Introducción Factores intervinientes en el placebo

Introducción Factores intervinientes en el placebo

Introducción
El término "placebo" proveniente del latín significa "agradaré" o "satisfaré". Las primeras pinceladas de lo
que sería lo que hoy en día se conoce como placebo, viene de un error de traducción de la mano de San
Jerónimo, cuando al traducir del hebreo "voy a caminar delante del Señor", escribió "Placebo Domino en
vivorum regione", o traducido a nuestro idioma, "voy a agradar al Señor en tierra de los vivos".
A lo largo del tiempo, se han visto diferentes ejemplos de lo que hoy llamamos efecto placebo, como por
ejemplo en el siglo XVI, al usar para sanar a los "poseídos" objetos supuestamente sagrados, haciendo
ver que el poder de estos estaba realmente en la imaginación del "poseído" y no en el propio objeto.
El uso del placebo en un contexto médico data hacia finales del siglo XVIII, extendiéndose
definitivamente al poco de acabar la II Guerra Mundial cuando se observaba que los sujetos
pertenecientes al grupo control que recibían placebo mejoraban notablemente.
Marco conceptual
Cabe señalar en este punto las diferencias entre placebo y efecto placebo, que comúnmente se suelen
tomar como uno solo, siendo el efecto placebo una consecuencia del placebo. Ferreres, Baños y Farré
(2004) definen el placebo como una sustancia inocua o inerte, usada como medicamento pero que
carece de actividad farmacológica, a diferencia del efecto placebo que es un componente inseparable
de toda respuesta terapéutica, el cual actúa siempre en beneficio del paciente.
El placebo, además de generar una consecuencia beneficiosa para el sujeto como es el efecto placebo,
puede generar reacciones adversas conocidas como el efecto nocebo, que sería un conjunto de
cambios negativos o contraproducentes que experimenta una persona en su estado de salud y que se
relaciona con la administración de esta sustancia inerte.
Dos aspectos clave a tener en cuenta en el efecto placebo-nocebo son el objeto (o sustancia que causa
la acción) y el efecto (el resultado de acción).
El efecto placebo tiene una alta relación con la analgesia, definida esta como la pérdida de sensibilidad
para el dolor, según la Real Academia Española. Actualmente se han realizado muchas investigaciones
que confirman el papel del efecto placebo como agente analgésico. En este campo destacan Fabrizio
Benedetti y Donald D. Price.
De la misma forma que hay autores que apoyan la existencia del efecto placebo, hay otros que reniegan
de ella, como son Asbjorn Hrobjartsson y Peter Grotzsche, argumentando que no se da siempre en todas
las personas. Más tarde se ha demostrado que esto ocurre porque hay ciertos factores que deben estar
presentes para que se produzca el efecto placebo
Factores intervinientes en el placebo
Diferentes son los mecanismos que contribuyen al efecto placebo. Cabe destacar la expectativa, el
condicionamiento clásico, el contexto, la motivación, la recompensa y la reducción de la ansiedad
entre otras.
Vemos entre las nombradas, un papel fundamental del condicionamiento clásico y de las expectativas.
Los pacientes que reciben placebo tienen expectativas sobre las respuestas futuras; se ha demostrado
que la expectativa tanto puede mediar como modular el efecto placebo, como interactuar con otras
construcciones tales como el deseo y la emoción (Finniss, Kaptchuk, Miller y Benedetti, 2010).
Un segundo mecanismo crucial sería el del condicionamiento clásico1. Según Carlino, Pollo, y
Benedetti (2011), todo condicionamiento clásico requiere dos fases, siendo la primera de adquisición y
la segunda de evocación. Durante la fase de adquisición, el estímulo incondicionado es repetidamente
asociado con uno o más estímulos condicionados. En la fase de evocación, el estímulo condicionado por
si solo es capaz de evocar una respuesta condicionada.
Cuanto mayor es la expectativa, mayor es el efecto placebo y potencialmente, mayor será el
condicionamiento asociado al consumo de fármacos en el futuro (Finniss et al, 2010).
Por último, vemos el papel que juega el contexto en el efecto del placebo. Hay que tener en cuenta las
situaciones en las que se administra el placebo: el lugar (como una consulta), el tono de voz, la
confianza que irradia el administrador, si el administrador lleva bata, el tamaño de la pastilla (con
tamaños extremos se cree que mayor será el efecto), el tiempo que el médico dedica a los pacientes...
