Jorge Rafael Castellanos Dorbecker Lo nuevo en el diagnóstico y

Jorge Rafael Castellanos Dorbecker Lo nuevo en el diagnóstico y

Lo nuevo en el diagnóstico y tratamiento
de las parasitosis intestinales
Jorge Rafael Castellanos Dorbecker
Jorge Rafael Castellanos Dorbecker
Presidente
2011-2012
Pediatría Médica
HG CMN “La Raza “ IMSS
Médica Itzáes
Clínica de Mérida
Urgencias Pediátricas
Profesor de la Universidad Marista
2003
1998
2004
2005
BIBLIOGRAFIA:

MANUAL DE
INFECTOLOGIA
CLINICA.
 15a.- Edición
 Kumate Jesús
 1998
 Méndez Editores







Programa de
actualización contínua
en Infectología
Asociación Mexicana de
Infectología y
Microbiología Clínica
PAC INFECTO 1 A - 5
Parasitosis
Espinosa López F
1a.- Edición, 1998
Intersistemas
http://www.drscope.com
1ª REUNIÓN
REGIONAL DE
SALUD INFANTIL
VILLAHERMOSA,
TABASCO 2012
“Lo nuevo en el
diagnóstico y
tratamiento de las
parasitosis intestinales”
PARASITOS

SUFIJO.- OSIS
( 1998 )
– AMIBIASIS / AMIBIOSIS
– GIARDIASIS / GIARDIOSIS

CLASIFICACION:
– PROTOZOARIOS ( unicelulares )
– METAZOARIOS O HELMINTOS ( multicelulares )
• CESTODOS
• NEMATODOS
• TREMATODOS
PROTOZOARIOS










Toxoplasma gondii
Pneumocystis carinii
Trichomonas vaginalis
Trypanosoma cruzi
Leishmania donovani
Plasmodium vivax
Isospora belli
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cryptosporidium parvum
PROTOZOARIOS: AMIBIOSIS

ETIOLOGIA: Entamoeba histolytica
– Forma infectante: quiste tetranucleado
– Causante de la enfermedad: el trofozoíto

EPIDEMIOLOGIA:
– 20 % de la población mundial es portadora
– 10 % de los infectados desarrollarán
enfermedad invasora
 Tendencia
a sobrediagnosticar la
enfermedad:
– Disentería: 8 - 19 %
– Amiba no patógena:
• Entamoeba dispar.
–Diferenciación por medio de técnicas
de biología molecular
–Morfológicamente iguales

PATOGENIA:
– Adhesión del trofozoíto a la mucosa
colónica
– Ulceración “en botón de camisa” e
invasión:
 vía porta  hígado
pulmones
pericardio
peritoneo
cerebro
 piel
 genitales

PATOGENIA:
– Formas histopatológicas en RECTO Y
SIGMOIDES:
• rectocolitis ulcerosa
• colitis fulminante
• apendicitis
• ameboma
– Hígado: focos de necrosis sin material
purulento, únicos o múltiples, en lóbulo
derecho.
FORMAS CLINICAS DE LA
AMIBIOSIS INVASORA :
ASINTOMÁTICA (90 %)
 INTESTINAL:

– FORMA DIARREICA - DISENTERICA
– COLON TOXICO ( < 2 años con
desnutrición grave )
– APENDICITIS
– AMEBOMA ( lesión pseudotumoral )
FORMAS CLINICAS DE LA
AMIBIOSIS INVASORA:

EXTRAINTESTINAL:
– HEPATICA:
• Fiebre, hepatomegalia, dolor en HD,
hipoventilación basal derecha, ictericia,
tumoración palpable.
• La lesión puede invadir cavidades
vecinas.
– CUTANEA, GENITAL, CEREBRAL.

