamentosos
En extensión completa la rótula se aloja en una
depresión redondeada situada por encima del
borde superior de la tróclea lateral, que se encuentra tapizada por tejido fibroso y que parece
prolongarla hacia arriba. Es una faceta de reposo
para la rótula cuando la rodilla está en extensión
completa.
La cara posterior de la rótula presenta una parte
distal no articular, que representa una cuarta parte de su altura, destinada a la inserción del tendón
rotuliano y en relación con el paquete adiposo de
Hoffa, y una parte proximal verdaderamente articular, que está dividida en dos facetas (medial y
lateral) cuya inclinación angulada forma una cresta media que las separa.
La cápsula articular en la rodilla no desempeña
su habitual papel de estabilización como sucede
en otras articulaciones. El volumen articular de la
rodilla presenta una capacidad considerable, por
lo cual la cápsula es laxa para permitir la existencia de grandes fondos de saco que aseguren
la movilidad.
Por contra, su aparato tendinoligamentoso es altamente diferenciado y eficaz.
A nivel rotuliano ya hemos descrito su sistema de
amarre cruciforme (alerones laterales e inclusión
en el conjunto tendomuscular cuadricipital) que
la integran en el aparato extensor de la rodilla.
La forma y dimensiones de ambas facetas coincide con la de las vertientes y del cauce troclear,
de manera que el ángulo que forman ambas suele ser de 130º (valores entre 120 y 140º) y la
faceta externa es más larga que la interna.
El alerón medial está formado por tres capas, de
las cuales la más superficial sigue la aponeurosis
del vasto medial hasta la aponeurosis del sartorio; la capa media, que se dirige al epicóndilo
medial, y la profunda, que continúa la cápsula
articular y forma el ligamento meniscorrotuliano
(Warren y Marshall8).
Adosada a la faceta interna puede existir una
tercera faceta (odd facet de los anglosajones)
cuya única misión es el apoyo a partir de los
120º de flexión de la rodilla (Fig. 4).
El alerón lateral está formado por dos capas: la
más superficial se dirige al epicóndilo lateral,
mientras que la profunda se dirige a la fascia lata
(Fulkerson y Gossling9).
La forma anatómica de la tróclea es un elemento primordial en la estabilización rotuliana a par-
El papel estabilizador del alerón medial se realiza, sobre todo, en los 20º primeros de la flexión,
Inestabilidad rotuliana
11
Figura 4. Esquema de la cara articular de la rótula. La cresta media divide ambas facetas que son desiguales. En el margen
medial existe la odd facet destinada al apoyo a partir de los 100º de flexión.
juntamente con la tonicidad del vasto medial, los
cuales neutralizan la excesiva solicitación lateral
de la rótula, en un momento en el que la tróclea
no tiene aún acción retentiva (Amis10).
Elementos musculares
Están representados casi exclusivamente por el
cuádriceps y actúan sobre el plano frontal y fundamentalmente en el plano sagital.
En el plano frontal la acción del cuádriceps tracciona la rótula hacia arriba y hacia fuera en razón de la dirección de sus fibras musculares. El
vasto lateral y el recto anterior suman sus acciones en tal sentido. El crural la tracciona directamente hacia arriba y solamente el vasto medial,
a través de sus fibras más distales, que tienen una
dirección casi transversal y toman inserción muy
cercana al borde rotuliano superointerno, la tracciona hacia arriba y medialmente.
Esta acción del vasto medial es esencial en los 15º
últimos de extensión, cuando se produce el atornillamiento de la rodilla y la TTA se coloca más externa, aumentando el valgo del aparato extensor.
En el plano lateral la estabilización muscular de
la articulación femoropatelar se logra mediante la
aparición de la llamada por Bizou11 «componente de reflexión», que es la fuerza resultante de la
contracción del cuádriceps y de la del tendón
rotuliano (Fig. 5).
La componente de reflexión aplica fuertemente la
rótula contra la tróclea, dirigiéndose hacia el eje
transversal de flexoextensión.
Esta presión de la articulación femoropatelar es
variable y depende de la fuerza del cuádriceps,
a la cual se opondrá otra de la misma magnitud
del tendón rotuliano y del grado de flexión de la
rodilla.
En una sección sagital de la rodilla, los tendones
cuadricipital y rotuliano se insertan sobre la cara
anterior de la rótula, lo cual hace que aun en extensión y en reposo estos tendones forman un ángulo de vértice anterior y que el simple tono muscular tiende a aplicar la rótula contra el fémur.
Esta fuerza femoropatelar aumenta de valor rápidamente con la flexión de la rodilla.
Ficat12 ha sistematizado claramente el concepto
de «equilibrio inestable» de la rótula, que define con precisión su cualidad más sobresaliente
y a la vez la que origina gran parte de su enfermedad.
La rótula está sometida a una solicitación lateral por la acción del aparato extensor valguizado, por la mayor tonicidad del alerón
externo y por las expansiones de la fascia lata.
Esta suma la denomina Ficat: «ley del valgo»
(Fig. 6). Son los factores desequilibradores de
la rótula.
A ellos se oponen: la mayor altura de la vertiente troclear lateral, la resistencia del alerón medial, el tono del vasto interno y la existencia de
la componente de reflexión, que representan los
factores equilibradores de la rótula.
En razón de la variabilidad de la componente
de reflexión y de la mayor continencia anatómica de la tróclea, los 20º primeros de flexión
de la rodilla son los más comprometidos para
la articulación femoropatelar, ya que en ellos el
valgo del aparato extensor es máximo, comienza el contacto troclear ,con lo cual su poder de
Arthros
12
Figura 5. Esquema de la componente de reflexión que aplica la rótula contra la tróclea y es un elemento estabilizador de
la misma.
retención es escaso y el valor de la componente de reflexión es mínima. Parece ser que es en
este pasaje cuando actúa el complejo «alerónvasto» medial; al mismo tiempo la tibia comienza la rotación interna automática, el ángulo Q
decrece y la tróclea y la componente de reflexión toman paulatinamente el relevo de la
estabilización.
La inversión de estos factores aparece cuando la
tibia ha acabado el movimiento de rotación ligado a la flexión, la TTA se coloca más medial
y el ángulo Q se anula a 90º y la fuerza de
presión rotuliana y continencia troclear son
máximas.
REPERCUSIÓN MECÁNICA
EN EL CARTÍLAGO ROTULIANO
pudiendo alcanzar los 6 mm, lo cual le otorga
una notable capacidad de compensación de desigualdades pasajeras de presión.
Por ello, el cálculo del valor de la componente
de reflexión ha sido ensayado por numerosos
autores.
Durante el movimiento de flexión y extensión
la presión femoropatelar no se transmite por
toda la superficie cartilaginosa de la rótula,
sino que el apoyo es sectorizado, de tal manera que, en líneas generales, cuando la rótula se encaja en la tróclea, al inicio de la
flexión y hasta los 30º, es el 1/3 distal el que
apoya. Hacia los 60º la zona de apoyo asciende al 1/3 medio y a los 90º la zona de carga
es el 1/3 superior.
En el capítulo de la mecánica de la articulación
femoropatelar deberemos considerar, pues, dos
apartados: a) las áreas de contacto y zonas de
carga y b) el valor de la componente de reflexión.
Las distintas presiones que se ejercen sobre la
articulación femoropatelar pasan a través del
cartílago articular, al cual se le exige una notable plasticidad y adaptación constante a las
diversas situaciones de incongruencia o desequilibrio.
