2014 Cover Molina Healthcare of Washington Gold Plan_ESA.docx

Transcripción

 Molina Healthcare of Washington, Inc.
Acuerdo y póliza Individual
Intercambio de beneficios de salud
de Molina - Gold Plan
21540 30 Dr. SE
Suite 400
Bothell, WA 98021
SI USTED ES UN INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA QUE CALIFICA.
USTED NO TENDRÁ COSTOS COMPARTIDOS SI OBTIENE SERVICIOS
CUBIERTOS DE CUALQUIER PROVEEDOR DE SALUD TRIBAL PARTICIPANTE.
SIN EMBARGO, USTED SERÁ RESPONSABLE DE LOS COSTOS COMPARTIDOS
EN ESTE PLAN POR CUALQUIER SERVICIO CUBIERTO NO PROPORCIONADO
POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE DE LA SALUD TRIBAL. LOS
PROVEEDORES DE SALUD TRIBAL INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD
PARA INDÍGENAS, UNA TRIBU, LA ORGANIZACIÓN TRIBAL O LA
ORGANIZACIÓN DE INDÍGENAS URBANOS.
MHW01012014 CONTENIDO
BIENVENIDO
1
ESQUEMA DE BENEFICIOS
2
INTRODUCCIÓN
Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud
Molina Healthcare está para servirle
Definiciones
Elegibilidad e inscripción
Tarjeta de identificación de miembro
7
7
8
13
16
SU PRIVACIDAD
17
NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
19
ACCESO A LA ATENCIÓN
¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare?
¿Qué es un proveedor de atención primaria? (Médico de Atención Primaria o PCP por sus siglas
en inglés)
Cómo elegir su médico (elección de médico y proveedores)
Cómo cambiar de médico
Línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas
¿Qué es una autorización previa?
Servicios de atención de emergencia y de urgencia
Administración de Casos Complejos
Embarazo
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
Acceso físico
Acceso para sordos o personas con problemas de audición
Acceso para personas con visión pobre o con ceguera
Quejas de acceso para discapacitados
23
25
25
27
28
28
31
32
33
33
33
33
33
34
BENEFICIOS Y COBERTURA
Costos compartidos (el dinero que usted tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos)
Normas generales aplicables a costos compartidos
Recibir una factura
¿Qué cubre mi plan?
Exclusiones
Responsabilidad legal de terceros
Renovación y finalización
Pagos de primas y finalización por falta de pago
Sus derechos y responsabilidades
34
36
36
37
60
64
64
67
68
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA
Molina Healthcare mejora continuamente los servicios
La privacidad de su atención de salud
MHW01012014 i 70
70
Tecnología nueva
¿Qué debo pagar?
¿Qué ocurre si he pagado un recibo médico o una prescripción? (Disposiciones sobre reembolsos)
¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud?
Instrucciones anticipadas
Quejas y apelaciones
Revisión externa o apelación
70
70
70
70
70
72
75
OTROS
Disposiciones varias
Servicios de Educación sobre la salud
Su guía de referencia rápida de atención médica
MHW01012014 77
79
81
ii Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo y Póliza Individual (también llamada
“Póliza” o “acuerdo”) es emitido por Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina
Healthcare”, “Molina”, “nosotros”, o “nuestro”), para el suscriptor o miembro cuyas tarjetas
de identificación son proporcionadas con este Acuerdo. Considerando las declaraciones hechas
en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina Healthcare acuerda
proporcionar a los beneficios y coberturas según se describe en este Acuerdo.
Este acuerdo, incluyendo cualquier enmienda adjunta y la solicitud presentada para el intercambio
de beneficios de salud para obtener cobertura según el presente Convenio que se incorpora mediante
referencia en este acuerdo, constituye el contrato legalmente vinculante entre Molina Healthcare y
el Suscriptor.
BIENVENIDO
Bienvenido a Molina Healthcare
En Molina Healthcare le ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas.
Si usted es un miembro de Molina Healthcare, esta Póliza le indica los servicios que puede
obtener.
Si está pensando en hacerse miembro de Molina Healthcare, esta Póliza le puede ayudar a tomar
una decisión. Usted puede llamar a Molina Healthcare y solicitar información acerca de los
planes de salud de Molina Healthcare y la información de divulgación disponible.
Molina Healthcare es una organización de mantenimiento de la salud registrada en Washington.
Si tiene alguna pregunta sobre cualquier tema contenido en esta Póliza, sobre Molina Healthcare,
o si necesita esta información en otro idioma, en letra grande, en Braille o en audio, puede
llamarnos o escribirnos a:
Molina Healthcare of Washington, Inc.
Centro de atención al cliente
P.O. Box 4004
Bothell, WA 90841
www.molinahealthcare.com
1 (888) 858-3492
Si usted es sordo o tiene problemas de audición, por favor utilice el servicio de transmisión de
mensajes nacional marcando el 711.
MHW01012014 1 MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC.
ESQUEMA DE BENEFICIOS
ESTA TABLA TIENE COMO FIN AYUDARLE A DETERMINAR LOS BENEFICIOS
DE LA COBERTURA Y SÓLO REPRESENTA UN RESUMEN. MOLINA
HEALTHCARE Of WASHINGTON, INC. SE DEBEN CONSULTAR EL ACUERDO
Y LA PÓLIZA INDIVIDUAL PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA
DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES.
Tipo de deducible
Usted paga
Deducible médico (Se aplica sólo a los servicios ambulatorios en un hospital/centro de salud y a los
servicios de internación en un hospital/centro de salud)
Individual
$200
Familia (2 o más miembros) de la familia
$400
Deducible para medicamentos recetados (Se aplica a los medicamentos de marca no preferidos
y a medicamentos especializados del formulario)
Individual
$40
Familia (2 o más miembros)
$80
Pago anual máximo de desembolso directo
Usted paga
Individual
$6.350
Familia (2 o más miembros)
Sala de emergencia*
$12.700
Usted paga
$250
Copago por visita
Atención urgente
$60
Copago por visita
*Este costo no se aplica si es internado directamente en los servicios de internación en el hospital
(consulte la sección Servicios hospitalarios de internación, para los costos compartidos aplicables
para usted)
Servicios ambulatorios profesionales**
Visitas al consultorio
Atención y servicios preventivos (incluye examen
prenatal y primer examen después del parto)
Atención primaria
Cuidado especializado
Cuidados con otros médicos
Incluyendo sin limitación:
• Servicios de acupuntura (que no sean
servicios de habilitación y de rehabilitación)
• Servicios quiroprácticos (que no sean
servicios de habilitación y de rehabilitación)
Servicios de habilitación
MHW01012014 2 Usted paga
Ningún cobro
$15
$45
Copago por visita
Copago por visita
$45
Copago por visita
20%
Coseguro
Servicios de rehabilitación
• Terapia del habla, fisioterapia y terapia ocupacional,
límite combinado de 25 visitas por año calendario
• Manipulación de la columna limitado a 10 por
año calendario
• Servicios de acupuntura (limitado a 12 por
año calendario
Servicios de salud mental (Incluye salud mental y
tratamientos médicamente necesarios de la salud del
comportamiento y tratamientos de trastornos de la
alimentación para trastornos clasificados por DSM)
Servicios para trastornos por abuso de sustancias (incluye
la desintoxicación de la dependencia a sustancias químicas,
sujeto a los criterios de necesidad médica y tratamientos
de acupuntura)
Orientación nutricional
Usted paga
20%
Coseguro
$45
Copago por visita
$45
Copago por visita
$15
Copago por visita
Fenilcetonuria (PKU)
Exámenes de atención preventiva para niños
Pruebas y tratamiento de PKU
Ningún cobro
$15
Copago
Control de la diabetes
Atención preventiva para niños y Adultos
Ningún cobro
Cuidado de la diabetes distinto a cuidados
preventivos
Quimioterapia contra el cáncer
$15
Copago
20%
Coseguro
Servicios pediátricos de la vista (únicamente para miembros menores de 19 años de edad)
Examen de la vista (pruebas de detección y examen, limitado
Ningún cobro
a 1 examen cada año calendario)
Receta de anteojos
Ningún cobro
Marcos
(Limitado a un (1) par de marcos cada
12 meses)
Lentes
(Limitado a un (1) par de lentes recetados
cada 12 meses)
• Visión singular, bifocales lineales,
trifocales lineales, lentes
lenticulares, lentes de
policarbonato
• Todos los lentes incluyen
recubrimiento resistente a rayones
y protección contra rayos
ultravioleta (UV)
Lentes de contacto con receta médica
(Limitado a un (1) par una vez cada 12 meses, en lugar de
anteojos recetados conforme sea médicamente necesario para
condiciones médicas específicas)
MHW01012014 3 Ningún cobro
Ningún cobro
Servicios y dispositivos ópticos de visión pobre (sujeto a
limitaciones y se aplica una autorización previa)
Usted paga
20%
Coseguro
Servicios dentales & ortodoncia
Síndrome de la articulación temporomandibular
20%
Coseguro
(tratamiento no quirúrgico médicamente necesario)
Planificación familiar
(Servicios de planificación familiar, incluyendo los de todos
Ningún cobro
los servicios y suministros de control de natalidad aprobados
por la FDA)
**Atención médica general proporcionada por un proveedor participante
Servicios de atención médica ambulatoria en
un hospital/centro clínico
Cirugía ambulatoria
Profesional
Usted paga
Centro
Servicios de exámenes especializados
Tomografía axial computarizada
Examen PET
IRM
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
Servicios de radiología
$45
Copago
$45
Copago
$15
Copago
$45
Copago
$45
Copago
Servicios odontológicos
(Terapia de radiación contra el cáncer o
enfermedades neoplásicas de la cabeza o cuello)
Servicios de laboratorio
Salud mental
Intensivos para pacientes ambulatorios psiquiátricos
Programas de tratamiento
Anestesia para procedimientos dentales
(médicamente necesario)
MHW01012014 4 Servicios de Hospital /centros de salud para
pacientes hospitalizados
Médico / quirúrgico
Profesional
Usted paga
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
20%
Coseguro
0%
Coseguro
Cobertura de medicamentos con receta
Medicamentos genéricos del formulario
$15
Usted paga
Copago
Medicamentos de marca preferidos del formulario
$45
Copago
Centro de salud
Anestesia para procedimientos dentales (como
resultado de una condición médica subyacente)
Trauma dental (cirugía oral médicamente necesaria
debido a la lesión y trauma)
Paladar hendido (cirugía reconstructiva
médicamente necesaria)
Síndrome de la articulación temporomandibular
(tratamiento quirúrgico y artroscópico médicamente
necesario)
Atención de maternidad (servicios profesionales y del
centro de salud)
Salud mental (hospitalización psiquiátrica)
Trastornos por abuso de sustancias
Desintoxicación interna
Recuperación residencial de transición
Servicios
Servicios de trasplante
Centro de enfermería especializada (limitado a 100 días
por año calendario)
Centro de atención a largo plazo después de
la hospitalización
Cuidado paliativo
Medicamentos de marca no preferidos del
20%
Coseguro
formulario Fármacos
Medicamentos especializados (medicamentos orales
20%
Coseguro
e inyectables)
Sírvase a consultar la página 53 para una descripción de los beneficios de medicamentos
con receta
MHW01012014 5 Servicios auxiliares
Equipo médico duradero
Usted paga
20%
Coseguro
Cuidado de la salud en el hogar (limitado a 130 visitas)
$45
Copago por visita
Traslado médico de emergencia (ambulancia)
Traslado médico y no médico que no es de emergencia
(límite de combinado de 4 viajes de ida y vuelta al mes)
Otros servicios
Servicios de diálisis
$250
$10
Copago
Copago por viaje
de ida y vuelta
Usted paga
$45
Copago
MHW01012014 6 INTRODUCCIÓN
Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud.
Este documento se conoce como su “Acuerdo de Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo
y póliza Individual” (su “acuerdo” o “política”). Este folleto le indica cómo puede obtener
servicios a través de Molina Healthcare. También establece los términos y condiciones de
cobertura bajo este acuerdo, sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina
Healthcare y cómo comunicarse con Molina Healthcare. Lea con atención toda esta póliza
y guárdela en un lugar seguro y accesible donde pueda conseguirla con rapidez. Si tiene
necesidades especiales de atención médica, lea detenidamente las secciones que le son aplicables.
Molina Healthcare está para servirle.
Si tiene preguntas o inquietudes llame a Molina Healthcare. Nuestro amistoso personal le ayudará
con gusto. Le podemos ayudar a elegir un médico, y también a escuchar y responder sus inquietudes
(o quejas) acerca de sus beneficios, Molina Healthcare, su médico o cualquier otro servicio de
Molina Healthcare.
Llámenos sin costo al 1 (888) 858-3492 entre las 8:00 a.m. y 5:00 p.m. PT de lunes a viernes.
Si usted es sordo o tiene impedimentos auditivos, puede llamarnos marcando al 711-1-1 para
el Servicio Nacional de Retransmisión.
Si cambia la dirección que tenía cuando se inscribió en Molina Healthcare o cambió sus números
de teléfono, póngase en contacto con nuestro Centro de Atención al Cliente para actualizar esa
información.
Compartir su dirección y número de teléfono actualizados con Molina Healthcare nos ayudará
a obtener información para usted. Esto nos permitirá enviarle boletines informativos y otros
materiales, o para comunicarnos con usted por teléfono si necesitamos hacerlo.
7
MHW01012014
DEFINICIONES
Algunas de las palabras que se usan en este folleto no tienen su significado habitual. Molina
Healthcare utiliza estas palabras en una forma especial. Cuando usamos una palabra con un
significado especial en solo una sección de este folleto, le explicamos lo que significa en esa
sección. Las palabras con un significado especial utilizado en cualquier sección de este folleto
se explican en esta sección de “Definiciones”.
“Área de servicio” significa el área geográfica en Washington donde Molina Healthcare ha
sido autorizado por la oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington para
comercializar productos individuales que se venden a través de Health Benefit Exchange, de
inscribir a los miembros que obtienen cobertura a través de Health Benefit Exchange y brindar
beneficios de salud y proporcionar beneficios por medio de planes de salud aprobados vendidos a
través de Health Benefit Exchange. Consiste en el área de servicio de King, Pierce y los condados
de Spokane.
“Autorización o autorizado” significa la decisión de aprobar cuidados especializados u otra
atención médica necesaria para un miembro por el PCP del miembro, grupo médico o Molina
Healthcare. Una autorización por lo general se le llama una “aprobación”.
“Beneficios de salud esenciales” o “EHB” (por sus siglas en inglés) significa un conjunto
estandarizado de los beneficios de salud esenciales que se les exige a Molina Healthcare ofrecer
a usted y/o sus dependientes, según sea determinado por la Ley de atención a un precio asequible.
Los beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atención de pacientes ambulatorios
Servicios de emergencia
Hospitalización
Cuidado de maternidad y del recién nacido
Servicios de abuso de sustancias y salud mental, incluyendo el tratamiento de la salud
del comportamiento
Medicamentos con receta
Dispositivos y servicios de rehabilitación y habilitación
Servicios de laboratorio
Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas
Servicios pediátricos, incluyendo la atención dental* y de la vista para los miembros
menores de 19 años de edad
*Los servicios dentales pediátricos serán proporcionados por separado por medio de un plan
dental independiente que está certificado por Health Benefit Exchange.
“Beneficios y cobertura” (también llamados “ servicios cubiertos”) se refiere a los servicios de
atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina Healthcare según este Acuerdo.
“Cobertura sólo por el niño (a)” significa la cobertura bajo esta póliza que obtiene un adulto
responsable para proporcionar cobertura de beneficios sólo a un hijo menor de 21 años de edad.
“Cónyuge” se refiere al esposo o la esposa legal del suscriptor. Para propósitos de esta póliza, el
término “cónyuge” incluye cónyuge del mismo sexo del suscriptor si el suscriptor y su cónyuge
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MHW01012014
son una pareja que cumplen con todos los requisitos de la ley de Washington, o el compañero
doméstico registrado que cumple con todos los requisitos de la ley de Washington.
“Copago” es una cantidad específica de dinero en dólares que usted debe pagar cuando recibe
servicios cubiertos. Los copagos se describen en Molina Healthcare of Washington, Inc.
Programa de beneficios. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden aplicar
un deducible o Coseguro.
“Coseguro” es un porcentaje de los cargos por los servicios cubiertos que usted debe pagar
cuando los recibe. El monto del Coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina
Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los Coseguros se describen en Molina
Healthcare of Washington, Inc. Programa de beneficios. Algunos de los servicios cubiertos no
tienen coseguro y pueden aplicar un copago o deducible.
“Costos compartidos” es el deducible, copago o Coseguro que usted debe pagar por los servicios
cubiertos bajo este Acuerdo. El monto del costo compartido que se le requerirá pagar para cada
tipo de servicio cubierto se incluye en Molina Healthcare of Washington, Inc. Esquema de
beneficios al inicio de esta póliza.
“Deducible” es la cantidad que usted debe pagar en un año calendario por ciertos servicios
cubiertos que usted recibe antes de que Molina Healthcare cubra esos servicios en el copago o
coseguro aplicable. La cantidad que usted paga para su deducible se basa en las tarifas que
Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. El monto del deducible se incluye
en Molina Healthcare of Michigan, Inc. Programa de beneficios. Existen dos tipos de deducibles
que se aplican a sus servicios cubiertos.
•
•
Un “deducible médico” se aplica únicamente a los servicios de hospital o centro para
pacientes ambulatorios y para pacientes internados. No se aplica a los servicios
profesionales para pacientes ambulatorios, tales como visitas al consultorio médico.
Un “deducible de medicamentos con receta médica” se aplica sólo a medicamentos de
marca no preferidos del formulario y a medicamentos especializados, según se describe
en el beneficio de la cobertura de medicamentos con receta médica en esta póliza.
Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujetos a deducible y usted no ha
alcanzado la cantidad de su deducible, usted debe pagar los recargos por los servicios. Cuando los
servicios preventivos cubiertos por el presente acuerdo se incluyen en los beneficios de salud
esenciales, usted no pagará deducible u otros costos compartidos para los servicios preventivos.
“Dependiente” se refiere a un Miembro que cumpla con los requisitos de elegibilidad como
persona a cargo, según se describe en esta Póliza.
“Determinación adversa de beneficios” se refiere a una denegación, reducción o terminación
de, o incumplimiento en proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un
beneficio, incluyendo una denegación, reducción, terminación o incumplimiento en proporcionar
o realizar pagos que se basan en la determinación de elegibilidad del miembro o del solicitante
para participar en un plan e incluyendo una denegación, reducción o terminación de, o un
incumplimiento en proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un beneficio
como resultado de la aplicación de cualquier revisión de utilización de servicios, así como un
incumplimiento en cubrir un artículo o servicio para los cuales se proporcionan los beneficios
porque se determina que es experimental o de investigación o no eran médicamente necesarios
o apropiados.
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MHW01012014
“Desembolso máximo anual”
•
•
Para individuos - es la cantidad total de costos compartidos, que como un miembro
individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos
máximos de desembolso directo anual de los costos compartidos e individuales aplicables
a su certificado se especifican en el Molina Healthcare of Washington, Inc. Programa de
beneficios. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga
hacia cualquier deducible, copagos o Coseguros. Una vez que su costo total compartido
durante un año calendario llegue a la cantidad especificada de máximo de desembolso
directo anual individual, pagaremos el 100% de los recargos por los servicios cubiertos
por el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no
son servicios cubiertos bajo este certificado no se tomarán en cuenta para el máximo
de desembolso directo anual individual.
Para la familia (2 o más miembros) - es el monto total de costos compartidos que,
por lo menos, dos o más miembros de una familia tendrán que pagar por los servicios
cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual de los
costos compartidos y de las familias, aplicables a su certificado, se especifican en el Molina
Healthcare of Washington, Inc. Programa de beneficios. Para este certificado, los costos
compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o
Coseguros. Una vez que el total de costos compartidos realizados por al menos dos o
más miembros de una familia alcance el monto máximo de desembolso directo anual
especificado, le pagaremos 100% de los cargos por los servicios cubiertos para todos los
miembros de la familia inscritos para el resto del año calendario. Las cantidades que usted
paga por los servicios que no están cubiertos bajo este certificado, no se tomarán en cuenta
para el máximo de desembolso directo anual de la familia.
“Emergencia” o “afección médica de emergencia” significa el inicio agudo de una condición
médica o una afección psiquiátrica con síntomas agudos de gravedad suficiente (incluyendo dolor
agudo), como para que una persona común y prudente que posee un conocimiento promedio de
medicina y salud pueda esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata
puede 1) poner en grave peligro la salud del miembro o, si la miembro está embarazada, su salud
o la salud de su hijo (a) no nacido, 2) una discapacidad grave de las funciones del organismo o 3)
una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.
“Equipo médico duradero” es el equipo médico que sirve un propósito médico repetido y se
diseñó para ese uso. Por lo general no le es útil a usted en ausencia enfermedad o lesión y no
incluye los accesorios, principalmente para su conveniencia o comodidad. Los ejemplos incluyen,
sin limitación: equipo para oxígeno, monitores para glucosa en la sangre, monitores para apnea,
máquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas.
“Experimental o de investigación” significa cualquier servicio médico, incluyendo los
procedimientos, medicamentos, centros de salud y dispositivos que Molina Healthcare ha
determinado que no se ha demostrado como seguros o eficaces en comparación con los servicios
médicos convencionales. En la determinación de si los servicios son experimentales o de
investigación, Molina Healthcare considerará si los servicios tienen un uso generalizado en la
comunidad médica en el estado de Washington, ya sea que los servicios estén bajo pruebas
científicas continuas y de investigación, si los servicios mostraron un beneficio demostrable para
una enfermedad o padecimiento particular, y ya sea que se demuestre que son seguros y eficaces.
“Formulario de medicamentos” es la lista de fármacos aprobados de Molina Healthcare que los
médicos pueden ordenar para usted.
10
MHW01012014
“Health Benefit Exchange” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro
que cumple con los estándares aplicables de la ley de atención a un precio asequible y ayuda a los
residentes del estado de Washington a comprar la cobertura del plan de salud calificada a
compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. Health Benefit Exchange
puede funcionar como un mercado basado en el estado, un mercado facilitado por el gobierno
federal o un mercado de asociación. Con el propósito de este acuerdo, el término se refiere a
Health Benefit Exchange que funciona en el estado de Washington, como quiera que se organice
y se dirija.
“Ley de cuidado de salud a un precio asequible” se refiere a la Ley de protección de pacientes
y atención médica a un precio asequible de 2010, modificada por la ley de atención médica y
reconciliación de la educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley
y guía regulatoria vinculante emitida por reguladores federales.
“Médicamente necesario” o “necesidad médica” significa los servicios de atención médica
que un médico, que ejerce criterio clínico prudente, proporcionaría a un paciente con el propósito
de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar un padecimiento, lesión, enfermedad o sus síntomas y
que son:
1) De acuerdo con las normas generalmente aceptadas de práctica médica;
2) Clínicamente apropiados, en términos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duración, y
considerado efectivo para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente; y
3) No es principalmente para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de
atención médica, y no es más costoso que un servicio alternativo o una secuencia de
servicios con cierta probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico
equivalentes en cuanto al diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, lesión o
padecimiento de ese paciente.
Para estos propósitos, los “estándares de práctica médica generalmente aceptados” significa que
son estándares en base a evidencia científica creíble, publicada en bibliografía con revisión de
expertos médicos reconocidos por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la
sociedad de especialidades médicas, opiniones de médicos que practiquen en áreas clínicas
relevantes y cualquier otro factor pertinente.