DIAGNOSTICO:
–SOSPECHA CLINICA
–LABORATORIO: trofozoítos
• Cucharilla rectal (son positivas
sólo en el 60%)
• Rectoscopía (90% de positividad)
• Serología: 50 % de positividad en
la fase aguda; 90 % 2 semanas
después del inicio
–Poco específica
El examen microscópico de trofozoítos
y quistes solo es positivo en un tercio
de los casos
 El método diagnóstico de referencia es
el cultivo
 Antígenos específicos
 PCR
 Otras amibas no patógenas
–Entamoeba coli y hartmani
–Endolimax nana

Vila J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(7): 406-411
– GABINETE: ( casos especiales )
• RX DE ABDOMEN
• GAMMAGRAMA Y ULTRASONIDO
( guía para el drenaje percutáneo )
• TAC: absceso hepático, positiva en 100
% de los casos

DX DIFERENCIAL:
• shigellosis
• peritonitis
• tumoraciones abdominales
Rodríguez h, Carvajal R. Absceso hepático amibiano, complicado con rotura
intraabdominal y torácica. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría.
2010; 34 ( 94): 64-68.
TROFOZOITOS
DE AMIBAS

TRATAMIENTO:
– METRONIDAZOL:
• Oral: 30 - 50 mg / Kg / día , cada 8 hrs
por 10 días
• Endovenoso: 15 mg/Kg/día
– Efectos secundarios : diarrea,
vómitos, mal sabor de boca, orina
oscura y efecto antabuse.
– Derivados 5-nitroimidazoles : tinidazol,
secnidazol
– DEHIDROEMETINA: 1.5 mg / Kg / día, IM ,
cada 24 hrs por 7 a 10 días.
• Arritmias cardíacas
• Sin acción intraluminal
Portadores asintomáticos
– DIYODOHIDROXIQUINOLEINA : 30 mg /
Kg / día, cada 8 hrs, durante 20 días .
–Acción intraluminal
– QUINFAMIDA: 100 mg cada 8 hrs, oral en
un sólo día.
Mayo Clin Proc . Antiparasitic Therapy 2011; 86(6): 561-583
–CIRUGIA:
• COLON TOXICO
• APENDICITIS
• ABSCESO HEPATICO:
–ruptura a cavidad
–ruptura inminente por su
tamaño y localización
–falla del tratamiento médico.
GIARDIOSIS:
(Giardia Lamblia)

PATOGENIA:
–Disco adhesivo:
• irritación mecánica a las
microvellosidades del duodeno y parte
proximal de yeyuno
• Disminución en la producción de
disacaridasas
• Trastornos en la absorción de grasas

MANIFESTACIONES CLINICAS:
– Enfermedad aguda:
• Asintomática
• Diarrea, vómito, flatulencia y distensión
abdominal
– Enfermedad crónica:
• SIDA y deficiencia de IgA
• alternancia de períodos de diarrea y
asintomáticos
• síndrome de absorción intestinal deficiente
( intolerancia a la lactosa ) y desnutrición
– Dolor epigástrico : síndrome ulceroso, hernia
hiatal, vesícula biliar
GIARDIOSIS:

DIAGNOSTICO:
– CPS:
• Trofozoítos o quistes ( sensibilidad del
80 % ) en serie de 3, pues el parásito se
excreta intermitentemente
– LIQUIDO DUODENAL:
• a través de una sonda o por la cápsula
de Beal
– ELISA : (100 %)
• antígenos en heces
Medina-Claros A. Parasitosis intestinales. A.E.P.
Protocolos 2008. 9; 74-83
Inmunocromatografía
 Inmunofluorescencia indirecta

Vila J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(7): 406-411
 TRATAMIENTO:
– METRONIDAZOL: (↑) resistencia
• 15-30 mgs / Kg / día , oral, por 7 días
– ALBENDAZOL:
• 400 mgs diarios por 5 días
– MEBENDAZOL
– FURAZOLIDONA:
• 6 mgs / Kg / día, oral, por 7 días
Medina-Claros A. Parasitosis intestinales. A.E.P.
Protocolos 2008. 9; 74-83
CICLO DE
GIARDIA
LAMBLIA
PROTOZOARIOS:
CRYPTOSPORIDIOSIS