ÁREAS DE CONTACTO Y ZONAS
DE CARGA FEMOROPATELARES
El cartílago que recubre la rótula es el más grueso del organismo ya que en la zona de la cresta
media su espesor dobla al del cartílago troclear,
Este capítulo se basa fundamentalmente en la
experimentación sobre especímenes.
Inestabilidad rotuliana
13
Figura 6. Esquema de la solicitación lateral de la rótula. Ley de valgo.
El primer autor que se interesó por este problema fue Wiberg13 haciendo secciones en rodillas
de cadáver congeladas en varios grados de
flexión. Este trabajo inicial no valoraba la carga,
ni la tensión cuadricipital, pero fue el que abrió
el camino a las ulteriores experimentaciones.
Goodfellow, Hungerford y Zindel14 describieron un método de tinción con tinta china (método de Woods), con un montaje que mantenía
el grado deseado de flexión articular mediante
un peso en el vástago femoral y utilizando
entre 2 y 10 kg para la experimentación.
Ficat y Hungerford15 se basaron en el mismo
método utilizando cargas inferiores a las fisiológicas, pero que consideraron útiles para delimitar
la sectorización del apoyo rotuliano.
De esta manera concluyeron afirmando que el
primer contacto que realiza la rótula contra la
tróclea es a los 10-20º de flexión en caso de que
no exista una patela alta, que el primer contacto
sería entonces a 30º de flexión.
A 60º de flexión, la zona de contacto troclear ha
descendido e inicia una figura bilobulada proximalmente y rectilínea distalmente que es una
imagen en espejo de lo que sucede en el 1/3
medio de la rótula (Fig. 7 B).
A 90º de flexión el contacto troclear se ha perdido y comienza el contacto condíleo, especialmente en el cóndilo externo, al mismo tiempo
que la totalidad del 1/3 proximal de la rótula y
aumenta asimismo la superficie de la zona de
apoyo (Fig. 7 C).
A 135º de flexión cambia el contacto. La faceta
rotuliana medial está libre frente a la escotadura
intercondílea y es la odd facet la que apoya en el
borde externo del cóndilo medial y el margen
externo de la faceta lateral contacta con el cóndilo externo (Fig. 7 D).
La imagen del primer contacto es transversal a
nivel de la tróclea femoral y discretamente bilobulada en el 1/3 distal de la rótula (Fig. 7 A).
A partir de los 90º, el tendón cuadricipital
contacta con la tróclea femoral. Goymann y
Mueller16 atribuyen a este hecho un intento de
repartir la presión articular, que aumenta considerablemente a partir de estos grados de
flexión, en dos zonas: la femorocondílea y la
tendotroclear.
A medida que aumenta la flexión la zona de contacto se desplaza proximalmente en la rótula y
distalmente en el fémur y aumenta su superficie.
Huberti17 considera que el tendón rotuliano, a
120º de flexión de la rodilla, soporta 1/3 de la
fuerza total femoropatelar.
Arthros
14
Figura 7. Esquema de las áreas de contacto femoropatelares en su apoyo sectorizado dependiente de la flexión de la
rodilla: A) a 30º; B) a 60º; C) a 90º, y D) a 120º.
Muchos otros experimentos se han realizado
para la obtención de imágenes fiables de las
zonas de contacto femoropatelares.
Townsend18 utiliza una galga extensiométrica para
monitorizar el tendón cuadricipital y safraina al 1%.
Fernández Fairén19 utiliza para determinar las
áreas de contacto una malla de hilo que forma
una retícula de 1 mm2 impregnada con una solución jabonosa de litio. Aglietti20 utiliza polímero,
al igual que Seedhom21, Burnotte22 emplea poliuretano, Wagner23 emplea champú seco y Molina24
el papel barosensible Fuji Prescale.
En relación con la extensión de la superficie del
apoyo sectorizado de la articulación femoropa-
Tabla 1.
Autor
Método
Goyman
Mattehws
Mattehws
Mattehws
Aglietti
Trent
Seedhom
Fernández
Tinción
Azul de metileno
Azul de metileno
Azul de metileno
PMMA
PMMA
Silicona
Lítio
Flexion
60o
60o
60o
60o
60o
60o
60o
60o
F.N.
111
118
245
1.472
1.110
666
876
842
N
N
N
N
N
N
N
N
Superficie
3,97
3,40
3,80
4,40
4,80
4,72
4,32
5,00
cm2
cm2
cm2
cm2
cm2
cm2
cm2
cm2
Inestabilidad rotuliana
15
P
T
P
f
f
T
R
α
α
F
P’
P’
α
F
α
A
o
R
Figura 8. Esquema del cálculo matemático de Rey.
telar no existe un acuerdo unánime entre los
autores que han experimentado en este sentido.
Aglietti25 obtiene, mediante el empleo de PMMA,
2,59 cm2 a 30º, 49,72 cm2 a 60º y 5 cm2 a 90º,
donde se muestra que no solamente se desplaza
la zona de contacto sino que con la flexión aumenta para contrarrestar el aumento absoluto de
presión a 90º.
La tabla 1, modificada de Molina24, resume toda la
experimentación en este terreno. En ella constan
el método utilizado para determinar las áreas de
contacto, el ángulo de flexión de la rodilla que
se considera (en este caso se han tomado las
determinaciones a 60º), la presión en Newtons y
la superficie de apoyo hallada.
En esta tabla se observa cómo existen notables
variaciones, según los autores, el método empleado y la tensión del cuádriceps.
Csintalan26, en una experimentación utilizando
papel barosensible Fuji Prescale ha llegado a la
conclusión de que las áreas de contacto femoropatelares son menores en el sexo femenino, con
lo que la presión por unidad de superficie es
sensiblemente mayor, al mismo tiempo que dichas zonas de contacto se modifican con la tensión del vasto medial, lo cual no sucede en los
especímenes procedentes de varones.
VALOR DE LA COMPONENTE
DE REFLEXIÓN
La componente de reflexión traduce la presión
que se ejerce sobre el cartílago rotuliano y tro-
clear, y el cálculo de la misma ha despertado el
interés de numerosos investigadores de la articulación femoropatelar que ha dado cifras absolutas de presión, partiendo de experimentaciones
y cálculos matemáticos.
Furmaier27 considera que a 45º de flexión el
valor de la fuerza femoropatelar es de 1.032 kg,
y de 592 kg a 90º de flexión.
French28 da igualmente unas cifras muy altas, del
orden de 20 veces el peso corporal.
Lacreuse29 obtiene tras su experimentación
una presión de 400 kg a 45º de flexión, y de
900 kg a 90º.
Bouillet6 considera que a 50º de flexión, para un
sujeto de 80 kg de peso, el valor de la componente de reflexión es de 150 kg.
Para realizar el cálculo matemático de la componente de reflexión debe asimilarse la rodilla a
una polea sin rozamientos.
Éste ha sido el modelo matemático utilizado por
Rey30 y Bandi31.
Rey da un valor de 6 cm al radio de dicha
polea, que representa el valor medio entre 5 y
7 cm, que representan las variaciones máximas en el curso del movimiento de la rodilla
(Fig. 8).
Para 45º de flexión, la fuerza de la componente
de reflexión es de 300 kg, según estos cálculos
de Rey, corroborados por Ficat3.