“Médico de atención primaria” (también un “doctor de atención primaria” y “médico
personal”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su médico de
atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura de que
usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede
referirle a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria incluye, pero no se
limita a, los siguientes tipos de médicos:
•
•
•
•
Médicos de familia o de medicina general que por lo general toda la familia puede visitar.
Médicos de medicina interna, que por lo general sólo atenderán adultos y niños de
14 años de edad o más.
Pediatras, que atienden a niños desde recién nacidos hasta las edades de 18 o 21 años.
Obstetras y ginecólogos (OB/GYN).
11
MHW01012014
“Médico especialista” se refiere a un médico con licencia, médico que cumple con los requisitos
para obtener la certificación en una especialidad que practica y que ha celebrado un contrato para
proporcionarle los servicios cubiertos a los miembros.
“Miembro” significa una persona que cumple con los requisitos y que está inscrita con el presente
acuerdo, y de quien hemos recibido las primas aplicables. El término incluye un dependiente y un
suscriptor, a menos que el suscriptor sea un adulto responsable (el padre de familia o tutor legal)
que solicitan cobertura Solo para Hijos según este acuerdo en nombre de un hijo menor de 21 años,
en cuyo caso el Suscriptor será responsable de hacer los pagos de la prima y los pagos de costos
compartidos para el miembro, y actúan como el representante legal del miembro bajo este producto,
pero no será un miembro. En ocasiones, este certificado se refiere a un miembro como “Usted”
o ”Su”.
“Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare” o “Molina”)” significa la
Corporación registrada en Washington como una organización de mantenimiento de la salud y
que tienen contrato con Health Benefit Exchange. Esta política algunas veces se refiere a Molina
Healthcare como “nosotros” o “nuestro”.
“Molina Healthcare of Washington, Inc. Acuerdo y Póliza Individual” se refiere a este
folleto, que contiene información acerca de sus beneficios. También se denomina la “Póliza”
o ”Acuerdo”.
“Otro profesional” se refiere a los proveedores participantes individuales que proporcionan
servicios cubiertos a los miembros dentro del alcance de su licencia, pero que no son médicos de
atención primaria o médicos especialistas.
“Primas” significa los recargos periódicos de membresía pagados por o en nombre de cada
miembro. Las primas son adicionales al costo compartido.
“Proveedor de atención primaria”o “PCP” significa 1) un médico de atención primaria, o
2) la asociación de médicos independientes (IPA por sus siglas en inglés) o grupo de médicos con
licencia que proporciona servicios de atención primaria a través del médico de atención primaria.
“Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han
celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros.
“Proveedor participante” se refiere a los proveedores de atención médica, incluyendo hospitales
y médicos, regulados según la Ley de Washington para ejercer servicios de salud o servicios
relacionados con la salud, que están ejerciendo dentro del ámbito de su licencia, que han firmado
contratos para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros a través de esta Póliza ofrecida
y vendida por medio de Health Benefit Exchange.
“Referencia” se refiere al proceso por el cual el médico de atención primaria del miembro
le dirige a que busque y obtenga los servicios cubiertos con otros proveedores.
“Servicios de Atención de Urgencia” son los servicios necesarios para evitar el deterioro grave
de la salud a causa de una lesión o de un trastorno médico imprevisto.
“Servicios de emergencia” significa los servicios de atención médica necesarios para evaluar,
estabilizar o tratar una afección médica de emergencia.
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MHW01012014
“Suscriptor” se refiere a una persona que es residente de Washington, cumple con los requisitos
de elegibilidad de este acuerdo, está inscrito y aceptado por Molina Healthcare como suscriptor, y
ha mantenido la membresía con Molina Healthcare de acuerdo con los términos de este Acuerdo;
o ii) un adulto responsable (el padre de familia o tutor legal) que solicitan cobertura Solo para
Hijo según este acuerdo en nombre de un hijo menor de 21 años, en cuyo caso el afiliado será
responsable de hacer los pagos de prima y los costos compartidos para el miembro, y actuará
como el representante legal del miembro según este acuerdo.
“Trastorno por abuso de sustancias” tiene el significado de acuerdo con las definiciones en el
título 48 RCW por dependencia a sustancias químicas relacionado con una enfermedad que se
caracteriza por una dependencia fisiológica o psicológica, o ambas, con respecto a una sustancia
controlada y/o bebidas alcohólicas. Se caracteriza por frecuentes o intenso patrón de uso patológico
en la medida en que el usuario muestra una pérdida del autocontrol sobre la cantidad y las
circunstancias de uso; desarrolla síntomas de tolerancia o abstinencia fisiológica y/o psicológica,
si el uso de la sustancia controlada o bebida alcohólica es reducido o descontinuado; y la salud del
usuario se ve sustancialmente perjudicada o en peligro o se perturba sustancialmente su función
social o económica.
“Usted” o “Su” se refiere al miembro o suscriptor, como lo requiera el contexto, a lo largo de
la póliza. A modo de ejemplo, cuando el suscriptor actúa como representante legal del miembro
bajo este acuerdo, “Usted” o “Su” significa suscriptor.
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare?
Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en que usted
cumple con todos los requisitos de pagos anticipado de prima y de inscripción y es aceptado
por Health Benefit Exchange.
Si usted no se inscribe durante el período de inscripción abierta, puede inscribirse durante un
período de inscripción especial para el cual se determina que usted es elegible de acuerdo con los
procedimientos especiales de inscripción establecidos por Health Benefit Exchange. En tal caso,
la fecha de vigencia de la cobertura será la que determine Health Benefit Exchange. Sin limitar
lo anterior Health Benefit Exchange proporcionará períodos mensuales de inscripción especiales
para indígenas norteamericanos o nativos de Alaska.
La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la siguiente sección
titulada “Agregar nuevos dependiente”.
¿Quién es elegible?
Para inscribirse y continuar inscrito, el Miembro debe cumplir con todos los requisitos de
elegibilidad establecidos por Health Benefit Exchange. Revise el sitio web de Health Benefit
Exchange para los criterios de elegibilidad. Para la cobertura solo para un hijo, el miembro
debe ser menor de 21 años y el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre de familia o
tutor legal) que hace la solicitud en nombre del niño (a). Molina Healthcare requiere que los
MIEMBROS vivan o trabajen en el área de servicio de Molina Healthcare para esta póliza. Si
usted ha perdido su elegibilidad, tal como se describe en la sección titulada “¿Cuándo concluirá
mi membresía de atención médica de Molina? (Finalización de los beneficios y la cobertura)”,
puede que a usted no se le permite volver a inscribirse.
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Dependientes: Los suscriptores que se inscriban en esta póliza durante el período de inscripción
abierta establecido por Health Benefit Exchange, también pueden solicitar inscribir a sus
dependientes elegibles que cumplan con los requisitos de elegibilidad. Molina Healthcare requiere
que los dependientes vivan o trabajen en el área de servicio de Molina Healthcare para esta póliza.
Los siguientes tipos de miembros de la familia se consideran dependientes:
•
•
•
Cónyuge
Hijos: Los hijos del suscriptor o su cónyuge (incluyendo hijos legalmente adoptados e
hijastros). Cada hijo es elegible para solicitar inscripción como persona dependiente hasta
la edad de 26 años (la edad límite).
Los nietos del suscriptor por lo general no califican como dependientes del suscriptor,
a menos que se agregue como un niño recién nacido de un hijo dependiente cubierto o
de un miembro cubierto por la cobertura de solo hijo bajo este acuerdo. Cobertura para
niños de un hijo dependiente cubierto o de un miembro bajo una cobertura de Solo hijo
terminará cuando el hijo a cargo cubierto o el miembro bajo la cobertura de Solo hijo
ya no sea elegible según este acuerdo.
Límite de edad para hijos (hijos discapacitados): Los hijos que llegan a 26 años de edad son
elegibles para continuar inscritos como dependientes de la cobertura si se aplican todas las
condiciones a continuación:
•
•
El joven no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión,
enfermedad o afección que lo incapacita física o mentalmente; y
El joven depende principalmente del suscriptor para apoyo y manutención.
Molina Healthcare o Health Benefit Exchange proporcionará al suscriptor un aviso por lo menos
90 días antes de la fecha en que el menor inscrito del Suscriptor llegue a la edad límite en la que
la cobertura del hijo dependiente se da por terminada. El Suscriptor debe proporcionar a Molina
Healthcare o a Health Benefit Exchange la prueba de la incapacidad y dependencia de su hijo
dentro de los siguientes 60 días a partir de la fecha en que recibe dicho aviso de, con el propósito
de extender la cobertura para un hijo discapacitado que tenga más de la edad límite.
El afiliado debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo a
Molina Healthcare.
Un hijo discapacitado puede quedar cubierto por Molina Healthcare como dependiente durante
el tiempo que él o ella permanezca incapacitado(a) y continúa cumpliendo los criterios de
elegibilidad descritos anteriormente.
Agregar dependientes nuevos: Para inscribir a un dependiente que primero se vuelve elegible
para inscribirse después de que el suscriptor o el miembro (en el caso de la cobertura solamente
por el hijo (a)) se ha inscrito (como un nuevo cónyuge, un recién nacido o un niño recién
adoptado), usted debe comunicarse con Health Benefit Exchange y presentar cualquier solicitud,
formularios e información solicitada para el dependiente. Las solicitudes para inscribir a un nuevo
dependiente deben presentarse a Health Benefit Exchange dentro de los siguientes 60 días a partir
de la fecha en que el dependiente llegó a ser elegible para inscribirse a Molina Healthcare.
•
Cónyuge: Un Suscriptor que también sea un Miembro puede agregar a un cónyuge,
siempre que usted haga la solicitud durante el período de inscripción abierta o durante
un período no mayor a 60 días después de cualquier evento citado a continuación:
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o
o
o
•
El cónyuge pierde “cobertura esencial mínima” por medio de programas
patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes
individuales de mercado o cualquier otra cobertura de designada como “cobertura
esencial mínima” en cumplimiento de la Ley de atención a un precio asequible.
La fecha de su matrimonio o la fecha de la inscripción de una unión doméstica se
presenta ante el Secretario de Estado de Washington;
El cónyuge, que anteriormente no era un ciudadano, nacional, o individuo
legalmente presente, adquiere dicha condición.
Hijos menores de 26 años de edad: Un Suscriptor que también sea un Miembro puede
agregar un dependiente menor de 26 años de edad, incluyendo a un hijastro, siempre y
cuando usted haga la solicitud durante el período de inscripción o durante un período no
mayor a 60 días después de cualquier evento que se enumera a continuación:
o
o
o
El hijo pierde “cobertura esencial mínima” por medio de programas patrocinados
por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes individuales de
mercado o cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial mínima”
en cumplimiento de la Ley de atención a un precio asequible;
El hijo se convierte en un dependiente por medio de matrimonio, inscripción de
una unión doméstica, nacimiento o por adopción;
El hijo, que anteriormente no era un ciudadano, nacional, o individual legalmente
presente, adquiere dicho estado.
•
Hijo recién nacido: La cobertura para un niño recién nacido es desde el momento del
nacimiento. Sin embargo, si usted no inscribe al niño recién nacido dentro de 60 días,
el recién nacido sólo está cubierto por 31 días (incluyendo la fecha de nacimiento).
•
Hijo(a) adoptivo: La cobertura para un niño recién adoptado (a) o hijo (a) colocado
con usted o su cónyuge para adopción, es la fecha de adopción, colocación en adopción,
o cuando usted o su cónyuge asumen la obligación legal de manutención total o parcial
antes de adoptar al hijo (a), lo que ocurra primero. Sin embargo, si usted no inscribe al
niño adoptado o al niño colocado bajo su cuidado o de su cónyuge dentro de los 60 días,
el niño está cubierto sólo por 31 días (incluyendo la fecha de adopción, colocación en
adopción o cuando se asume la obligación legal de manutención total o parcial, lo que
ocurra primero).
Será necesario presentar comprobante de la fecha de nacimiento del niño, o evento que califique.
Interrupción de cobertura y beneficios de dependientes: Los beneficios y cobertura para sus
dependientes serán descontinuados en:
•
La fecha en que el hijo dependiente cumple 26 años de edad, a menos que el hijo esté
incapacitado y cumpla los criterios especificados. Consulte la sección titulada “Límite de
edad para hijos (hijos discapacitados),” anterior, para obtener más información. La cobertura
para niños recién nacidos de un hijo dependiente cubierto terminará cuando el hijo a cargo
cubierto (o el miembro bajo la cobertura de solo hijo) ya no es elegible según este acuerdo.
La fecha en que la esposa dependiente introduce una sentencia final de divorcio, anulación,
disolución del matrimonio, o la terminación de la unión doméstica del suscriptor.
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TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare?
Usted obtiene una tarjeta de identificación (ID) de Molina Healthcare. Su tarjeta de identificación
viene en el correo. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número telefónico de su médico
de atención primaria. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada
vez que reciba atención médica. En caso de extraviar su tarjeta de identificación llame al número
de teléfono gratis de Molina Healthcare, al 1 (888) 858-3492. Con gusto le enviaremos una nueva
tarjeta de identificación.
Si tiene preguntas sobre algún servicio, puede llamar gratis al Centro de Atención al Cliente de
Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492.
¿Qué es lo primero que debo hacer?
Revise su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y
fecha de nacimiento estén correctos. En la tarjeta se indica el nombre de su médico. Esta persona
se le llama su Médico de atención primaria o PCP. Este es su médico principal. Su tarjeta de
identificación también contiene la siguiente información:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Su nombre (Miembro)
Su número de identificación de miembro (ID #)
Su fecha de nacimiento (DOB)
El nombre de su médico de atención primaria (Proveedor)
El número de teléfono de su médico de atención primaria (Teléfono del proveedor)
El nombre del grupo médico al que está asociado su médico (Grupo del proveedor)
El número de la Línea de ayuda de enfermería de Molina Healthcare disponible las
24 horas
El número gratis de la Línea de ayuda de enfermería para los miembros que
hablan español
El número gratis para preguntas relacionadas con los medicamentos recetados y el
identificador para los beneficios de medicamentos recetados de Molina Healthcare
El número gratis para que los hospitales notifiquen a Molina Healthcare la admisión
de nuestros miembros
El número gratis para que las salas de emergencia notifiquen a Molina Healthcare la
admisión de nuestros miembros
Los profesionales de la salud, como su médico, farmacéutico, hospital y otros proveedores
de atención médica, utilizan su tarjeta de identificación para determinar si usted cumple con los
requisitos para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando haga uso de los servicios
de atención médica, probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes
de proporcionárselos.
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SU PRIVACIDAD
Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina
Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios médicos. Molina
Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información.
Su información médica protegida
PHI significa información de salud protegida. PHI significa información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte.
¿Por qué utiliza o comparte Molina Healthcare la PHI de nuestros miembros?
•
•
•
•
•
•
Para proveerle tratamiento
Pagar por su atención médica
Supervisar la calidad de la atención que recibe
Informarle sobre sus opciones de atención médica
Administrar nuestro plan de salud
Utilizar o compartir la PHI para otros fines, conforme a lo requerido o permitido por la ley.
¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) por escrito para utilizar
o compartir su PHI?
Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para
cualquier propósito no enumerado anteriormente.
¿Cuáles son sus derechos de privacidad?
•
•
•
•
•
Ver su PHI
Obtener una copia de su PHI
Modificar su PHI
Pedirnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras
Obtener una lista de algunas personas o lugares a quienes les hemos dado su PHI
¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI?
Molina Healthcare utiliza varias maneras para proteger la PHI a través de nuestro plan de salud.
Esto incluye la PHI en forma escrita, oral o en computadoras. A continuación, figuran algunas
maneras en que Molina Healthcare protege la PHI:
•
•
•
•
•
Molina Healthcare cuenta con políticas y normas para proteger la PHI.
Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solamente el personal
de Molina Healthcare que necesite conocer la PHI puede usarla.
El personal de Molina Healthcare está capacitado para proteger y resguardar la PHI.
El personal de Molina Healthcare debe acordar por escrito el cumplimiento de las reglas
y políticas que protegen y resguardan la PHI
Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. La PHI en nuestras
computadoras se mantiene privada empleando cortafuegos y contraseñas.
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Lo mencionado anteriormente es solo un resumen. Nuestro aviso de prácticas de privacidad
tiene más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros.
Nuestro aviso de prácticas de privacidad está en la siguiente sección de esta póliza y se
encuentra en nuestro sitio web en www.molinahealthcare.com. También puede obtener
una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad llamando a nuestro centro de apoyo
al cliente al 1 (888) 858-3492
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NOTIFICACIÓN DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
MOLINA HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC.
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA
SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO
A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ATENTAMENTE.
Molina Healthcare of Washington, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”
utiliza y comparte su información médica protegida para proporcionarle beneficios médicos.
Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención
médica. Asimismo, usamos y compartimos su información por otras razones conforme lo que
permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener su información médica privada y
respetar las condiciones de esta notificación. Esta notificación entrará en vigor el 1.º de enero
del 2014.
PHI es la abreviatura en inglés de Información Médica Protegida. PHI significa información
médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina
Healthcare utiliza o comparte.
¿Por qué utiliza o comparte Molina Healthcare su PHI?
Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle beneficios de atención médica. Su PHI
se utiliza o se comparte para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención médica.
Para tratamiento
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionar o coordinar su atención
médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de
atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su condición médica con
un especialista. Esto le ayuda al especialista a discutir su tratamiento con su médico.
Para pagos
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones sobre pagos.
Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para el tratamiento y decisiones sobre necesidades
médicas. Su nombre, afección, tratamiento y suministros utilizados pueden aparecer en la factura.
Por ejemplo, podemos informarle a un médico que usted cuenta con nuestros beneficios.
Asimismo, le informaríamos al médico sobre la suma de la factura que nosotros pagaríamos.
Para funciones de atención médica
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para la administración de nuestro plan de
salud. Por ejemplo, podemos utilizar información de su reclamo para informarle acerca de un
programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para
resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar
que se paguen los reclamos correctamente.
Las funciones de atención médica implican necesidades de negocios diarias. Estas actividades
incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
•
•
•
Mejorar la calidad;
Medidas en programas de salud para ayudarle a miembros con ciertas enfermedades
(como el asma);
Realizar o coordinar revisiones médicas;
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•
•
•
Servicios legales, incluyendo el fraude y detección de abuso y programas de enjuiciamiento;
Medidas que nos permiten cumplir con la ley;
Responder a las necesidades de los miembros, incluyendo la resolución de reclamos y quejas.
Compartiremos su PHI con otras compañías (“socios comerciales”) que realicen diferentes tipos
de actividades para nuestro plan de salud. También podemos utilizar su PHI para darle a usted
recordatorios acerca de sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle información sobre
tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud.
¿Cuándo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización
(aprobación) por escrito?
La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI para varios otros
propósitos que incluyen:
Cuando lo exige la ley
Utilizaremos o compartiremos su información conforme lo exija la ley. Compartiremos su PHI
cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en
inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otro tipo de revisión legal, o cuando se
exige para el cumplimiento de la ley.
Salud pública
Su PHI se puede utilizar o compartir para las actividades de salud pública. Esto puede incluir
ayudar a las agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades.
Supervisión de la atención médica
Su PHI se puede utilizar o compartir con agencias del gobierno. Pueden necesitar su PHI para
realizar auditorías.
Investigación médica
En ciertos casos su PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones médicas.
Cumplimiento de la ley
Su PHI se puede utilizar o compartir con la policía para ayudar a encontrar a un sospechoso,
testigo o desaparecido.
Salud y seguridad
Su PHI se puede utilizar o compartir para prevenir una amenaza grave a la salud o
seguridad pública.
Funciones gubernamentales
Su PHI se puede utilizar o compartir con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo
incluye para proteger al Presidente.
Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica
Se puede compartir su PHI con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima
de abuso o negligencia.
Compensación de trabajadores
Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de compensación de trabajadores.
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Otras divulgaciones
Su PHI se puede compartir con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarles
a cumplir con su trabajo.
¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) por escrito para utilizar
o compartir su PHI?
Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para un
propósito distinto a aquellos enumerados en esta notificación. Molina necesita su autorización
antes de divulgar su PHI para lo siguiente: (1) el uso y divulgación de la mayoría de notas clínicas
de psicoterapia; (2) usos y divulgaciones para propósitos de mercadeo; y (3) usos y divulgaciones
que se relacionan con la venta de PHI. Usted puede cancelar una aprobación escrita que nos haya
otorgado. Su cancelación no se aplicará a las acciones que ya tomamos como resultado de la
aprobación que usted nos otorgó previamente.
¿Cuáles son sus derechos de información de salud?
Usted tiene el derecho a:
•
Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)
Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamiento, pagos o funciones
de atención médica. Asimismo, puede pedirnos que no compartamos su PHI con familiares,
amigos u otras personas que usted nombre que estén involucrados en su atención médica.
No obstante, no estamos obligados a aceptar su petición. Tiene que presentar su petición
por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.
•
Petición de comunicación privada de la PHI
Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI en una determinada manera
o en un cierto lugar para ayudarle a mantener su PHI privada. Cumpliremos con peticiones
razonables, si nos informa de qué forma la divulgación de toda o parte de su PHI podría
poner su vida en riesgo. Usted tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar
el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.
•
Evaluación y copia de su PHI
Usted tiene derecho a evaluar y obtener una copia de su PHI que esté en nuestro poder.
Esto puede incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre la cobertura, reclamos
u otras decisiones como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su petición
por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.
Podemos cobrarle un honorario razonable por copiar y enviarle por correo estos registros.
En ciertos casos podemos denegar la petición.
•
Modificar su PHI
Puede pedir que se realice una modificación (cambio) de su PHI. Esto sólo incluye aquellos
registros que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su
petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar
su petición. Puede presentarnos una carta de desacuerdo si rechazamos su petición.
•
Recibir un informe sobre la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)
Puede pedirnos que se le proporcione una lista de las personas particulares con quienes
hemos compartido su PHI durante los seis años previos conforme a la fecha de su petición.
La lista no incluirá la siguiente PHI compartida:
•
para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica;
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•
•
•
•
a personas sobre su propia PHI;
cuando se comparte con su autorización;
relacionada con un tipo de divulgación o uso que de otra manera lo permita o lo requiera
la ley aplicable;
de datos limitados conforme a las leyes aplicables.
Le cobraremos un honorario razonable por cada lista si la solicita más de una vez en un período
de 12 meses. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina
Healthcare para presentar su petición.
Puede realizar cualquiera de las peticiones antedichas u obtener una copia impresa de esta
notificación. Por favor, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente al, 1 (888) 858-3492.
¿Qué puede hacer si sus derechos no se han protegido?
Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree
que se violaron sus derechos a la privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por
presentar una queja. Su atención y beneficios no cambiarán de ninguna manera.
Puede presentarnos su queja al:
Centro de Atención al Cliente
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
1 (888) 858-3492
Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE.UU. en:
La Oficina de Derechos Civiles
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos
2201 Sixth Avenue – M/S: RX-11
Seattle, WA 98121-1831
TDD 1 (800) 537-7697
FAX: 1 (206) 615-2297
¿Cuáles son las obligaciones de Molina Healthcare?
Molina Healthcare tiene la obligación de:
•
•
•
•
•
Mantener su PHI privada;
Suministrarle información por escrito, tal como la presente notificación, acerca de nuestras
obligaciones y prácticas de privacidad sobre su PHI;
Proporcionarle una notificación en el evento que ocurra alguna violación de su PHI
no protegida;
No utilizar ni divulgar su información genética para fines de suscripción;
Cumplir con los términos de esta notificación.
