Pólipo inflamatorio de intestino delgado. Presentación de 2 casos

Transcripción

VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Mario M. Morales Wong
Raidel A. Amador García
Rolando González Folch
Martha Martín Torres
Carmen Casañola Grillo
Ivette Manzanares La Guardia
Hospital Universitario “Dr. Mario
Muñoz Monroy”. Colón
Provincia Matanzas, Cuba.
Correspondencia:
Dr. Mario M. Morales Wong
Calle Martí Final.
Colón. Provincia Matanzas.
Cuba. CP 42400
E-mail:
[email protected]
http://conganat.cs.urjc.es
Seminario de casos: Patología del Aparato Digestivo
Pólipo inflamatorio de intestino delgado.
Presentación de 2 casos
Los pólipos inflamatorios son lesiones benignas raras del tracto gastrointestinal. Se originan de la submucosa y crece como una masa polipoidea.
Es más frecuentemente encontrada en el estómago, pero existen raros casos
reportados en el colon y el intestino delgado. Esta lesión fue descrita por
Vanek en 1949 como un granuloma gástrico con infiltración de eosinofilos.
Una variedad de nombres tales como granuloma eosinófilo, hemangiopericitoma, fibroma polipoide, fibroma gástrico con infiltración de eosinófilos y
pseudotumor inflamatorio son sinónimos de la misma lesión. Sin embargo el
término de pólipo inflamatorio fibroide fue propuesto por Ranier y Helwig
en 1953 y es un término generalmente aceptado. Este puede ser encontrado
en todos los grupos edades pero tiene un pico de incidencia entre la sexta y
séptima décadas de la vida. Aún que la mayoría de los casos son esporádicos una relación familiar también ha sido descrita. reportamos dos casos de
pólipos inflamatorios que fueron causa de emergencia quirúrgica la primera
por una invaginación intestinal y otra por un sangramiento digestivo masivo.
Palabras clave: digestivo; pólipo; enfermedad familiar; poliposis;
inflamatorio
Inflammatory polyps are rare benign lesions of the gastrointestinal tract.
They originate from the submucosa and they grow like a polypoid mass. It
is more frequently found in the stomach, but exist rare cases reported in the
colon and the small intestine . This lesion was described by Vanek in 1949
as a gastric granuloma with eosinophilic infiltration. A variety of names
such as eosinophilic granuloma , hemangiopericytoma, polypoid fibroma ,
gastric fibroma with eosinophilic infiltration and inflammatory pseudotumor
are synonymous of the same lesion. However the term of inflammatory fibroid polyp was proposed by Ranier and Helwig in 1953 and it is a generally
accepted term. its can be found in all the groups ages but a pick incidence
is between the sixth and seventh decades of the life. Although most of the
cases are sporadic, a family relationship has also been described. we report
two cases of inflammatory polyps that were cause of surgical emergency the
first one for an intestinal invagination and another for a massive digestive
bleeding.
Keywords: inflammatory fibroid polyp; small intestine; intussusception;
digestive bleeding
—1—
diagnósticos de ambos casos y se compara con lo reportado en la literatura mundial.
