Tratamiento y control del paciente con infección por

Tratamiento y control del paciente con infección por

Tratamiento y control del paciente con infección por VIH mediante la
Hospitalización a Domicilio.
Autores: Carlos Cervera, Marta Sala, Laura García, Jose María Miro.
Índice:
1. Introducción a la Hospitalización a Domicilio.
2. Criterios generales de inclusión de pacientes en Hospitalización a
Domicilio.
3. Tratamiento de la infección no oportunista en el paciente VIH.
4. Control y tratamiento de las complicaciones relacionadas con el
SIDA.
5. Conclusiones.
1. Introducción a la hospitalización a domicilio.
La hospitalización a domicilio es una modalidad de tratamiento y control del
paciente que aporta mejor calidad de vida durante el tratamiento y una
reducción de la estancia hospitalaria. Acortar o evitar los ingresos hospitalarios
de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
ofrecerles una asistencia sanitaria y social moderna y de calidad, educar al
paciente y a su familia en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad,
permitir al paciente realizar actividades y mejorar la calidad de vida son las
ventajas que ofrece la hospitalización a domicilio y, en definitiva, la atención
domiciliaria del paciente con SIDA (1).
La hospitalización a domicilio se define como una alternativa asistencial capaz
de realizar en el domicilio procedimientos diagnósticos, terapéuticos y cuidados
similares a los dispensados en los hospitales. De ella se ocupan profesionales
de la salud especializados, durante un período de tiempo limitado. Esta opción
de tratamiento se ofrece a pacientes que, de otra manera, habrían precisado
atención en un hospital de agudos en cualquiera de sus áreas (2).
Cuando hablamos de administración de antimicrobianos por vía intravenosa
debemos tener en cuenta diversos conceptos importantes. Por un lado,
debemos disponer de un acceso venoso adecuado. Por regla general, los
tratamientos antibióticos prolongados requieren un acceso venoso adecuado
como una vía central (yugular o subclavia) o una vía central de inserción
periférica (DRUM). En general, los accesos venosos periféricos cortos se
asocian con una alta incidencia de complicaciones locales como flebitis y
trombosis venosa y dicha incidencia se incrementa cuanto más prolongado sea
el tratamiento y con el uso de fármacos muy irritativos (p.ej. vancomicina).
Ciertos fármacos que deben administrarse más de una vez al día pueden
requerir del uso de una bomba de infusión de antibióticos para que el
tratamiento en domicilio sea factible. En este caso deberemos tener en cuenta
la estabilidad del antibiótico a temperatura ambiente. Por poner un ejemplo, la
cloxacilina es estable un mínimo de 24 horas a 20º C tras la reconstitución del
producto y puede administrarse mediante bomba de infusión; por otro lado,
meropenem tiene una estabilidad de menos de 12 horas tras la reconstitución a
20º y no se puede administrar el fármaco en bomba de infusión con todo el
producto reconstituido a menos que se refrigere. En ocasiones y para solventar
las limitaciones por falta de estabilidad del antibiótico reconstituido, podemos
optar por la autoadministración; sin embargo, esta modalidad de tratamiento
requiere un proceso de aprendizaje por parte del paciente y puede asociarse a
una mayor incidencia de complicaciones.
Existe una revisión excelente acerca del tratamiento antimicrobiano parenteral
a domicilio de la “Infectious Diseses Society of America” que recomendamos
consultar a los profesionales interesados (3).
2. Criterios generales de inclusión de pacientes en Hospitalización a
Domicilio.
Los criterios de inclusión en un programa de hospitalización a domicilio varían
según el centro pero en la mayoría de ocasiones tienen puntos en común. El
primer y más importante requisito es la aceptación por parte del paciente y/o la
familia de esta modalidad de tratamiento. En segundo lugar, debe existir la
figura de un cuidador principal y de un teléfono accesible. Es necesario que
una persona, familiar o no, esté en condiciones de colaborar con el equipo
sanitario en los cuidados que requiere el enfermo una vez que éste se
encuentre en su domicilio. Este cuidador principal no sólo se encarga de las
tareas básicas como el aseo y la alimentación, sino que en ocasiones colabora
estrechamente con el equipo sanitario en tareas técnicas que requieren cierta
formación y aprendizaje. Para facilitar la comunicación y disponibilidad del
equipo sanitario ante cualquier duda, imprevisto o urgencia en el domicilio es
necesaria la existencia de una línea telefónica accesible. Debe establecerse
una región en la que se garantice una adecuada atención asistencial, limitada
para cada unidad. Debe incluirse a los enfermos que requieran controles
clínicos y/o analíticos frecuentes, curas complejas, tratamientos intravenosos,
nutrición artificial, oxigenoterapia, aerosolterapia, tratamiento rehabilitador, etc.,
en definitiva, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos complejos, hasta su
estabilización definitiva (4).
3. Tratamiento de la infección no oportunista en el paciente VIH.
En la actualidad, gracias al desarrollo del tratamiento antirretroviral combinado,
la mayoría de los pacientes con infección por VIH tienen una carga viral
suprimida y un recuento de CD4 por encima de 200 células/mm3. Por este
motivo y por que la supervivencia de los pacientes es cada vez mayor, la
proporción de infecciones no oportunistas se ha incrementado de forma muy
manifiesta en relación con las oportunistas y la inclusión de pacientes con
infección por VIH ha descendido de forma importante (figura 1) (5). En el año
2008 incluimos en el programa de hospitalización domiciliaria especializadas en
enfermedades infecciosas un total de 152 pacientes de los que 19 (12.5%)
tenían una infección por VIH y sólo 11 se trataron o controlaron por una
infección oportunista. Los pacientes con infección por VIH se pueden beneficiar
también del tratamiento de infecciones comunitarias, de la misma forma que el
paciente no VIH, como la infección respiratoria baja (6), pielonefritis (7),
infección osteo-articular (8), infección de piel y partes blandas (9), endocarditis
(10) e infecciones del sistema nervioso central (11).