A través de una fórmula matemática y a partir de
la construcción de un paralelogramo de fuerzas,
Bandi calcula el valor de la componente de reflexión (Fig. 9).
Arthros
16
A
a
M1
αF
F
h
γ
y
Z
C
X
r
M2
B
T
αT
a
Figura 9. Esquema del paralelogramo de fuerzas que utiliza Bandi para el cálculo matemático de la presión femoropatelar.
No obstante, a pesar de la complejidad de tales
modelos estáticos matemáticos, el cálculo de la
presión femoropatelar realizado con estos métodos no tiene en cuenta las tensiones ligamentosas
y capsulares, ni la aceleración y desaceleración.
Reilly32
realizó un cálculo de presión femoropatelar, llegando a la conclusión de que dicha fuerza es 0,5 veces el peso del cuerpo al caminar y
3,3 veces al bajar escaleras.
El método matemático del cálculo de la presión
rotuliana presenta todas las limitaciones enumeradas anteriormente, por ello la experimentación
ha tomado el relevo para poder aclarar la incógnita de la presión femoropatelar.
Perry33 colocó captadores extensiométricos en
la faceta externa e interna de la rótula y llegó
a la conclusión de que a 15º de flexión la presión
era 0,3 veces el peso corporal, a 30º era 0,8 veces,
a 45º era 1,2 veces, y a 60º era 2,1 veces el peso
del individuo.
Con la misma experimentación, Fernández19 obtuvo los resultados en valores de presión absolutos, que figuran en la tabla 2.
Tabla 2.
Ángulo de flexión
30o
45o
60o
90o
Presión F.P.
20,6
30,3
67,7
123,3
kg
kg
kg
kg
Inestabilidad rotuliana
Estos valores están más acordes con la capacidad
del cartílago de deformarse bajo la presión articular y servir de amortiguador para la transmisión de la carga en la articulación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vallois H. La valeur morphologique de la rotule chez les mammifères. Bull Mem Soc Anthrop Paris 1917.
2. Sentís J. Contribución el estudio de la patogenia de la luxación
congénita de la rótula. Tesis doctoral. Universidad de Barcelona;
1976.
3. Ficat P. Patologie fémoro-patellaire. París: Masson & Cie; 1970.
4. Kapandji IA. Cuadernos de fisiología articular. Tomo II. Barcelona: Toray-Masson; 1974.
5. Fick R. Handbuch der anatomie und mechanik der gelenke. G.
Fischer. Ed. Jena; 1910.
6. Bouillet R, Van Gaver P. L’arthrose du genou. Étude pathogénique et traitement. Acta Orthop Belg 1961;27:7-187.
7. Moro-Oka T, Matsuda S, Miura H, et al. Patellar tracking and
patellofemoral geometry in deep knee flexion. Clin Orthop
2002;394:161-8.
8. Warren LF, Marshall J. The supporting structures and layers on
the medial side of the knee: an anatomical analysis. J Bone &
Joint Surg (Am) 1979;61:56-62.
9. Fulkerson JP, Gossling HR. Anatomy of the knee joint lateral
retinaculum. Clin Orthop 1980;153:183-8.
10. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament.
Knee 2003;10(3):215-20.
11. Bizou H. Contribution a l’étude des déséquilibres de l’appareil
extenseur de genou dans le plan frontal. Tesis doctoral. Toulouse:
Universidad Paul Sabatier; 1966.
12. Ficat P. Les déséquilibres rotuliens. De l’hyperpression a
l’arthrose. París: Masson & Cie; 1973.
13. Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies of the
femoropatellar joint with special reference to chondromalacia
patellae. Acta Orthop Scand 1941;12:319-410.
14. Goodfellow J, Hungerford DS, Zindel M. Patello-femoral mechanics and pathology. 1: Functional anatomy of the patello-femoral joint. J Bone & Joint S (Br) 1976;58:287-90.
15. Ficat P, Hungerford DS. Disorders of the patello-femoral joint.
Masson Publishing USA Inc; 1977.
17
16. Goymann V, Mueller HG. New calculations of the biomechanics
of the patello-femoral joint and its clinical significance. En: The
knee joint. International Congress Series. N° 324. Amsterdam:
Excerpta Medica; 1974.
17. Huberti HH, Hayes WC. Patellofemoral contact pressures. The
influence of Q-angle and tendofemoral contact. J Bone & Joint
S (Am) 1984;66:715-23.
18. Townsend PR, Rose RM, Radin EL, Raux P. The biomechanics of
the human patella and its implication for chondromalacia. J Biomec 1977;10:403-407.
19. Fernández M. Estudio biomecánico de la articulación femoropatelar. Implicaciones clinicoterapéuticas. Tesis doctoral. Universidad de Zaragoza; 1986.
20. Agliettl P, Insall J, Cerulli G. Patellar pain and incongruence. I:
Measurements of incongruence. ClinOrthop 1983;176:217-24.
21. Seedhom BB, Tsubuku M. A technique for the study of contact
between visco-elastic bodies with special reference to the
patellofemoral joint. J Biomec 1977;10:253-60.
22. Burnotte J, Jourdain M, Blaimont P, Fernández M, Halleux P.
Contribution a l’étude des contraintes fémoro-patellaires: étude
des surfaces de contact fémoro-patellaires au cours de la flexion
du genou. Acta Orthop Belg 1976;42 Suppl I:142-52.
23. Wagner J, Cheval P, Nelis JJ. Incidence du degré d’avancement
du tendon rotulien sur les contraintes fémoro-patellaires. Acta
Orthop Belg 1982;48:639-50.
24. Molina A. Modificaciones funcionales de la articulación femororrotuliana tras intervenciones quirúrgicas sobre el aparato extensor. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona; 1988.
25. Aglietti P, Insall J, Walker PS, Trent P. A new patellar prosthesis.
Design and application. Clin Orthop 1975;107:175-87.
26. Csintalan RP, Schulz MM, Woo J, McMahon PJ, Lee TQ. Gender
differences in patellofemoral joint biomechanics. Clin Orthop
2002;402:260-9.
27. Furmaier A, Breit J. Über die Roentgenologie des Femoro-Patellargelenkes. Arch Orthop Unfall Chir 1952;45:126-38.
28. French PR. The patello-femoral joint. J Bone & Joint S (Br)
1959;41:857.
29. Lacreuse M. Contribution a la dinamique rotulienne. Tesis doctoral. Universidad de París; 1961.
30. Rey JC. La chondromalacie de la rotule. Tesis doctoral. Universidad de París; 1963.
31. Bandi W, Brennwald J. The significance of femoro-patellar pressure in the pathogenesis and treatment of chondromalacia patellae and femoro-patellar arthrosis. En: The Knee Joint. Nueva
York: Ingwersen; 1974.
32. Reilly DT, Martens M. Experimental analysis of the quadriceps
muscle force and patello-femoral joint reaction force for various
activities. Acta Orthop Scand 1972;43:126-37.
33. Perry J, Antonelli D, Ford W. Analysis or knee joint forces during
flexed-knee stance. J Bone & Joint S (Am) 1977;57:961-7.