También tienen aquí lugar las diferencias individuales de los sujetos, es decir, no se manifiesta de la
misma manera el efecto placebo en un paciente que en otro. Las principales diferencias individuales se
deben al estado de ansiedad, al optimismo de la persona y el locus de control. Evidentemente, otro
factor de suma importancia es la variabilidad genética.
Recientemente se ha relacionado de forma directa la habilidad de desencadenar el mecanismo
endógeno-opiáceo con los rasgos psicológicos: se han observado elevados niveles de opiáceos
endógenos en una situación de placebo en los sujetos con puntuaciones altas en rasgos de personalidad
como la agradabilidad, la resiliencia y el optimismo.
Además de los factores mencionados, vemos más factores como la actitud positiva del sujeto ante la
resolución de su dolor, el papel del aprendizaje, de las experiencias pasadas y de la observación
social2.
Las últimas investigaciones apoyan la noción de que la anatomía del cerebro humano, su estructura y su
funcionamiento predicen la capacidad del efecto analgésico del placebo en sujetos sanos (Colloca,
Klinger, Flor y Bingel, 2013).
Bases biológicas
a) Estructuras anatómicas implicadas en el efecto placebo
En la analgesia por placebo, actúan dos sistemas cerebrales: en primer lugar el mecanismo inductor,
situado en la parte prefrontal (encargada de las expectativas). Más tarde, este sistema influirá sobre el
cíngulo y la ínsula, disminuyendo así el procesamiento de la información dolorosa.
1
Las asociaciones repetidas entre un estímulo neutro y un fármaco activo (estímulo no condicionado) pueden hacer que el
estímulo neutro obtenga por sí mismo la capacidad para generar una respuesta característica al estímulo no condicionado.
2
Basta con observar los efectos en otra persona para que se produzca aprendizaje.
2
Vemos el gran papel desempeñado por Wager en el estudio de las áreas implicadas en el efecto
placebo. Según Ramos (2007), las expectativas de reducción del dolor generadas por el placebo parecen
depender especialmente de la actividad prefrontal, principalmente en la corteza prefrontal dorsolateral
(áreas 9 y 46 de Brodmann) y en la corteza orbitofrontal (área 11 de Brodmann). También se produce
un incremento en la sustancia gris periacueductal (SGP), situada en la región mesoencefálico, ya que
contiene una gran
concentración
de
receptores opioides y
de eferencias hacia la
médula espinal. Las
aferencias que recibe
la SGP provienen de la
ínsula, de la región
rostral del cíngulo
(área
24
de
Brodmann), el núcleo
accumbens,
la
amígdala y la corteza
frontal.
Gracias al grupo de
Wager, se observó
también que durante la
presentación
del
estímulo nociceptivo3, el placebo atenuaba significativamente la actividad de una serie de estructuras
clásicamente implicadas en el procesamiento del dolor. Entre estas se encuentran la zona más rostral de
la corteza cingulada anterior, la ínsula anterior y el tálamo (Ramos, 2007). La corteza cingulada anterior y
la ínsula anterior se han relacionado también con aspectos afectivo-emocionales del dolor, por tanto,
dada la importancia funcional de estas zonas en el dolor y en la información afectiva, estas dos zonas
parecen puntos en los que se puede trabajar el dolor de manera eficaz.
En conclusión, podemos decir que la analgesia producida por el placebo depende de estos mecanismos
nombrados previamente: el circuito cerebroespinal4, cuyo origen se sitúa en la SGP, es activado por la
corteza prefrontal; más tarde se produce una disminución del procesamiento del dolor en la corteza
cingulada anterior e ínsula anterior.
Un estudio de neuroimagen ha demostrado que la activación cerebral del efecto nocebo es diferente a la
del efecto placebo (Finniss et al, 2010).
b) Neuroquímica
Como se ha mencionado anteriormente, la expectativa y el condicionamiento clásico son dos factores
fundamentales para la presencia del efecto placebo. Dependiendo de cuál de estos actúe, los sistemas
neuroquímicos serán opioides o no opioides respectivamente.
Tal y como comprobaron Carlino, Pollo y Benedetti en sus estudios, vieron que las expectativas activan
los sistemas opiáceos del organismo y que por tanto la naloxona era capaz de bloquear la analgesia
producida por el efecto placebo.