INTRODUCCIÓN
Los pólipos inflamatorios (PI) son lesiones benignas raras del tracto gastrointestinal. Se originan de la submucosa y crece como una masa polipoidea. Es más frecuentemente encontrada en el estómago, pero existen raros
casos reportados en el colon y el intestino delgado. Esta lesión fue inicialmente descrita por Vanek (1) en 1949
como un granuloma gástrico con infiltración de eosinofilos. Una variedad de nombres tales como granuloma eosinófilo, hemangiopericitoma, fibroma polipoide, fibroma gástrico con infiltración de eosinófilos y pseudotumor inflamatorio son sinónimos de la misma. Sin embargo el término de pólipo inflamatorio fibroide fue propuesto por Helwig y Ranier (2) en 1953 y es un término
generalmente aceptado. Aunque su patogénesis es desconocida (3,4,5), algunas series han descrito la presencia de gran número de eosinófilos, sugiriendo una base
alérgica, otros sin embargo no han demostrado esta asociación y si con la infección por Helicobacter Pilori, la
presencia de músculo liso ha sugerido un posible origen
leiomatoso (3). Este puede ser encontrado en todos los
grupos edades pero tiene un pico de incidencia entre la
sexta y séptima décadas de la vida. Aunque en la mayoría de los casos son esporádicos, una relación familiar
también ha sido descrita (4,6)
Se manifiesta clínicamente por una hemorragia digestiva aguda, causando en algunos casos hemorragia grave, y anemia ferropénica debido a ulceraciones, también
puede originar una oclusión intestinal, frecuentemente
causado por una invaginación intestinal (3,7). Más raramente se han descrito síntomas sistémicos como síndromes febriles, poliartritis, poliartralgias, aumento de
la eritrosedimentación, leucocitosis, o trombocitosis (7)
entre ortos.
Su tamaño es variable de pocos milímetros a varios centímetros, generalmente los síntomas se encuentran en
proporción a este (7) y por tanto su tratamiento está en
concordancia con la forma en que este se manifieste, y
en el interés de excluir la malignidad.
Reportamos en el presente trabajo dos casos de pólipos
inflamatorios en el intestino delgado, que fueron causa
de urgencias quirúrgicas, la primera se presentó como
una invaginación intestinal y la segunda como un sangramiento digestivo masivo, requiriendo ambas de laparotomías de urgencias, Se presentan detalles clínicos y
DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS
Presentación de los casos
Caso 1
Mujer de 39 años, sin antecedentes personales de interés que consulta por presentar dolor abdominal cólico de
localización mesogástrica fundamentalmente, de 5 días
de evolución, acompañado de náuseas, vómitos biliosos,
que fueron seguidos por vómitos de aspecto fecaloideo y
no expulsión de heces ni gases por recto. En la exploración física la paciente presenta toma del estado general
con signos de deshidratación, mucosas secas y de coloración normal. El abdomen algo distendido, suave depresible , dolorosos a la palpación en el epigastrio, timpánico
y, los ruidos hidroaereos se encontraban escasos.
Complementarios:
Hb 13.7 g/l
Coagulación: 6 min
Sangramiento: 1min
Glicemia 5.2 mmol/l
Creatinina: 109 mmol/l
Gasometría: dentro de parámetros normales.
Las radiografías de abdomen mostraron distensión de
asas delgadas bajas, en la vista de acostado, mientras que
en la vista de pie habían abundantes niveles hidroaereos
en escalera (Figura 1).
Se anuncia para operar como una oclusión intestinal mecánica de intestino delgado alta.
Realizamos un a incisión paramedia derecha supra e infraumbilical, se abrió por planos encontrando una oclusión intestinal mecánica por una invaginación intestinal
ileo - ileal de unos 25 cm (Figura 2), con discretos cambios vasculares y marcada dilatación proximal, se logra
sin dificultad reducir el segmento invaginado, encontrando una masa de unos 4 x 2 x 1 cm aproximadamente,
pediculada, ejecutando una resección intestinal de unos
20 cm, con anastomosis término-terminal en un plano.
—2—
El informe macroscópico anatomopatológico, evidenció
ligeros cambios isquémicos, edema submucoso, congestión vascular del intestino resecado con la presencia de
un pólipo en la luz de 4 x 2 cm (Figura 3). Microscópicamente se concluye como pólipo inflamatorio fibroide.
El postoperatorio transcurre sin incidencias locales ni
generales y la paciente es dada de alta a los 4 días del
ingreso.
el control del sangramiento, y cierre del tubo digestivo
mediante una piloroplastia.
