Formulario de Solicitud de Reemplazo de Cuna

Formulario de Solicitud de Reemplazo de Cuna

Personal de centro infantil
* Formulario de Solicitud de Reemplazo de Cuna*
El programa de reembolso de cuna está disponible para los proveedores de cuidado infantil para ayudar con
el costo de la compra de cunas que cumplan con la Consumer Product Safety Commision regla 16 CFR,
Sección 1219 o 1220 con el fin de reemplazar la cunas inseguras. El reembolso será de 50% del costo total
de la cuna, que no excederá mas de $150 por cuna. Reembolsos son disponibles en el orden que se
reciben y hasta que se agoten los fondos. Los fondos son limitados. Proveedores deben proveer cuidado
en el área de servicio de Pathways. Las cunas deben ser compradas durante el año fiscal en curso, a
través de 7/1/12 al 6/30/13. El reembolso se limita a dos cunas por centro de cuidado infantil con
licencia o de cuidado infantil hogareño con licencia. El reembolso se limita a una cuna por proveedor
exento de licencia.
Esto es para certificar que yo soy un personal de un centro infantil que está solicitando el reembolso de una
cuna comprada para reemplazar una cuna insegura para el centro infantil indicado a continuación.
Nombre del centro de cuidado infantil O personal del centro infantil quien solicita el reembolso de la
cuna: (El cheque será enviado a este nombre.)
Domicilio del centro de cuidado infantil: (El cheque será enviado a este domicilio.)
Teléfono del centro de cuidado infantil:
Nombre, posición, domicilio de trabajo y número de teléfono del personal del centro quien completo
este formulario
Documentos necesarios
Con el fin de procesar su solicitud de reembolso, por favor presente la siguiente información:
1. Un recibo original para cada cuna.
2. Una copia del "Certification of Compliance", que es proporcionado por el fabricante,
comerciante, el importador o el distribuidor de la cuna. Se debe especificar la siguiente información:
a.
Una descripción del producto
b.
Nombre, dirección postal completa y número de teléfono del importador o
fabricante doméstico
c.
Identificación de la regla cual cumpla – 16 CFR 1219 o 1220
d.
Nombre, dirección postal completa, dirección de correo electrónico y número de
teléfono del portero y la ubicación de los registros de las pruebas de laboratorio
e.
Fecha y lugar del sitio del fabricante y las pruebas
Costo: $
Numero de cunas: _________________
_______________________________________________________________________
Firma de personal del centro quien completo este formulario
_________________
Fecha
Por favor envíe todos los documentos a la siguiente dirección.
Atención: Departamento de Recursos y Referencias Brenda Diaz
3550 W. Sixth Street, Suite 500 | Los Angeles, CA 90020 | Phone (213) 427-2700 | Fax (213) 427-2701
www.pathwaysla.org