Artículo de revisión
Inestabilidad rotuliana
C. VILALTA BOU, L.M.A LOZANO LIZARRAGA
Y
J.C. MARTÍNEZ PASTOR
RESUMEN
La estabilidad de la articulación femoropatelar está asegurada cuando las tensiones
de sus alerones laterales están en equilibrio, el vasto medial es trófico, el ángulo Q
dentro de los valores normales y la tróclea es continente. El fallo de uno o varios de
estos elementos óseos o musculoaponeuróticos conlleva la aparición de inestabilidades de diversa importancia, desde el síndrome de hiperpresión externa hasta la
luxación completa de la rótula.
La exploración clínica puede detectar las condiciones de algunos de estos factores
y reproducir la dinámica rotuliana pero los exámenes complementarios son de gran
importancia puesto que permiten tener un concepto más exacto de la situación, de
las causas y del tratamiento. Para ello se utilizan básicamente las radiografías en
proyección lateral, el desfiladero femoropatelar y la TC.
Las numerosas intervenciones propuestas (sección del alerón externo, reconstrucción
del alerón medial, realineación proximal o distal, trocleoplastias) han dado resultados que oscilan entre el 79 y el 88% de buenos resultados, según la literatura.
Recientemente, se está haciendo hincapié en la cirugía del alerón medial con buenos resultados mediante su reparación inmediata en las luxaciones traumáticas o en
su reconstrucción en situaciones crónicas.
Palabras clave: Inestabilidad rotuliana. Factores de la estabilización rotuliana. Clínica de las inestabilidades rotulianas. Radiología femoropatelar. Tratamiento de la
inestabilidad rotuliana.
Unidad de Rodilla (ICEMEQ, Director: Prof. S. Suso)
Hospital Clínico de Barcelona
Barcelona
Arthros
20
CONCEPTO
El correcto recorrido rotuliano (buen centrado y buena estabilidad) depende de una serie de factores que mantienen el equilibrio.
Cualquier alteración de aquellos repercutirá en la posición normal de la rótula, que
podremos constatar clínicamente y observarla en imágenes. Esta anómala situación
influye en la óptima transmisión de la presión y origina el sufrimiento del cartílago
articular.
Las inestabilidades rotulianas son muy
frecuentes y su manifestación coincide
generalmente con la adolescencia y la juventud.
Según la clasificación etiológica de las artrosis mecánicas, Ficat1,2 resalta la importancia de la inestabilidad articular, junto
con las displasias e incongruencias y las
sobrecargas. En la rótula, la falta de estabilidad es una situación que puede permanecer aislada (con las consiguientes manifestaciones mecánicas) pero que en la
evolución provocará una artrosis femoropatelar, y a los inconvenientes físicos de la
rótula inestable se añadirá más adelante el
dolor, que aumenta la incapacidad de los
pacientes e inclusive la dificultad del tratamiento.
Este deterioro del cartílago debería evitarse mediante una exploración adecuada,
para la que disponemos de suficientes medios y un tratamiento lo más etiológico
posible, de manera que pudiera restablecerse el buen recorrido rotuliano y evitar
con ello la sobrecarga condral.
No todo el arco de movimiento de la rodilla es igualmente peligroso para la rótula.
La corrección automática del ángulo Q y la
aparición de la presión femoropatelar son
elementos estabilizadores, así como la
buena anatomía de la tróclea femoral. La
estabilidad que produce el equilibrio de
los alerones laterales, en los primeros grados de flexión, es el momento más comprometido.
Senavongse y Farahmand 3, en un estudio
biomecánico realizado, observan que en
los primeros 20º de flexión se precisa una
mínima fuerza para el desplazamiento lateral de la rótula, lo cual apoya el hecho clí-
Lateral
Medial
Figura 1. Esquema del SHPE: báscula rotuliana lateral con
distinta altura de las interlíneas femoropatelares y centrado rotuliano.
nico de que el inicio de la flexión es el
momento más delicado para el buen centrado del aparato extensor.
TIPOS DE INESTABILIDADES
Podemos clasificar las inestabilidades rotulianas en tres grados, de menor a mayor
gravedad: el síndrome de hiperpresión externa, la subluxación y la luxación rotulianas.
El denominado síndrome de hiperpresión
externa (SHPE), descrito por Ficat4, es el resultado de una excesiva tensión del alerón
lateral rotuliano, más grande, más grueso y
más resistente que el alerón medial, que
condiciona una basculación lateral de la rótula en los primeros grados de flexión. A
partir de los 60º de flexión, la fuerza femoropatelar puede corregir este desequilibrio
progresivamente (Fig. 1).
Otros elementos implicados en la génesis
del SHPE son: la laxitud del alerón medial
y la hipotrofia del vasto medial que son
incapaces de mantener la rótula en equilibrio cuando comienza su recorrido troclear.
De hecho, no es propiamente una inestabilidad y, como el propio Ficat reconoce, es
una «lateralización funcional» sin desplazamiento, con una faceta externa rotuliana
Inestabilidad rotuliana
21
modo de subluxación permanente, sin recentrado con la flexión de la rodilla (Fig. 2).
La evolución clínica del SHPE es lenta, y
aunque la fase de malacia suele acontecer
en pacientes jóvenes (síndrome álgico juvenil), la ulceración completa del cartílago
suele acontecer en pacientes de mediana
edad.
Lateral
Medial
Figura 2. Esquema de la evolución del SHPE: la denominada «falsa subluxación». Descentrado permanente de la
rótula por usura cartilaginosa de la faceta y de la tróclea
laterales y tendencia al encabalgamiento.
predominante y una tróclea que contiene el
desplazamiento.
El aumento de la presión se traduce por un
sufrimiento del cartílago que inicia las lesiones malácicas en la región de la cresta media rotuliana y va extendiéndose a la totalidad de la faceta lateral.
La evolución anatómica de este síndrome
conlleva la fisuración y finalmente la ulceración del cartílago y ello ocasiona el desgaste
progresivo del cartílago de la faceta lateral,
el adelgazamiento de la interlínea externa
hasta su desaparición y que la rótula se desplace lateralmente, perdiendo el centrado y
encabalgándose sobre la tróclea externa, a
El siguiente grado de inestabilidad rotuliana
lo representa la subluxación, que se caracteriza por la existencia de un desplazamiento rotuliano lateral sobre la tróclea y que
puede adoptar la forma de permanente o
recidivante (con o sin resalte clínico).
En su génesis intervienen no tan sólo el desequilibrio del alerón lateral y del complejo
«vasto medial-alerón medial», sino que es
fundamental que la vertiente lateral troclear
es poco retentiva y permite la traslación de
la rótula.
Al inicio de la flexión, la rótula se encaja
mal sobre la tróclea femoral porque hay
una alteración del equilibrio de los factores
que en este punto aseguran la estabilidad
rotuliana. Aislados o combinados pueden
encontrarse: una tensión excesiva del alerón externo, un aumento del ángulo Q (por
la posición muy externa de la TTA o por la
existencia de un genu valgo), una hipoplasia de la vertiente lateral de la tróclea y
una displasia musculoaponeurótica que
afecta al vasto interno, cuyas fibras no llegan
al borde superointerno de la rótula, sino que
existe un tracto aponeurótico de 1-2 cm,
30o
60o
Hiperpresión
Lateral
Choque
Medial
Lateral
Medial
Figura 3. La subluxación de rótula puede originar artrosis en ambas facetas rotulianas: la lateral por hiperpresión y la
medial por microtraumatismo repetido del cartílago.