Esta Notificación está sujeta a cambios
Molina Healthcare se reserva el derecho de cambiar en cualquier momento sus prácticas
y condiciones de información de esta notificación. Si lo hacemos, los nuevos términos y
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prácticas se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier
modificación importante, Molina publicará la notificación revisada en nuestro sitio Web
y enviará la notificación revisada, o enviará información acerca de las modificaciones
materiales y cómo obtener la notificación modificada en nuestra siguiente correspondencia
anual dirigida a nuestros miembros cubiertos entonces por Molina.
Información de contacto
Si tiene cualquier pregunta, póngase en contacto con la siguiente oficina:
Centro de ayuda al cliente
P.O. Box 4004
Bothell, WA 90841
1 (888) 858-3492
ACCESO A LA ATENCIÓN
¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare?
(Elección de médicos y proveedores; Establecimientos)
SÍRVASE A LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA ENTERARSE DE QUIÉN
O DE QUÉ GRUPO DE PROFESIONALES DE LA SALUD OBTENDRÁ SERVICIOS.
Su directorio de proveedores incluye una lista de los proveedores de atención primaria y
hospitales que están disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. También puede
visitar la página en Internet de Molina Healthcare en www.MolinaHealthcare.com para consultar
en línea nuestra lista de médicos.
La primera persona que debe llamar para el cuidado de su salud es a su médico de
atención primaria.
Si requiere de servicios de hospital o servicios similares, debe acudir a una instalación que sea
u proveedor participante. Para obtener más información sobre las instituciones de salud afiliadas
a Molina Healthcare, o dónde están situadas, llame al número telefónico gratis de Molina
Healthcare al 1 (888) 858-3492. Usted puede obtener servicios de emergencia o servicios de
atención de urgencia fuera del área en cualquier sala de emergencia o centro de atención de
urgencia, dondequiera que se encuentre.
A continuación encontrará una tabla para ayudarle a saber dónde acudir en caso de requerir
servicios médicos. Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda.
Busque el servicio que necesita, revise la casilla a la derecha y encontrará el lugar al que
tiene que acudir.
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TIPO DE AYUDA QUE NECESITA:
Atención médica de emergencia
A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR.
Llame al 911 o acuda a la sala de emergencia
más cercana.
Incluso cuando esté fuera de la red o área de
servicio de Molina Healthcare, por favor llame
al 911 o diríjase a la sala de emergencia más
cercana para atención de emergencias.
Para recibir instrucciones, llame a su PCP
o la línea de asesoría de enfermeras de
Molina Healthcare las 24 horas sin costo
al 1 (888) 275-8750 o, para español,
1 (866) 648-3537. Para servicios de atención
de urgencia fuera del área también puede
acudir al centro de atención de urgencia
o sala de emergencia más cercana.
Visite su médico de atención primaria.
Servicios de atención de urgencia
Un examen físico, visita por bienestar
o vacunas
Tratamiento por enfermedad o lesión
que no sean de emergencia
Visite su médico de atención primaria.
Servicios de Planificación Familiar, tales
como:
Acudir a cualquier proveedor participante de su
elección. No necesita una autorización previa
para obtener estos servicios.
•
•
•
Pruebas de embarazo
Control natal
Esterilización
Pruebas y tratamiento de enfermedades
de transmisión sexual (ETS)
Acudir a cualquier proveedor participante de su
elección. Usted no necesita una autorización
previa para obtener estos servicios.
Para consultar a un obstetra o a
un ginecólogo
Las mujeres pueden consultar a un proveedor
participante gineco-obstetra sin referencia o
autorización previa. Pregunte a su médico o
llame al centro de atención al cliente de Molina
Healthcare, si usted no conoce a un ginecoobstetra.
Para consultar a un especialista (por ejemplo,
un oncólogo o cardiólogo)
Acuda primero a su médico de atención
primaria. Su PCP le referirá, de ser necesario.
Si necesita servicios de emergencia o servicios
de atención de urgencia fuera del área, obtenga
ayuda según lo indicado en la atención de
emergencia o servicios de atención de urgencia
anteriores.
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MHW01012014
TIPO DE AYUDA QUE NECESITA:
Para que le hagan una cirugía
A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR.
Acuda primero a su médico de atención
primaria. Su PCP le referirá, de ser necesario.
Si necesita servicios de emergencia o servicios
de atención de urgencia fuera del área, obtenga
ayuda según lo indicado en los servicios de
atención de emergencia o servicios de atención
de urgencia anteriores
Para una segunda opinión
Consulte su directorio de proveedores en nuestro
sitio web en www.molinahealthcare.com para
encontrar un proveedor participante para una
segunda opinión.
Atención médica en un horario fuera
del normal
Llame a su médico de atención primaria
para obtener una remisión a una clínica en
la que atiendan fuera del horario normal
o a otro centro de atención apropiado.
Usted también puede llamar a la línea de
asesoría de enfermería de Molina Healthcare
gratis al 1 (888) 275-8750 o, para español,
al 1 (866) 648-3537.
¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria? (Médico de atención primaria, doctor de
atención primaria o PCP)
Un proveedor de atención primaria (o PCP) se encarga de sus necesidades de atención médica.
Un médico de atención primaria le conoce bien. Llame a su médico de atención primaria
cuando usted esté enfermo y no sepa qué hacer. Usted no tiene que ir a la sala de emergencia, a
menos que usted crea que tiene una afección médica de emergencia.
Tal vez piense que no es necesario acudir a su médico de atención primaria si no está enfermo.
Eso no es cierto.
Debe familiarizarse con su PCP aun cuando esté bien. Acuda a exámenes anuales para
mantenerse saludable. Visite a su médico de atención primaria para realizarse chequeos médicos,
pruebas; y por los resultados de las mismas; vacunas y, por supuesto, cuando esté enfermo.
Visitar a su médico de atención primaria para someterse a chequeos médicos permite la detección
temprana de cualquier problema. Si usted necesita atención especial, su PCP le ayudará a
obtenerlo. Su médico de atención primaria trabajará con usted para mantenerle saludable.
Si desea saber más sobre su médico de atención primaria u otros médicos de Molina Healthcare,
llame gratis al Centro d Atención al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492.
Cómo elegir su médico (elección de médico y proveedores)
Para que su atención médica esté cubierta bajo esta póliza, sus servicios de atención médica deben
provenir de proveedores participantes Molina Healthcare (médicos, hospitales, especialistas o
clínicas médicas), excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia
fuera del área. Por favor consulte la página 31 para obtener más información acerca de la cobertura
de servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia fuera del área.
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Nuestro directorio de proveedores le ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención
médica. Encontrará una lista de médicos, hospitales y otros profesionales que estén disponibles
bajo el plan de salud de Molina Healthcare. Usted también aprenderá algunos consejos útiles
para saber cómo utilizar los servicios y beneficios de Molina Healthcare. Visite el sitio web
de la de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com para ver nuestra lista en línea
de proveedores participantes.
Puede encontrarlo(s) en su directorio de proveedores a continuación:
•
•
•
•
•
Nombres
Direcciones
Números de teléfono
Idiomas hablados
Disponibilidad de las sedes de servicios
También puede saber si un proveedor participante, incluyendo médicos, hospitales, especialistas
o clínicas médicas, está aceptando o no nuevos pacientes en su directorio de proveedores.
Nota: Algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle algunos de los servicios
que pueden estar cubiertos por esta póliza que usted o su familia podrían necesitar:
planificación familiar, control de la natalidad, incluyendo anticoncepción de emergencia,
esterilización, (incluyendo ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y en el
parto) o servicios de terminación del embarazo. Usted debe obtener más información antes
de inscribirse. Llame a su médico, grupo médico o clínica, o llame al centro de atención al
cliente sin costo al 1 (888) 858-3492 para asegurarse de que usted puede obtener los
servicios de atención médica que necesita.
¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)?
Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP). Simplemente use nuestro Directorio
de proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos. Usted podrá elegir a un médico que
verá a toda su familia. O bien, usted debe elegir a un médico para usted y otro para los miembros
de su familia.
Su médico de atención primaria lo conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas.
Elija a su médico de atención primaria lo antes posible. Es importante que elija un médico de
atención primaria con el que se sienta cómodo.
Llame y programe su primera cita para conocer a su médico de atención primaria. Si necesita
ayuda para hacer una cita, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Molina
Healthcare también puede ayudarle a encontrar un PCP. Díganos qué considera importante
para elegir un médico de atención primaria. Será un placer ayudarle. Llame al Centro de
Atención al Cliente si desea obtener más información sobre su médico de Molina Healthcare.
¿Qué pasa si no elijo un médico de atención primaria?
Molina Healthcare le solicita que elija un proveedor médico de atención primaria durante los
primeros 30 días de afiliarse a Molina Healthcare. Sin embargo, si no elige un médico de atención
primaria, Molina Healthcare elegirá uno por usted.
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MHW01012014
Cómo cambiar de médico
¿Qué pasa si quiero cambiar de médico de atención primaria?
Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Todos los cambios que se completen antes
del 25 del mes entrarán en vigor a partir del primer día del próximo mes calendario. Pero primero
consulte a su médico. Debe familiarizarse con su PCP antes de cambiar. Mantener una buena
relación con su médico de atención primaria es importante para su atención médica. Llame al
Centro de Atención al Cliente si desea obtener más información sobre su médico de Molina
Healthcare.
¿Puede mi médico solicitar que me cambie a otro médico de atención primaria?
Su médico puede solicitar que lo cambien a otro médico de atención primaria por los siguientes
motivos:
•
•
•
Usted no está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento)
Usted se comporta de forma abusiva, amenazante o violenta
Ruptura de la relación médico-paciente
¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria?
Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492 de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m.
y las 5:00 p.m. PT. También puede visitar la página en Internet de Molina Healthcare en
www.molinahealthcare.com para consultar en línea nuestra lista de médicos. Permítanos
que le ayudemos a hacer el cambio.
Habrá ocasiones en que no pueda obtener el médico de atención primaria que quiere. Esto puede
pasar porque:
•
•
El PCP ya no es un proveedor participante en Molina Healthcare.
El médico de atención primaria ya tiene todos los pacientes que puede atender en
este momento.
¿Qué pasa si mi médico u hospital ya no está afiliado a Molina Healthcare?
Si su médico (médico de atención primaria o especialista), o un hospital ya no está afiliado a
Molina Healthcare, se lo informaremos por medio de una carta. En la carta le informaremos cómo
le afectará ese cambio. Si su PCP ya no está con Molina Healthcare, usted puede elegir a un médico
diferente. Nuestro Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare le puede ayudar a hacer
una elección.
Si a usted se le asigna un PCP que está terminando un contrato con Molina Healthcare, entonces
Molina Healthcare le proporcionará a usted una notificación escrita con 60 días de anticipación
del contrato que termina entre Molina Healthcare y el PCP.
Continuidad de la atención
Si usted ha estado recibiendo atención de un médico que está finalizando un contrato con Molina
Healthcare, usted tendrá el derecho de continuar recibiendo los servicios cubiertos de su PCP por
lo menos 60 días a partir de la fecha de la notificación de finalización que usted recibe de Molina
Healthcare.
27
MHW01012014
Si usted desea volver a solicitar que usted permanezca con el mismo médico u hospital para la
continuidad de la atención, llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare gratis al
1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llámenos mediante el servicio
de transmisión de mensajes nacional marcando el 711.
Por favor observe que el derecho a una continuidad temporal de la atención, según se describió
anteriormente, no se aplica a un miembro recién inscrito que recibe tratamiento de un médico u
hospital que no es un proveedor participante con Molina Healthcare.
Línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas
Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de usted o la salud de su familia, llame a
nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas al 1 (888) 275-8750 o para Español
1 (866) 648-3537, o si usted es sordo o tiene problemas de audición, acceda al asesoramiento
de personal de enfermería con el servicio de transmisión de mensajes nacional al marcar el
711. La línea es atendida por enfermeras diplomadas. Está disponible las 24 horas del día
y los 365 días del año.
El consultorio de su médico debe proporcionarle una cita para las visitas enumeradas en este
período de tiempo:
Tipo de cita
Cuándo debe obtener usted la cita
Atención de emergencia
Cuidado urgente
Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana
Dentro de las siguientes 48 horas posteriores a la
solicitud de cita
Dentro de los 30 días calendarios después de
la solicitud
Dentro de los 10 días calendarios después de
la solicitud
Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana
No debe exceder los 30 minutos
Cuidado preventivo - no urgente
Citas de atención de rutina o
no urgentes
Atención en horario fuera del normal
Tiempo de espera en el consultorio
¿Qué es una autorización previa?
Una autorización previa es una solicitud para que usted reciba un servicio cubierto de su
médico. Molina Healthcare y su médico evalúan la necesidad médica de su atención antes de
que lo atiendan o le presten el servicio, para asegurarse de que sea apropiado para su trastorno
en particular.
Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios:
•
•
•
•
•
Servicios de atención de emergencia o de urgencia
Las miembros femeninas pueden referirse ellas mismas a un gineco-obstetra
Servicios de planificación familiar
Pruebas y consulta sobre Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Servicios para enfermedades de transmisión sexual
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MHW01012014
Usted debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios (excepto cuando sea
para servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Todos los ingresos de pacientes internos
Rehabilitación cardiaca y pulmonar
Ciertos medicamentos y fármacos inyectables costosos no incluidos en el formulario
de medicamentos de Molina
Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos
Anestesia general dental para las restauraciones dentales en los miembros de 7 años
o mayores
Diálisis (notificación solamente)
Equipo médico duradero que cuesta más de $500
Todos los aparatos personalizados de ortopedia / aparatos protésicos (por ejemplo, aparatos
especiales de ortodoncia, zapatos o soportes para zapatos) sillas de ruedas (por ejemplo,
manuales, eléctricas o tipo motonetas) y dispositivos auditivos implantados internamente
Fórmulas entéricas y suplementos alimenticios y materiales relacionados
Procedimientos experimentales y de investigación
Servicios de habilitación
Cuidado de la salud en el hogar
Atención de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados: notificación únicamente
Diagnóstico por imágenes (pruebas especiales, tales como CT (tomografía computarizada),
MRI (resonancia magnética), MRA (angiografía de resonancia magnética), exploración
cardíaca y examen PET (tomografía de emisión de positrones)
Servicios de salud mental
Cirugía podiátrica (pie) en el consultorio
Procedimientos del centro de cirugía ambulatoria/hospital sujeto a excepciones*
Los procedimientos y servicios de manejo del dolor
Embarazo y parto – notificación únicamente
Servicios de rehabilitación
Farmacia especializada
Servicios para trastornos por abuso de sustancias
Evaluación de trasplantes y servicios afines
Transporte (ambulancia terrestre y aérea médicamente necesaria que no es de emergencia,
por ejemplo: medi-van, van de la silla de ruedas, ambulancia, etc.)
Cualquier otro servicio que se especifique que requiere autorización previa en esta póliza
*Llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492 si usted
necesita determinar si su servicio necesita autorización previa.
Si Molina Healthcare niega una solicitud para una autorización previa, usted puede apelar la
decisión según se describe a continuación. Si usted y su proveedor deciden continuar con los
servicios a los que les ha sido negada una autorización previa para beneficios bajo esta póliza,
usted será responsable de los recargos por los servicios denegados.
Las aprobaciones se otorgan conforme a los criterios de necesidad médica. Si tiene preguntas
sobre la manera en que se autoriza un servicio en particular, llame gratis a Molina Healthcare al
1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio
de transmisión de mensajes nacional. Si lo solicita, con gusto le enviaremos una explicación
general sobre la manera en que se toma ese tipo de decisiones o una explicación general del
proceso de aprobación. Las solicitudes de autorización previa de rutina serán procesadas dentro
de los siguientes cinco (5) días hábiles después de recibir toda la información razonablemente
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MHW01012014
necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la determinación y no más de 14 días
calendario desde la recepción de la solicitud. Las condiciones médicas que pueden causar una
seria amenaza a su salud se procesan dentro de las siguientes 72 horas después de recibirse
toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la
determinación o, si es menor, el período de tiempo requerido por la sección 2719 de la ley federal
de los servicios de salud pública y reglas y regulaciones subsiguientes. Molina Healthcare procesa
las solicitudes de servicios especializados de urgencia inmediatamente por teléfono.
Si un servicio no es médicamente necesario o si no es un beneficio cubierto, se podrá denegar
la solicitud del servicio. Usted recibirá una carta indicándole por qué fue denegado. Usted o su
médico podrán apelar la decisión. La carta de rechazo le indicará cómo apelar. Estas instrucciones
también se encuentran en la página Error! Bookmark not defined. de esta póliza.
Aprobaciones permanentes
Si usted tiene una afección o enfermedad que necesita atención médica especializada durante
un período prolongado de tiempo, puede necesitar la aprobación permanente. Si recibe una
aprobación permanente para un especialista, no tendrá que obtener una remisión o autorización
previa cada vez que consulte con ese especialista. Además, si su afección o enfermedad amenaza
su vida, empeora o lo incapacita, usted debe recibir una aprobación permanente a un especialista
o centro de atención especializada. Ellos tienen la experiencia para tratar la afección o
enfermedad. Para obtener una aprobación permanente, llame a su médico de atención primaria.
Su médico de atención primaria trabajará con los médicos y especialistas de Molina Healthcare
para asegurar que usted reciba un plan de tratamiento basado en sus necesidades médicas. Si tiene
alguna dificultad para obtener una aprobación permanente, llame a Molina Healthcare gratis
al 1 (888) 858-3492 o marque el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional.
Si después de llamar al plan considera que sus necesidades no fueron satisfechas, consulte
el Proceso de presentación de quejas de Molina Healthcare en la página Error! Bookmark not
defined..
Segundas opiniones
Usted o su PCP podrá querer que otro médico (un PCP o un especialista) que revise su condición.
Este médico revisa su expediente médico y puede examinarle. Este nuevo médico puede sugerir
un plan de tratamiento. A esto se le conoce como segunda opinión. Por favor consulte su
directorio de proveedores en nuestro sitio web en www.molinaheatlhcare.com para encontrar
un proveedor participante para una segunda opinión.
A continuación hay algunos motivos, pero no todos, por los que usted podrá obtener una
segunda opinión:
•
Sus síntomas son complejos o confusos. Su médico no está seguro si el diagnóstico es correcto.
•
Usted ha seguido el plan de atención del médico por un tiempo y su salud no ha mejorado.
•
Usted no está seguro de necesitar una operación o considera que necesita una operación.
•
Usted no está de acuerdo con el diagnóstico de su médico. No está de acuerdo con el plan de
tratamiento de su médico.
•
Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el plan de tratamiento.
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MHW01012014
¿Qué es una emergencia?
Servicios de Emergencia se refiere a los servicios de atención médica necesarios para evaluar,
estabilizar o tratar una Afección médica de emergencia. Una afección médica de emergencia
incluye una condición médica, psiquiátrica que presenta síntomas agudos y graves (incluso dolor
severo) o que involucra trabajo de parto activo. Si no se recibe atención médica inmediata, una
emergencia podría dar como resultado cualquiera de los siguientes:
• Poner en grave peligro la salud del paciente o la salud del niño recién nacido del paciente
• Daños graves de las funciones corporales.
• Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.
Los servicios de emergencia también incluyen el tratamiento con fármacos anticonceptivos
de emergencia.
Los servicios de emergencia incluyen los servicios de atención de urgencia que no pueden
posponerse, para prevenir un deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un trastorno
imprevisto.
¿Cómo recibo atención de emergencia?
Los miembros de Molina Healthcare tienen a su disposición atención de emergencia las 24 horas
del día y los 7días de la semana.
Si usted considera que tiene una emergencia, dondequiera que usted se encuentre:
• Llame inmediatamente al 911.
• Vaya a la sala de emergencia o al hospital más cercano.
Cuando acuda a un servicio médico de emergencia, lleve su tarjeta de identificación de miembro
de Molina Healthcare.
Si usted no está seguro si necesita atención médica de emergencia, pero usted necesita ayuda
médica, llame a su PCP. O llame a nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas sin costo
al 1 (888) 275-8750, o, para español, al 1 (866) 648-3537. La Línea de Asesoramiento de
Enfermería cuenta con enfermeras matriculadas (RN). Puede llamar a la línea de asesoramiento
de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año. Si usted es sordo o tiene problemas de
audición, por favor marque el 711 para el servicio nacional de transmisión de mensajes.
Las salas de emergencia de los hospitales son sólo para verdaderas emergencias. No son un buen
lugar para obtener atención médica que no sea de emergencia. A menudo están muy ocupados
y tienen que atender primero a las personas cuyas vidas están en peligro. No vaya a la sala de
emergencia de un hospital si su problema no es una emergencia.
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MHW01012014
¿Qué pasa si estoy fuera de las zonas de servicio de Molina Healthcare y necesito atención
de emergencia?
Acuda a la sala de emergencias más cercana para obtener atención médica. Póngase en contacto
con Molina Healthcare dentro de las 24 horas de haber recibido atención de urgencia o de
emergencia o cuando sea médicamente razonable. Llame gratis al número 1 (888) 858-3492.
Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio nacional de
transmisión de mensajes. Cuando se encuentre fuera de la zona de servicio de Molina Healthcare,
lo único que está cubierto es la atención de urgencia o de emergencia.
¿Qué sucede si necesito atención después del horario normal o servicios de atención
de urgencia?
Usted cuenta con los servicios de atención de urgencia cuando se encuentra dentro o fuera
de la Zona de Servicio de Molina Healthcare. Los Servicios de Atención de Urgencia son los
servicios necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un
trastorno médico imprevisto.
Si usted se enferma después de horas hábiles o necesita servicios de atención de urgencia, llame
a su PCP o a la línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare sin costo las 24 horas al
1 (888) 275-8750, o, para español, al 1 (866) 648-3537 para recibir Nuestras enfermeras le
pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Le dirán lo que tiene que hacer o a dónde
tiene ir para que lo atiendan.
Si se encuentra dentro del área de servicio de Molina Healthcare y ya ha solicitado a su PCP
el nombre del centro de atención de urgencia que debe utilizar, acuda al centro de atención de
urgencia. Es mejor saber el nombre del centro de atención de urgencia por anticipado. Pídale a su
médico el nombre del centro de atención de urgencia y el nombre del hospital al que debe acudir.
Si usted está fuera del área de servicio de Molina Healthcare, también puede ir al centro de
atención de urgencia o sala de emergencia más cercana.
Administración de casos complejos
¿Qué pasa si tengo un problema de salud difícil?
Vivir con problemas de salud y afrontar las cosas para manejar los problemas puede ser difícil.
Molina Healthcare cuenta con un programa que le puede ayudar. El Programa de Administración
de Casos Complejos es para miembros con problemas de salud difíciles que necesitan ayuda
adicional con sus necesidades de atención médica.
El programa le permite hablar con un enfermero o enfermera acerca de sus problemas de salud.
La enfermera puede ayudarle a que usted conozca acerca de estos problemas y enseñarle cómo
manejarlos de mejor manera. La enfermera podría trabajar con su familia o cuidador y proveedor
para asegurarse que usted reciba la atención médica que necesita. Existen varias formas en que
usted puede ser referido para este programa. Hay ciertos requerimientos que usted deberá cumplir.
Este programa es voluntario. Usted puede que le saquen del programa en cualquier momento.
Si usted desea recibir información acerca de este programa, comuníquese con el centro de
atención al cliente sin costo al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición,
marque el 711 para el servicio nacional de transmisión de mensajes.
32
MHW01012014
Embarazo
¿Qué ocurre si estoy embarazada?
Si cree estar embarazada –o en cuanto sepa que está embarazada– llame para programar una cita
para iniciar su atención prenatal. Empezar su atención desde el inicio del embarazo es muy
importante para la salud y el bienestar de usted y de su bebé.
Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su atención prenatal:
•
•
•
•
Un ginecólogo/obstetra (OB/GYN) titulado.
Una enfermera practicante (capacitada en salud femenina).
Asistente médico.
Parteras certificadas.
Puede hacer una cita para atención prenatal sin consultar primero con su médico de atención
primaria. Para recibir beneficios bajo este acuerdo, usted deberá elegir un proveedor que sea un
proveedor participante. Si necesita ayuda para elegir a un ginecólogo/ obstetra u otro proveedor o
si tiene alguna pregunta, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes
entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. PT. Será un placer ayudarle.
Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters a nuestras
miembros embarazadas. Este programa proporciona información importante sobre alimentación,
ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo. Para más información, llame gratis
al Programa Motherhood Matters, al 1 (877) 665-4628, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m.
y las 5:00 p.m.
Acceso a la atención para los miembros con discapacidades
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
La ley de estadounidenses discapacidades (ADA) prohíbe la discriminación basada en la
discapacidad. La ADA requiere que Molina Healthcare y sus contratistas hagan adaptaciones
razonables para los pacientes con discapacidades.
Acceso físico
Molina Healthcare ha realizado todos los esfuerzos posibles para asegurar que nuestras oficinas
y las oficinas de los médicos de Molina Healthcare sean accesibles para las personas con
discapacidades. Si no le es posible localizar a un médico que cumpla con sus necesidades,
comuníquese con Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492 o llame al Servicio Nacional
de Retransmisión marcando el 711 y un representante del centro de atención al cliente le ayudará
a encontrar otro médico.
Acceso para sordos o personas con problemas de audición
Llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare por medio del servicio nacional de
transmisión de mensajes marcando el 711.
Acceso para personas con visión reducida o ceguera
Esta póliza y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en formatos accesibles
para las personas con visión reducida o que sean ciegos. Hay disponibilidad de formatos en disco
de computadora agrandados y en letras grandes y esta póliza también está disponible en un
formato de audio. Para obtener formatos accesibles, o para ayuda directa para leer la póliza y
otros materiales, por favor llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492. Los miembros
33
MHW01012014
que necesitan información en un formato accesible (en letra de molde de gran tamaño, audio y
Braille) pueden pedirla al centro de atención al cliente de Molina Healthcare.
Quejas relacionadas con acceso para discapacitados
Si usted considera que Molina Healthcare o sus médicos no han respondido a sus necesidades
de acceso para discapacitados, usted puede presentar una queja ante Molina Healthcare.
BENEFICIOS Y COBERTURA
Molina Healthcare cubre los servicios descritos en la sección titulada “¿Qué cubre mi Plan?”, a
continuación, sujeto a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en este certificado,
únicamente si se satisfacen todas las siguientes condiciones:
•
•
•
•
Usted es un miembro en la fecha en que usted recibe los servicios cubiertos
Los servicios cubiertos son médicamente necesarios
Los servicios que se enumeran como servicios cubiertos en esta póliza
Usted recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro de nuestra área
de servicio para esta póliza ofrecidos a través de Health Benefit Exchange, excepto donde
se indique específicamente lo contrario en esta póliza, por ejemplo, en el caso de una
emergencia o la necesidad de servicios de atención de urgencia fuera del área.
Los únicos servicios que cubre Molina Healthcare bajo esta póliza son los descritos en esta
póliza, sujetos a cualesquiera exclusiones, limitaciones y reducciones que se describen en
este certificado.
LOS COSTOS COMPARTIDOS (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA
OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS)
Costo compartido es el deducible, copago o Coseguro que usted debe pagar por los servicios
cubiertos bajo este acuerdo. El monto del costo compartido que se le requerirá pagar para cada
tipo de servicio cubierto se incluye en Molina Healthcare of Washington, Inc. Esquema de
beneficios al inicio de esta póliza.
Usted debe pagar costos compartidos por los servicios cubiertos, con la excepción de los servicios
preventivos incluidos en los beneficios de salud esenciales (según lo requiera la Ley de atención a
un precio asequible) que son proporcionados por proveedores participantes. Costo compartido por
los servicios cubiertos se incluye en el Esquema de Beneficios de Molina Healthcare of
Washington, Inc. al inicio de esta póliza. El costo compartido para los beneficios de salud
esenciales puede reducirse o eliminarse para ciertos miembros elegibles, según lo determinen
las reglas de Health Benefit Exchange.
USTED DEBE REVISAR EL ESQUEMA DE BENEFICIOS DE MOLINA
HEALTHCARE OF WASHINGTON, INC. CUIDADOSAMENTE PARA
COMPRENDER LO QUE SERÁ SU COSTO COMPARTIDO.
Desembolso máximo anual
•
Para las personas – el máximo de desembolso directo anual es la cantidad total de
costos compartidos que usted, como un miembro individual, tendrá que pagar por los
servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo
34
MHW01012014
anual individual y costos compartidos aplicables a su póliza se especifican en el
Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Para esta póliza, los
costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o
Coseguros. Una vez que su costo total compartido durante un año calendario llegue a la
cantidad especificada de máximo de desembolso directo anual individual, pagaremos el
100% de los recargos por los servicios cubiertos por el resto del año calendario. Las
cantidades que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo esta póliza
no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual individual.
•
Para la familia (2 o más miembros) – el máximo anual de desembolso directo es el monto
total de costos compartidos que por lo menos dos o más miembros de una familia tendrá
que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de
desembolso directo anual de los costos compartidos y para familias, aplicables a su póliza,
se especifican en el Programa de beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.
Para esta póliza, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier
deducible, copagos o Coseguros. Una vez que el total de costos compartidos realizado
por al menos dos o más miembros de una familia alcance el monto máximo de desembolso
directo anual especificado, le pagaremos 100% de los recargos por los servicios cubiertos
para todos los miembros de la familia inscritos por el resto del año calendario. Las
cantidades que usted paga por los servicios que no están cubiertos bajo esta póliza,
no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual de la familia.
Coseguro
Coseguro es un porcentaje de los recargos por servicios cubiertos que usted debe pagar cuando
recibe servicios cubiertos. El monto del Coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que
Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los Coseguros se describen en el
Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Algunos de los servicios
cubiertos no tienen Coseguro y pueden aplicar un copago o deducible.
Copago
Un copago es una cantidad específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe servicios
cubiertos. Los copagos se describen en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of
Washington, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden aplicar un
deducible o Coseguro.
Deducible
El deducible es cualquier monto que usted debe pagar en un año calendario por los servicios
cubiertos que usted recibe antes de que Molina Healthcare cubra los servicios en el
correspondiente copago o Coseguro. La cantidad que usted paga para su deducible se basa
en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. El monto
del deducible, en tal caso, se incluye en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of
Washington, Inc. Existen dos tipos de deducibles que se aplican a sus servicios cubiertos.
•
Un “deducible medico” se aplica únicamente a los servicios de hospital o centro de
salud para pacientes ambulatorios y para pacientes internados. No se aplica a los servicios
profesionales para pacientes ambulatorios, tales como visitas al consultorio médico.
35
MHW01012014
•
Un “deducible de medicamentos con receta médica” se aplica sólo a medicamentos de
marca no preferidos del formulario y a medicamentos especializados, según se describe
en el beneficio de la cobertura de medicamentos con receta médica en esta póliza.
Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujeto a deducible y usted no haya
alcanzado la cantidad de su deducible, usted debe pagar los recargos por los servicios. Cuando los
servicios preventivos cubiertos por el presente acuerdo se incluyen en los beneficios de salud
esenciales, usted no pagará deducible u otros costos compartidos para los servicios preventivos.
Normas generales aplicables a costos compartidos
Todos los servicios cubiertos tienen un costo compartido, a menos que se indique específicamente
o hasta que usted pague el máximo anual de desembolso directo. Por favor consulte el Esquema
de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. al principio de esta póliza para
determinar la cantidad de costo compartido que a usted se le requerirá pagar por cada tipo
de servicio cubierto en la lista.
Usted es responsable por el costo compartido vigente en la fecha en que usted reciba los servicios
cubiertos, excepto como sigue:
•
Para los artículos ordenados por anticipado, usted paga el costo compartido vigente en la fecha
de la orden (aunque Molina Healthcare no cubrirá el artículo, a menos que usted todavía tenga
cobertura por el mismo en la fecha en que usted lo reciba,) y se le puede requerir que pague
el costo compartido cuando el artículo se pida. Para medicamentos con receta médica para
pacientes ambulatorios, la fecha de la orden es la fecha en que la farmacia procesa la orden
después de recibir toda la información que necesita para llenar la receta médica.
Recibir una factura
En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pediremos que realice un pago hacia
su costo compartido en el momento de llegar. Tenga en cuenta que este pago puede cubrir
únicamente una parte del total de costos compartidos por los servicios cubiertos que recibe,
y un proveedor participante le enviará una factura por cualquier cantidad de costos compartidos
adicionales que están vencidos.
¿De qué manera su cobertura cumple con la Ley de atención a un precio asequible
Sus servicios cubiertos incluyen los beneficios de salud esenciales según sea determinado
por la ley de atención a un precio asequible. Si la cobertura no EHB está incluida en su póliza,
esos servicios cubiertos se establecerán también en esta póliza.
Su cobertura de los beneficios de salud esenciales incluye por lo menos las 10 categorías
de beneficios identificados en la definición. Usted no puede ser excluido de la cobertura en
cualquiera de las 10 categorías EHB, excepto que usted no será elegible para los servicios
pediátricos (incluyendo servicio dental pediátrico prestado por separado a través Health Benefit
Exchange y de la vista) que son servicios cubiertos bajo este acuerdo, si usted tiene 19 años de
edad o más.
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MHW01012014
La ley de atención de un precio asequible proporciona ciertas reglas para beneficios de salud
esenciales que se aplicarán a la forma en que Molina administra su póliza en virtud de esta póliza.
Por ejemplo, según la Ley de atención a un precio asequible, no se permite a Molina establecer
los límites de la vida o límites anuales sobre el valor en dólares de los beneficios de salud
esenciales proporcionados bajo esta póliza. Cuando los servicios preventivos EHB son
proporcionados por un proveedor participante, usted no tendrá que pagar ninguna cantidad de
costo compartido. Además, Molina debe asegurarse de que el costo compartido que usted paga
por todos los beneficios de salud esenciales no exceda un límite anual que se determina de
acuerdo con la Ley de atención médica a un precio asequible. Con el propósito de este límite
anual de EHB, costos compartidos se refiere a cualquier costo que un miembro está obligado
a pagar por recibir los beneficios de salud esenciales. Dichos costos compartidos incluyen
deducibles, Coseguro, copagos o recargos similares, pero excluye las primas y sus gastos por
servicios no cubiertos.
Haga que su cobertura sea más rentable
Para suscriptores que califican, puede haber asistencia para ayudar a que la póliza que usted
está adquiriendo según este acuerdo sea más accesible. Si usted no lo ha hecho todavía, por
favor comuníquese con Health Benefit Exchange para determinar si usted es elegible para
créditos fiscales para reducir sus primas y/o su responsabilidad de costo compartido como parte
de los beneficios de salud esenciales. Health Benefit Exchange también tendrá información sobre
los límites anuales de costos compartidos para sus beneficios de salud esenciales. Health Benefit
Exchange puede ayudarle a determinar si usted es un indígena que califica que tiene
responsabilidades de costo compartido limitadas o no para los beneficios de salud esenciales.
Molina Healthcare trabajará con Health Benefit Exchange para ayudarle.
Molina Healthcare no determinar ni proporciona créditos fiscales según la Ley de atención
médica a un precio asequible.
¿QUÉ CUBRE MI PLAN?
Esta sección le indica qué servicios médicos cubre Molina Healthcare para el Miembro, también
conocido como beneficios y cobertura o servicios cubiertos del Miembro.
Para que un servicio esté cubierto tiene que ser médicamente necesario.
Usted tiene el derecho de presentar una apelación si se rechaza un servicio. Vaya a la página 73
para obtener información sobre cómo puede conseguir que se le revise su caso (ver también
revisión externa o apelación).
Su atención no debe ser Experimental o de investigación. Sin embargo, usted puede solicitar
ser parte de una atención experimental o de investigación. Vaya a la página 51 para obtener
información. Molina Healthcare también puede cubrir los costos médicos de rutina para los
miembros en estudios clínicos aprobados. Vaya a la página 51 para obtener más información.
Ciertos servicios médicos que se describen en esta sección sólo serán cubiertos por Molina
Healthcare si el Miembro obtiene una autorización previa antes de procurar tratamiento por
dichos servicios. Para una explicación más a fondo de una autorización previa y una lista de los
servicios cubiertos que requieren autorización previa, diríjase a las páginas 28-29. Sin embargo,
37
MHW01012014
una autorización previa nunca se aplicará para el tratamiento de afecciones médicas de
emergencia o para servicios de atención de urgencia.
SERVICIOS AMBULATORIOS PROFESIONALES
ATENCIÓN Y SERVICIOS PREVENTIVOS
Los servicios preventivos y la ley de atención a un precio asequible
Según la ley de atención a un precio asequible y como parte de sus beneficios de salud esenciales,
Molina cubrirá los siguientes servicios preventivos recomendados por el gobierno, sin que usted
pague ningún costo compartido:
•
Los artículos basados en la evidencia o los servicios que tienen, en efecto, una clasificación
de “A” o “B” en las recomendaciones actuales de la Fuerza de Trabajo de los servicios
preventivos de Estados Unidos (USPSTF) con respecto a la persona involucrada;
•
Las vacunas para uso de rutina en los niños, adolescentes y adultos que tienen en efecto una
recomendación del Comité Asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) de los centros
para el control y prevención de enfermedades (CDC) con respecto a la persona involucrada;
•
Con respecto a los infantes, niños y adolescentes, estos exámenes y atención preventiva
informada por la evidencia indicados en los lineamientos integrales que se apoyan en la
Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA); y
•
Con respecto a las mujeres, los exámenes y atención preventiva informada por la evidencia
especificados en los lineamientos integrales apoyados por HRSA, en la medida en que
todavía no estén incluidos en ciertas recomendaciones de la USPSTF.
Toda la atención preventiva deberá ser proporcionada por un proveedor participante cubierto bajo
este acuerdo.
Cuando las fuentes del gobierno identificadas arriba publiquen nuevas recomendaciones y
lineamientos para la atención preventiva, quedarán cubiertas según este acuerdo por los años del
plan que comience un año después de la fecha en que se emite la recomendación o lineamiento
o en otra fecha según lo requiera la Ley de atención médica un precio asequible.
Si una recomendación o lineamiento nuevo o existente del gobierno no especifica la frecuencia,
método, tratamiento o entorno para la prestación de un servicio preventivo, entonces Molina
puede imponer límites de cobertura razonables sobre dicha atención preventiva, siempre que
sean consistentes con la Ley de atención a un precio asequible y la ley de Washington aplicable.
Estos límites de cobertura también son aplicables a los beneficios de atención preventiva que se
detallan a continuación.
Para ayudarle a comprender y acceder a sus beneficios, los servicios preventivos para adultos
y niños que están cubiertos bajo este certificado se enumeran a continuación.
Atención preventiva para niños y adolescentes
Los siguientes servicios de atención preventiva están cubiertos y se recomiendan para todos los
niños y adolescentes (hasta los 18 años de edad) sin que usted pague ningún costo compartido si
son proporcionados por un proveedor participante:
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•
Historia clínica completa
Examen físico, incluyendo evaluación del crecimiento
Evaluación de la salud nutricional
Examen de la vista
Examen dental
Examen de la audición y del habla
Vacunas*
Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de detección de anemia, diabetes, colesterol
e infecciones de las vías urinarias
Prueba de detección de la tuberculosis
Detección del rasgo de anemia de células falciformes, cuando corresponda
Educación sobre la salud
Reunirse con el padre de familia, tutor o menor emancipado para hablar del significado
del examen
Prueba del nivel de plomo en sangre. Los padres de familia o tutores legales de miembros de
seis meses hasta 72 meses de edad tienen derecho a recibir de su PCP; Orientación anticipada
oral o escrita sobre la exposición al plomo; esto incluye cómo los niños pueden perjudicarse
por la exposición al plomo, especialmente de plomo en la pintura. Cuando su PCP haga una
prueba de detección de plomo en la sangre es muy importante darle seguimiento y obtener
los resultados de una prueba de sangre. Si tiene preguntas adicionales, póngase en contacto
con su PCP.
Todos los servicios integrales perinatales están cubiertos. Esto incluye: atención prenatal
y postnatal, educación para la salud, evaluación de la nutrición y servicios psicológicos.
Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT). Servicios
periódicos y tempranos de detección, diagnóstico y tratamiento (EPSDT), incluyendo los
indicados en los lineamientos integrales apoyados por la Administración federal de servicios
y recursos para la salud, están cubiertos para los miembros menores de 21 años, incluyendo
personas con necesidades especiales de atención médica.
Examen para detección de la depresión: adolescentes
Pruebas de detección de hemoglobinopatías: recién nacidos
Pruebas de detección de hipotiroidismo: recién nacidos
Suplementos de hierro en los niños cuando sean recetados por un PCP
Pruebas de detección de la obesidad y orientación: Niños
Pruebas de detección de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos
Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos
*Si usted lleva su hijo(a) a su departamento local de salud, o la escuela ha administrado a su
hijo(a) alguna vacuna, asegúrese de proporcionar una copia del registro actualizado de vacunas
(tarjeta de vacunación) al PCP de su hijo(a).
Atención preventiva para adultos y adultos mayores
Los siguientes servicios de atención preventiva para pacientes ambulatorios están cubiertos y se
recomiendan para todos los adultos, incluyendo personas de edad avanzada, sin que usted pague
ningún costo compartido si son proporcionados por un proveedor participante:
•
•
•
•
•
Historial médico y examen físico
Control de la presión arterial
Control de colesterol
Examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad)
Mamografía para las mujeres (de acuerdo con su edad)
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•
•
Examen de Papanicolau para mujeres (de acuerdo con su edad) y el estado de salud,
incluyendo el virus del papiloma humano
Prueba de detección (VPH)
Pruebas de antígeno prostático específico
Prueba de detección de la tuberculosis
Detección de cáncer de colon y recto (de acuerdo con su edad o mayor riesgo médico)
Prueba para detectar el cáncer
Pruebas de detección de osteoporosis para las mujeres (de acuerdo con su edad)
Vacunas
Pruebas de laboratorio para diagnóstico y tratamiento (incluyendo diabetes y enfermedades
de transmisión sexual)
Educación para la salud, incluyendo educación sobre la diabetes y la capacitación de
autogestión y manejo de enfermedades crónicas
Servicios de planificación familiar
Programar exámenes de atención prenatal y primer examen y consulta de seguimiento
después del parto
Pruebas de detección de la bacteriuria: mujeres embarazadas
Suplemento de ácido fólico
Pruebas de detección de hepatitis B: mujeres embarazadas
Apoyo para amamantar, orientación sobre suministros
Pruebas de detección de incompatibilidad Rh: primera visita del embarazo
Pruebas de detección de incompatibilidad Rh: 24-28 semanas de gestación
Pruebas de detección de diabetes gestacional
Pruebas y exámenes de audición
Exámenes de la vista y pruebas preventivas de la vista
Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal: hombres
Orientación por uso indebido del alcohol
Pruebas de detección de la anemia: mujeres
Aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular (cuando la receta un proveedor
participante)
Detección de BRCA, orientación sobre medicamentos para evitar el cáncer de mama
Pruebas de detección de la infección por clamidia: mujeres
Examen de detección de la depresión: adultos
Orientación sobre dieta saludable
Pruebas de detección de la obesidad y orientación: adultos
Orientación y pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual y VIH
Orientación e intervenciones sobre uso del tabaco, incluyendo medicamentos para dejar
de fumar cuando sean recetados por un proveedor participante
Visitas de bienestar de la mujer
Detección y orientación para violencia doméstica e interpersonal: mujeres
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SERVICIOS DE MÉDICOS
Cubrimos los siguientes servicios médicos para pacientes ambulatorios:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión
Procedimientos de diagnóstico, incluyendo colonoscopías; pruebas cardiovasculares,
incluidos los estudios de la función pulmonar; y procedimientos de
Neurología/neuromusculares
Visitas al consultorio médico
Exámenes rutinarios de salud pediátrica y de adultos
Consultas con especialistas cuando sea referido por su PCP (por ejemplo, un oncólogo
o cardiólogo)
Inyecciones y tratamientos cuando sean proporcionados o referidos por su PCP
Atención de médicos dentro o fuera del hospital
Cuando sea referido por un médico, terapia para desarrollo neurológico a hasta la edad de 6,
que consta de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y mantenimiento para
restablecer o mejorar la función con base en el retraso del desarrollo
Las consultas y atención del niño sano
Si usted es una mujer miembro, usted también puede elegir consultar a un
ginecólogo/obstetra (OB/GYN) para exámenes de rutina y atención prenatal y puede
seleccionar un ginecólogo/obstetra como su PCP.
Atención de maternidad para pacientes ambulatorios, incluyendo suministros que sean
una necesidad médica para un nacimiento en el hogar; servicios para complicaciones del
embarazo, incluyendo el sufrimiento fetal, diabetes gestacional y toxemia; servicios de
una partera enfermera certificada y otros profesionales de la salud; y servicios de
laboratorio relacionados.
SERVICIOS DE HABILITACIÓN
Cubrimos servicios de atención médica de habilitación necesarios y dispositivos diseñados para
ayudar a las personas a adquirir, retener o mejorar las habilidades de auto-ayuda, socialización y
habilidades de adaptación y funcionamiento necesarias para realizar las actividades de rutina de la
vida diaria con éxito en su hogar y ajustes basado en la comunidad. Estos servicios pueden incluir
fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla, terapia auditiva, servicios de asistente personal
y equipo médico duradero. Estos servicios incluyen servicios médicos ofrecidos en un ambiente de
centro de salud en las escuelas que no se prestan de acuerdo con cualquier Plan educativo Individual
(IEP) según la Ley federal de Educación de individuos con discapacidades de 2004 (IDEA).
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Cubrimos los servicios de rehabilitación que son una necesidad médica que ayudan a miembros
lesionados o discapacitados a reanudar sus actividades de la vida diaria. La meta de estos
servicios es que el miembro reanude sus actividades de rutina de la vida diaria, que generalmente
requieren fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional (limitado a 25 visitas para los
servicios combinados por año calendario), en un ambiente apropiado para el nivel de la lesión
o discapacidad. Los servicios incluyen hasta 10 manipulaciones de la columna vertebral sin
necesidad de referencia por año calendario y hasta 12 servicios de acupuntura sin necesidad de
referencia por año calendario. Para los servicios de rehabilitación, incluyendo los servicios de
rehabilitación recibidos en el consultorio de un proveedor participante, usted paga la cantidad
de costo compartido de “Servicios de rehabilitación” indicada en el esquema de beneficios,
en lugar de la cantidad costos compartidos por visita al consultorio.
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SERVICIOS DE SALUD MENTAL A PACIENTES AMBULATORIOS
Cubrimos los siguientes servicios de atención para pacientes ambulatorios cuando son
proporcionados por proveedores participantes que son médicos u otros profesionales de atención
médica con licencia que actúan dentro del ámbito de su licencia:
•
•
•
Tratamiento y evaluación de salud mental y de comportamiento individual y en grupo
Pruebas psicológicas cuando sea necesario para evaluar un trastorno Mental
Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de supervisar la terapia
de medicamentos
Cubrimos servicios de salud mental y de comportamiento para pacientes ambulatorios
únicamente cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales.
