Descargar el archivo PDF - Revista Argentina de Urología

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238
Por el Doctor
GERARDO
VILAR
HERNIA INGUINAL DIRECTA
EN
LOS
D I S U R I C O S
í
A h e r n i a i n g u i n a l es un p r o b l e m a q u e m u y a m e n u d o se p l a n tea a los u r ó l o g o s . M e v o y a referir en la c o m u n i c a c i ó n de
h o y s o l a m e n t e a la l l a m a d a h e r n i a i n g u i n a l directa.
L a anatornh
de la h e r n i a i n g u i n a l directa n o s m u e s t r a un saco
p e r i t o n e a l q u e n o p a s a n d o a través de n i n g ú n o r i f i c i o o canal rechaza la a p o n e u r o s i s t r a n s v e r s a y el c o n t e n i d o s u b p e r i t o n e a l . L a v e j i g a
c o m o ó r g a n o hueco, d e s p l a z a b l e y s u b p e r i t o n e a l , siempre t i e n d e a insinuarse en la p a r t e i n t e r n a del saco, a veces en p o r c i ó n m u y apreciable. ' • ste d a t o a n a t ó m i c o h a y q u e t e n e r l o m u y en c u e n t a al liberar
el saco p e r i t o n e a l , siempre debe irse en busca de la v e j i g a p a r a liberarla c o m p l e t a m e n t e , de m o d o q u e quede libre respecto al p e r i t o n e o
q u e b o r d e a al saco. T a m b i é n h a y q u e tenerla m u y en cuenta al abrir
el saco f o r m a d o p o r la a p o n e u r o s i s t r a n s v e r s a , s u b y a c e n t e y en la
p a r t e i n t e r n a del saco, es p o s i b l e se halle presente. P o r n o tener en
c u e n t a estos d a t o s y herir la v e j i g a sin sospecharlo, se p r o d u c e n g r a n des h e m o r r a g i a s al herir la capa vascular s u b m u c o s a vesical
Nosotros
h e m o s o b s e r v a d o d o s casos de cistitis rebelde p r o d u c i d a p o r gasa en
la vejiga con el a n t e c e d e n t e de h a b e r sido o p e r a d o p o r h e r n i a i n g u i nal
directa.
L a fisiología
nos m u e s t r a q u e es el escuerzo el que la hace p r o -
cedente y la causa d e t e r m i n a n t e a n t e la d e b i l i d a d de pared c o m o causa eficiente.
Aquí
m e referiré s o l a m e n t e al e s f u e r z o miccional,
que es la
idea eje de esta c o m u n i c a c i ó n .
L a micción se p u e d e d i v i d i r e s q u e m á t i c a m e n t e en c u a t r o p a r t e s :
1" —
A p r o x i m a c i ó n de las paredes p o s t e r i o r y laterales sobre
el t r í g o n o y p a r e d a n t e r i o r , m á s o m e n o s f i j a s .
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3
de
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..
.:
-
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¿k> — C o n t r a c c i ó n del t r í g o n o para descender su parte anterior.
3"
A p e r t u r a del esfínter o m e j o r inhibición de su estado
iónico.
4- —
A c o r t a m i e n t o de la uretra supra monCanal.
Cualquier
lesión que p e r t u r b e esta f u n c i ó n causará t r a s t o r n o s de micción con
oí consiguiente esfuerzoE n la micción n o r m a l ®! e s f u e r z o de la prensa a b d o m i n a l es
insignificante 4 0 cts. de a g u a ; la contracción vesical n o r m a l oscila
entre 25 y 145 cts. de agua. P e r o c u a n d o la micción se p e r t u r b a , el
esfuerzo se m u l t i p l i c a
t a n t o en la prensa a b d o m i n a l c o m o en la
contracción vesical. El esfuerzo vesical puede no ser s u b j e t i v o , pero
la cistoscopía lo descubre ai c o m p r o b a r la h i p e r t r o f i a de la capa
p l e x i f o r m e s u b m u c o s a , d e t e r m i n a n d o las celdas y c o l u m n a s .