Ingesta de oocitos
–Alimentos
–Aguas contaminadas
• Piscinas, parques acuáticos, lagos
–Oral-fecal

• Guarderías
Oocitos → Esporozoítos
Medina-Claros A. Parasitosis intestinales. A.E.P.
Protocolos 2008. 9; 74-83
PROTOZOARIOS:
CRYPTOSPORIDIOSIS




ETIOLOGIA: Cryptosporidium parvum
INTERES:
– afecta a individuos inmunocomprometidos,
causando diarrea de larga evolución y de
difícil control
Tratamiento quimioterápico:
– Espiramicina y paromomicina
• sin haberse demostrado eficacia
NITAZOXAMIDA
Harhay MO. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8(2): 219-234.
HELMINTIOSIS
(gusanos)

NEMATODOS: sexos separados y sin
segmentaciones ( redondos )

CESTODOS: hermafroditas con
segmentos llamados proglótidos
( planos )

TREMATODOS: reproducción sexual
(adultos) en el h. definitivo y asexual
(larvas) en el h. Intermediario

NEMATODOS:
–
–
–
–
–
–

Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiuria
Enterobius vermucularis
Trichinella spiralis
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
CESTODOS:
– Taenia solium y taenia saginata
– Hymenolepis nana

TREMATODOS:
– Schilostomas
– Paragonimus
– Fasciola
NEMATODOS:
ASCARIOSIS
(Ascaris Lumbricoides)
INGESTA de huevecillos larvados presentes en
la tierra
 Las larvas al salir del huevo:
 intestino  vía porta  hígado 
corazón  pulmones ascienden a vías
respiratorias  regresan al tubo digestivo
 Obstrucción biliar e intestinal, pancreatitis y
apendicitis
 Expulsión por boca, nariz y recto
 EOSINOFILIA


TRATAMIENTO:
– ALBENDAZOL (se
absorbe rápido ): 1
dosis de 400 mg
– MEBENDAZOL ( se
absorbe poco ): 100
mgs 2 veces al día
por 3 días
– PAMOATO DE
PIRANTEL: 1 dosis
de 11 mg/ Kg
– CITRATO DE
PIPERAZINA
(parálisis fláccida ) :
75 mg / Kg / día por 2
días
NEMATODOS:
TRICOCEFALOSIS
( Trichuris trichiura )




INGESTA de huevos embrionados (barril o
limón) en el suelo
Del huevo sale una larva que se instala en el
INTESTINO GRUESO
Cuadros disenteriformes y PROLAPSO
RECTAL
TRATAMIENTO:
– ALBENDAZOL: 1 dosis de 400 mg
– MEBENDAZOL: 100 mg 2 veces al día por 3 días
NEMATODOS:
OXIUROSIS
(Enterobius vermicularis)




Huevecillos infectantes
Prurito anal que se intensifica durante la
noche cuando el gusano migra ( hembra)
Invasión genital (vulvovaginitis)
Diagnóstico:
Test de Graham
Cinta adhesiva en las mañanas
La presencia de huevos en las heces es
rara

TRATAMIENTO:
– ALBENDAZOL: 1 dosis de 400 mg ( no se
recomienda en menores de 2 años )
– MEBENDAZOL: 1 dosis de 100 mg , repetir en 2
semanas
– A todos los miembros de la familia
NEMATODOS:
TRIQUINOSIS
( Trichinella spiralis )



Se desarrolla en animales carnívoros:
– cerdos, roedores y humanos
– al ingerir carne cruda (chorizo), que
contiene las larvas enquistadas
Fase intestinal  migración larvaria 
conductos linfáticos  edema en cara y
párpados ( daño capilar )  músculos
esqueléticos  quistes y calcificaciones
Fiebre, dolor muscular y eosinofilia
TRICHINELLA SPIRALIS