Un “Trastorno Mental” es una condición de salud mental identificada como un “trastorno mental”
en el Manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales, actual edición, revisión de texto
(DSM), incluyendo trastornos alimentarios relacionados con un diagnóstico de una condición de
salud mental categorizada como DSM, que produce angustia clínicamente significativo o el
deterioro del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. No cubrimos los
servicios para afecciones que el DSM identifica como algo que no sea un “trastorno mental”.
“Los trastornos mentales” incluyen las siguientes condiciones:
•
Enfermedad Mental severa de una persona de cualquier edad. “Una enfermedad Mental
grave” se refiere a los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos depresivos
mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno profundo del
desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.
SERVICIOS AMBULATORIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
Cubrimos los siguientes para pacientes ambulatorios para el tratamiento de abuso de sustancias:
•
•
•
•
•
•
•
•
Programas de tratamiento durante el día
Programas intensivos para pacientes ambulatorios
Orientación individual o grupal relacionada con dependencia a sustancias químicas
Tratamiento médico para los síntomas de abstinencia
Evaluación y tratamiento individual de la dependencia a sustancias químicas
Tratamiento de grupo para la dependencia a las sustancias químicas
Servicios de atención médica en el hogar cuando son proporcionados por proveedores
calificados y sujeto a limitaciones de los servicios de atención médica en el hogar
Servicios de tratamiento de acupuntura
No cubrimos los servicios para pacientes ambulatorios para el alcoholismo, abuso de drogas o
adicción a las drogas, excepto como se describa de otra manera en esta sección de “Servicios por
abuso de sustancias”.
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SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA
No cubrimos la mayoría de los servicios dentales y de ortodoncia, pero cubrimos algunos
servicios dentales y de ortodoncia según se describe en esta sección de “Servicios dentales
y ortodoncia” para todos los miembros.
Servicios dentales para el tratamiento de la radiación
Cubrimos la evaluación dental, rayos x, tratamiento con flúor y las extracciones necesarias para
preparar su mandíbula para la terapia de radiación de cáncer en su cabeza o cuello, si un médico
proveedor participante presta los servicios o si Molina Healthcare autoriza el envío a un dentista.
Anestesia para procedimientos dentales
Para procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y servicios del centro del proveedor
participante asociado con la anestesia, si todos los siguientes son verdaderos:
•
•
•
Usted es menor de 9 años de edad o tiene discapacidad de desarrollo, o su salud
está comprometida
Su estado clínico o la condición médica subyacente requiere que el procedimiento dental
sea efectuado en un hospital o centro de cirugía para pacientes ambulatorios
El procedimiento dental normalmente no necesitaría anestesia general
No cubrimos la mayor parte de otros servicios relacionados con el procedimiento dental, tales
como los servicios del dentista, a menos que se incluyan en esta sección. Para los servicios de
anestesia para procedimientos dentales, se aplicará el costo compartido de Coseguro, para los
ambientes de Hospital y centros de salud para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Trauma
Cubrimos servicios dentales de emergencia por lesión a los dientes naturales, incluyendo cirugía
oral, debido a la lesión y trauma.
Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido
Cubrimos las extracciones dentales, los procedimientos dentales necesarios para preparar la boca
para una extracción y los servicios de ortodoncia, si cumplen con todos los siguientes requisitos:
•
•
Los servicios son parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar hendido.
Un proveedor participante presta los servicios o Molina Healthcare autoriza una referencia
a un proveedor no participante, que es un ortodoncista o dentista.
Servicios para tratar el síndrome de la Articulación Temporomandibular (“TMJ”)
Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular
(también conocido como “TMJ”)
•
•
Tratamiento médico no quirúrgico médicamente necesario (por ejemplo, férula y fisioterapia)
de la TMJ;
Tratamiento quirúrgico y artroscópico de TMJ si el historial muestra que un tratamiento
médico conservador ha fracasado.
Para los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia en las secciones
anteriores, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios no estuviesen
relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, vea “Servicios de Hospital
/Centros de salud para pacientes hospitalizados” en el Esquema de Beneficios de Molina
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Healthcare of Washington, Inc. para el costo compartido que se aplica a la atención de pacientes
hospitalizados.
SERVICIOS PEDIÁTRICOS DE LA VISTA
Cubrimos los siguientes servicios de la vista para los miembros menores de 19 años:
•
•
•
•
•
Examen de rutina de la vista y del ojo cada año calendario.
Receta de anteojos:(marcos y lentes) limitado a un par de anteojos recetados una vez cada
12 meses.
Lentes con receta médica: Incluye visión simple, bifocales lineales, trifocales lineales, lentes
lenticulares y lentes de policarbonatos. Todos los lentes incluyen recubrimiento resistente a
arañazos y protección contra rayos ultravioleta.
Lentes de contacto con receta médica: se limita a una vez cada 12 meses, en lugar de lentes
y marcos con receta; incluye evaluación, ajuste y atención médica de seguimiento. También
se cubren, si son médicamente necesarios, en lugar de lentes y marcos de prescripción, para el
tratamiento de Keratoconus, miopía patológica, afaquia, ansiometropia, Aniseiconia, aniridia,
trastornos de la córnea, trastornos postraumáticos y astigmatismo irregular. Los lentes de
contacto se proporcionan sin costo compartido.
Dispositivos ópticos de visión baja incluyendo los servicios de visión baja y capacitación e
instrucción para maximizar el resto de la visión útil con la atención de seguimiento, cuando
los servicios son médicamente necesarios y previamente autorizados. Cuando se autoriza
previamente, la cobertura incluye una evaluación integral de la visión baja cada cinco años,
anteojos de alta resolución, lupas y telescopios según sea médicamente necesario; y la
atención de seguimiento – cuatro visitas en un período de cinco años.
La cirugía correctiva con láser no está cubierta.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Cubrimos servicios de planificación familiar para ayudar a determinar el número y diferencia de
edad de los niños. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la
Federal Food and Drug Administration (Administración Federal de Alimentos y Medicamentos).
Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios
que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y especialistas de OB/GYN están disponibles
para servicios de planificación familiar. Usted puede hacer esto sin tener que obtener permiso de
Molina Healthcare.(Molina Healthcare paga al médico o clínica por los servicios de planificación
familiar que usted obtiene). Los servicios de planificación familiar incluyen:
•
•
•
•
•
•
Orientación y educación para la salud para ayudarle a tomar decisiones informadas y para
comprender los métodos anticonceptivos.
Historia limitada y examen físico.
Pruebas de laboratorio si están médicamente indicadas como parte de tomar la decisión
de cuáles métodos anticonceptivos podría usted usar.
Suministros de anticonceptivos con receta médica, aparatos, píldoras anticonceptivas,
incluyendo Depo-Provera.
Atención de seguimiento para cualquier problema que tenga utilizando los métodos de
control de la natalidad emitidos por los proveedores de planificación familiar, incluyendo
la inserción y extracción del DIU.
Suministros de anticonceptivos de emergencia cuando sean llenados por un farmacéutico
contratista, o por un proveedor no contratado, en el caso de una emergencia.
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•
•
•
•
Servicios de esterilización voluntaria, incluyendo ligadura de trompas (para mujeres)
y la vasectomía (para hombres).
Pruebas y orientación por embarazo.
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si es médicamente
necesario.
Prueba de detección, pruebas y asesoría de personas en riesgo de VIH y referencia
para tratamiento.
Servicios de planificación familiar, incluyendo los de control de la natalidad y suministros para
control de la natalidad, se proporcionan sin costo compartido al miembro.
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
Molina Healthcare cubre los servicios de terminación del embarazo sujeto a ciertas restricciones
de cobertura requeridas por la Ley de atención a un precio asequible y por las leyes aplicables en
el estado de Washington.
Servicios de terminación del embarazo son procedimientos en el consultorio y no requieren
de autorización previa.
Si los servicios de terminación del embarazo son proporcionados en un centro para pacientes
hospitalizados o de cirugía ambulatoria, se requiere una autorización previa.
Se aplicará visita al consultorio y cirugía para pacientes ambulatorios de costo compartido.
Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle servicios
de terminación del embarazo
ORIENTACIÓN NUTRICIONAL
Cubrimos orientación nutricional médicamente necesaria cuando sea necesario para tratar
condiciones médicas y sujeto a una referencia de su PCP. La orientación nutricional se limita
a 3 visitas de por vida, se aplicará costo compartido por atención especializada o visita al
consultorio de otro profesional.
FENILCETONURIA (PKU) Y OTROS DEFECTOS CONGÉNITOS DEL
METABOLISMO
Cubrimos pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU) y otros defectos congénitos del
metabolismo, incluyendo las fórmulas y productos alimenticios especiales que forman parte de una
dieta recetados por un médico y administrados por un profesional con licencia médica en consulta
con un médico que se especializa en el tratamiento de una enfermedad metabólica. La dieta debe
considerarse una necesidad médica para evitar el desarrollo de discapacidades físicas o mentales
graves o para promover el desarrollo o funcionamiento normal.
Para propósitos de esta sección, se aplican las siguientes definiciones:
“Fórmula” es un producto enteral para su uso en el hogar que haya sido prescrito por un médico.
“Producto alimenticio especial” es un producto alimenticio que es recetado por un médico para
el tratamiento de PKU y otros defectos congénitos del metabolismo y se utiliza en sustitución de
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productos alimenticios normales, como los alimentos de la tienda de comestibles. No incluye
alimentos que naturalmente son bajos en proteínas.
No se cubre otras fórmulas especializadas y suplementos alimenticios.
Se aplicará costo compartido de Coseguro en servicios para pacientes ambulatorios.
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN
HOSPITAL/CENTRO CLÍNICO
CIRUGÍA AMBULATORIA
Cubrimos servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores
participantes, si se proporciona en un centro de cirugía ambulatoria o en la sala de operaciones
de un hospital. Puede que apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y
servicios de un centro de atención médica.
PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (QUE NO SEA CIRUGÍA)
Cubrimos los procedimientos para pacientes ambulatorios que no sean de la cirugía realizada por
los proveedores participantes, si un miembro del personal con licencia vigila sus signos vitales
mientras usted recupera la sensación después de recibir medicamentos para reducir la sensación
o para minimizar la molestia. Puede que apliquen costos compartidos separados por servicios
profesionales y servicios de un centro de atención médica.
SERVICIOS DE ANÁLISIS ESPECIALIZADOS
Cubrimos servicios especializados de análisis para incluir la tomografía axial computarizada,
examen PET y MRI por los proveedores participantes. Se pueden aplicar costos compartidos
separados para servicios profesionales y servicios de un centro de salud que se indican en el
Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.
SERVICIOS DE RADIOLOGÍA
Cubrimos servicios de radiología, además de servicios especializados exploración, cuando sean
suministrados por los proveedores participantes.
SERVICIOS DE LABORATORIO
Cubrimos los siguientes servicios cuando sean suministrados por los proveedores participantes
y sean médicamente necesarios y sujetos a costos compartidos:
•
•
•
•
Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas genéticas sea médicamente necesarias
Otros exámenes médicamente necesarios, tales como electrocardiogramas (EKG)
y electroencefalogramas (EEG)
Sangre y Plasma sanguíneo
Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto por medio de procedimientos de
diagnóstico en casos de embarazos de alto riesgo
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SALUD MENTAL
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA
PACIENTES AMBULATORIOS
Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes
ambulatorios en un centro del proveedor participante:
•
•
•
•
Atención hospitalaria de paciente ambulatorio intensivo a corto plazo(hospitalización parcial)
Tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico
intensivo para pacientes externos
Tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en centro de tratamiento
psiquiátrico autorizado con supervisión 24 horas del día por el personal clínico para la
estabilización de una crisis psiquiátrica aguda
Observación psiquiátrica por una crisis psiquiátrica aguda
SERVICIOS DE HOSPITAL /CENTROS DE SALUD PARA
PACIENTES HOSPITALIZADOS
SERVICIOS EN HOSPITAL A PACIENTES INTERNADOS
Usted debe tener una autorización previa para obtener servicios de hospital, excepto en el caso de
servicios de atención de emergencia o de urgencia. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un
hospital o si usted es admitido en el hospital para servicios de atención de urgencia fuera del área
o de emergencia, se cubrirá su estancia en el hospital. Esto ocurre incluso si usted no tiene una
autorización previa.
SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS
Cubrimos los siguientes servicios para pacientes hospitalizados en un hospital o centro de
rehabilitación del proveedor participante, cuando los servicios son proporcionados por lo
general por hospitales generales de atención aguda o centros de rehabilitación dentro de
nuestra área de servicio:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Habitación y alimentación, incluyendo una habitación privada si son médicamente necesarios
Atención especializada y unidades de cuidado intensivo
Atención de enfermería general y especial
Operaciones y salas de recuperación
Servicios de médicos del proveedor participante, incluyendo consultas y tratamiento
por especialistas
Anestesia
Medicamentos recetados de acuerdo con los lineamientos de nuestro formulario de
medicamentos (para medicamentos de alta recetados cuando usted sea dado de alta del
hospital, por favor consulte “Fármacos y medicamentos con receta médica” en esta sección,
“¿Qué cubre mi Plan?”)
Materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos
Equipo médico duradero y Suministros médicos
Diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluyendo MRI, CT
y exámenes PET
Mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos
Sangre, productos sanguíneos y su administración
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•
•
•
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla (incluyendo tratamiento en un programa
de rehabilitación multidisciplinario, organizado)
Terapia respiratoria
Servicios sociales médicos y planificación del alta
Los costos compartidos de miembros por los servicios médicos / quirúrgicos, incluyendo los
medicamentos recetados cubiertos, se aplican a costo compartido de Coseguro de pacientes
hospitalizados Coseguro.
CUIDADO MATERNO
Cubrimos servicios de atención de maternidad, incluyendo las complicaciones del embarazo, tales
como sufrimiento fetal, diabetes gestacional y toxemia y servicios relacionados con el trabajo de
parto y el alumbramiento:
•
Atención de hospital para pacientes hospitalizados por 48 horas después de un parto normal
vaginal o 96 horas después de un parto por cesárea (cesárea). Las estancias prolongadas debe
ser autorizadas previamente por Molina Healthcare en consulta con su médico. (Se aplicará
costo compartido de maternidad de los servicios de Hospital /centro de salud).
•
Molina Healthcare cubrirá los servicios posteriores al alta y servicios de laboratorio, así como
suministros médicamente necesarios para nacimientos en el hogar, como se discute en los
servicios profesionales para pacientes ambulatorios.
SALUD MENTAL
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes hospitalizados en un hospital del proveedor
participante. La cobertura incluye habitación y alimentación, medicamentos y servicios de los
médicos del proveedor participante y otros proveedores participantes que son profesionales de
atención médica con licencia actuando dentro del ámbito de su licencia. Cubrimos servicios de
salud mental y de comportamiento para pacientes hospitalizados únicamente cuando los servicios
son para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un “Trastorno Mental” es una
condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en el Manual de diagnóstico y
estadística de trastornos mentales, actual edición, revisión de texto (DSM), incluyendo trastornos de
alimentación relacionados con un diagnóstico de una condición de salud mental categorizada como
DSM, que produce angustia clínicamente significativa o el deterioro del funcionamiento mental,
emocional o del comportamiento. No cubrimos los servicios para afecciones que el MDS identifica
como algo distinto a un “trastorno mental”.
“Los trastornos mentales” incluyen las siguientes condiciones:
Enfermedad Mental severa de una persona de cualquier edad.”Una enfermedad Mental grave”
significa los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico,
trastorno obsesivo compulsivo, trastorno profundo del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa
o bulimia nerviosa.
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TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
DESINTOXICACIÓN DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO
Cubrimos la hospitalización en un hospital del proveedor participante únicamente para manejo
médico de los síntomas de abstinencia, incluyendo habitación y comida, servicios del médico
proveedor participante, medicamentos con receta médica, servicios de recuperación de la
dependencia, educación y asesoría.
TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
SERVICIOS DE TRANSICIÓN DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL
Cubrimos el tratamiento de dependencia a sustancias químicas en un centro de recuperación
residencial de transición no médica instalación aprobado por escrito por Molina Healthcare.
Estos centros proporcionan asesoría y servicios de apoyo en un ambiente estructurado.
CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
Cubrimos centros de enfermería especializada (SNF) cuando sea médicamente necesario
y referidos por su PCP. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo siguiente:
•
•
•
•
Habitación y comida
Servicios de médicos, enfermería y de otro profesional, incluyendo de proveedores de salud
conductual con licencia
Medicamentos
Inyecciones
Usted debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que se inicie el servicio.
Usted continuará recibiendo atención sin interrupción.
El beneficio SNF está limitado a 100 días por año calendario.
COBERTURA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO DESPUÉS
DE LA HOSPITALIZACIÓN
Cubrimos hasta 100 días de la atención médicamente necesaria en un centro de atención a largo
plazo después de la hospitalización si usted ha residido en dicho centro de atención a largo plazo
inmediatamente antes de la hospitalización, y se cumplen todos los siguientes:
Su médico de atención primaria determina que su atención médica necesidades
puede ser atendida en el centro solicitado.
El centro solicitado tiene todas las licencias y certificaciones aplicables y no está
bajo una orden de colocación de detención que evite su readmisión.
El centro solicitado está de acuerdo en aceptar el pago por los servicios cubiertos
a la tarifa que pagamos a las instalaciones similares que son proveedores
participantes.
El centro solicitado está de acuerdo en cumplir con los estándares, términos
y condiciones que exigimos para instalaciones similares que son proveedores
participantes para (i), revisión de utilización, control de calidad y revisión de
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MHW01012014
grupo; y (ii) procedimientos de manejo administrativos, incluyendo informe de
datos y financieros.
Un “Centro de atención a largo plazo” o “Centro” para el propósito de este beneficio es un
centro de enfermería con licencia emitida conforme capítulo 18,51 del código revisado de
Washington, una comunidad de retiro de atención continuada que se define en la sección
70.38.025 del código revisado de Washington o un centro de vida asistida con licencia
emitida conforme al capítulo 18,20 del código revisado de Washington.
Usted o su representante autorizado debe obtener una autorización previa para estos servicios.
Se aplicará Coseguro por los servicios de Hospital /centro de salud para pacientes hospitalizados.
CUIDADOS PALIATIVOS
Si usted tiene una enfermedad terminal, cubrimos estos servicios de cuidados paliativos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios de cuidados paliativos en la casa
Una habitación semi privada en un centro de cuidados paliativos
Los servicios de un dietista
Servicios de enfermería
Servicios sociales médicos
Servicios de asistencia y amas de casa de salud en el hogar
Servicios de médicos
Fármacos
Aparatos y suministros médicos
Cuidado de relevo hasta catorce días de por vida. Cuidado temporal de reemplazo es la
atención de pacientes hospitalizados a corto plazo proporcionada para traer alivio a una
persona que cuida de usted
Servicios de orientación para usted y su familia
Desarrollar un plan de atención para usted
Atención a corto plazo para pacientes hospitalizados
Control del dolor
Manejo de síntomas
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y terapia del habla, cuando se
proporcionan con el propósito de control de síntomas o para permitir que el paciente
mantenga las actividades de todos los días y habilidades básicas funcionales.
El beneficio de cuidados paliativos es para las personas que han sido diagnosticadas con una
enfermedad terminal (expectativa de vida de doce (12) meses o menos). Puede elegir la atención
de cuidados paliativos en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. Por favor
comuníquese con Molina Healthcare para obtener información adicional. Usted debe recibir una
autorización previa para todos los servicios de atención de cuidados paliativos para pacientes
hospitalizados.
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MHW01012014
ESTUDIOS CLÍNICOS APROBADOS
Cubrimos los costos de atención rutinaria de miembros que califican y participan en estudios
clínicos aprobados para el cáncer y/u otra enfermedad o afección que amenaza la vida. Usted
nunca se inscribirá en un estudio clínico sin dar su consentimiento. Para calificar para dicha
cobertura, usted debe:
•
•
•
•
•
Estar inscrito bajo esta póliza
Ser diagnosticado con cáncer u otra enfermedad o afección que pone en peligro la vida
Ser aceptado en un estudio clínico aprobado (según se define a continuación)
Ser derivados por un médico de atención médica de Molina que sea un proveedor participante
haber recibido una autorización previa o aprobación de Molina Healthcare
Una prueba clínica aprobada significa una prueba clínica fase I, fase II, fase III o fase IV que se
lleva a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otra enfermedad
o condición que amenaza la vida y (1) el estudio está aprobado o financiado por uno o más de lo
siguientes: los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, los Centros
para Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de defensa de los Estados Unidos,
el Departamento de asuntos de veteranos o el Departamento de Energía de los Estados Unidos,
o (2) el estudio o investigación se lleva a cabo bajo una solicitud de medicamento nuevo en
investigación revisada por la FDA, o (3) el estudio o investigación es una prueba de medicamento
que está exenta de tener esta aplicación de medicamento nuevo de investigación.
Si usted califica, Molina Healthcare no puede negar su participación en un estudio clínico
aprobado. Molina Healthcare no puede denegar, limitar ni colocar condiciones sobre su cobertura
de los costos de rutina de pacientes asociados con su participación en un estudio clínico aprobado
para el cual usted califica. A usted no se le negará ni será excluido de cualquier servicio cubierto
bajo esta póliza en base a su condición de salud o la participación en un estudio clínico. El costo
de los medicamentos utilizados para el tratamiento clínico directo del miembro estarán cubiertos,
a menos que la prueba clínica aprobada sea para la investigación de ese medicamento o el
medicamento generalmente se proporciona sin costo a los miembros en el estudio clínico.
Molina Healthcare no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no son los
costos de los pacientes de rutina, como lo determina la Ley de atención a un precio asequible,
incluso cuando usted incurre en estos costos mientras está en un estudio clínico aprobado.
Los costos excluidos de la cobertura bajo su producto incluyen:
•
•
•
El artículo, dispositivo o servicio de investigación en sí
Los artículos y servicios únicamente para propósitos de recolección y análisis de datos y no
para manejo clínico directo del paciente, y
cualquier servicio inconsistente con la norma establecida de la atención para el diagnóstico
del paciente
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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva:
•
•
Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por
defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedad,
si un médico del proveedor participante determina que es necesario para mejorar la función o
crear una apariencia normal, en la medida de lo posible
Después de una extracción médicamente necesaria de todo o parte del seno, Molina Healthcare
cubre la reconstrucción de la mama, cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un
aspecto simétrico, y el tratamiento de complicaciones físicas, incluyendo linfedemas
Para los servicios cubiertos relacionados con cirugía reconstructiva, usted pagará el costo
compartido que pagaría si los servicios cubiertos no estuviesen relacionados con cirugía
reconstructiva. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar
el costo compartido que aparece en “Servicios de Hospital/centro de salud para pacientes
hospitalizados” en el Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.
EXCLUSIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos:
•
•
Cirugía que, en el criterio de un médico del proveedor participante, se especializa en cirugía
reconstructiva, ofrece sólo una mejora mínima en apariencia
Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo con el
propósito de mejorar la apariencia
SERVICIOS DE TRASPLANTE
Cubrimos los trasplantes en los centros de transplante participantes, de órganos, tejido o de
médula ósea, o los transplantes de órganos artificiales con base en lineamientos médicos de
Molina Healthcare y las recomendaciones del fabricante, si un médico proveedor participante
proporciona una referencia por escrito de atención médica a un centro de transplantes y Molina
Healthcare autoriza los servicios, tal como se describe en la sección “Acceso a la atención”,
en “¿qué es una autorización previa?”.