L a hernia i n g u i n a l directa l l a m a d a de esfuerzo, puede obedecer al e s f u e r z o miccional c u a n d o éste es a n o r m a l , c u a n d o h a y debilidad de pared y ser causa de recidiva c u a n d o la disuria p e r d u r a .
A l establecer el c u a d r o semiológico de u n h e r n i a d o
inguinal
directo o en u n recidivado, es necesario establecer si h a y e s f u e r z o
miccional a n o r m a l , es decir, si h a y disuria. H a y que investigar las
causas c o m u n e s de disuria, m e d i a n t e la e x p l o r a c i ó n de uretra, tacto
rectal y la cistoscopía. Esta, al m o s t r a r n o s las celdas y c o l u m n a s , n o s
dice que h a y esfuerzo- Si son causas curables (estrechez f i l i f o r m e , aden o m a s u b m u c o s o , esclerosis de cuello, e t c . ) , el p r o n ó s t i c o de su h e r nia es m u y diferente al de los disúricos n o reversibles ( t r a s t o r n o s de
inervación de cuello, neo inoperable, etcE n nuestra Sala n u n c a r e m i t i m o s a sala de cirugía general a
los h e r n i a d o s inguinales directos, sin establecer si h a y t r a s t o r n o s de
micción y en caso a f i r m a t i v o c u a n d o ellos son curables, p r o c e d e m o s
en la siguiente f o r m a :
Sí es un a d e n o m a o e n f e r m e d a d de cuello, colocamos
sonda
p e r m a n e n t e hasta que las p r u e b a s f u n c i o n a l e s establezcan la operabilidad del paciente. O p e r a m o s las hernias, q u e d a n d o
siempre
la
sonda p e r m a n e n t e , después de 15 días se opera el a d e n o m a o cuello.
T e n e m o s bien en cuenta la disuria para s u p r i m i r l a con sonda
p e r m a n e n t e p r i m e r o y r e m o v i e n d o el o b s t á c u l o después.
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Si las h e r n i a s n o son o p e r a b l e s ( p o r su t a m a ñ o o p o r q u e el p a ciente n o acepta la i n t e r v e n c i ó n ) , al s u p r i m i r el e s f u e r z o las hernias
serán m á s tolerables.
N u n c a deben operarse las h e r n i a s sin s u p r i m i r el o b s t á c u l o míccional, la recidiva será casi, la regla, es m u y p o s i b l e q u e el a l t o p o r c e n t a j e de recidivas que oscila e n t r e el 10 al 25 p o r ciento
(según
a u t o r e s ) , p e r o y o creo es m u c h o m a y o r p o r la d i f i c u l t a d en c o n t r o lar a los e n f e r m o s . Se debe a q u e n o se ha i n v e s t i g a d o si h a y esfuerz o de micción. N o a c o n s e j o o p e r a r p r i m e r o el a d e n o m a o cuello, si
se usa la vía h i p o g á s t r i c a , p o r q u e s i e n d o o p e r a c i ó n séptica,
focos que pueden
quedan
p e r t u r b a r la cicatriz p o r p r i m a necesaria en la
i n t e r v e n c i ó n de la h e r n i a o herniasPor
último,
queda
¡a f a z social del h e r n i a d o .
Un
herniado
i n g u i n a l p o r el e s f u e r z o que requiere su t r a b a j o , debe ser i n d e m n i z a d o , p e r o n o aquel c u y o e s f u e r z o de micción sea h
causa d e su
b e r n i a o recidiva.
R e s u m i e n d o : U n h e r n i a d o i n g u i n a l d i r e c t o o en u n a recidiva es
necesario establecer si existe e s f u e r z o de micción, debe practicarse exp l o r a c i ó n de u r e t r a , el t a c t o rectal y cistoscopía. E s t a debe haeers:.
c o m p l e t a , buscar las celdas y c o l u m n a s , el p e r í m e t r o del cuello y
s o b r e t o d o verificar sí h a y a t o n í a de uretra p r o s t é t i c a .
Es un
examen
absolutamente
necesario
p r o n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o del h e r n i a d o .
para
el
diagnóstico,