Arthros
22
A
D
B
C
E
F
Figura 4. Las más frecuentes variedades de rótulas: A) Wiberg I; B) Wiberg II (estadísticamente normal); C) Wiberg III;
D) aplasia de la faceta medial (béret de chasseur); E) Baumgartl, y F) rótula en guijarro.
con lo cual se pierde su acción favorable
estabilizadora.
La asociación con una patela distópica (patela alta) suele ser de frecuente observación
en estos casos, así como la asociación «genu
recurvatum-patela alta-laxitud ligamentosa»
ha sido señalada clásicamente como una
desfavorable condición anatómica del aparato extensor de la rodilla, que suele ocasionar una inestabilidad del mismo (Turek5,
Smille6).
En algunos casos, cuando la presión femoropatelar es superior a la fuerza lateraliza-
dora se produce el recentrado rotuliano de
manera brusca (resalte clínico). Este fenómeno no es frecuente, pero cuando se
identifica es patognomónico de las subluxaciones. Aparte del síndrome doloroso, la percepción de este momento del
recentrado rotuliano es de ayuda diagnóstica. Se manifiesta por un crujido al llegar
a los 40-50º de flexión y que se repite
siempre en el mismo pasaje de la flexión
de la rodilla.
Este fenómeno ha sido estudiado por Maldague7, el cual considera que los episodios de
recentrado condicionan la degeneración
Normal
Hipoplasia lateral
Plana
Convexa
Figura 5. Displasias trocleares que afectan a la vertiente lateral.
Inestabilidad rotuliana
23
todo en aquellos pacientes que presentan alteraciones displásicas trocleares.
LAS DISPLASIAS: CONDICIONANTES
ANATÓMICAS
La tróclea tiene un papel fundamental en
las inestabilidades rotulianas. En condiciones normales es la que proporciona el «carril» que centra el recorrido rotuliano, y
juntamente con la presión femoropatelar
es la que toma el relevo de la estabilidad
a las partes blandas perirrotulianas a partir
de los 30º de flexión.
Las malformaciones congénitas de la tróclea son las que facilitan el desplazamiento lateral del aparato extensor, especialmente aquellas que modifican su vertiente
lateral, que puede variar desde la hipoplasia hasta la completa aplasia o inclusive el
abombamiento (Fig. 5), sobre las que es
difícil mantener el equilibrio y representan
una «invitación» a la inestabilidad.
Figura 6. Dinámica rotuliana: A) aspecto de rodilla puntiaguda por inestabilidad, y B) maniobra de Fairbank (subluxación lateral y flexión).
precoz del cartílago de ambas facetas rotulianas: la faceta lateral por hiperpresión y
la faceta medial por los microtraumatismos
contra la vertiente troclear, en cada recentrado (Fig. 3).
La más grave inestabilidad la representa la
luxación rotuliana, ya sea congénita o recidivante. En ambos casos existe una displasia
musculoaponeurótica y una capacidad retentiva de la tróclea disminuida o inclusive
nula, debido a una malformación congénita (hipoplasia o aplasia de la vertiente
lateral) que suele asociarse también a una
displasia rotuliana (Fig. 4).
En muchos casos, esta pérdida de contacto
entre fémur y rótula puede ser aguda traumática y suele acompañarse del desgarro del
alerón medial, y la ausencia de tratamiento
reparador inmediato puede condicionar la
aparición de luxaciones recidivantes, sobre
Al mismo tiempo pueden también coexistir
malformaciones de la rótula, especialmente aquellas que presentan una aplasia de
la faceta medial (rótula en béret de chasseur) o que son planas (rótula en guijarro),
como veremos cuando hablemos de radiología.
CLÍNICA
El cuadro clínico viene dominado por dos
tipos de síntomas: los episodios de inestabilidad rotuliana (subluxación-recentrado o
luxación) y el síndrome doloroso rotuliano
con sus síntomas satélite (derrames intermitentes, crujidos, amiotrofia cuadricipital y
limitación funcional de la rodilla).
Ante esta anamnesis, la exploración clínica
debe contemplar la presencia de varios signos que nos ayudarán a establecer una
orientación diagnóstica, a partir de la cual
deberán solicitarse exploraciones complementarias, merced a las cuales podrá establecerse el diagnóstico completo, el pronóstico y el tratamiento.
Arthros
24
Figura 9. Valoración del trofismo del vasto medial y de
su nivel de inserción distal.
Figura 7. Determinación clínica del ángulo Q: a) en extensión, y b) en flexión de 90º.
de la aprensión», es patognomónica de las
inestabilidades rotulianas. Debemos señalar
que este error de denominación se ha perpetuado, a pesar del propio Smille, que nunca la mencionó como propia.
Figura 8. Valoración de la tensión del alerón lateral de la
rótula.
Con la rodilla en extensión y relajación del
cuádriceps se imprime a la rótula una subluxación lateral, y al inicio de la flexión
pasiva de la rodilla el paciente experimenta
la sensación de inminente luxación de rótula y no deja continuar la flexión (Fig. 6 b).
En ocasiones esta maniobra despierta también una sensación dolorosa.
Valoración de la estabilidad rotuliana
Sucesivamente expondremos las distintas
maniobras clínicas que nos permiten: a) valorar la dinámica rotuliana; b) valorar la estabilidad femoropatelar, y c) valorar el sufrimiento del cartílago rotuliano.
Valoración de la dinámica rotuliana
Deberá observarse el recorrido rotuliano en
la flexoextensión de la rodilla para la búsqueda de resaltes, episodios de recentrado
brusco (que suceden hacia los 40º de flexión
y que se acompañan de un crujido ostensible o la impresión de báscula externa (rodilla puntiaguda) durante el movimiento articular (Fig. 6 a).
La clásica maniobra de Smille, descrita por
Fairbank8 en 1937, con el nombre de «signo
Algunos de los factores que influencian la
estabilidad patelar son asequibles a la valoración clínica y para ello determinaremos
aquellos que son desfavorables (ángulo Q y
alerón externo, que constituyen los elementos de la «ley del valgo») y aquellos que son
favorables (vasto medial y alerón medial).
La existencia del ángulo Q es normal. Su
valor en extensión es de 10-15º y en flexión
desaparece (Fig. 7), alineándose el aparato
extensor. Su aumento de valor o su persistencia en flexión traduce una exagerada colocación lateral de la TTA o un valguismo
del miembro inferior, con la consiguiente
acción lateralizadora sobre la rótula.
El alerón lateral se valora mediante la percepción de su tensión, con la rodilla en extensión completa y el cuádriceps relajado,
observando el desplazamiento lateral que
Inestabilidad rotuliana
25
Figura 10. Maniobras clínicas rotulianas: A) palpación de las facetas; B) signo del cepillo; C) signo del balanceo, y
D) presión continua femoropatelar.
puede imprimirse a la rótula (Fig. 8), que, en
casos de hipertonía de dicha estructura, no
permite apenas el desplazamiento lateral
(rótula fijada).
Entre los factores favorables, la clínica es asequible de valorar el trofismo, el nivel de inserción, el relieve y la calidad de la contracción del vasto medial (Fig. 9). Esta valoración
debe hacerse por comparación contralateral.
Finalmente, la funcionalidad y resistencia del
alerón medial se valora con la rodilla flexionada 30º, imprimiendo a la rótula una subluxación lateral que, si alcanza los 2 cm de
traslación, indica una insuficiencia del alerón medial y es un criterio objetivo de inestabilidad rotuliana (Tanner9).