Después de la referencia a un centro de trasplantes, se aplica lo siguiente:
•
•
•
Si el médico o el centro que da la referencia, determina que usted no cumple con los criterios
respectivos para un transplante, Molina Healthcare únicamente cubrirá los servicios que
recibe antes de que se haga la determinación
Molina Healthcare no es responsable de conseguir, suministrar o garantizar la disponibilidad
de un donante de órganos, tejidos o médula ósea
De acuerdo con nuestros lineamientos para servicios de donantes de trasplante vivientes,
Molina Healthcare proporciona ciertos servicios relacionados con la donación para un
donante o individuo identificado como donante potencial, ya sea que el miembro sea donante
o no. Estos servicios deben estar directamente relacionados con un trasplante con cobertura
para usted, que pueden incluir ciertos servicios para la recolección de los órganos, tejido o
médula ósea y para el tratamiento de complicaciones. Nuestros lineamientos para servicios
de donantes están disponibles al llamar a nuestro centro de atención al cliente sin costo al
1 (888) 858-3492.
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MHW01012014
Cuando sea médicamente apropiado, los servicios de trasplante, materiales y tratamiento
cubiertos bajo esta póliza también tendrán cobertura cuando se proporcionan en una instalación
para pacientes ambulatorios.
Para servicios de trasplante con cobertura, usted pagará el costo compartido que pagaría si los
servicios cubiertos no estuviesen relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la
atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido de Coseguro que
aparece en “Servicios para pacientes hospitalizados en hospitales/ centros de salud” en el
Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.
Molina Healthcare proporciona o paga por servicios relacionados con la donación para donantes
reales o potenciales (sean miembros o no) de acuerdo con nuestros lineamientos para servicios de
donantes sin costo.
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Cubrimos los medicamentos y fármacos con receta cuando:
•
•
•
•
Son ordenados por un proveedor participante que lo trata a usted y el medicamento está
incluido en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare o ha sido aprobado por
el Departamento de farmacia de Molina Healthcare
Son ordenados y administrados mientras usted se encuentra en una sala de emergencia
o en el hospital
Se administran mientras usted se encuentra en una casa de reposo, asilo de ancianos, o el
hospital para convalecientes y son ordenados por un proveedor participante por un servicio
cubierto y a usted se le administró el medicamento o el fármaco a través de una farmacia que
es parte de la red de farmacias de Molina Healthcare.
El medicamento es recetado por un proveedor participante que es un médico de planificación
familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren una aprobación.
Los medicamentos con receta médica están cubiertos a través de las farmacias contratadas dentro
de Washington. La cobertura incluye los medicamentos que son auto administrados contra el cáncer
por lo menos equiparables a los medicamentos de quimioterapia contra el cáncer administrados por
un proveedor de atención médica o centro de salud.
Los medicamentos con receta médica están cubiertos fuera del estado de Washington (fuera del
área) para servicios de atención de urgencia o de emergencia únicamente.
Si usted tiene problemas para obtener una receta médica en la farmacia, comuníquese con el
centro de apoyo al cliente de Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 858-3492 para solicitar
asistencia. Si usted es sordo o tiene problemas de audición llámenos al servicio de transmisión
de mensajes nacional marcando el 711.
Usted puede ver una lista de farmacias en el sitio web de Molina Healthcare,
www.molinahealthcare.com.
53
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Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (lista de medicamentos)
Molina Healthcare tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como
el formulario de medicamentos. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados por
un grupo de médicos y farmacéuticos de Molina Healthcare y la comunidad médica. El grupo
se reúne cada tres (3) meses para hablar sobre los medicamentos que están en el listado de
medicamentos. Ellos revisan nuevos medicamentos y cambios en la atención médica, para
encontrar los medicamentos más efectivos para diferentes afecciones. Los medicamentos son
añadidos o retirados del formulario de medicamentos basado en los cambios en la práctica
médica, tecnología médica, y cuando nuevos medicamentos entren en el mercado.
Usted puede examinar nuestro formulario de medicamentos en nuestro sitio web de Molina
Healthcare en www.molinahealthcare.com. Puede llamar a Molina Healthcare y preguntar acerca
de un medicamento. Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492 de lunes a viernes,
entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. PT. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llámenos
al servicio de transmisión de mensajes nacional marcando el 711. Usted también puede solicitar
que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Recuerde que sólo debido a que un
medicamento se encuentra en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se lo
recetará para su afección médica en particular.
Acceso a los medicamentos que no están cubiertos
Molina tiene un proceso que le permite solicitar y obtener acceso a medicamentos clínicamente
apropiados de los medicamentos que no están cubiertos por su póliza. Si su médico le receta un
medicamento que no está incluido en el formulario de medicamentos que él o ella se cree es lo
mejor para usted, su médico puede realizar una solicitud de que Molina cubra el medicamento para
usted a través del Departamento de farmacia de Molina Healthcare. Si la solicitud es aprobada,
Molina Healthcare se comunicará con su médico. Si la solicitud es denegada, Molina Healthcare
le enviará una carta a usted y a su médico que indique por qué el medicamento fue denegado.
Si usted está tomando un medicamento que ya no está en nuestro formulario de medicamentos,
su médico puede pedirnos que continuemos cubriendo el mismo enviando una solicitud de
autorización previa por el medicamento. El medicamento debe ser seguro y efectivo para
su afección médica. Su médico debe escribir su receta médica para la cantidad usual del
medicamento para usted.
Costos compartidos por medicinas y medicamentos con receta médica
El costo compartido por fármacos y medicamentos con receta médica está incluido en el Programa
de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. El costo de la participación se aplica a
todos los medicamentos y fármacos recetados por un proveedor participante de manera ambulatoria,
a menos que dicha terapia de medicamentos sea un artículo de atención preventiva EHB
administrado o recetado por un proveedor participante y, por lo tanto, no sujeto a costos
compartidos.
Medicamentos genéricos del formulario
Medicamentos genéricos del formulario son los medicamentos descritos en el formulario de
medicamentos de Molina Healthcare que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos
de marca. Para ser aprobado por la FDA (gobierno), los medicamentos genéricos deben tener
el mismo ingrediente activo, la fuerza y la dosis (formulación) que el medicamento de marca.
Las compañías que hacen medicamentos genéricos deben probar a la FDA que el medicamento
funciona bien y es tan seguro como el medicamento de marca. El costo compartido para
medicamentos genéricos del formulario se indica en el Programa de Beneficios de Molina
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MHW01012014
Healthcare of Washington, Inc. Los medicamentos genéricos del listado de medicamentos
tienen copago de costo compartido para usted.
Si su médico le receta un medicamento de marca y no hay un medicamento genérico disponible
del listado de medicamentos genéricos, nosotros cubriremos el medicamento genérico.
Si su médico dice que usted debe tener el medicamento de marca en lugar de los medicamentos
genéricos, él/ella debe presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de farmacia
de Molina Healthcare.
Medicamentos de marca preferidos del formulario
Los medicamentos de marca preferidos del formulario son medicamentos de la lista que, debido
a la efectividad clínica y las diferencias de costo, son designados como “Preferidos” en el
formulario de medicamentos de Molina Healthcare. Medicamentos de marca preferidos son
medicamentos con receta médica o fármacos que se han registrado bajo una marca o marca
registrada por el fabricante y son anunciados y se venden bajo ese nombre y se indican como
marca en el Medi-Span o base de datos similar Nacional de terceros utilizada por Molina
Healthcare y nuestro Administrador de beneficios de farmacia. Costo compartido para
medicamentos preferidos marca medicamentos del formulario en el Programa de Beneficios de
Molina Healthcare of Washington, Inc. Los medicamentos de marca preferidos del formulario
tienen copago de costo compartido para usted.
Medicamentos de marca no preferidos del formulario
Medicamentos de marca no preferidos del formulario son los medicamentos que se indican en el
formulario de medicamentos de Molina Healthcare que están designados como “No preferidos”
debido a la cantidad menor de efectividad clínica y diferencias de costos. Medicamentos de marca
no preferidos del formulario son medicamentos con receta médica o fármacos que se han
registrado bajo una marca o marca registrada por su fabricante y son anunciados y se venden bajo
ese nombre y se indican como una marca en el Medi-Span o base de datos similar de terceros
Nacional utilizada por Molina Healthcare y nuestro Administrador de beneficios de farmacia.
El costo compartido para medicamentos de marca no preferidos del formulario se muestra en el
Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc. Los medicamentos de marca
no preferidos del formulario tienen costo compartido de Coseguro para usted.
Medicamentos orales e inyectables especializados
Medicamentos de especialidades son medicamentos por prescripción con receta médica en el
formulario de medicamentos de Molina Healthcare que:
•
•
•
Deben ser autorizados únicamente para el tratamiento de poblaciones limitadas de
pacientes, indicaciones o condiciones; o
Normalmente se inyectan, se dan como infusión o requieren supervisión cercana por un
médico o individuo clínicamente capacitado; o
Tienen requerimientos de despacho, manejo y entrega, y/o necesitan ayuda adicional
con el paciente, que hace difícil obtener el medicamento a través de las farmacias
tradicionales.
Molina Healthcare puede requerir que los medicamentos de especialidades se obtengan de una
farmacia o centro participante de especialidades para la cobertura. La farmacia de especialidades
de Molina Healthcare coordinará con usted o su médico para la entrega en su casa o en el
consultorio de su proveedor. Los medicamentos especializados por vía oral e inyectables
tienen costo compartido de Coseguro para usted.
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Medicamentos para dejar de fumar
Los medicamentos para dejar de fumar son medicamentos con receta médica en el formulario
de medicamentos de Molina Healthcare que cubrimos para ayudarle a dejar de fumar. Usted
puede aprender más acerca de sus opciones al llamar al Departamento de Educación de salud
de Molina Healthcare gratis al 1 (866) 472- de lunes a viernes. Su PCP le ayuda a decidir qué
medicamentos para dejar de fumar son mejores para usted. Usted puede obtener un suministro
de tres meses de medicamentos para dejar de fumar.
Suministros para diabéticos
Los suministros para diabéticos, tales como insulina, jeringas, glucómetros, kits de emergencia
de glucagón, tiras de prueba de glucosa en la sangre y tiras para prueba de orina son suministros
cubiertos.
Límite de días de suministro
El proveedor participante que prescribe determina la cantidad de un medicamento, suministro
o suplemento a recetar. Para propósitos de los límites diarios de cobertura de suministro, el
proveedor participante determina la cantidad de un artículo que constituya un suministro de
30 días médicamente necesario para usted. Al momento del pago de los costos compartidos
especificados en esta sección de “Cobertura de medicamentos con receta médica”, usted recibirá
el suministro recetado de hasta 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el
límite de suministro diario no están cubiertas a menos que sean autorizadas previamente.
SERVICIOS AUXILIARES
EQUIPO MÉDICO DURADERO
Si usted necesita el equipo médico duradero, Molina Healthcare alquila o compra el equipo para
usted. Se requiere autorización previa (aprobación) de Molina Healthcare para el equipo médico
duradero. El equipo debe ser proporcionado a través de un proveedor contratado por Molina
Healthcare. Cuando se autoriza previamente, el equipo médico duradero estará cubierto para su
uso en pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios. Cubrimos impuestos a las ventas,
reparaciones razonables, mantenimiento, entrega y materiales relacionados para el equipo médico
duradero. Usted puede ser responsable por reparaciones del equipo médico duradero si se deben a
mal uso o pérdida.
El equipo médico duradero cubierto incluye (pero no se limita a):
•
•
•
•
•
•
Oxígeno y equipo de oxígeno
Monitores de apnea
Ayudas pulmonares y materiales relacionados
Máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo pico y
materiales relacionados
Aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas
Bolsas de colostomía, catéteres urinarios y suministros.
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Además, cubrimos los siguientes equipos médicos duraderos y suministros para el tratamiento de
la diabetes, cuando sea médicamente necesario:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Monitores de glucosa en sangre y tiras para prueba de glucosa en sangre
Monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión reducida
o ciegos
Bombas de insulina y todos los suministros necesarios relacionados
Tiras de prueba de cetonas en orina
Lancetas y dispositivos de punción
Sistemas tipo pluma para la administración de insulina
Aparatos podiátricos para prevenir o tratar la diabetes relacionados con problemas del pie
Jeringas para insulina
Ayudas visuales, excluyendo lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la
dosificación correcta de insulina.
Aparatos prostéticos y ortopédicos
No cubrimos la mayoría de los dispositivos prostéticos y ortopédicos, pero cubrimos dispositivos
implantados internamente y dispositivos externos que se describen en esta sección de “Aparatos
prostéticos y ortopédicos” si se cumplen todos los siguientes requisitos:
•
•
•
El dispositivo es de uso general, diseñado para uso repetido y principalmente y por lo general
se utiliza para propósitos médicos
El dispositivo es el dispositivo estándar que adecuadamente cumple con sus necesidades médicas
Usted recibe el dispositivo del proveedor o vendedor que selecciona Molina Healthcare
Cuando nosotros cubrimos un dispositivo de rectificación y prótesis, la cobertura incluye
acondicionamiento y ajuste del dispositivo, reparación o reemplazo del dispositivo (a menos
que se deba a pérdida o mal uso) y servicios para determinar si usted necesita un dispositivo de
rectificación o prótesis. Si cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted paga el costo compartido
que se aplicaría para la obtención de dicho aparato, según se especifica a continuación.
Dispositivos implantados internamente
Cubrimos aparatos prostéticos y ortopédicos, tales como marcapasos, lentes intraoculares,
implantes de cóclea, dispositivos de audición osteointegrados y las articulaciones de la cadera si
estos aparatos son implantados internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera
por nosotros.
Para los dispositivos implantados internamente, se aplicará el costo compartido de los servicios
de Hospital /centro de salud para pacientes hospitalizados o costo compartido de los servicios de
Hospital /centro de salud para pacientes ambulatorios, según sea aplicable.
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Dispositivos externos
Cubrimos los siguientes dispositivos prostéticos y ortopédicos externos:
•
•
•
•
•
•
•
Dispositivos prostéticos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla
después de la extracción de toda o parte de la laringe (esta cobertura no incluye máquinas
productoras de voz electrónicas, que no son aparatos de prótesis)
Prótesis necesarias después de una mastectomía médicamente necesaria, incluyendo las
prótesis personalizadas cuando sea médicamente necesario y hasta tres sostenes necesarios
para sostener la prótesis cada 12 meses
Aparatos podiátricos (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones relacionadas
con la diabetes cuando sean recetados por un proveedor participante que sea un podólogo
Ropas de compresión para quemaduras y envolturas y ropas para linfedemas
Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con los
lineamientos de Medicare
Prótesis para sustituir la totalidad o parte de una parte del cuerpo facial externo que ha sido
retirada o dañada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito
Aparatos de ortodoncia, férulas, prótesis, aparatos ortopédicos y dispositivos y suministros
ortopédicos o aparatos utilizados para apoyar, alinear o corregir deformidades o para mejorar
la función de las partes móviles
Para dispositivos externos, se aplicará el costo compartido de Coseguro de equipo médico duradero.
ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL HOGAR
Cubrimos estos servicios de atención médica en el hogar cuando sea médicamente necesario,
referidos por su PCP y aprobados por Molina Healthcare:
•
•
•
•
•
•
•
•
Visitas de medio tiempo por parte de enfermeras capacitadas
Visitas de enfermeras
Servicios de atención médica en el hogar
Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla
Servicios sociales médicos
Servicios de asistencia médica en el hogar
Suministros médicos
Aparatos médicos necesarios
Los siguientes servicios de atención médica están cubiertos bajo su póliza:
•
•
•
Un máximo de dos horas por consulta para las visitas por una enfermera, trabajadora social
médica, médico, terapeuta ocupacional o del habla y hasta un máximo de 4 horas por consulta
para las visitas por una auxiliar de atención médica domiciliaria
Un máximo de tres visitas al día (incluyendo todas las visitas de cuidado de la salud en
el hogar)
Un máximo de 130 visitas cada año natural (incluyendo todas las visitas de cuidado de salud
en el hogar)
Usted debe tener una autorización previa para todos los servicios de salud en el hogar, antes de
que se inicie el servicio.
Por favor consulte la sección “Exclusiones” de esta póliza para obtener una descripción de las
limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables.
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SERVICIOS DE TRANSPORTE
Traslado médico de emergencia
Cubrimos servicios de traslado de emergencia (ambulancia), o traslado en ambulancia
proporcionados a través del sistema de respuesta a emergencias “911” cuando sea
médicamente necesario.
Traslado médico que no sea de emergencia
Cubrimos el traslado médico que no es de emergencia a los centros médicos cuando su condición
médica y física no le permite tomar medios regulares de transporte público o privado (automóvil,
autobús, por aire, etc.). Esto requiere que usted también tenga una receta por escrito de su médico.
Algunos ejemplos de transporte médico no de emergencia incluyen, pero no se limitan a, camionetas
para tirar desperdicios y camionetas con acceso para sillas de ruedas. Usted debe tener una
autorización previa de Molina Healthcare para estos servicios antes de prestar los servicios.
Traslado no-médico que no sea de emergencia
El traslado no médico que no sea de emergencia está disponible si usted se está recuperando de
una lesión grave o un procedimiento médico que no le permite conducir para llegar a una consulta
médica. Usted no debe tener ninguna otra forma de transporte disponible. Su médico (PCP o
especialista médico) confirma que usted necesita transporte no médicos que no sea de emergencia
hacia y desde una cita en una fecha específica.
El traslado no médico que no sea de emergencia para los miembros a los servicios médicos puede
ser suministrado por un automóvil de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público y
privado. Llame por lo menos dos o tres días laborales antes de su cita para hacer los arreglos
de este traslado.
Si usted necesita transporte no médico que no sea de emergencia, por favor llame a su PCP o
al Centro de Atención al Cliente de Molina Healthcare para saber si usted califica para estos
servicios. Usted debe tener una autorización previa para recibir estos servicios antes de prestarse
los servicios. Por favor revise el Esquema de Beneficios de Molina Healthcare of Washington,
Inc. para determinar la aplicabilidad de este beneficio para usted.
SERVICIOS DE AUDICIÓN
No cubrimos aparatos de corrección auditiva (aparte de los dispositivos implantados internamente
según se describe en la sección de “Aparatos prostéticos y ortopédicos”).
Cubrimos los siguientes:
•
Exámenes de audición de rutina que son servicios de cuidados preventivos: Ningún cobro
OTROS SERVICIOS
SERVICIOS DE DIÁLISIS
Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos:
•
•
Los servicios son proporcionados dentro de nuestra área de servicio
Usted cumple todos los criterios médicos desarrollados por Molina Healthcare
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•
Un médico del proveedor participante proporciona una referencia por escrito para la atención
de pacientes hospitalizados o ambulatorios en un centro de salud o en el hogar
EXCLUSIONES
¿Qué está excluido de la cobertura bajo mi Plan?
Esta sección de “Exclusiones” enumera los artículos y servicios excluidos de la cobertura bajo esta
póliza. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que de otra manera estarían cubiertos bajo
esta póliza independientemente de si los servicios están dentro del alcance de la licencia o
certificado de un proveedor. Las exclusiones adicionales que aplican únicamente a un beneficio
particular aparecen en la descripción de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.
Inseminación artificial y concepción por medios artificiales
Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y concepción por medios
artificiales, tales como: transplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT),
semen y óvulos (y servicios relacionados con su obtención y almacenamiento), fertilización in
vitro (IVF) y transferencia intratubárica de cigoto (ZIFT).
Ciertos exámenes y servicios
Exámenes físicos y otros servicios (1) requeridos para obtener o mantener empleo o participación
en programas de empleados, (2) requeridos para el seguro u otorgamiento de licencias, o (3) en la
orden judicial o requerido para libertad bajo palabra o condicional. Esta exclusión no se aplica si
un médico proveedor participante determina que los servicios son médicamente necesarios.
Servicios cosméticos
Servicios que están diseñados principalmente para cambiar o mantener su apariencia, excepto que
esta exclusión no aplica a cualquiera de los siguientes:
•
•
Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”
Los siguientes dispositivos cubiertos en “Dispositivos prostéticos y ortopédicos” en la
sección “¿Qué cubre mi Plan?”: implantes testiculares implantados como parte de una cirugía
reconstructiva cubierta, prótesis mamarias, necesarios después de una mastectomía y prótesis
para sustituir la totalidad o parte de una parte del cuerpo facial externo
Atención de custodia
Ayuda con las actividades de la vida cotidiana (por ejemplo: caminar, acostarse y levantarse de la
cama, bañarse, vestirse, alimentación, ir al baño y tomar un medicamento).
Esta exclusión no aplica a recibir asistencia en las actividades de la vida diaria que se proporciona
como parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención
de hospital para pacientes hospitalizados.
Servicios dentales y de ortodoncia
Servicios dentales y de ortodoncia, tales como rayos x, aparatos, implantes, los servicios
proporcionados por dentistas u ortodoncistas, los servicios dentales después de una lesión causada
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por un accidente en los dientes y los servicios dentales que resulten del tratamiento médico,
tales como la cirugía en la mandíbula y tratamiento de radiación.
Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo “Servicios dentales y de ortodoncia”
en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.
Materiales desechables
Materiales desechables para uso en el hogar, tales como vendajes, gasa, cinta adhesiva,
antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, los protectores y otros suministros para
la incontinencia.
Esta exclusión no aplica a los materiales desechables que se detallan como cubiertos en la sección
“¿Qué cubre mi Plan?”.
Servicios experimentales o de investigación
Cualquier servicio médico, incluyendo procedimientos, medicamentos, instalaciones y
dispositivos que Molina Healthcare ha determinado que no se han demostrado como seguros
o efectivos en comparación con los servicios médicos convencionales. En la determinación
de si los servicios son experimentales o de investigación, Molina Healthcare considerará si los
servicios son de uso general en la comunidad médica en el estado de Washington, si los servicios
están bajo una prueba e investigación científica continua, si los servicios muestran un beneficio
demostrable para una enfermedad o afección, y si se ha demostrado que son seguros y eficaces.
Esta exclusión no aplica a cualquiera de lo siguiente:
•
Servicios cubiertos en “Estudios clínicos aprobados” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”
Por favor consulte la sección “Apelación o revisión externa” para obtener información acerca
de la apelación o revisión externa relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios
experimentales o de investigación.
Tratamiento para el crecimiento o pérdida del cabello
Los materiales y servicios para la promoción, prevención u otro tratamiento de la pérdida del
cabello o el crecimiento del cabello.
Servicios de infertilidad
Servicios relacionados con el tratamiento de la infertilidad, pero los procedimientos de
diagnóstico están cubiertos.
Cuidado intermedio
Atención en un centro de cuidados intermedios con licencia. Esta exclusión no aplica a los servicios
cubiertos por el “Equipo médico duradero,”“atención médica en el hogar,”“Atención en un centro
de enfermería especializada” y “Cuidados paliativos” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.
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Los artículos y servicios que no son artículos y servicios de atención médica
Molina Healthcare no cubre los servicios que no son servicios de atención médica, por ejemplo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enseñanza de etiqueta y modales
Servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planeación tales como
la planificación de actividades diarias y planificación de tareas o proyectos
Materiales y servicios que aumentan el conocimiento o destreza académica
Servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia
Asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática y
gestión de tiempo
Enseñarle a usted cómo leer, tenga dislexia o no
Pruebas educacionales
Enseñanza de arte, baile, montar a caballo, música, juegos o nadar
Enseñanza de habilidades para el empleo o propósitos vocacionales
Capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales
Cursos de crecimiento profesional
Capacitación para un trabajo específico u orientación de empleo
Terapia acuática y otra terapia de agua
Los artículos y servicios para corregir defectos de refracción del ojo
Los artículos y servicios (tales como cirugía de la vista o lentes de contacto para modificar
los ojos) con el propósito de la corrección de defectos de refracción del ojo, tales como miopía,
hiperopía o astigmatismo, excepto aquellos servicios cubiertos que aparecen en “Servicios de la
vista pediátricos” en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.