DIAGNOSTICO: biopsia
muscular y serología.
MEBENDAZOL: 200-400 mg
cada 8 hrs por 3 días y luego 400500 mg cada 8 hrs por 10 días más.
Niños: 50 mgs / Kg / día en 2 tomas
por 5 días. ( fase intestinal y de
migración)



ALBENDAZOL
PIPERAZINA: 50 mg/ Kg / día
por 5 días en la fase intestinal
TIABENDAZOL
HUEVO NO
EMBRIONADO
CESTODOS:
Taenia solium
 DOS
TIPOS DE ENFERMEDAD:
–TENIASIS : ingesta de cisticercos
( C. cellulosae )
–CISTICERCOSIS: ingesta de huevos
de T. solium.
Proglótidos
grávidos:
50,000
huevecillos c/u
Flisser A. Neurocisticercosis : una enfermedad desatendida. Bol Med Hosp Infant
Mex 2011; 68(2): 138-145
CISTICERCOSIS: una
enfermedad desatendida

HUESPED:

– Definitivo el hombre
– Intermediario el cerdo
LOCALIZACION: SNC
– Parenquimatosa, subaracnoidea,
intraventricular y mixta






RX DE CRANEO ( hipertensión intracraneana y
calcificaciones)
TOMOGRAFIA DE CRANEO
Resonancia magnética
LCR ( Ac anticisticercosis )
Inmunodiagóstico con Inmunoblot
ELISA
TAC simple y contrastada con
lesión focal quística que se
acompaña de edema perilesional
en una paciente femenina de 8
años
González VT. Neurocisticersosis en niños. Rev.cienc.biomed. 2011; 2(2): 289-296.
 TRATAMIENTO
MEDICO:
–PRAZICUANTEL:
• formas parenquimatosas y
subaracnoideas
• Efecto directo sobre el tegumento
del parásito y no actúa sobre los
calcificados
• 50 mg/ Kg / día , en 3 dosis
divididas oral por 15 días.
Durante el tratamiento las reacciones
neurológicas se pueden exacerbar por
la reacción inflamatoria de la
destrucción del parásito.
 Uso concomitante de dexametasona
 Marginación por efectos adversos
actualmente

Mayo Clin Proc . Antiparasitic Therapy 2011; 86(6): 561-583
– ALBENDAZOL

• 15 mg / Kg / día, en 3 dosis divididas, por 7
días a 1 mes
• Menos costoso y pocos efectos adversos
• Interfiere en el metabolismo de la membrana
del quiste
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
– derivación del LCR : hidrocefalia
– extirpación de cisticercos
• corticales
• racemosos
• quistes gigantes
CESTODOS:
Taenia
saginata


Ingesta de
cisticercos en
carne de res mal
cocida
Huésped
definitivo: el
hombre
CESTODOS:
Teniosis

TRATAMIENTO:
– PRAZICUANTEL: 15 mg/ Kg dosis única
• Misma dosis para el adulto
– NICLOSAMIDA: 1 dosis de 2g al día
• 11-34 Kg: 1 dosis de 1 g
• >34 Kg : 1 dosis de 1.5 g
–Nitazoxamida
Mayo Clin Proc . Antiparasitic Therapy 2011; 86(6): 561-583
Tenia Saginata y Tenia Solium
Diferencias para el diagnóstico
Huevos en heces ( no
se distinguen )
 Tenia solium presenta
menor número de
ramas uterinas en las
proglótides grávidas

Amanecer en Sisal,Yucatán
¿Qué hay de nuevo en el
diagnóstico de protozoarios?



