Neurotoxicidad y Efecto sobre la Función Cognitiva Neurotoxicidad
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Neurotoxicidad y Efecto sobre la Función Cognitiva Neurotoxicidad
Neurotoxicidad y Efecto sobre la Función Cognitiva Sara Jo Nixon, Ph.D University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, OK 73104, USA (Editora (Editora de de la la Sección: Sección: Edith Edith V. V. Sullivan, Sullivan, Ph.D) Ph.D) . 1 Objetivo Primario: Explorar los efectos a largo plazo del consumo crónico y excesivo de etanol sobre las funciones neurocognitivas en personas sometidas a tratamiento desintoxicante. Áreas de estudio: Estudios Neurocognitivos/Psicológicos Estudios Neurofisiológicos Estudios Neuroanatómicos . 2 Subpruebas WAIS-R Símbolos Símbolos yy Dígitos Dígitos Armado de Objetos Diseño de Bloques Evert Evert & & Oscar-Berman, Oscar-Berman, 1995 1995 -- AHRW AHRW * Un subtest de la prueba de CI (WAIS-R) de uso más corriente, que evalúa las capacidades visoespaciales (la capacidad de ver objetos en un espacio tridimensional). El subtest es cronometrado y se les pide a los sujetos que trabajen lo más rápidamente que puedan. Símbolo de dígito: el sujeto debe poner los símbolos respectivos en las casillas que están debajo de los números correspondientes. Diseño de bloque: el sujeto debe disponer los bloques tridimensionales de tal manera que calcen con diseños bidimensionales. Armado de objetos: el sujeto debe juntar las piezas del rompecabezas para formar objetos completos. 3 Visión General de los Déficits Neuropsicológicos: • Resolución de Problemas de Abstracción • Aprendizaje • Visoespacial • Verbal • Memoria • Habilidades Perceptivo - Motoras • Función Motora . 4 Implicancias Teóricas/Empíricas: • Disfunción cerebral leve, difusa y generalizada: • Caracterizada por heterogeneidad considerable: • 50-85% de los afectados • Pruebas de laboratorio altamente sensibles •Pruebas ecológicamente pertinentes muestran resultados similares • resolución impersonal de problemas • resolución interpersonal de problemas Oscar-Berman, 1987 Parsons & Nixon, 1993 . 5 Desempeño de hombres y mujeres alcohólicos y no alcohólicos en cuatro tipos de pruebas de funcionamiento neuropsicológico. Índice de Desempeño Medio 55 50 45 0 Habilidades Verbales Desempeño Viso-Espacial Memoria Verbal Flexibilidad Cambio de Metas Nixon, 1994 AHRW adaptado de Glenn y cols., 1993 Las barras representan el desempeño promedio de cada grupo de sujetos en cada tipo de funciones. Con fines de comparación, los resultados se estandarizaron a un puntaje medio de 50. La flexibilidad para cambiar de metas se tipifica de acuerdo a la capacidad de modificar estrategias para resolver los problemas, a medida que cambian los requerimientos. 6 Pruebas Neurocognitivas: • Uso de técnicas cognitivas • psicología y neurociencia conductual • Cambio de enfoque desde la localización • Aproximación a un enfoque basado en el proceso; •ej., procesos atencionales, • Función ejecutora como resultado de los procesos de sistema . 7 Otros Enfoques de Procesamiento Eficiencia Cognitiva: Velocidad o Precisión 1,15 1,10 1,05 Alcohólicos Controles 1,00 0,95 0,90 0,85 HP HP=Hombres HP=Hombres Pequeños Pequeños AVP PCBM AVP=Análisis AVP=Análisis Viso-Perceptivo Viso-Perceptivo Sternberg PCBM=Prueba PCBM=Prueba de de Categorización Categorización de de Bexley-Maudsley Bexley-Maudsley Glenn Glenn & & Parsons, Parsons, 1991 1991 . 