El resultado macroscópico anátomo-patológico demostró que se trataba de un fragmento del tubo digestivo con
la presencia de una lesión de aspecto polipoidea que mide 1 cm en su diámetro mayor. Microscópicamente se
concluye como pólipo inflamatorio fibroide (Figura 4).
DISCUSIÓN
Caso 2
Paciente masculino de 28 años de edad con antecedentes
de salud, que acude a nuestro centro con una historia de
sangramiento digestivo alto, por la expulsión de heces
fecales oscuras como borra de café de 4 días de evolución, que en el día del ingreso presentó dos vómitos amplios de sangre oscura, acompañado de muchas fatigas.
Al examen físico encontramos al paciente frío, sudoroso, con las mucosas hipocoloreadas, Fc 120 x min, TA
70/40 constatandose melena al tacto rectal. De inmediato
iniciamos la reanimación endovenosa con Dextroringer,
y la transfusión de concentrado de glóbulos, mejorando
paulatinamente los signos de shock.
Complementarios
Hb 5.4 g/l
Coagulación - 8
Sangramiento -1
Se ingresa en una de nuestras salas de cirugía, con el tratamiento convencional para un sangramiento digestivo
alto, incluyendo el uso de una sonda nasogástrica, bloqueadores H2, enemas evacuantes y ansiolíticos más las
medidas de reanimación, en las primeras 4 horas del ingreso se mantuvo estable sin sangramiento evidente por
el Levin. Pasadas varias horas comenzó el resangrado
abundante por la sonda, perdiendo la estabilidad hemodinámica lo que nos llevo a la decisión de la intervención
quirúrgica de urgencia.
El abdomen superior fue abordado por la línea media,
observamos estómago e intestinos con abundante sangre, realizamos una apertura transpilórica encontrando
una lesión pólipoidea demás menos 1 cm que sangraba abundantemente en la primera porción del duodeno.
Inmediatamente realizamos la exéresis de la lesión con
Un pólipo inflamatorio es una rara lesión frecuentemente
confundida con un tumor maligno, que representa aproximadamente el 4 % de todas las neoplasias del intestino
delgado según un estudio realizado por Rangiah (8) de
10 años en 4 hospitales en Australia. Cobrin y clos (9)
por su parte encontraron en una serie de 50 pacientes
con tumores de intestinos, 3 pólipos inflamatorios (6 %).
Este ha sido descrito en todos los grupos edades, aunque
poco frecuente en la niñez (10) tiene su máxima incidencia en la sexta y séptima décadas la vida. (7,11-13,15)
(Figura 5).
Aunque la patogénesis es desconocida, la descripción de
eosinófilos ha sugerido una base alérgica. Otros sin embargo muestran eosinofilia en solamente con 4 % los casos (3). También se ha reportado casos relacionados con
la infección de Helicobacter Pilory (7,10,15), la presencia de fibras musculares lisas ha sugerido un origen leiomiomatoso. El trauma local (7) así como la radioterapia
(10), se han invocado en su etiología, también ha sido
mencionada la asociación con la enfermedad de Crohn
(5,10,14). Otra hipótesis ha asociado este tumor con enfermedades autoinmunes (sarcoidosis, artritis reumatoidea y espondilitis anquilosante) lo que apoya la posibilidad de una reacción inmunológica como un factor contribuyente(10), mientras que Ozolek y cols (15) aportaron un caso vinculado con la radioterapia.
En un estudio realizado por Acero y cols (7) encontraron otras enfermedades digestivas que han estado presentes conjuntamente con el pólipo inflamatorio, la gastritis crónica con grados variables de atrofia y metaplasia intestinal , adenocarcinoma gástrico y gastritis linfocítica y otro a un carcinoide gástrico, para el caso de
los pólipos gástricos. Un caso ileal se acompañó de un
divertículo de Meckel adyacente. Otro paciente con la
misma localización seguía tratamiento por una proctitis
ulcerosa.