Anticuerpos fluorescentes
Detección de antígenos en heces
– tienen baja especificidad y sensibilidad
Técnicas en amplificación de genes
– PCR en tiempo real
• Alta especificidad y sensibilidad
• Cuantifica el ADN del parásito
Van LL. Newer diagnostic approaches to intestinal protozoa. Current Opinion in
Infectious Diseases 2010, 23:488-493

Técnica de sedimentación espontánea
en tubo de Alta Sensibilidad
–Bajo costo
–Alta eficacia
–Reproducible en áreas rurales
–Helmintos y protozoarios
Terashimna A. Técnica de Sedimentación en Tugo de Alta Sensibilidad para el
Diagnóstico de Parasitosis Intestinales. Rev. Gastroenterol. Perú; 2009;29: 305-310
¿Qué hay de nuevo en
helmintos?
Análisis molecular pilogenético
 Y desarrollo de 18S DNA ribosomal
con PCR
–Enterobius vermiculares

Ulrike EZ. Molecular Phylogenetic Analysis of Enterobius vermucularis and Development of
an 18S Ribosomal DNA-Targeted Diagnostic PCR. Journal of Clinical Microbiology 2011; 49:
1602-1604
PRUEBAS YA CONOCIDAS:


EXAMEN COPROPARASITOSCOPICO
– Subdiagnostican
– Baja sensibilidad diagnóstica
METODO DE GRAHAM: ( Oxiuros )
– recolección de huevecillos depositados en
el ano ( cinta adhesiva de celofán )


EOSINOFILIA ( > 20 % ) : fase extraintestinal
– Ascariosis
– Uncinariosis
– Teniosis
– Stongyloidosis
– Trichinellosis
SEROLOGICO:
– Elisa
– Hemaglutinación
Y en el
tratamiento?
La nitaxozanida y los niños





1- 2 años de edad
DOSIS: 15 mg / Kg / día, en 2 dosis, 3 días
No hay estudios que hayan evaluado la dosis
ideal para cada helminto o protozoario
Mayor eficacia VS albendazol, mebendazol y
quinfamida, en controversia
Todavía hay mucho por investigar
Revista Mexicana de Pediatría
67 ( 2 ) Marz-abr, 2000 (Carta al editor )
67 ( 4 ) Julio-ago, 2000 ( Carta al editor
NITAZOXANIDA
(5 - nitrotiazol)

INDICACIONES:
– Infecciones parasitarias
• Cryptosporidiosis
– Infecciones por anaerobios
– Fascioliosis
– Amibiosis y giardiosis
– Helmintiosis

REACCIONES ADVERSAS: ( 6-14 % )
– Hipotensión con taquicardia
– Cefalea
– Dolor abdominal

Interfiere en el metabolismo de la
glucosa
– Helmintos

Inhibe la síntesis de ácidos nucleicos
– Protozoarios

Inhibe la enzima piruvato ferredoxina
óxido-reductasa, esencial para el
metabolismo energético anaeróbico




Evaluar la utilidad de la nitazoxamida en
dosis de 3 días y en dosis única VS
albendazol en dosis única
Erradicación masiva de parásitos intestinales
No existieron diferencias estadísticas
significativas
– 80.5 % con albendazol
– 67.6 % y 71 % con nitazoxamida
Efectos secundarios
– 26.5 % 3 días con nitaxozamida y 32.2 %
(dosis única)
– 7.4 % albendazol en dosis única
Valdovinos UB. Evaluación de la nitazoxanida en dosis única y por tres días en parasitosis
intestinal. Salud Pública de México. 46(3); mayo-junio: 2004

Las evidencias en cuanto a efectividad
y elevada prevalencia de efectos
secundarios de la nitazoxamida no
justifican su utilización como
quimiopreventivo masivo para el
control de parasitosis intestinales en
áreas endémicas
La Nitazoxanida y los virus