8 Efectos del Alcohol sobre la Función Cerebral Controles (n=61) Z-Score Correlacionado por Edad • Las Disfunciones Alcohólicas Cognitivas y Motoras incluyen: • Resolución de Problemas • Memoria a Corto Plazo • Capacidad Visoespacial • Estabilidad Postural y Equilibrio Alcohólicos (n=49) 0 -0.5 -1 -1.5 Ejecución STM y Producción Equilibrio Miembro Memoria VisoSuperior Declarativa espacial Sullivan Sullivan yy cols., cols., ACER ACER 2000 2000 El estudio minucioso utilizando exámenes neuropsicológicos cuantitativos, ha demostrado de modo confiable la existencia de déficits cognitivos y motores leves, pero significativos, en las funciones ejecutivas (como la resolución de problemas), la memoria de corto plazo y fluidez, la memoria declarativa (aprendizaje de información nueva), velocidad y fuerza de los miembros superiores, capacidad visoespacial y alteraciones relativamente graves del equilibrio y la marcha. 9 Eficacia General E Ratio Ratio General General E .45 .40 0.39 (0.12) 0.41 (0.12) Las Las barras barras con con igual igual sombreado sombreado denotan denotan diferencias diferencias no no significativas significativas 0.33 (0.10) .35 0.30 (0.10) 0.30 (0.09) Etoh Etoh/ Etoh/ Stim (43) (28) .30 .25 .20 n’s = CNTRL Etoh/ Etoh/ Pot (65) (12) Etoh/ Etoh/ All (41) Nixon y cols., 1998 - ACER . 10 Resumen: Deterioros neurocognitivos • Déficits extensos • A Menudo a Niveles Subclínicos: • A Menudo significativamente inferiores a los controles de la comunidad • Evaluable ya sea por técnicas neuropsicológicas o neurocognitivas • No asociados a procesos de deprivación • Deterioro equivalente para hombres/mujeres . 11 Electrofisiología: Componentes de los potenciales evocados N1,Nd: N1,Nd: P3: P3: Nd Nd refleja refleja la la selección selección del del canal canal pertinente pertinente P3b P3b -- más más típicamente típicamente estudiado, estudiado, estímulos estímulos pertinentes pertinentes a a la la tarea, tarea, en en estado estado de de alerta alerta yy atento atento P3a P3a -- infrecuente, infrecuente, estímulos estímulos fuera fuera de de norma norma o o nuevos, nuevos, repetitivos, repetitivos, en en paciente paciente distraído distraído N2(MMN): N2(MMN): Medición Medición del del tiempo tiempo de de latencia latencia de de la la respuesta respuesta Amplitud Amplitud de de la la respuesta respuesta relacionada relacionada con con la la variación variación del del estímulo estímulo MMN MMN -- producido producido en en respuesta respuesta a a una una variación variación en en un un paciente paciente atento atento . 12 Respuesta dirigida Respuesta no dirigida Onda Onda promedio promedio de de potenciales potenciales evocados evocados registrados registrados en en respuesta respuesta a a un un estímulo estímulo dirigido dirigido (azul) (azul) y ya a uno uno no no dirigido dirigido (rojo). (rojo). Los Los estímulos estímulos dirigidos dirigidos son son aquellos aquellos que que exigen exigen que que el el individuo individuo responda responda de de alguna alguna manera. manera. Porjesz & Begleiter, 1995 - AHRW Onda promedio de potenciales evocados registrados como respuesta a un estímulo dirigido (línea azul) y a un estímulo no dirigido (línea roja). Los estímulos dirigidos son aquellos que exigen que el sujeto responda de alguna manera. (A) registro en sujetos no alcohólicos y (B) en alcohólicos. La amplitud (altura máxima) mide la intensidad de la señal eléctrica (voltios). Nótese la altura del componente P3 (la mayor deflexión positiva entre 300 y 450 mseg) en los sujetos sanos. La comparación entre A y B demuestra que esa amplitud es menor en los sujetos alcohólicos. Además adviértase la ausencia de diferencias entre las amplitudes de P3, ante los estímulos dirigidos y no dirigidos, en el grupo de alcohólicos. 