Nutrición oral
Nutrición oral para pacientes ambulatorios, tales como suplementos nutricionales o dietéticos,
fórmulas especializadas, suplementos, los suplementos a base de hierbas, ayudas para perder
peso, fórmulas y alimentos.
Esta exclusión no aplica a cualquiera de los siguientes:
•
Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando sean recetados para el
tratamiento de fenilcetonuria y otros defectos congénitos del metabolismo,
de acuerdo con la sección de “fenilcetonuria (PKU)” de esta póliza.
Atención residencial
Atención en un centro de donde usted permanezca durante la noche, excepto que esta exclusión
no aplica cuando la estancia durante la noche es parte de la atención cubierta en un hospital, un
centro de enfermería especializada, atención temporal para pacientes hospitalizados cubierto en
la sección de “Atención de cuidados paliativos”, un establecimiento con licencia que proporciona
servicios residenciales para crisis cubiertos bajo “hospitalización psiquiátrica y programas de
tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección de “Servicios de Salud Mental”, o un centro
autorizado para proporcionar servicios de transición de recuperación residencial cubiertos en
la sección de “Servicios para trastornos por abuso de sustancias”.
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Servicios y artículos de cuidado rutinario de los pies
Artículos de cuidado rutinario de los pies y los servicios que no son médicamente necesarios.
Servicios no aprobados por la Federal Food and Drug Administration
Los medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, aparatos, materiales radioactivos y cualquier
otro servicio que por ley requiere la aprobación de la FDA para ser vendido en los Estados
Unidos, pero no aprobado por la FDA. Esta exclusión aplica a los servicios proporcionados
en cualquier lugar, incluso fuera de los Estados Unidos.
Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo “Pruebas clínicas aprobadas” en la sección
“Qué cubre mi Plan”.
Por favor consulte la sección de “Revisión externa o apelación de las denegaciones de terapias
experimentales o de investigación” para obtener información acerca de revisión externa o apelación
relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación.
Servicios proporcionados por personas que no tienen licencia
Excepto como se estipule de otra manera en este certificado, no están cubiertos los servicios
que son prestados por personas que no requieren de licencias o certificados por el estado para
proporcionar servicios de atención médica.
Servicios relacionados con un servicio no cubierto
Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto
están excluidos, excepto por los servicios que Molina Healthcare cubriría de otra forma para el
tratamiento de complicaciones del servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted tiene una cirugía
estética sin cobertura, Molina Healthcare no cubriría los servicios que usted recibe en la preparación
para la cirugía o para el cuidado de seguimiento. Si posteriormente usted sufre de una complicación
potencialmente mortal, como una infección grave, esta exclusión no se aplicaría y Molina
Healthcare cubriría los servicios que Molina Healthcare de otra manera cubre para el tratamiento
de esta complicación.
Madre sustituta
Servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de sustitución, con la excepción de
servicios cubiertos proporcionados a un Miembro que sea un sustituto. Un acuerdo de sustitución
es aquél en el que una mujer (la madre sustituta) acuerda quedar embarazada y entregar el bebé a
otra persona o personas que tienen la intención de criar el niño(a).
Cirugía transexual
Gastos de viaje y alojamiento
Los gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos.
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MHW01012014
RESPONSABILIDAD LEGAL DE TERCEROS
Usted acepta que, si se proporcionan los servicios cubiertos para tratar una lesión o enfermedad
ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted resulte ileso
de todos los otros daños que resulten del acto ilegal u omisión antes de Molina Healthcare tenga
derecho a recibir reembolso, entonces usted debe:
•
•
Reembolsar a Molina Healthcare por el costo razonable de los servicios pagados por Molina
Healthcare hasta el grado permitido por Washington inmediatamente luego de cobrar los
daños causados por él o ella, ya sea por acción o ley, acuerdo o de otra forma; y
Cooperar completamente con la realización, por parte de Molina Healthcare, de los derechos
de retención por el valor razonable de los servicios proporcionados por Molina Healthcare en
el grado permitido por la ley de Washington. El derecho de retención de Molina Healthcare
se puede presentar con la persona cuyo acto ocasionó las lesiones, su agente o el tribunal.
Molina Healthcare tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios
que paga cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros y
usted debe cooperar completamente y ayudar completamente a proteger los derechos de Molina
Healthcare, incluyendo la entrega de un aviso oportuno de un caso que involucre posible
recuperación de un tercero.
INDEMNIZACIÓN A TRABAJADORES
Molina Healthcare no deberá proporcionar los beneficios según el presente Convenio que duplican
los beneficios a los que usted tiene derecho bajo cualquier ley aplicable de compensación laboral.
Usted es responsable de tomar cualquier acción necesaria para obtener el pago bajo las leyes de
compensación de trabajadores donde se puede esperar de forma razonable el pago según el sistema
de compensación de trabajadores. El incumplimiento en tomar alguna medida adecuada y oportuna
perjudicará la responsabilidad de Molina Healthcare para suministrar beneficios en la medida en
que el pago podría esperarse de manera razonable bajo las leyes de compensación de trabajadores.
Si surge una disputa entre usted y la compañía aseguradora de compensación de trabajadores,
en cuanto a su capacidad para cobrar bajo las leyes de compensación de trabajadores, Molina
Healthcare le proporcionará los beneficios descritos en este acuerdo hasta la resolución de
la disputa.
Si Molina Healthcare proporciona los beneficios que duplican los beneficios que a los usted
tiene derecho bajo la ley de compensación de trabajadores, Molina Healthcare tiene derecho
al reembolso de los costos razonables de dichos beneficios.
RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN
¿Cómo se renueva mi cobertura con Molina Healthcare?
La cobertura se debe renovar en el primer día de cada mes, al momento en que Molina Healthcare
reciba cualquier prima vencida pagada por anticipado. La renovación está sujeta al derecho de
Molina Healthcare de modificar esta Póliza. Usted debe seguir los procedimientos requeridos por
Health Benefit Exchange para volver a determinar su elegibilidad para la inscripción todos los
años durante el período de inscripción abierta anual de Health Benefit Exchange.
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MHW01012014
Cambios en las primas, deducibles, copagos y beneficios y cobertura:
Cualquier cambio en este acuerdo, incluyendo los cambios en las primas, beneficios y cobertura o
los servicios cubiertos, deducible, copago, Coseguro y cantidades de desembolso máximo anual,
es efectivo después de una notificación con 60 días de anticipación a la dirección de registro del
suscriptor con Molina Healthcare.
¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare?
(Finalización de beneficios y cobertura)
La fecha de terminación de su cobertura es el primer día en que usted no está cubierto con Molina
Healthcare (por ejemplo, si su fecha de terminación es el 01 de julio de 2014, su último minuto de
la cobertura fue a las 11:59 p.m. del 30 de junio de 2014). Si su cobertura termina por cualquier
motivo, usted debe pagar todas las cantidades pagaderas y adeudadas relacionadas con su cobertura
con Molina Healthcare, incluyendo las primas, durante el período antes de su fecha de finalización.
Excepto en el caso de fraude o engaño en el uso de servicios o instalaciones, Molina Healthcare
devolverá a usted dentro de los siguientes 30 días la cantidad de las primas pagadas a Molina
Healthcare, que corresponde a cualquier período sin expirar para el cual hace había recibido el
pago junto con los montos por pagar sobre las reclamaciones, si las hay, menos cualquier
cantidad por pagar a Molina Healthcare.
Su membresía con Molina Healthcare se dará por terminada si usted:
•
Ya no cumple los requisitos de elegibilidad: Usted ya no cumple con los requisitos de edad
u otros requisitos de elegibilidad para la cobertura bajo esta póliza según lo requiera Molina
Healthcare o Health Benefit Exchange. Usted ya no vive o trabaja en el área de servicio de
Molina Healthcare para esta póliza. Health Benefit Exchange le enviará un aviso de cualquier
determinación de elegibilidad. Molina Healthcare le enviará un aviso cuando sepa que usted
se ha mudado fuera del área de servicio. La cobertura finalizará a las 11:59 p.m. el último día
del mes siguiente al mes en que cualquiera de estos avisos se le envía a usted, a menos que
usted solicite una fecha efectiva de finalización anterior.
•
Solicitar la cancelación de la inscripción: Usted decide finalizar su membresía y cancelar la
inscripción en Molina Healthcare por medio de un aviso a Molina Healthcare o a Health Benefit
Exchange. Finaliza su membresía termina a las 11:59 p.m. el día 14 después de la fecha de su
solicitud o una fecha posterior si fuese solicitado por usted. Molina Healthcare puede, a su
discreción, acomodar una solicitud para terminar su membresía en menos de 14 días.
•
Tiene cobertura solo de hijo (a): La cobertura solo de hijo bajo esta póliza, incluyendo la
cobertura de dependientes de los miembros con cobertura solo de hijo, debe terminara las
11:59 p.m. el último día del mes en que el miembro no dependiente llega a los 21 años de edad.
Cuando la cobertura de solo hijo bajo esta póliza termina debido a que el miembro ha llegado a
los 21 años de edad, el miembro y cualquiera de los dependientes puede ser elegible
para inscribirse en otros productos ofrecidos por Molina Healthcare a través de Health
Benefit Exchange.
•
Cambiar planes de salud de Health Benefit Exchange: Usted decide cambiar de Molina
Healthcare a otro plan de salud ofrecido a través de Health Benefit Exchange durante un
período de inscripción abierta anual u otro período de inscripción especial para el que se
determinó que usted es elegible de acuerdo con los procedimientos de inscripción especiales
de Health Benefit Exchange o cuando usted intente inscribir a un nuevo dependiente.
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MHW01012014
Su membresía termina a las 11:59 p.m. el día antes de la fecha de vigencia de la cobertura
a través de su nuevo plan de salud.
•
Fraude o falsificación: Usted comete cualquier ley o práctica que constituya un fraude,
o por cualquier falsificación intencional de hechos materiales según los términos de su
cobertura con Molina Healthcare, en cuyo caso se enviará un aviso de la terminación y
terminación entra en vigor en la fecha en que se envía por correo el aviso de terminación.
Algunos ejemplos incluyen:
•
•
•
Tergiversar información de elegibilidad.
Presentación de una orden de receta médica o de médico no válida.
Hacer mal uso de una tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare
(o permitir que alguien más la utilice).
Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina Healthcare no puede terminar su
cobertura debido a que cualquier omisión, inexactitudes o falsificaciones en su formulario
de solicitud (ya sea intencional o no).
Si Molina Healthcare finaliza su membresía por una causa, no se le permitirá inscribirse con
nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros actos ilegales
a las autoridades apropiadas para su procesamiento.
•
Suspensión: Si Molina Healthcare deja de proporcionar o hacer los arreglos para la
prestación de los beneficios de salud para las pólizas del plan de servicio de atención médica
nuevo o existente, en cuyo caso Molina Healthcare le proporcionará notificación por escrito
por lo menos de 180 días antes de haber sido suspendido de esas pólizas.
•
Retirarse del Plan: Molina Healthcare se retira esta póliza del mercado, en cuyo caso
Molina Healthcare le proporcionará notificación por escrito por lo menos 90 días antes
de la fecha de terminación.
•
Falta de pago de primas: Si usted no paga las primas exigidas en su fecha de vencimiento,
Molina Healthcare puede terminar su cobertura, tal como se describe a continuación.
Su cobertura por ciertos beneficios y cobertura debe terminar, si finaliza su elegibilidad para
dichos beneficios. Por ejemplo, un miembro que cumple de 19 años de edad ya no será elegible
para los servicios pediátricos de la vista cubiertos bajo este acuerdo y, como resultado, la
cobertura de dicho miembro según los beneficios específicos y la cobertura se dará por terminado
en su cumpleaños 19, sin afectar el resto de esta póliza. Cualquier miembro dependiente que ya
no sea elegible para permanecer en la cobertura por motivo de la terminación del matrimonio o
muerte del suscriptor principal, tendrá derecho a continuar con esta póliza sin ninguna prueba
de asegurabilidad. Por favor comuníquese con el centro de atención al cliente de Molina
Healthcare al cliente al 1 (888) 858-3492 o marque el 711 para el servicio de transmisión de
mensajes nacional para sordos o personas con problemas de audición para obtener ayuda en la
transferencia de su cobertura.
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PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO
Notificaciones/ cancelación de la prima por falta de pago de primas. Las obligaciones de pago
de su prima son las siguientes:
El pago de su prima para el próximo mes de cobertura es de plazo vencido no más tarde del día
23 del mes anterior. Esta es el “fecha de vencimiento”. Health Benefit Exchange le enviará una
factura antes de la fecha de vencimiento para el próximo mes de cobertura. Si el pago total de la
prima no se recibe en o antes de la fecha de vencimiento, Health Benefit Exchange le enviará
una notificación de no haber recibido el pago de la prima y un aviso de morosidad (el “aviso de
retraso en el pago”) a la dirección de registro del suscriptor.
•
Con la excepción de los suscriptores que reciben pago anticipado del crédito fiscal de la
prima, si usted ha recibido un aviso de morosidad de que su cobertura se canceló o no se
renovó debido a falta de pago de su prima, Molina Healthcare le dará un “período de gracia”
de un mes. A los suscriptores que reciben el pago anticipado del crédito fiscal de la prima se
les dará un “periodo de gracia” de tres meses Durante el período de gracia, usted puede evitar
la cancelación o no renovación por el pago de la prima que debe a Health Benefit Exchange.
Si usted no paga la prima al final del período de gracia, se cancelará el presente Convenio al
final del período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima no pagada
que usted adeude por el período de gracia.
•
Molina Healthcare pagará por los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia
de 30 días. Para suscriptores con derecho al período de gracia de tres meses, Molina retiene
el pago por los servicios cubiertos, después del primer mes del período de gracia hasta que
recibamos las primas morosas. Si las primas no se recibieron al final del período de gracia de
tres meses, el Suscriptor será responsable del pago de los servicios cubiertos que se hayan
recibido durante el segundo y tercer mes.
Rehabilitación después de la finalización por falta de pago de primas
•
Cuando a usted se le haya cancelado por falta de pago de primas, usted puede volver a
inscribirse en Molina Healthcare después del pago de todos los montos adeudados, a
menos que Health Benefit Exchange no apruebe la inscripción.
•
Si este acuerdo se termina por falta de pago de primas, permitiremos restablecer este acuerdo
sin el pago de todos los montos adeudados después de que haya expirado un período de
12 meses desde la fecha efectiva de finalización.
Aviso de terminación: Al momento de la finalización de este acuerdo, Health Benefit Exchange
le enviará por correo un aviso de terminación a la dirección de registro del suscriptor donde se
especifique la fecha y hora cuando terminó la membresía.
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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare?
Estos derechos y responsabilidades se indican en el sitio web de Molina Healthcare:
www.molinahealthcare.com.
Sus derechos
Usted tiene el derecho a:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todas las personas que
trabajan con Molina Healthcare.
Obtener información acerca de Molina Healthcare, nuestros proveedores, nuestros
médicos, nuestros servicios y los derechos y responsabilidades de los miembros.
Elija a su médico “principal” de la lista de Molina Healthcare de los proveedores
participantes (A este médico se le llama su médico de atención primaria o médico
personal).
Estar informado sobre su salud. Si usted tiene una enfermedad, usted tiene el derecho
a ser notificado sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar el costo o cobertura
de beneficios. Usted tiene el derecho a que se le respondan todas sus inquietudes acerca
de su salud.
Ayudarle a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a rechazar
un tratamiento médico.
Usted tiene derecho a la privacidad. Mantenemos sus registros médicos privados.*
Vea su expediente médico. Usted también tiene el derecho a obtener una copia y corregir
su expediente médico donde se permita legalmente.*
Reclamación acerca de su atención o de Molina Healthcare. Puede llamarnos, enviar un
fax, correo electrónico o escribir al centro de atención al cliente de Molina Healthcare.
Apelar las decisiones de Molina Healthcare. Usted tiene el derecho a que una persona que
hable por usted durante su reclamo.
Cancelar su inscripción de Molina Healthcare (dejar la póliza de Molina Healthcare).
Solicite una segunda opinión acerca de su condición de salud.
Solicite una persona fuera de Molina Healthcare para examinar terapias que sean
experimentales o de investigación.
Decida con antelación cómo desea ser atendido en caso de que usted tenga una
enfermedad o lesión que ponga en peligro la vida.
Obtenga información acerca de Molina Healthcare, sus proveedores, o su salud en el
idioma de su preferencia.
Solicitar y obtener materiales en otros formatos, como, letras de gran tamaño, audio y en
Braille mediante solicitud y de manera oportuna apropiado para el formato que se solicita
y de acuerdo con las leyes del estado.
Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados de Molina Healthcare
(formulario de medicamentos)mediante solicitud.
Presentar una queja si usted no recibe fármacos médicamente necesarios después de una
visita de emergencia en uno de los hospitales contratados de Molina Healthcare.
No ser tratado mal por Molina Healthcare o sus médicos para actuar respecto a cualquiera
de estos derechos.
Hacer recomendaciones acerca de las políticas sobre los derechos y responsabilidades de
los Miembros de Molina Healthcare.
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•
•
Estar libre de los controles o aislamiento utilizados para presionar, castigar o vengarse.
Presentar una queja o reclamación si usted considera que sus necesidades lingüísticas no
fueron cumplidas por Molina Healthcare.
*Sujeto a las leyes estatales y federales
Sus responsabilidades
Usted tiene la responsabilidad de:
•
•
•
•
•
•
•
Aprender y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud. Si usted tiene alguna
pregunta acerca de sus beneficios, llame sin costo al 1 (888) 858-3492.
Proporcione información a su médico, proveedor, o Molina Healthcare que sea necesaria
para su atención médica.
Forme parte activa de las decisiones sobre su atención médica.
Siga sus planes de atención médica que usted ha acordado con su médico.
Desarrolle y mantenga una fuerte relación médico-paciente. Coopere con su médico y su
personal. Cumpla con las citas y llegue a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir
a su cita, llame a la oficina del médico.
Traiga su tarjeta de atención médica de Molina cuando reciba atención médica.
No entregue su tarjeta a otras personas. Informe a Molina Healthcare acerca de
cualquier fraude o infracción.
Procure entender sus problemas de salud y participe en el desarrollo de metas de
tratamiento acordadas mutuamente.
Forme parte activa de su atención médica
Planifique con antelación
•
•
•
•
Concierte sus citas en un horario que le resulte conveniente
Pida su cita en un momento en que la oficina esté menos ocupada, en caso de estar
preocupado por tener que esperar demasiado tiempo
Mantenga una lista de preguntas que usted desea formular a su médico
Realice la reposición de su receta médica antes de quedarse sin la medicina
Aproveche al máximo las visitas al médico
•
•
•
Consulte a su médico
Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado
Infórmele a su médico si está tomando algún té o hierbas. También informe a su médico
acerca de cualquier tipo de vitaminas o medicamentos de venta libre que está tomando
Visite a su médico cuando esté enfermo
•
•
•
Trate de dar a su médico toda la información posible.
¿Está empeorando o sus síntomas permanecen iguales?
¿Ha tomado algo?
Si desea obtener más información, comuníquese con el centro de atención al cliente de Molina
Healthcare sin costo al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m. PT.
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SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA
Molina Healthcare mejora continuamente los servicios
Molina Healthcare hace todos los esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios de atención
médica proporcionados a usted. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto suceda se
denomina el “proceso de mejoramiento de la calidad”. Molina Healthcare hace muchos estudios a
través del año. Si determinamos las áreas de mejoramiento, tomamos las medidas que darán como
resultado un servicio y atención de calidad superior.
Si usted desea obtener más información acerca de qué estamos haciendo para mejorar, por favor
llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492 para obtener más información.
La privacidad de su atención de salud
Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Por favor lea
nuestro aviso de prácticas de privacidad, en la portada de esta póliza.
Tecnología nueva
Molina Healthcare siempre está buscando formas para cuidar mejor de nuestros miembros. Es por
eso que Molina Healthcare tiene un procedimiento establecido que examina la nueva tecnología
médica, medicamentos y dispositivos para posibles beneficios adicionales.
Nuestros directores médicos encuentran nuevos procedimientos médicos, dispositivos,
tratamiento y medicamentos cuando estén disponibles. Ofrecen información de la investigación
para el Comité de gestión de utilización donde los médicos revisan la tecnología. Luego ellos
sugieren si puede añadirse como un tratamiento nuevo para los miembros de Molina Healthcare.
Para obtener más información sobre la nueva tecnología, por favor llame al centro de atención
al cliente de Molina Healthcare.
¿Qué debo pagar?
Por favor consulte el “Programa de Beneficios de Molina Healthcare of Washington, Inc.” en la
portada de esta póliza para sus responsabilidades de costo compartido por los servicios cubiertos.
Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar por el precio total de los servicios
médicos cuando:
•
•
Usted solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, tales como cirugía
cosmética.
Excepto en el caso de servicios de emergencia o atención de urgencia fuera del área, usted
solicita y recibe servicios de atención médica de un médico u hospital que no es un proveedor
participante con Molina Healthcare sin obtener una aprobación de su PCP o Molina Healthcare
Si Molina Healthcare no paga al proveedor contratado por Molina Healthcare (también conocido
como un proveedor participante) por brindarle sus servicios cubiertos, usted no es responsable
de pagar al proveedor por cualquier monto adeudado por nosotros. Esto no es cierto para los
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MHW01012014
proveedores que no tienen contrato con Molina Healthcare. Para obtener información sobre
cómo presentar un reclamo si usted recibe una factura, por favor consulte a continuación.
¿Qué ocurre si he pagado un recibo médico o una prescripción?
(Disposiciones sobre reembolsos)
Con la excepción de cualquier cantidad de costo compartido requerido (tales como un deducible,
copago o Coseguro), si usted ha pagado por un servicio cubierto o con receta médica que se
aprobó o no requiere aprobación, Molina Healthcare le reembolsará. Será necesario que usted nos
envíe por correo o por fax una copia del recibo del médico, del hospital, o de la farmacia y una
copia de su recibo. Si el recibo es por una prescripción, será necesario que incluya una copia de
la etiqueta de la prescripción. Enviar por correo esta información al centro de atención al cliente
de Molina Healthcare. La dirección se encuentra en la página 1 de este manual.
Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los siguientes 30 días. Si se acepta
su reclamo, le enviaremos un cheque. De lo contrario, le enviaremos una carta explicándole las
razones. Si usted no está de acuerdo con esto, usted puede apelar llamando a Molina Healthcare
gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT.
¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud?
Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. A algunos
proveedores participantes de Molina Healthcare se les paga una cantidad fija por cada mes que
usted está asignado a su atención médica, ya sea que usted consulte al proveedor o no. También
hay algunos proveedores que reciben pagos en una base de cuota por servicio. Esto significa
que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo. Algunos proveedores pueden recibir
incentivos para dar atención preventiva de calidad. Molina Healthcare no ofrece incentivos
financieros para las decisiones de manejo de utilización que pueden provocar denegaciones
de remisión o subutilización. Para obtener más información acerca de cómo se les paga a los
proveedores, por favor llame al centro de atención al cliente de Molina Healthcare gratis al
1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PACIENTE. Usted también
puede llamar a la oficina de su proveedor o grupo médico de su proveedor para obtener
esta información.