—3—
La presentación clínica es variable, de acuerdo con localización, así como con su tamaño (7), pasando desde
una simple forma inadvertida, con dolores abdominales
intermitentes y pérdida de peso (16,17) o con cuadros
no específicos, como fiebre, poliartralgias, poliartritis,
aumento de la eritrosedimentación, leucocitosis, trombocitosis (7), hasta las manifestaciones más dramáticas
que constituyen urgencias quirúrgicas como son, el sangramiento digestivo y las oclusiones intestinales [(frecuentemente causando invaginación intestinal) ( 4,5,10
18,19)] tal y como ocurrió con nuestros 2 casos.
El diagnóstico puede ser realizado mediante el examen
contrastado del tubo digestivo, ultrasonido, tomografía
computarizada, exámenes endoscópicos (20,21) que incluyen el uso de una cápsula endoscópica (9,22), ultrasonografía endoscópica (21), la endoscopia retrógrada
de doble balón en la invaginación intestinal aplicada por
Miyata y cols (12). Los exámenes simples de abdomen
suelen ser muy útiles en el diagnóstico de las urgencias
oclusivas.
El tratamiento curativo debe ser siempre que sea posible la exéresis de la lesión, pudiéndose realizar por endoscopia (7,20) en aquellos pacientes en que los pólipos
son menores de 2 cm (10) y se encuentren en estómago,
duodeno, o en el colon, siendo la cirugía convencional
el tratamiento de los situados en el intestino delgado. La
recidiva está en relación a la extirpación incompleta de la
lesión, Acero y cols (7) reportaron una recidiva que multiplicó su tamaño inicial 2.6 veces en 16 meses atribuido
al traumatismo agudo que supone la toma de la muestra,
por el contrario mostraron otros 2 casos no biopsiados
en los que los PI no crecieron sensiblemente.
Nuestros casos abarcan ambos sexos en edades relativamente tempranas, a diferencia de lo descrito en la literatura, sin embargo las formas de presentación clínica
académicamente reportadas coinciden con las de nuestros pacientes (sangramiento e invaginación intestinal).
En un caso el pólipo fue localizado en el duodeno [(uno
de los sitios más raros) (5,7,15,16,23)] (Figura 5) y en
el otro se encontró en el ileon, no existió en ninguno de
ellos síntomas o signo premonitorios de estas lesiones,
ni enfermedades asociadas, acudieron de forma aguda
con dos complicaciones quirúrgicas que requirieron de
tratamiento urgente. En la paciente con la invaginación
intestinal, [(extraña causa en el adulto de oclusión intestinal) (17,24,25)], se trató una resección y anastomosis término-terminal, y en el caso del pólipo sangrante
con una resección del pólipo mediante una duodenotomía con piloroplastia.
Los estudios histológicos, finalmente desenmascaran el
carácter benigno de las lesiones. Se han descrito dos formas, la forma difusa y la localizada (3). La variedad difusa produce un engrosamiento de la pared intestinal que
afecta segmentos pequeños o largos con edema y la infiltración eosinofilica. La variedad localizada usualmente se encuentran un pólipo de apariencia no encapsulado
y la mucosa que lo cubre tiene una apariencia microscópica de proliferación de células mesenquimales en forma de uso con infiltración de células inflamatorias, que
incluye eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos, macrófagos y mastocitos (3,11) compuesto de un estroma
fibroso y edema que contiene vasos sanguíneos de diferentes diámetros.
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—5—
ICONOGRAFÍA
Figura 1.- .- Signos de oclusión mecánica de intestino delgado en los exámenes simples acostado y de pie.
Figura 2.- Invaginación intestinal leo Ileal.
—6—
Figura 3.- Pólipo en el intestino delgado evertido.
Figura 4.- Aspecto microscópico de la lesión.
—7—
Tabla 1.- Pólipo Fibroso. Resultados de casuística consultada.
* no reportan lesiones duodenales..
—8—

Pólipo inflamatorio de intestino delgado. Presentación de 2 casos

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