13 Ilustración de N400 llorar beber La pizza estaba muy caliente como para 5V 0 comer 400 msec Bentin, Bentin, 1989 1989 . 14 T3: Temporal 3 (hemisferio izq.) N400 Alcohólicos Controles T4: Temporal 4 (hemisferio der.) Nixon Nixon yy cols., cols., no no publicado publicado . 15 Resumen: Alteraciones Neurofisiológicas Relacionadas con el Alcohol • Componentes precoces asociados con procesos atencionales • Componentes tardíos asociados con evaluación del estímulo, identificación de estímulos dirigidos • Componentes asociados con procesamiento semántico . 16 Imágenes de Resonancia Nuclear Magnética Normal Alcohólico Jernigan & Ostergaard, 1995 - AHRW Imágenes de resonancia nuclear magnética. La cantidad de líquido cefalorraquídeo (rojo) en los surcos de la superficie cerebral está aumentada en los sujetos alcohólicos, tanto amnésicos como no amnésicos, comparados con los sujetos normales. Los ventrículos cerebrales, cavidades intracerebrales llenas de líquido (negro), se encuentran dilatados en los alcohólicos, pero aún más en los amnésicos comparados con los no amnésicos. Además, el núcleo caudado (azul), parte del cuerpo estriado y una parte del diencéfalo (amarillo), son más pequeños en los alcohólicos amnésicos. 17 Recuperación Neuropsicológica en Mujeres Alcohólicas Controles (n=40) Sobrias a largo plazo (n=40) Sobrias a corto plazo (n=40) Mediciones Neuropsicológicas Fabian Fabian & & Parsons, Parsons, 1983 1983 Trails B = Test de Huellas, parte B. MFD = Memoria para Diseños WAIS BD = Escala de inteligencia del adulto de Wechsler – diseño de bloques WAIS D-S = símbolo de dígito de WAIS Raven’s 1 = matrices progresivas de Raven, juego 1 Ship. Abst. = edad de abstracción de Shipley TPT time = tiempo de prueba de desempeño táctil Cat = prueba de categoría de Halstead Factor 1 = medidas globales de deterioro Factor 2 = medidas globales de deterioro 18 Recuperación Neurofisiológica • Diferentes aspectos presentan una recuperación diferente. • Datos actuales sugieren escasos o ningún cambio en algunos componentes. • Plantea sospechas sobre preexistencia de patologías y su rol en el riesgo. . 19 µmol/100 g/min Aumento en el Metabolismo Cerebral de Glucosa Recuperación Neurofuncional Diferencias Diferencias Promedio Promedio en en el el Metabolismo Metabolismo Cerebral Cerebral Regional Regional en en 10 10 Sujetos Sujetos Alcohólicos Alcohólicos entre entre 8-15 8-15 días días yy 31-60 31-60 días días Después Después de de Dejar Dejar el el Alcohol Alcohol Volkow Volkow yy cols., cols., 1994 1994 . 