Norovirus, rotavirus y adenovirus
Adolescentes y adultos
Acción antiviral: Síntesis de proteínas virales
Rossignol J. Nitazoxanide in the treatment of viral gastroenteritis:
a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial.
Aliment Pharmacol Ter : 2006 ; 24, 1423-1430.
Rossignol JF. Effect of nitazoxanide for
treatment of severe rotavirus diarrhoea:
randomised double-blind placebocontrolled trial. Lancet 2006; 368: 124–9
 Es
bien absorbida por VO sobretodo
con alimentos
 Giardiasis.85% VS 80% con metronidazol





Comparable con mebendazole en nemátodos
Equivalente al albendazole en Ascaris
Superior en Trichuriasis
Bacterias ( in vitro )
Clostridium difficile
Helicobacter pylori
Efectiva en la terapia empírica en la diarrea persistente
Ochoa TJ. Nitazoxanide for Treatment of Intestinal Parasites in Children.
The Pediatric Infectious Disease Journal; 24 (7): 2005: 641-42.
Ivermectina





Estrongiloidosis
Oncocercosis
Escabiosis
Pediculosis
Larva Migrans
Ascariosis :
150-200 µg x Kg
Dosis única
Trichuriosis
Enterobiosis
Mayo Clin Proc . Antiparasitic Therapy 2011; 86(6): 561-583




potente efecto agonista de los receptores
GABA.
el GABA controla la neurotransmisión,
inhibiendo las neuronas motoras
potencializa las señales inhibitorias,
generando la parálisis del parásito.
Meadscape from WebMD: Drugs, OTCs, & Herbals 2012 (www.medscape.com)
Problemas clave que hay que
resolver



Los niños son los que más sufren los efectos
de las parasitosis
Son la fuente de la continuidad de la
transmisión
Impacto social y económico de las
parasitosis crónicas
– Desarrollo
– Malabsorción
– Desnutrición
– Anemia crónica
Harhay MO. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010; 8(2): 219-234



– Disminución en el conocimiento intelectual
– Faltas escolares
– Capacidad para trabajar
Refuerza la pobreza
Los datos epidemiológicos son limitados
El impacto en la salud depende de:
– Estado nutricional del huésped
– Especie del parásito
– La duración de la infección
– Número de parásitos en el huésped
 Hay
resistencia a drogas
antiparasitarias por abuso de las
mismas
 Sus mecanismos de acción son
poco conocidos
 Y sus dosis no se basan en datos
farmacocinéticos
 El desarrollo de vacunas no es la
opción en el futuro más cercano
O.M.S.
Eliminación de formas infectantes
parasitarias
 Gobiernos en países en vías de
desarrollo
–Desparasitación masiva de grupos
de riesgo
–Monodosis de benzoimidazoles cada
6 meses


PREVENCION:
– MEDIDAS INESPECIFICAS:
• higiene personal
• suministro de agua
• disposición de excretas
• calidad de la comida
– MEDIDAS ESPECIFICAS:
• identificación de grupos de alto riesgo
• vigilancia epidemiológica
• medidas de control institucionales
• manejo adecuado de los casos
Y de las abuelitas
Preguntas
de las
madres…..
Respuestas
del Pediatra
Mi hijo rechina los
dientes y le pica su
nariz……lo va a
desparasitar ????
Qué barbaridad!!! En los
últimos 2 meses llevo a mi
nené a que le hagan su copro
cada semana y puras amibas
salen!!! Con todo y que ya le
dio tratamientos….
Y ya que recolecte el
popó en la noche, lo meto
al refri y al día siguiente
lo llevo al laboratorio ?
Mi hijo tiene fiebres de
40ºC, no para de vomitar
y tiene disentería…. Qué
le va a dar para los
bichos?
Mi hijo “no quiere comer”
Incubadora yucateca con hamaca
Siempre bailo con amor
A mi humilde parecer,
Lástima que lo del chile…
No lo puedes ofrecer
Me gusta bailar contigo
Por tu ritmo bullanguero,
Porque tienes el sabor
De un rico chile habanero
YA´AB
DYOS
BO´OTIK
www.pediatrasyucatan.org.mx