Valoración del sufrimiento cartilaginoso
Figura 11. Patela alta: ejemplo de las mediciones de Insall-Salvati y Caton-Deschamps.
Se realiza mediante maniobras que despiertan
dolor rotuliano (síndrome local doloroso).
Arthros
26
Para realizar estas maniobras se requiere la
extensión de la rodilla y la relajación muscular del cuádriceps. Para realizar la palpación
de las facetas rotulianas aprovechamos la particularidad de que la rótula puede desplazarse sobre la tróclea y sobre su fosita de descanso, y subluxada lateralmente se presiona
su borde lateral, se realiza la subluxación
medial y se presiona su borde medial. En
caso de existir una lesión del cartílago, estas
palpaciones de las facetas despiertan dolor.
C
Figura 12. A) Línea del fondo de la tróclea normal; B)
displasias trocleares, y C) radiografía de una displasia tipo I
con signos de artrosis.
Existen numerosas descritas y no todas
tienen igual significado. Lo más importante es que el paciente reconoce el dolor
provocado como el mismo que nota espontáneamente.
Las maniobras del cepillo y del balanceo
aprovechan igualmente la movilidad rotuliana con la rodilla extendida y el cuádriceps
relajado; dichas maniobras consisten en despertar dolor o sensación de frotamiento áspero entre las superficies articulares de rótula y tróclea femoral al desplazar la rotula
manualmente en el sentido del eje del miembro (cepillo) o perpendicularmente al mismo
(balanceo). Estas maniobras son altamente
fiables, aunque si existe una rótula alta, el
frotamiento del cartílago rotuliano se realiza
sobre la sinovial de la cara anterior del fémur y la sensación que se obtiene puede
falsear la positividad de las maniobras.
La maniobra de la presión continua femoropatelar se basa en el sufrimiento cartilaginoso
que se produce cuando se aplica presión sobre la rótula. Para hacer esta prueba se aplican
con fuerza ambas manos sobre la cara anterior
de la rótula con intención de provocar dolor.
Esta maniobra es diagnóstica en algunas
escuelas, pero nosotros hemos visto que es
inconstante, por lo que no le damos valor
definitivo (Fig. 10).
Figura 13. A) Imagen radiográfica del SHPE. Nótese la báscula rotuliana y la conservación de su centrado, y B) su evolución por desaparición del cartílago de la hemiarticulación femoropatelar lateral, su descentrado («falsa subluxación») y
la presencia de osteófitos marginales.
Inestabilidad rotuliana
27
Figura 14. Subluxación rotuliana. Obsérvese el fenómeno del recentrado a 60º en una rótula tipo Wiberg III y la presencia de osteófitos en ambos bordes rotulianos.
Figura 15. Tróclea plana en la imagen del DFP. Durante la intervención se comprueba que el cartílago le da un aspecto
abombado en la realidad.
RADIOLOGÍA
calcular la altura patelar, evidencia la displasia troclear e inclusive la posición de
la rótula.
La radiología convencional (especialmente la proyección lateral exacta) permite
La altura patelar se mide por el índice de
Insall-Salvati10 o el índice de Caton-Deschamps11, que calculan, el primero, la lon-
Figura 16. Luxación traumática de rótula. Lesión del alerón medial.
Figura 17. Calcificación del alerón medial, que es un
signo evocador de luxaciones recidivantes.
Arthros
28
TTA
CT
Figura 18. Esquema del cálculo TA-CT sobre imágenes de TC.
gitud del tendón rotuliano en relación con
la longitud de la rótula, y el segundo la
verdadera posición rotuliana, sin tener en
cuenta la longitud del tendón rotuliano,
que puede sufrir variaciones según la situación de la TTA, por lo que la medición relaciona la longitud de la superficie articular
de la rótula y el ángulo anterosuperior de la
tibia (Fig. 11).
La displasia troclear puede observarse en
una proyección lateral estricta, valorando la
línea radiográfica que corresponde al fondo
de la misma y su relación con los contornos
trocleares de ambas vertientes superpuestos
(Malghem12). En condiciones normales la línea del fondo troclear sigue a la línea de los
cóndilos, pero si existe una displasia, la línea de la tróclea contacta con la línea condilar, y, dependiendo de la importancia de
aquélla, el contacto se realiza más distal
(Fig. 12).
El desfiladero femoropatelar (DFP), descrito
por Ficat y Phillipe13, es la exploración radiológica que nosotros utilizamos y que se
basa en la obtención de tres clichés radiográficos de ambas rodillas simultáneamente,
en una vista axial femoropatelar a 30, 60 y
90º de flexión.
P
F
30o
Figura 19. Esquema del cálculo de la inclinación troclear lateral sobre imágenes de TC.
Inestabilidad rotuliana
29
FL
FM
L
H
M
T
Figura 20. Esquema de las mediciones más útiles en el DFP.
El síndrome de hiperpresión externa rotuliana (SHPE) se caracteriza radiográficamente
por la existencia, en el DFP, de una báscula
externa rotuliana, conservando el buen centrado rotuliano en la tróclea.
La evolución de este síndrome conlleva el
progresivo desplazamiento lateral, la pérdida del centrado y el encabalgamiento sobre
la tróclea externa (imagen de «falsa subluxación»), que en edad avanzada es la imagen
clásica y más frecuente de la artrosis femoropatelar, con desaparición de la interlínea
femoropatelar lateral, presencia de un osteófito periférico en el borde rotuliano externo
y encabalgamiento de la rótula sobre la vertiente troclear lateral, sin recentrado en ninguna proyección (Fig. 13).
La imagen que caracteriza la subluxación de la
rótula es el descentrado rotuliano, con interlínea normal (cartílago normal) en la proyección a 30º, que se corrige en la proyección
a 60º. Estas imágenes traducen la esencia de
esta inestabilidad.
Solamente cuando la flexión de la rodilla
alcanza los 40-50º, la componente de reflexión (la presión femoropatelar) es suficientemente intensa para recentrar la rótula
en su cauce normal.
La subluxación rotuliana es causa de artrosis
femoropatelar en su evolución, por ello sue-
len observarse imágenes de artrosis globales
en la evolución de este síndrome.
La radiología suele coincidir con la clínica.
El inicio de presentación de la subluxación
rotuliana es juvenil y no suele acompañarse de gran síndrome álgico sino simplemente de los crujidos si existen episodios bruscos de recentrado y de una sensación de
«fallo» o molestia de la rodilla. Cuando aparece el dolor rotuliano significa que ha comenzado el sufrimiento y la degeneración
del cartílago y aparecen signos artrósicos en
las radiografías (Fig. 14).
Juntamente con el centrado rotuliano, el
DFP permite valorar la existencia de una
displasia rotuliana y troclear que suelen
ser frecuentes y de importancia variable
(Fig. 15).
El mayor grado de inestabilidad rotuliana es
la luxación de la rótula, congénita (luxación
permanente) o adquirida (traumática o recidivante). El DFP muestra la falta de contacto
entre fémur y rótula y la posición de ésta,
generalmente aplicada contra el borde lateral del cóndilo (Fig. 16).
La visualización de una osificación en el
borde medial de la rótula es el signo inequívoco de la lesión del alerón medial (Fig. 17)
o del arrancamiento óseo marginal en el
momento de la luxación traumática.