20 Volúmenes de Materia Gris Cortical Alcohólicos Alcohólicos Jóvenes Jóvenes (n=33) (n=33) Control Control Alcohólicos Mayores (n=29) Puntaje ZZ Puntaje Alcohólico Alcohólico 1 controles 0 -1 Hombres Hombres de de 57 57 años años Alcohol Alcohol consumido consumido en en la la vida vida 1866 60 1866 kg kg 60 kg kg -2 Prefrontal Prefrontal Frontal Frontal Post Ant Post Ant Temporal Temporal Post Ant Post Ant Parietal-Occipital Parietal-Occipital Pefferbaum y cols., 1997 La interacción entre la edad y el alcohol en la corteza prefrontal es llamativa, como se ve (izquierda) en la amplia cisura interhemisférica de la región frontal de un hombre alcohólico, comparado con un hombre de la misma edad que bebe poco. Este efecto se cuantificó en un grupo en estudio. Cuando se colocaron en tablas ajustadas por edad (puntajes Z), los volúmenes de la materia gris prefrontal en alcohólicos de mayor edad (> 45 años) eran significativamente más pequeños que en los alcohólicos más jóvenes (≤45 años), aunque ambos grupos hubiesen bebido durante alrededor de la misma cantidad de años y hubiesen consumido una cantidad similar de alcohol en sus respectivas vidas. 21 Resumen General • Déficits cognitivos observados a largo plazo • Recuperación no homogénea • Primero se recupera la función verbal • Función ejecutiva del lóbulo frontal • Capacidad de abstracción, probablemente al final • Correlación entre el desempeño y los procesos fisiológicos subyacentes requiere ulteriores estudios • Muchos factores deben ser aclarados y considerados • Sexo • FH • Trastornos Conductuales . 22 Anamnesis Familiar: Rol en la Función Cognitiva Promedios Promedios (DS) (DS) de de las las Pruebas Pruebas de de Desempeño Desempeño Neuropsicológico Neuropsicológico en en Sujetos Sujetos Alcohólicos Alcohólicos con con yy sin sin Antecedentes Antecedentes Familiares Familiares (FH+ (FH+ yy FH-) FH-) Variable Variable FH FH + + Grupo Grupo FH FH -- (n (n = = 27) 27) (n (n = = 21) 21) Índice Índice Halstead Halstead de de Deterioro Deterioro 0,51(0,27) 0,51(0,27) 0,53(0,27) 0,53(0,27) Prueba Prueba de de Desempeño Desempeño Tactil Tactil (T (T score score Tiempo/bloque) Tiempo/bloque) 47,3(10,9) 47,3(10,9) 45,6(9,2) 45,6(9,2) Prueba Prueba de de Desempeño Desempeño Tactil Tactil (T (T score score Memoria) Memoria) 47,0(11,9) 47,0(11,9) 47,4(9,3) 47,4(9,3) Prueba Prueba de de Desempeño Desempeño Tactil Tactil (T (T score score Errores) Errores) 47,7(10,1) 47,7(10,1) 50,0(7,9) 50,0(7,9) Prueba Prueba de de Percepción Percepción de de Sonidos Sonidos Hablados Hablados (T-score (T-score Errores) Errores) 39,8(9,9) 39,8(9,9) 42,2(8,9) 42,2(8,9) Prueba Prueba de de Ritmo Ritmo Seashore Seashore (T-score (T-score Correcto) Correcto) 50,0(13,1) 50,0(13,1) 53,6(8,9) 53,6(8,9) Prueba Prueba de de Categorías Categorías de de Halsted Halsted (T-score (T-score Errores) Errores) 40,4(10,6) 40,4(10,6) 42,1(10,1) 42,1(10,1) Golpeteo Golpeteo de de dedos dedos (T-score (T-score Dominante) Dominante) 44,5(12,4) 44,5(12,4) 46,8(17,1) 46,8(17,1) Adams Adams yy cols., cols., 1998 1998 . 23 Trastornos Conductuales de Confusión Análisis de Regresión: Trastornos Trastornos Conductuales, Conductuales, Sexo, Sexo, Grupo Grupo y y Eficiencia Eficiencia Cognitiva Cognitiva Serie de Regresión Utah-total, niño o adulto* Grupo Sexo CBDC-total Grupo Sexo CBDC subescalas†† ADD, CD, LD Eficiencia Cognitiva ns F(1.170) = 9,73; p = 0,002 ns F(1.158) = 11,08; p = 0,001 ns F(1.157) = 9,05; p = 0,001 *Ninguno *Ninguno de de los los puntajes puntajes de de Utah Utah contribuyó contribuyó significativamente significativamente a a la la regresión. regresión. †† De De las las subescalas subescalas CBDC, CBDC, LD LD contribuyó contribuyó significativamente, significativamente, aunque aunque entró entró a a la la ecuación ecuación después después de de grupo. grupo. Nixon et al., 1995 . 24