El control y tratamiento de la infección no oportunista en el paciente con
infección por VIH no difiere del realizado a pacientes no infectados por el VIH.
4. Control y tratamiento de las complicaciones relacionadas con el SIDA:
Hoy en día, gracias al tratamiento antirretroviral combinado, los requerimientos
de hospitalización a domicilio para el tratamiento de las patologías relacionadas
con el SIDA han descendido mucho. Sin embargo, muchos pacientes debutan
con una infección oportunista y otros presentan complicaciones relacionadas
con el SIDA debido a un fracaso inmunológico u otras situaciones, que pueden
beneficiarse de la Hospitalización a domicilio para el tratamiento o control de
las mismas (12, 13). Asimismo, la elevada tasa de inmigración en nuestro País
ha motivado un incremento en los pacientes que presentan complicaciones
relacionadas con el SIDA (14).
A continuación describiremos las principales complicaciones relacionadas con
el SIDA que pueden beneficiarse de la inclusión en un programa de
hospitalización domiciliaria, agrupando las patologías en función del tratamiento
o control que requieran.
4.1. Sarcoma de Kaposi. En pacientes que desarrollan sarcoma de Kaposi, es
factible la administración de doxorrubicina liposomal endovenosa en el
domicilio, así como monitorizar el desarrollo de complicaciones derivadas del
mismo.
4.2. Leishmaniasis visceral e histoplasmosis: Los pacientes con infección
por VIH que desarrollan leishmaniasis visceral o histoplasmosis pueden
beneficiarse, tanto con respecto a consolidación de tratamiento como a la
profilaxis secundaria, de la administración de anfotericina B liposomal en
régimen de hospitalización a domicilio. Por lo general es aconsejable el uso de
corticoides y paracetamol como premedicación para evitar el desarrollo de
hipersensibilidad a la anfotericina.
4.3. Infección y enfermedad por citomegalovirus. Con la disponibilidad de
valganciclovir oral y la eficacia del TARGA, los ingresos en hospitalización a
domicilio para recibir tratamiento con Ganciclovir o Foscarnet ev han
disminuido de forma drástica (5). En la actualidad, el papel más importante de
las unidades de hospitalización domiciliaria es monitorizar las complicaciones
de valganciclovir o, en los casos en los que el paciente lo requiera, administrar
factores de crecimiento (G-CSF) por vía subcutánea de forma adicional a la
monitorización analítica.
4.5. Neumonía por P. jirovecii y toxoplasmosis encefálica. En la mayoría de
ocasiones, la hospitalización a domicilio se encargará de monitorizar la
toxicidad del tratamiento y del cumplimiento del mismo. Tanto en el caso de P.
jirovecii como el de la toxoplasmosis requieren el uso de fármacos mielotóxicos
con los que es aconsejable realizar un control semanal de hemograma.
4.6. Tuberculosis multirresistente y micobacteriosis atípica. La
hospitalización domiciliaria puede ser útil en estos pacientes para la
administración de amikacina endovenosa, el control del paciente y la
monitorización de posibles efectos adversos relacionados con la medicación.
4.7. Control del tratamiento antirretroviral. La hospitalización a domicilio no
es la mejor herramienta para el control del tratamiento antirretroviral, aunque si
de sus complicaciones mediante la realización de analíticas periódicas para la
monitorización de la eficacia del tratamiento y la detección de efectos adversos
potencialmente graves (p.ej. nevirapina). Un estudio randomizado mostró que
el control del tratamiento antirretroviral en pacientes naïve mediante el uso de
llamadas telefónicas de forma proactiva mejoró de forma significativa la
adherencia al tratamiento antirretroviral (15).
5. Conclusiones.
Gracias al tratamiento antirretroviral combinado, los pacientes con infección por
VIH desarrollan con mucha menos frecuencia complicaciones relacionadas con
el SIDA. Sin embargo, un pequeño subgrupo de pacientes pueden beneficiarse
de la hospitalización a domicilio para el tratamiento y control de las mismas. Sin
embargo, por la misma razón, los pacientes sobreviven mucho más tiempo y
pueden desarrollar las mismas complicaciones infecciosas que la población
general. En este caso, los criterios de inclusión en programas de
hospitalización a domicilio no difieren de los de los pacientes sin infección por
VIH. El tratamiento de infecciones no oportunistas en pacientes con infección
por VIH representa la causa más frecuente de inclusión en programas de
hospitalización a domicilio.
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Tabla 1. Criterios generales de admisión en la unidad de hospitalización a
domicilio especializada en enfermedades infecciosas del Hospital Clínic
de Barcelona.
-
Consentimiento del paciente o la familia.
-
Consentimiento informado.
-
Autonomía o soporte familiar/social.
-
Residencia en área metropolitana del
Hospital.
-
Teléfono de contacto.
-
Ausencia de adicción a drogas vía
parenteral.
Figura 1. Número de pacientes con y sin infección por el VIH incluidos en el
programa de Hospitalización a domicilio del Hospital Clínic de Barcelona en el
periodo 1995-2002 (adaptado de Horcajada et al. (5)).
350
300
250
200
No-VIH
VIH
150
100
50
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
VIH
No-VIH
47
5
51
4
56
21
95
137
64
149
90
231
68
212
45
174