Arthros
30
PRUEBAS ESPECIALES
La medición del ángulo Q, que traduce la
posición de la TTA, es clínicamente aproximativo, pero puede valorarse con más precisión con la técnica que describieron
Goutallier y Bernageau14, que luego ha sido
reemplazada por la TC.
Ésta permite valorar gráficamente en milímetros la distancia TA-CT (tuberosidad tibial-cauce troclear) con la rodilla en extensión, de manera que se realiza un
corte axial sobre la extremidad distal del
fémur para determinar la mayor profundidad del cauce medio troclear, que se superpone a otro corte sobre el extremo
proximal de la tibia, donde la TTA es más
prominente. La superposición de ambos
cortes facilita el cálculo de la distancia
entre ambas (Fig. 18).
Su valor normal es de 10-15 mm, y cuando sobrepasa los 16 mm se considera que
la TTA es excesivamente lateral, con la
repercusión que ello tiene sobre el aumento del ángulo Q y la solicitación lateral sobre la rótula.
La TC permite además observar y medir algunos parámetros (Beaconsfield15), que muchos autores no consideran significativos, no
obstante para la medición de la displasia
troclear mencionaremos solamente el denominado «ángulo de inclinación de la tróclea
lateral», cuyo valor es de alrededor de 30º
medido sobre la tangente a los cóndilos posteriores (Fig. 19).
Figura 21. A) Esquema de la realineación proximal; B) esquema de la realineación distal; y, C) Traslación medial
de la TTA y síntesis con un tornillo.
El conjunto de mediciones establece el riesgo estadísticamente significativo de presentación de una inestabilidad rotuliana, como:
genu valgo, patela alta, deformidad torsional
de la tibia con la TTA muy externa y displasia troclear, más frecuentes en el sexo femenino (Walch16).
UTILIDAD DE LAS MEDICIONES
Las mediciones trocleares sobre la radiografía lateral creemos que son de inferior utilidad que las que proporciona la proyección
axial del DFP, ya que éste permite calcular
fundamentalmente: la relación de ambas facetas rotulianas (L/M = 3), el ángulo de ambas facetas (125-140º), el índice de profundidad troclear (LM/TH = 5,3), el ángulo de
las vertientes trocleares (sulcus troclear)
(125-140º) y la presencia de signos artrósicos (Fig. 20).
INDICACIONES Y TRATAMIENTO
La elección de un tratamiento adecuado
para las inestabilidades rotulianas depende
en gran medida del estadio evolutivo, de las
causas y de la situación dinámica en la que
se encuentra la rótula. Las variables y combinaciones son muchas y el criterio y la
experiencia del cirujano prevalecen en el
momento de elegir la terapéutica.
Los tratamientos más empleados son:
Inestabilidad rotuliana
– La fisioterapia del vasto interno, para aquellas afecciones en las que existe una marcada atrofia del mismo como aparente responsable del SHPE o como primer intento para
lograr un buen equilibrio en el recorrido
rotuliano, inclusive en subluxaciones o luxaciones traumáticas.
En adolescentes, la fisioterapia de musculación del vasto medial es la más habitual
costumbre, no obstante en los pacientes en
que fracasa o que tienen alto riesgo de
luxación no debiera recomendarse aislada
sino pensando en reparar o reconstruir el
alerón medial (Beasley17).
– La sección del alerón rotuliano externo,
indicada en el SHPE en pacientes jóvenes en
los que ha fracasado la musculación del vasto interno. Esta intervención descrita por Ficat es la más indicada para este tratamiento
cuando el cartílago presenta una lesión cerrada malácica y debe tenerse en cuenta que
su índice de buenos resultados disminuye
cuando existe una daño cartilaginoso abierto (fisuraciones o abrasiones).
– La reparación del alerón medial que se
recomienda en aquellos casos de luxaciones
traumáticas para restaurar su función estabilizadora, a pesar de la existencia de factores
adversos como las displasias, ya que se considera como una lesión traumática ligamentosa, y no repararla aumenta la subluxación
pasiva lateral de la rótula. En esta cirugía
aguda debería también seccionarse el alerón
lateral (Arendt18).
A pesar de la delgadez del alerón medial,
experimentalmente se ha demostrado que
puede resistir tensiones del orden de los 208 N
y que su acción retentiva sobre la rótula es
importante (Amis19).
El papel estabilizador primario del alerón
medial y su lesión en las luxaciones recidivantes ha sido señalado recientemente y
de ahí el interés creciente de realizar una
cirugía de la estabilización rotuliana lo
más anatómica posible, restaurando la función de dicho alerón medial (Hinton 20,
Mikashima21).
En lesiones crónicas, actualmente se está haciendo hincapié en esta estructura para el
tratamiento de las inestabilidades rotulianas. Steensen22 ha descrito su isometría (la
porción más isométrica va desde su inserción más distal en la rótula a la porción
31
más proximal de su inserción en el fémur),
Smirk23 ha descrito los puntos óptimos de
anclaje para realizar plastias o injertos, justo
por debajo de la inserción superior en la
rótula y algo distal al tubérculo del aductor
en el fémur, e inclusive se han propuesto
injertos libres de semitendinoso y otras técnicas de reconstrucción (Ellera24, Davis25).
– La realineación del aparato extensor en
aquellas situaciones en las que exista una
subluxación, ya sea debida a displasia musculoaponeurótica y/o colocación excesivamente lateral de la TTA.
El descenso del vasto interno y su lateralización devuelve su acción beneficiosa sobre la rótula. Este gesto debe ir precedido
de la sección del alerón externo y de la
plicatura del alerón medial. El conjunto
del procedimiento se denomina «realineación proximal» (Insall26), puesto que actúa
sobre los elementos perirrotulianos. Si se
detecta una posición muy lateral de la TTA
puede corregirse mediante una osteotomía
medializadora que devuelva el valor normal
a la TA-GT sin anular el ángulo Q. Este procedimiento se denomina «realineación distal» (Fig. 21).
Estas realineaciones tienen su indicación
cuando la cirugía de corrección en los alerones rotulianos ha fracasado (Arendt18).
El desplazamiento medial de la TTA aumenta significativamente la presión del compartimento femorotibial medial, y la traslación
debe utilizarse con precaución cuando el
ángulo Q es normal, cuando existe un genu
varo esencial o secundario a una meniscectomía medial o cuando existen signos de
artrosis femorotibial medial (Kuroda27).
Es frecuente realizar ambas realineaciones en los casos de desequilibrios muy
graves, pero debemos poner atención en
las posibles modificaciones exageradas de
la posición de la TTA.
– La trocleoplastia. Desgraciadamente no
puede actuarse sobre la existencia de displasias rotulianas o trocleares (trócleas aplanadas). La trocleoplastia no ha dado los resultados que, a priori, se esperaba de ella.
Tanto la elevación de la vertiente externa
(Albee) como el hundimiento del sulcus
(Masse) son intervenciones arriesgadas y de
mediocres resultados porque no evitan el
deterioro del cartílago rotuliano. Muchas
Arthros
32
inestabilidades que se deban a trócleas displásicas no se benefician mucho de los procedimientos de realineación y siguen inestables en mayor o menor grado.
de traslación medial de la TTA en 20 atletas intervenidos a la edad promedio de
18 años, obteniendo un 80% de buenos resultados.
– La patelectomía se presenta como única
alternativa viable para subluxaciones y luxaciones recidivantes debidas a displasias femorales que no retienen en absoluto la rótula sino que favorecen ampliamente su
inestabilidad.
