west hills community college district field trip/excursion notice and

west hills community college district field trip/excursion notice and

WEST HILLS COMMUNITY COLLEGE DISTRICT
FIELD TRIP/EXCURSION NOTICE
AND MEDICAL AUTHORIZATION—ADULT
Field Trip/Excursion: __________________________________________________________________________________________
Departure Date & Time: _____________________________
Return_____________________________________________
I understand that pursuant to the California Code of Regulations, Subchapter 5, Section 55450, by participating in the field
trip(s)/excursion(s), I am deemed by law to have waived any claims against West Hills Community College District for injury, accident,
illness or death occurring during or by reason of the field trip/excursion.
I understand and acknowledge that participation in this activity is completely voluntary and, as such, is not required by the district.
I have no known medical condition(s), which may pose a risk to the health and safety of others or me by participating in the activity(ies). I
agree to advise the district in writing of any medical, physical or health condition, which may be affected or in any way jeopardized by
participating in a specific field trip/excursion.
In the event of illness or injury, I hereby consent to whatever x-ray, examination, anesthetic, medical, surgical or dental diagnosis or
treatment and hospital care from a licensed physician and/or surgeon as deemed necessary for my safety and welfare. It is understood that
the resulting expenses will be the responsibility of the participant.
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Medical Insurance Carrier
Policy No.
Address
In the event of accident or illness please notify:
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Name
Phone
Address
I understand and acknowledge that unless specifically advised otherwise, the College is not providing the transportation and it is my
responsibility to arrange for my transportation to and from the activity. If the College is providing transportation but I do not use the
transportation, I am responsible to make my own arrangements and the College assumes no responsibility or liability of any kind.
If the College is not providing transportation I further understand:
o The driver of the vehicle in which I am riding, either as driver or passenger, is not driving on behalf
of or as an agent of the College, and the College has not verified the driving record of the driver, the
liability insurance of the vehicle, or the condition of the vehicle;
o The College is in no way responsible, nor does the College assume liability, for any injury or loss
which may result from my transportation;
o Although the College may assist in coordinating the transportation and/or recommend travel times, routes, car pooling, or
caravanning, recommendation(s) or travel assistance provided is not mandatory.
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Name (Print)
Phone
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Signature
Date
WEST HILLS COMMUNITY COLLEGE DISTRICT
AVISO DEL CAMPO TRIP/ EXCURSIÓN
Y MÉDICO AUTHORIZATION - ADULTO
Disparo al campo/Excursión: ____________________________________________________________________________________
Fecha de salida y Tiempo: _____________________________
Vuelta ____________________________________________
Entiendo eso conforme al código de regulaciones, subcapítulo 5, sección 55450 de California, participando en los disparos al campo/las
excursiones, yo soy juzgado por la ley para haber renunciado cualquier demanda contra el districto de West Hills College para lesión, el
accidente, la enfermedad o la muerte ocurriendo durante o por causa del disparo al campo/de la excursión.
Entiendo y reconozco que la participación en esta actividad es totalmente voluntario y, como tal, no es requerida por el districto.
No tengo ninguna dolencia sabida, que puede presentar un riesgo a la salud y a la seguridad de otras o en mi participando en la actividad
(IES). Acuerdo aconsejar el districto en la escritura de cualquier condición médica, de la comprobación o de salud, que puede ser afectada o
en cualquier manera comprometida participando en un disparo al campo/una excursión específicos.
En caso de enfermedad o lesión, consiento por este medio a cualquier radiografía, examinación, diagnosis del anestésico, médicos,
quirúrgicos o dentales o tratamiento y cuidado de hospital de un médico y/o de un cirujano autorizados según lo juzgado necesario para mi
seguridad y bienestar. Se entiende que los costos resultantes serán la responsabilidad del participante.
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Portador del seguro médico
Número de póliza
Dirección
En caso de accidente o de enfermedad notifique por favor:
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Nombre
Teléfono
Dirección
Entiendo y reconozco que a menos que esté aconsejada específicamente de otra manera, el colegio no está proporcionando el transporte y
es mi responsabilidad arreglar para mi transporte a y desde la actividad. Si el colegio está proporcionando el transporte pero no utilizo el
transporte, soy responsable de tomar mis propias medidas y el colegio no asume ninguna responsabilidad o responsabilidad de cualquier
clase.
Si el colegio no está proporcionando el transporte yo más lejos entienda:
o El conductor del vehículo en el cual estoy montando, como conductor o pasajero, no está conduciendo a nombre o como de
un agente de el colegio, y de el colegio no ha verificado el expediente de conducción del conductor, el seguro de responsabilidad
del vehículo, o la condición del vehículo;
o El colegio no es en ninguna manera responsable, ni el colegio asume responsabilidad, por cualquier lesión o pérdida que
puedan resultar de mi transporte;
o Aunque el colegio pueda asistir a coordinar el transporte y/o recomendar los tiempos de recorrido, rutas, coche que reúne,
caravanning, la ayuda de las recomendaciones o del recorrido proporcionada no es obligatoria.
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Nombre (impresión)
Teléfono
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Firma
Fecha