Respecto al condicionamiento, si para el EI era utilizada la morfina (opiáceo agonista), la naloxona
también bloqueaba el mecanismo analgésico, mientras que si el EI era ketorolaco (no opiáceo exógeno)
combinado con las expectativas, la analgesia era reversible gracias a la naloxona.
3
Estímulo doloroso
4
Comienza en la SGP y acaba en la médula espinal.
3
Por otra parte, los neurotransmisores como la dopamina y la serotonina son sustancias endógenas no
opiáceas.
En conclusión, la analgesia provocada por la expectativa de mejora es mediada por los sistemas
opioides-endógenos, mientras que si el condicionamiento es llevado a cabo por opioides, se activan
sistemas opioides, si se trata de no opioides son otros mecanismos no opioides los que producen
analgesia.
La liberación de opioides activada por el placebo no es generalizada, es específica y ejerce su acción
sólo sobre la región corporal a la que se dirigen las expectativas de analgesia, como queda demostrado
en el estudio de grupo de Benedetti cuando inyectaron capsaicina de forma subcutánea en cuatro puntos
del organismo y solo se aplicó placebo en uno de ellos, siendo este el único punto donde se hizo efectiva
la analgesia.
Ética del uso y de los efectos del
placebo
El uso del placebo en la práctica clínica requiere conocer sus principios éticos. Cabe destacar que se
requieren más estudios sobre el efecto del placebo en entornos clínicos específicos antes de ser
aplicados terapéuticamente, con el objetivo de promover mejores respuestas del placebo (Finniss et al,
2010). Una segunda consideración ética de importancia se refiere a si se puede promover el efecto
placebo sin engaño y cómo hacerlo. La recomendación engañosa de una intervención con placebo como
tratamiento con especificaciones de eficacia viola la condición del consentimiento informado que firma el
paciente y pone en peligro la confianza, fundamental para la práctica clínica.
De la Fuente propone introducir el placebo en curas de deshabituación, ya que afirman que no se
necesita indispensablemente una droga, basta con un placebo. De cualquier manera, hay que ser
cuidadoso, ya que hoy en día se están denunciando efectos secundarios como lo es el síndrome de
abstinencia al retirar placebo.
¿Es ético el recetar placebo como un tratamiento eficaz a la hora de combatir el dolor? Según Benedetti,
la eliminación total del engaño exige la revelación adicional de que el placebo no contiene ningún fármaco
activo y estaría trabajando a través de mecanismos psicológicos que promueven la autocuración. Aun
así, hay que seguir investigando, ya que los placebos no constituyen ningún remedio general, y en
algunas enfermedades sería muy irresponsable privar al paciente de una terapia efectiva.
Experimentación con placebo
Habitualmente, para estudiar el efecto analgésico de cualquier fármaco, se utiliza el diseño de doble
ciego, que consiste en que ni el investigador ni el sujeto saben a qué grupo pertenece cada participante.
Un grupo recibe el medicamento, el tratamiento activo y el segundo grupo recibe el placebo en ese mismo
contexto psicosocial. En cambio, para estudiar el efecto placebo existe un tercer grupo que recibe el
tratamiento activo ''a escondidas'' (sin que el sujeto lo sepa) con el fin de eliminar el contexto psicosocial y
las expectativas cognitivas. De este modo el fármaco será el único responsable de la analgesia del sujeto.
4
El grupo de investigación de de
Benedetti en la Universidad de
Turín demostró que cuando el
participante recibe el efecto activo
de forma oculta surte mucho
menos efecto que cuando lo recibe
en un contexto clínico, lo que
muestra la utilidad de un 3er grupo
en estas investigaciones.
Conclusiones
Todavía quedan por hacer numerosos estudios de laboratorio y ensayos clínicos para conseguir que el
efecto placebo pueda ser usado como agente analgésico mediador del dolor.
Aunque el placebo pueda resultar eficaz en un amplio abanico de casos se presenta el problema ético de
que el fármaco proporcionado al paciente no sea realmente el que el paciente cree que es. Se ha
comprobado la efectividad del efecto placebo reduciendo el procesamiento de información
nociceptiva a nivel superior.
5
Ramos Efecto Placebo
Mente y Cerebro
Ferrerer
Elisa Carlino Pollo Benedetti
Nolan Price Placebo-induced
Colloca Flor Klinger Placebo analgesia psycholocal
Benedetti que no sabemos sitar
6