Instrucciones anticipadas
Una Instrucción Anticipada es un formulario que le informa a los proveedores médicos qué tipo
de atención usted desea obtener si no puede hablar por sí mismo. Una Instrucción Anticipada
se redacta antes de tener una emergencia. Es una manera de evitar que otras personas tomen
por usted decisiones importantes sobre su salud si usted no está en condiciones de tomar esas
decisiones. Un “Poder Notarial Permanente para la Atención Médica” o una “Declaración de Ley
de Muerte Natural” son ejemplos de Instrucciones Anticipadas. Usted tiene derecho a formular
una Instrucción Anticipada. Su médico de atención primaria puede contestar sus preguntas sobre
las Instrucciones Anticipadas.
Usted puede llamar a Molina Healthcare para obtener información en relación con la ley estatal
sobre instrucciones anticipadas y los cambios a las leyes de instrucciones anticipadas. Molina
Healthcare actualiza la información sobre las instrucciones anticipadas a más tardar noventa
(90) días calendario a partir de la fecha en que recibe notificación de cambios en las leyes
estatales.
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Para obtener más información, llame al centro de apoyo al cliente de Molina Healthcare gratis
al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio
de transmisión de mensajes nacional.
QUEJAS Y APELACIONES
Definiciones utilizadas en reclamaciones y apelaciones
“Determinación adversa de beneficios” se refiere a una denegación, reducción, o terminación
de, o una insuficiencia para proporcionar o realizar pagos, en su totalidad o en parte, por un
beneficio, incluyendo una denegación, reducción, finalización o falta de pagos que se basa en la
determinación de elegibilidad del miembro o del solicitante para participar en este plan, así como
una insuficiencia para cubrir un artículo o servicio por el cual se dan beneficios debido a que se
determina que es Experimental o de Investigación o no es médicamente necesario o apropiado.
“Revisión externa o apelación” se refiere a una solicitud por un miembro o el representante
designado del miembro para una organización de revisión independiente para determinar si
las decisiones de revisión interna de Molina Healthcare son correctas.
“Decisión final de revisión externa” significa una determinación por una organización de revisión
independiente en la conclusión de una revisión externa o una apelación.
“Determinación adversa de beneficios interna final” significa una determinación adversa de
beneficios que ha sido confirmada por Molina Healthcare al completar la revisión interna o el
proceso de apelación, o una determinación adversa de beneficios para la cual se ha agotado la
revisión interna o el proceso de apelación.
“Reclamo” significa una queja verbal o por escrito, enviada por o en nombre de un miembro con
respecto a asuntos de entrega de servicio que no sea la denegación de pago o la no prestación de
servicios médicos, incluyendo insatisfacción con la atención médica, tiempo de espera por los
servicios médicos, actitud de proveedores o el personal o insatisfacción con el servicio
proporcionado por Molina Healthcare.
“Organización de revisión independiente” significa una organización de revisión independiente
certificada establecida por el Comisionado de seguros del Estado de Washington que no está
afiliado con Molina Healthcare.
“Revisión interna o apelación” se refiere a la solicitud de o en nombre de un miembro para
revisar y reconsiderar una determinación adversa de beneficios.
¿Qué sucede si tengo una queja (reclamo)?
Si tiene algún problema con cualquier servicio de Molina Healthcare, deseamos ayudarle.
Molina Healthcare reconoce el hecho de que los miembros pueden no estar satisfechos siempre
con la atención y servicios proporcionados por nuestros médicos contratados, hospitales y otros
proveedores. Deseamos saber acerca de sus problemas y quejas. Usted puede presentar un
reclamo (también llamado una queja) en persona, por escrito, o por teléfono. Usted debe presentar
su reclamo en un plazo de 180 días a partir de la fecha del incidente ocurrido o la acción que
causó que usted esté insatisfecho.
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Usted o una persona designada por usted para ayudar puede comunicarse con nosotros por
teléfono o por escrito a:
•
Llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a.m.
a - 5:00 p.m. PT. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden marcar
el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional. Si necesita ayuda para
presentar un reclamo en un idioma que no sea inglés o necesita un formato accesible,
nuestro centro de apoyo al cliente puede hacer los arreglos para recibir asistencia de
un traductor o intérprete.
•
Usted puede enviarnos también su queja por escrito por correo o en línea en nuestro sitio
Web. Nuestra dirección es:
Molina Healthcare
Unidad de reclamos y apelaciones
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Le enviaremos una carta indicándole que recibimos su reclamo dentro de las siguientes 72 horas
después de recibir la solicitud. Los reclamos se resolverán en treinta (30) días calendario.
Las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios se resolverán tal como se indica
a continuación.
Apelaciones
Cuando usted recibe una determinación adversa de beneficios, usted puede presentar una
apelación con Molina Healthcare.
Existen dos niveles de Apelaciones, una apelación o revisión interna y una apelación o revisión
externa. Cuando la apelación o revisión interna es final, usted puede solicitar una apelación o
revisión externa de la determinación adversa interna Final de beneficios, tal como se explica
a continuación.
REVISIÓN INTERNA O APELACIÓN
Las solicitudes de revisión interna o apelación de las determinaciones adversas de beneficio se
deberán recibir 180 días a partir de la recepción de una determinación adversa de beneficios.
Las solicitudes de revisión interna o apelaciones pueden hacerse al llamar a Molina Healthcare
al 888-858-3492 entre 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT de lunes a viernes, o por escrito y se enviará a
la siguiente dirección de correo o dirección de correo electrónico:
Molina Healthcare
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
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MHW01012014
Le enviaremos una carta indicándole que se recibió su solicitud de revisión interna o apelación
dentro de las siguientes 72 horas después de recibir la solicitud. Procedimientos de apelación o
revisión interna de Molina Healthcare dentro de los siguientes catorce (14) días calendario a partir
de las determinaciones adversas de beneficios y veinte (20) días para apelaciones que involucran
procedimientos experimentales y de investigación. Podríamos ampliar el tiempo que toma para
tomar una decisión hasta 16 días adicionales si le notificáramos a usted acerca de la extensión y la
razón de la extensión. Cualquier extensión adicional por nosotros está sujeta a una aprobación de
extensión escrita e informada. Una extensión no extenderá el tiempo para una determinación más
allá de treinta (30) días calendario sin su consentimiento por escrito.
Usted puede presentar información, comentarios, registros y otros artículos para ayudar en la
revisión. Usted puede revisar y copiar nuestros registros y la información relevante para la
reclamación sin costo alguno. Tomaremos en cuenta toda la información presentada antes de
tomar nuestra determinación. Nuestro panel de revisión será llevado a cabo por las personas
que no hayan participado en la decisión original o que no sean subordinados de las personas
que tomaron la decisión original.
Si usted está recibiendo los servicios que están sujetos a una revisión interna o una apelación,
esos servicios continuarán hasta que la revisión interna o apelación se resuelve si usted solicita
la continuación. Sin embargo, si Molina Healthcare prevalecen en la determinación final de la
revisión interna o apelación, usted puede ser responsable por el costo de la cobertura que haya
recibido durante el período de revisión.
Después de que la revisión interna o la apelación está completa, nosotros le enviaremos una
decisión por escrito en la determinación de su apelación y le proporcionaremos información
acerca de lo que consideramos, incluyendo las bases clínicas de nuestra determinación y cómo
puede obtener los criterios de revisión clínica utilizados para ayudarnos a tomar la decisión.
Si es aplicable, nosotros también proporcionaremos información para obtener una revisión
externa o una apelación de una determinación adversa interna Final de beneficios.
REVISIÓN EXPEDITA
Usted puede solicitar una revisión interna expedita o una apelación de una determinación adversa
de beneficios si se aplica una de las siguientes condiciones:
•
•
•
Usted actualmente está recibiendo o se le ha recetado tratamiento o beneficios que
podrían terminar debido a la determinación adversa.
Si su proveedor considera que un retraso en el tratamiento con base en el tiempo de
revisión estándar puede poner en serio peligro su vida, su salud general o su capacidad
para recuperar su máxima función, o que le sometería a un dolor severo e insoportable.
Si la determinación adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención,
estadía continua, o servicios de atención médica de emergencia y no usted no ha sido
dado de alta de la sala de emergencia o de servicio de traslado.
Las solicitudes de una revisión interna o apelaciones expeditas pueden hacerse por escrito o
por teléfono.
Usted, una persona designada por usted para ayudar, o su proveedor pueden comunicarse con
nosotros por teléfono o por escrito a:
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MHW01012014
•
a - 5:00 p.m. PT. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden marcar el
711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional.
•
Molina Healthcare
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Las respuestas formales para una revisión interna o una apelación expedita se entregarán no más
tarde de las 72 horas después de su contacto inicial con nosotros.
También puede solicitar una revisión expedita simultánea de una determinación adversa de
beneficios, que significa que la revisión interna o apelación y la revisión externa o apelación se
manejan al mismo tiempo. Las revisiones expeditas simultáneas están disponibles si se aplica una
de las siguientes condiciones:
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Usted actualmente está recibiendo o se le recetado tratamiento o beneficios que podrían
terminar debido a la determinación adversa.
Si su proveedor considera que un retraso en el tratamiento con base en el tiempo de
revisión estándar puede poner en serio peligro su vida, salud general o su capacidad
para recuperar su máxima función, o que le someta a dolor severo e insoportable.
Si la determinación adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención,
estadía continua, o servicios de atención médica de emergencia y usted no ha sido dado
de alta de la sala de emergencia o del servicio de traslado.
Las solicitudes de revisión expedita simultánea pueden hacerse por escrito o por teléfono. Usted,
una persona designada por usted para ayudar a, o su proveedor pueden comunicarse con nosotros
por teléfono o por escrito en:
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a - 5:00 p.m. PACIENTE. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden
marcar el 711 para el servicio de transmisión de mensajes nacional.
Molina Healthcare
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Molina Healthcare emitirá una respuesta formal no más tarde de las 72 horas después de su
contacto inicial con nosotros. Por favor, consulte a continuación para obtener más información
sobre la revisión externa o apelaciones.
REVISIÓN EXTERNA O APELACIÓN
Dentro de 180 días después de haber recibido nuestra determinación adversa de beneficio final
interna, o si no hemos respondido a su solicitud de una revisión interna o una apelación dentro de
los períodos de tiempo que se indican más arriba, usted puede solicitar una revisión externa o una
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apelación de una organización de revisión independiente “(IRO del). Las solicitudes para revisión
externa o apelación deben hacerse por escrito y se envían a la siguiente dirección de correo o a la
dirección de correo electrónico:
Molina Healthcare
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
Al momento de recibir una solicitud válida para una revisión externa o una apelación, Molina
hará los arreglos para la revisión de una organización de revisión independiente (IRO) sin costo
alguno para usted y le proporcionará la información de contacto de IRO dentro de las siguientes
24 horas después de elegir la IRO. La IRO es imparcial y no está controlada por nosotros.
Nosotros le proporcionaremos a la IRO los documentos de apelación, pero usted también
puede proporcionarles información.
El proceso de la IRO es opcional y usted no paga ninguna cuota solicitud o procesamiento de
ningún tipo. Usted tiene el derecho de proporcionar información de apoyo de su solicitud y tiene
5 días hábiles desde la solicitud de una revisión externa o una apelación para presentar cualquier
tipo información de apoyo por escrito a la IRO. Si usted está recibiendo los servicios que son
objeto de la apelación, esos servicios continuarán hasta que el asunto sea resuelto por la IRO si
usted solicita la continuación. Si la IRO mantiene nuestra determinación adversa de beneficios,
usted puede ser responsable de pagar por cualquier servicio que haya sido continuo durante la
revisión externa o apelación.
La disputa se enviará a revisores médicos de la IRO, que le harán una determinación independiente
de si la atención médica es o no médicamente necesaria o apropiada y la aplicación de las
disposiciones de cobertura de esta póliza a sus servicios de atención médica. Usted recibirá una
copia de la decisión Final de revisión externa de la IRO. Si la IRO determina que el servicio es
médicamente necesario o apropiado para la cobertura bajo la póliza, Molina Healthcare le
proporcionará el servicio de atención médica.
Si su caso involucra tratamiento Experimental o de investigación, la IRO se asegurará de que se
tomen en cuenta los protocolos y una experiencia clínica y científica adecuada.
Para casos no urgentes, la IRO debe proporcionar su determinación a más tardar dentro de los
quince (15) días después de que la IRO reciba la información necesaria o veinte (20) días a partir
de la recepción de su solicitud.
Usted puede solicitar una revisión externa o una apelación expedita si aplica una de las
siguientes condiciones:
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Usted recibe una determinación adversa Final de beneficios con respecto a una admisión,
la disponibilidad de la atención, estadía continua o servicio de atención médica para el que
usted recibió los servicios de emergencia y no ha sido dado de alta del centro de salud.
Usted recibe una determinación adversa Final de beneficios que involucra una afección
médica para la cual el momento de la revisión externa estándar podría poner en grave
peligro su vida o poner en peligro su capacidad para recuperar su máxima función.
Se autoriza su solicitud para una revisión expedita simultánea.
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Si la revisión externa o apelación es expedita, la IRO debe notificarle dentro de las siguientes
72 horas después de su decisión Final de revisión externa. Si la notificación no es por escrito, la
IRO debe proporcionar confirmación por escrito de su decisión Final de revisión externa dentro
de las siguientes 48 horas después de la fecha de la decisión.
Para obtener más información en relación con el proceso de revisión externa o una apelación,
o para solicitar una apelación, por favor llame Molina Healthcare gratis al 1 (888) 858-3492.
Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para el servicio de transmisión
de mensajes nacional.
Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington
Si tiene alguna pregunta o quejas en relación con el manejo de su reclamo o apelación, usted
puede comunicarse con la oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington.
Un representante de la oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington revisará
sus asuntos, y si el representante no puede ayudarle, él o ella le indicará la dirección correcta
para obtener ayuda adicional.
Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington
Llame al 800-562-6900 o
Llame al (360) 725-7080
TDD 360 (586) 0241
Envíela por fax al 360-586-2018
Correo electrónico [email protected]
OTROS
DISPOSICIONES VARIAS
Actos fuera del control de Molina Healthcare
Si circunstancias más allá del control razonable de Molina Healthcare, incluyendo cualquier
desastre importante, destrucción completa o parcial de salud, guerra, disturbios o insurrección
civil, da como resultado la no disponibilidad de cualquier centro de salud o los proveedores
participantes, entonces Molina Healthcare y el proveedor participante deberán proporcionar o
intentar proporcionar beneficios y cobertura en la medida en que sea práctico, según su criterio,
dentro de la limitación del número de estas instalaciones, personal y proveedores participantes.
Ni Molina Healthcare ni ningún proveedor participante tendrá ninguna responsabilidad u
obligación por cualquier retraso o por no proporcionar beneficios y cobertura si dicho retraso
o insuficiencia es el resultado de cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente.
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Renuncia
Si Molina Healthcare no hace cumplir cualquier disposición de este acuerdo, esto no debe
interpretarse como una renuncia a esa disposición o cualquier otra disposición de este acuerdo,
ni afectar el derecho de Molina Healthcare de exigir que usted cumpla cualquier disposición de
este acuerdo.
Sin discriminación
Molina Healthcare no discrimina al contratar personal o proveer atención médica en base a
una condición de salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, grupo étnico, religión,
minusvalía, discapacidad, sexo o preferencia sexual.
Si usted considera que no ha sido tratado justamente, comuníquese con el centro de apoyo al
cliente sin costo al 888-858-3492.
Donación de órganos o tejidos
Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología
de trasplante de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, el número de órganos
disponibles es mucho más pequeño que el número de pacientes que necesitan un transplante de
órganos. Usted puede elegir ser un donante de órganos y tejido registrándose en el Departamento
de Licencias de Washington cuando usted solicite o renueve su licencia de conducir o en línea en
www.donatelifetoday.org para agregar su nombre al registro.
Acuerdo vinculante para los miembros
Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios de este acuerdo, todos los miembros legalmente
capaces para contratar y los representantes legales para todos los miembros incapaces de
contratar, están de acuerdo con todas las disposiciones de este acuerdo.
Cesión
Usted no puede ceder este acuerdo o cualquiera de los derechos, intereses, de reclamos de dinero
adeudado, beneficios u obligaciones según el presente documento sin nuestro consentimiento
previo por escrito.
Ley aplicable
Excepto según lo previsto en la ley federal, este Acuerdo se regirá por la ley de Washington y
cualquier disposición que deba estar en el presente Convenio por la ley federal o estatal
comprometerá a Molina Healthcare y a los miembros, ya sea que se establezca o no en el
presente Convenio.
Invalidez
Si cualquier disposición de este acuerdo se considera ilegal, nula o inaplicable en un
procedimiento judicial o arbitraje vinculante, dicha provisión deberá ser eliminada y estará
inoperativa, y el resto de este acuerdo deberá permanecer operativo y en pleno vigor y vigencia.
Notificaciones
Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare según este acuerdo se enviará a la
dirección más reciente que tengamos para el Suscriptor. El Suscriptor es responsable
de notificarnos de cualquier cambio de dirección.
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SERVICIOS DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD
Las herramientas y servicios que se describen a continuación son apoyo educativo para nuestros
miembros. Nosotros podemos cambiarlas en cualquier momento según se requiera para satisfacer
las necesidades de nuestros miembros.
Educación e información sobre salud y enfermedades
Molina Healthcare ofrece varias herramientas para ayudar a mantener sanos a usted y a su
familia. Usted puede solicitar folletos sobre muchos temas tales como:
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Alimentación saludable
Lineamientos de servicio preventivo (“crecer y mantenerse saludable”)
Reducir el estrés
Comenzar un programa de ejercicios
Elegir un método de control de natalidad
Uso de drogas y alcohol
Control de peso
Asma
Control de la diabetes
Control del colesterol
Presión arterial alta
Otros programas de manejo de enfermedades crónicas
También ofrecemos programas para ayudarle a manejar cualquier aspecto de salud actual. Estos
incluyen control de peso y dejar de fumar. No hay ningún costo compartido para estos programas.
Si usted desea aprender acerca de estos programas, un gerente de atención de Molina puede
comunicarse con usted. Usted también se puede inscribir en cualquiera de estos programas
llamando al Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare al 1 (866) 472-9483],
entre 8:00 a.m. y 5:00 p.m., de lunes a viernes.
El Departamento de Educación de Salud de Molina Healthcare está comprometido a
ayudarlo a conservarse bien.
Averigüe si usted es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Pregunte acerca de
otros servicios que proporcionamos o solicite información para ser enviada por correo a usted.
La siguiente es una lista de programas y servicios que Molina Healthcare tiene para ofrecerle.
Llame al número gratuito 1 (866) 472-9483 (de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. PT.
Motherhood Matters SM (Programa La maternidad es importante SM)
Un programa de cuidado prenatal para mujeres embarazadas
El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé.
Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé - incluso
después del nacimiento.
Motherhood Matters SM es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a
las mujeres a obtener la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable.
Se le enviará por correo un cuaderno de trabajo y otros recursos. Se ofrece en seis idiomas.
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Podrá hablar con nuestro personal de atención sobre cualquier consulta que pueda tener durante
su embarazo. Ellos le enseñarán lo que usted necesita hacer. De surgir algún problema, una
enfermera trabajará junto con usted y su médico para ayudarle. Formar parte de este programa y
seguir las pautas le ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé saludable.
La buena salud de tu bebé comienza cuando estás embarazada
Usted aprende:
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Por qué las visitas a su médico son tan importantes.
Cómo sentirse mejor durante el embarazo.
Qué alimentos son más convenientes comer.
Qué tipo de cosas se deben evitar.
Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare.
Cuándo tiene que llamar al médico de inmediato.
Otros beneficios
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Materiales de educación sobre la salud - Incluyen un libro sobre el embarazo y materiales
trimestrales específicos.
Derivaciones - a recursos de la comunidad disponibles para mujeres embarazadas.
Programa para dejar de fumar)
Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores interesados en dejar
el hábito de fumar. Los servicios especializados están disponibles para adolescentes, fumadoras
embarazadas y masticadores de tabaco. El programa se realiza por teléfono. También se le
enviarán materiales educativos para ayudarle a dejar el hábito. Un consejero para dejar de fumar
le llamará para ofrecerle su apoyo. También se le dará un número de teléfono al que puede llamar
cada vez que necesite ayuda.
Programa para Control de Peso
Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso. El programa de
control del peso se proporciona a los miembros de 17 años de edad y mayores. Usted aprenderá
sobre comidas sanas y ejercicios. Este programa es para los miembros que están listos (a) para
comprometerse a perder peso. Una vez que usted ha comprendido y está de acuerdo con los
criterios de participación del programa, usted puede inscribirse en el programa y asistir a clases
en su área.
Materiales de Educación de la salud
Molina Healthcare ofrece una variedad de materiales educativos fáciles de leer. Muchos están
disponibles en diferentes idiomas. Algunos de los temas son nutrición, manejo del estrés,
seguridad del niño(a), asma y diabetes. También puede llamar al Departamento de Educación
de salud al 1 (866) 472-9483.
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Su guía de referencia rápida de atención médica
Departamento/
Programa
Molina Healthcare
Departamento del centro
de atención al cliente
Educación para la salud
Tipo de ayuda necesaria
Si tiene algún problema con cualquiera de los
servicios de Molina Healthcare, queremos
ayudarle a solucionarlo. Usted puede llamar a
nuestro centro de atención al cliente para
obtener ayuda o para presentar una queja o
reclamación de lunes a viernes de 8:00 a.m.
a 5:00 p.m. PT. Cuando tenga dudas,
llámenos primero.
Para solicitar cualquier información sobre
bienestar incluyendo, pero no limitado a, nutrición,
dejar de fumar, control de peso, control del estrés,
seguridad del niño (a), asma y diabetes.
Número de teléfono/
Información de contacto
Número gratuito del centro
de atención al cliente:
1 (888) 858-3492
Línea TTY para sordos o personas
con problemas de audición:
marque el 711 para el servicio de
transmisión de mensajes nacional
1 (866) 472-9483
Línea de asesoramiento
de enfermería
24 Horas, siete días
de la semana
Si usted tiene preguntas o inquietudes sobre
la salud de usted o la de su familia. La línea
es atendida por enfermeras diplomadas.
Motherhood Matters
Molina Healthcare ofrece un programa especial
llamado Motherhood Matters a nuestras afiliadas
embarazadas. Este programa proporciona
información importante sobre alimentación,
ejercicio físico y otros temas relacionados
con su embarazo.
Secretario del
Departamento de Salud
y Servicios Humanos de
los Estados Unidos
Office for Civil Rights
(Oficina de Derechos
Civiles)
Si usted considera que no hemos protegido su
privacidad y desea presentar una queja, puede
llamar para presentar una queja (o reclamo).
1 (800) 368-1019
TDD para sordos o personas con
problemas de audición:
1 (800) 537-7697
FAX: 1 (206) 615-2297-1807
Medicare
Medicare es un seguro de salud ofrecido por el
gobierno federal para la mayoría de las personas
de 65 años de edad y más. Medicare le ayuda a
pagar por el cuidado de la salud, pero no cubre
todos los gastos médicos.
1 (800) MEDICARE
TTY para sordos o personas con
problemas de audición:
1 (877) 486-2048
www.Medicare.gov
Oficina del Comisionado
de Seguros del Estado
de Washington
La oficina del Comisionado de Seguros del
Estado de Washington es responsable de regular
los planes de servicios de atención médica.
1- 800-562-6900 o
360-725-7080
TDD 360-586-0241
Envíela por fax al 360-586-2018
81
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1 (888) 275-8750
para Español 1 (866) 648-3537
1 (877) 665-4628

2014 Cover Molina Healthcare of Washington Gold Plan_ESA.docx

Transcripción

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