Contemporary Family Dentistry Richard E.Garcia DDS

Contemporary Family Dentistry Richard E.Garcia DDS

Contemporary Family Dentistry
Richard E.Garcia DDS
Informacion Sobre el Paciente/Persona Responsable Por el Patiente
Nombre del Paciente________________________________________________________________________________________________Fecha_____________________
(apellido)
(nombre)
(sobrenombre)
Fecha de Nacimiento
_________________________________ Edad________________________________ Seguro Social_______________________________________
Direccion_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(calle)
(ciudad)
(estado)
(zona postal)
Tel.Casa_______________________________________ Tel.Trabajo___________________________________ Tel.celular _________________________________________
Antigua Dirección (Si menos de 3 anos) _____________________________________________________________________________________________________________
(calle)
(ciudad)
(estado)
(zona postal)
Tarjeta de Crédito Mayor_____________________________________Cuenta#______________________________________Fecha de expiración ______________________
Lugar de Empleo_____________________________________________________Ocupación__________________________________ Numero de años de empleo _________
Nombre de Esposa/Esposo________________________________________________________________________________________________________________________
(apellido )
(nombre)
Lugar de Empleo del Esposo(a) ____________________________________Ocupación_____________________________Numero del Trabajo__________________________
A Quién Agradecemos Por Habernos Recomendado?___________________________________________________________________________________________________
Información Sobre La Aseguranza
Nombre del Asegurado_____________________________________________________________________Seguro Social #_______________________________________
Compañía de Aseguranza_______________________________________________Numero de Grupo______________________________Numero Local_______________
Dirección de Aseguranza____________________________________________________________________Teléfono 800 _______________________________________
Tiene poliza doble? SI
No
Si es Asi: NombredelAsegurado_____________________________________________Seguro Social _______________________
CompañíadelAseguranza_________________________________DirecciondelAseguranza _________________________________________________________________
Grupo #____________ Local #__________________Lugar de trabajo _____________________________
La Aseguranza Es Solamente Aceptada Como Pago Parcial Después De Completa Verificación Antes De La Cita
Información en Caso de Emergencia
Nombre del pariente/familiar más cercano que no vive con usted _______________________________________________________
Dirección Completa____________________________________________________________________________________________
Teléfono_____________________________________________________________________________________________________
Entiendo que cuando sea apropiado, reportes de buros de crédito pueden ser obtenidos. Entiendo que las cancelaciones requieren de 24 hrs.de
noticiado un cargo de $35 será aplicado. Doy mi consentimiento a cualquier procedimiento dental y anestésico que sea necesario para el
tratamiento del paciente nombrado arriba. Estoy de acuerdo en asumir completa responsabilidad financiera por todo el tratamiento prestado.
Comprendo y estoy de acuerdo que pagare todos los honorarios de abogados y cualquier otro costo que sea incurrido en el proceso de recupera
cualquier cantidad no pagada por mi tiempo.
Firma (debe ser firmado antes de empezar el tratamiento) _______________________________________________________________
Revisas (fecha y iniciales) ___________________ _____________________ ______________________ ________________________
4347 W. Northwest Hwy. Suite 128 Dallas,Texas 75220
p 214.366.4646
f 214.366.4647
www.richardgarciadds.com
Historial Dental
Tiene algunas quejas presentes sobre sus dientes?
Cuando le tomaron rayos-X del la boca completa la ultima vez?
Cuando fue su ultimo limpiado dental?
Sangran sus encias cuando se cepilla o usa hilo dental?
Le han dado instruccion en el cuidado preventivo dental?
Ha tenido alguna vez problemas serios asociados con previo tratamiento dental?
Historial Medico
Doctor Medico
Direccion
Goza de buena salud?
Tiene alguna enfermedad?
Si
Si
No de Telefono
No es asi, explique
No es asi, explique
Ha sido hospitalizado en los ultimos 2 anos? No
Si es asi explique
Sangra en exceso en cortadas? Si
No
Fuma?
Esta tomando medicacion, pildoras o drogas? Si
Si
No
No
Si es asi, cuanto
Si es asi, escriba cuales
Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes problemas?
Si
No
1. Enfermedad del Corazon
2. Alta Presion de la Sangre
3. Enfermedades Sanguineas
4. Fiebre Reumatica
5. Lesiones Congenitas del Corazon
6. Murmuraciones del Corazon
7. Diabetes
8. Aplopejia
9. Ulceras/Problemas con el estomago
10. Epilepsia
11. Artritis
12. Historia de Tumores (Cancer)
13. Herpes
14. Enfermedades Venereas
Solamente Para Mujeres
15. Esta usted embarazada
Si
No
16. Sangrado exesivo
17. Tratamientos con Radiacion
18. Hepatitis
19. Ictericia
20. Enfermedades Renales
21. Glaucoma
22. Asma
23. Tuberculosis
24. Alergias (A)Penicilina
25.
(B)Otros Antibioticos
26.
(C)Anestesicos Locales
27.
(D)Otros (explique)
28. Abuso de Drogas/Bebidas Alcolicas
29. SIDA/HIV
30. Toma usted pildoras contra embarazo
Explicaciones :
Revisas Medicas
1.
2.
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3.
p 214.366.4646
4.
f 214.366.4647
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