La complicación específica y más frecuente de estos métodos de realineación rotuliana lo representa la aparición de una
subluxación medial debida a una exagerada traslación de la TTA, anulando el ángulo Q, o la excesiva solicitación medial de las
realineaciones proximales, con lo que suele
aparecer dolor por condropatía medial de la
rótula (Aglietti34) y el consiguiente fracaso
del tratamiento quirúrgico.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Los resultados de la cirugía de la inestabilidad rotuliana es muy difícil de resumir,
puesto que existen muchas opciones quirúrgicas y muchas combinaciones entre éstas,
disparidad en las series revisadas y en los
baremos de valoración. Ésta es una tarea que
sobrepasa la finalidad de este artículo. No
obstante, conviene considerar algunas estadísticas significativas.
La sección aislada del alerón externo tiene
unas indicaciones limitadas al SHPE y siempre que no exista una fisuración o una ulceración del cartílago ya sea hecha por cirugía
abierta o artroscópica.
Para Spregel28 los buenos resultados son el
52% y en nuestra experiencia (Vilalta29) es
del 60%, que desciende al 47% en casos de
existir condropatías abiertas, resultados que
coinciden con los obtenidos por otros autores como Fu30 y Shea31.
La asociación con la plicatura del alerón
medial parece que proporciona mejores resultados. Para Halbrecht32, que realiza ambas técnicas por artroscopia, el porcentaje
de buenos resultados asciende al 93% de los
casos.
Ellera24 realiza una plastia con injerto de
semimembranoso para rehacer el alerón medial, y en 16 rodillas obtiene: 11 resultados
excelentes, tres buenos, uno mediocre y uno
fracaso, lo cual muestra que la reconstrucción del alerón rotuliano medial puede ser
una técnica que deba ser considerada en el
futuro.
Garth 33 combina la reparación del alerón
medial, la sección del alerón lateral y la
corrección del ángulo Q por osteotomía
Las inestabilidades mayores de la rótula pueden originar un problema terapéutico que se
demuestra por la cantidad de procedimientos existentes que deberían realizarse con
los pacientes muy bien estudiados y pensando siempre en la posibilidad de no causar
una yatrogenia con indicaciones desmedidas o poco meditadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ficat P. Cartilage et arthrose. París: Masson; 1979.
2. Ficat P. Artrosis femoropatelar. En: Artrosis. Fundación MAPFRE; 1985.
3. Senavongse W, Farahmand F, Jones J, Andersen H, Bull
AM, Amis AA. Quantitative measurement of patellofemoral
joint stability: force-displacement behavior of the human
patella in vitro. J Orthop Res 2003;21(5):780-6.
4. Ficat P. Les déséquilibres rotuliens: de l’hyperpression à
l’arhrose. París: Masson; 1973.
5. Turek SL. Orthopaedics: principles and their application.
Filadelfia: JB Lippincott; 1977.
6. Smillie IS. Injuries of the knee joint. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1973.
7. Maldague B, Malghem J. Chondromalacie de la rotule:
apport de la radiologie. Acta Orthop Belg 1978;44(1):
21-40.
8. Fairbank HAT. Internal derangement of the knee in children and adolescents. Proc R Soc 1973;3:11.
9. Tanner SM, Garth WP, Soileau R, Lemons JE. A modified
test for patellar instability: the biomechanical basis. Clin J
Sport Med 2003;13(6):327-38.
10. Insall J, Salvati E. Patellar position in the normal knee joint.
Radiology 1971;101:101-4.
11. Caton G, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H.
Les rotules basses: à propos de 128 observations. Rev Chir
Orthop 182;68:317-25.
12. Malghem J, Maldague B. Depth insufficiency of the
proximal trochlear groove on lateral radiographs of the
knee: relation to patellar dislocation. Radiology 1989;
170:507-10.
13. Ficat P, Phillipe J, Bizou H. Le defilé fémoro-patellaire. Rev
Med Toulouse 1970;6,241-4.
14. Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec D. Mesure de
l’écart de la tubérosité tibiale antérieure-gorge de la trochlée (TA-GT). Technique. Resultats. Intérêt. Rev Chir
Orthop 1978;64:423-8.
15. Beaconsfield T, Hons B, Pintore E, Mafulli N, Petri GJ.
Radiological measurements in patellofemoral disorders.
Clin Orthop 1994;308:18-28.
16. Walch G. Facteurs morphologiques de l’instabilité de la
rotule. En: Dejour H, Walch G. La patologie fémoro-pate-
Inestabilidad rotuliana
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
llaire. 6èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou;
1987; Lyon.
Beasley LS, Vidal AF. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment update and literature review. Curr Opin Pediatr 2004;16(1):29-36.
Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med 2002;21(3):499519.
Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP.
Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral
ligament. Knee 2003;10(3):215-20.
Hinton RY, Sharma KM. Acute and recurrent patellar
instability in the young athlete. Orthop Clin North Am
2003;34(3): 385-96.
Mikashima Y, Kimura M, Kobayashi Y, Asagumo H, Tomatsu T. Medial patellofemoral ligament reconstruction for
recurrent patellar instability. Acta Orthop Belg
2004;70(6):545-50.
Steensen RN, Dopirak RM, McDonald WG. The anatomy and
isometry of the medial patellofemoral ligament: implications
for reconstruction. Am J Sports Med 2004;32(6):1509-13.
Smirk C, Morris H. The anatomy and reconstruction of the
medial patellofemoral ligament. Knee 2003;10(3):221-7.
Ellera Gomes JL, Stigler Marczyk LR, César de César P,
Jungblut CF. Medial patellofemoral ligament reconstruction
with semitendinosus autograft for chronic patellar instability: a follow-up study. Arthroscopy 2004;20(2):147-51.
33
25. Davis DK, Fithian DC. Techniques of medial retinacular
repair and reconstruction. Clin Orthop 2002;402:38-52.
26. Insall J. Surgery of the knee. Londres: Churchill Livingstone;
1984.
27. Kuroda R, Kambic H, Valdevit A, Andrish JT. Articular cartilage contact pressure after tibial tuberosity transfer: a
cadaveric study. Am J Sports Med 2001;29(4):403-9.
28. Sprengel H, Franke J, Sprengel A. Ergebnisse der opeerativen therapie der chondropatia patellae. Beitr Orthop Traumatol 1990;37:266-9.
29. Vilalta C. Étude comparatif des interventions décompresives de la rotule. Congreso de la Sociedad Francesa de
Reumatología; 1978; Aix-les-Bains.
30. Fu FH, Maday MG. Arthroscopic lateral release and the
lateral patellar compression syndrome. Orthop Clin North
Am 1992; 23:601-6.
31. Shea KP, Fulkerson JP. Preoperative computed tomography
scanning and arthroscopy in predicting outcome after lateral retinacular release. Arthroscopy 1992;8(3):327-34.
32. Halbrecht JL. Arthroscopic patella realignment: An all-inside technique. Arthroscopy 2001;17(9):940-5.
33. Garth WP, Di Christina DG, Holt G. Delayed proximal
repair and distal realignment after patellar dislocation. Clin
Orthop 2000;377:132-44.
34. Aglietti P, Buzzi R, De Biase P, Giron F. Surgical treatment
of recurrent dislocation of patella. Clin Orthop 1994;
308:8-17.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.