Artículo principal - Asociación Colombiana de Psiquiatría

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Artículo principal
Depresión en el adulto mayor
Carlos Alberto Cardeño Castro1
Resumen
La depresión en el adulto mayor no se reconoce fácilmente y su presencia tiene implicaciones importantes en la calidad de vida, el desempeño social y el comportamiento de
las patologías de base en los pacientes. Existe una clínica en los trastornos depresivos del
adulto mayor que es importante reconocer, ya que la forma de comunicarla es diferente,
y con frecuencia se presentan síntomas aislados en los pacientes, que causan menoscabo
de la funcionalidad. En el enfoque inicial de la terapia antidepresiva del adulto mayor
deben tenerse en cuenta los condicionantes del estado de salud y los medicamentos y
las potenciales interacciones farmacológicas que puedan presentarse.
Palabras clave: Depresión, adulto mayor, demencia.
Title: Depression in Aged
Abstract
Depression in older adults is not easily recognized and their presence has important
implications for the quality of life, social performance and behavior of the underlying
conditions in patients. There is a clinical in depressive disorders in older adults that
is important to recognize because the communication is different, also occur in patients isolated symptoms of mood that cause functional impairment. The initial focus of
antidepressant therapy for older persons must take into account the constraints of the
health and multiple drugs and potential drug interactions that may occur.
Keywords: Depression, aged, dementia.
A medida que aumenta el porcentaje de la población de adultos mayores, también
lo hace el número de los que tienen depresión. En la práctica, los pacientes ancianos
tienen manifestaciones clínicas especiales que dificultan el diagnóstico para los médicos
no psiquiatras, ya que no se ajustan a los criterios del Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). No reconocer este trastorno oportunamente
puede traer complicaciones para los pacientes y sus cuidadores, además del aumento
en comorbilidad, mortalidad y el incremento en el riesgo de suicidio.
Los trastornos depresivos constituyen un grupo heterogéneo de entidades caracterizado
por un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía y pérdida del interés
en actividades cotidianas, ideas de minusvalía y desesperanza, insomnio, anorexia e
ideación suicida. A menudo, los pacientes manifiestan ansiedad y síntomas somáticos
Médico. MSc. en Psiquiatría de enlace. Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
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variados. Se ha estimado que cerca de 340 millones de personas en todo el mundo sufren este tipo de trastornos y se estima que la depresión se presenta en el 10% de todos
aquellos que asisten a consulta con el médico general. En Estados Unidos, el Epidemiological Catchment Area (ECA), realizado por el Instituto de Salud Mental y el National
Comorbidity Study (NCS), revelaron una prevalencia anual de depresión del 9,5% y
del 11,3%, respectivamente. En los pacientes mayores de 65 años, el ECA determinó
una prevalencia del 1% en la comunidad general, lo cual es un porcentaje bajo si se
tiene en cuenta que existen otros estudios que demuestran prevalencias superiores. Esto
se puede explicar porque existe una tendencia en los pacientes ancianos a reportar los
síntomas somáticos y a disminuir el reporte de los síntomas cognitivos (1). En nuestro
medio, el Segundo Estudio Nacional de Salud Mental demostró una prevalencia anual
de depresión del 1,9% y una prevalencia a lo largo de la vida del 19,6%, con una diferencia del 2,4% mayor para el sexo femenino respecto al sexo masculino. También
se ha encontrado presente dos a tres veces más en personas con un familiar biológico
afectado por un trastorno depresivo mayor (TDM) (2).
La edad de comienzo del TDM es variable, pero se acepta que el primer episodio depresivo se presenta a los 18 o 25 años de edad. El desarrollo de los síntomas se presenta a
lo largo de días o semanas, la mayoría de las veces con alteraciones del sueño y quejas
somáticas inexplicables por otra patología. Una vez desarrollada la crisis, es necesario
establecer el tratamiento de forma rápida y adecuada para evitar las complicaciones
como el suicidio o las depresiones no tratadas. En las personas mayores de 65 años,
la prevalencia de sintomatología depresiva que no cumple criterios diagnósticos oscila
entre el 15% y el 25%; pero causa malestar y dificultades en el funcionamiento diario.
En los pacientes ancianos hospitalizados por causas médicas se ha presentado un porcentaje del 25% al 40% con síntomas depresivos o el diagnóstico que cumple criterios
completos. Algunos grupos especiales de pacientes presentan diagnóstico de depresión,
por ejemplo, en aquellos con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer se ha determinado
un porcentaje de entre el 17% y el 31%; en enfermedad cerebrovascular, el 25%, y en
enfermedad de Parkinson, cerca del 40% (3).
El TDM se acepta como una enfermedad crónica que requiere atención adecuada; aunque
algunas personas sólo presentan un episodio, es sabido que entre el 50% y el 85% tienen
recaídas. El curso crónico de esta enfermedad a veces causa que de un 20% a un 25%
de los pacientes tenga síntomas residuales que dificultan el desempeño social y laboral.
Teoría biológica de la depresión
Los trastornos del estado del ánimo tienen diferentes hipótesis etiológicas. El origen
biológico de la depresión se postula como una de las teorías que más estudios y aplicaciones prácticas ha generado. La introducción de los fármacos en el tratamiento de las
alteraciones afectivas planteó la posibilidad de que el cambio de la bioquímica cerebral
fuera el causante de las variaciones clínicas.
Como se conoce, la transmisión catecolaminérgica está implicada en diferentes sistemas
de los seres humanos. La dopamina, la adrenalina y la norepinefrina constituyen un
grupo de neurotransmisores que se relaciona con los sistemas cardiovascular, respiratorio
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y nervioso central. Además, estas aminas biogénicas se encuentran relacionadas con la
regulación del apetito, el sueño, la función sexual, la sensibilidad al dolor, la temperatura
corporal, los ritmos circadianos, las respuestas al estrés y la ansiedad, entre otros. La
aplicación del conocimiento de la fisiología y farmacología de las aminas ha permitido
postular, por ejemplo, una teoría acerca del origen de la depresión mayor (4).
Esta teoría fue propuesta en la década de los sesenta. De manera simple, la hipótesis bioquímica plantea que algunas de las depresiones se producen por la deficiencia de norepinefrina,
serotonina y dopamina. Este postulado se produce por la observación de que el aumento
neto de catecolaminas en la brecha sináptica produce mejoría clínica en los pacientes. El
resultado obtenido con el tratamiento con antidepresivos tricíclicos y las concentraciones
de metabolitos de noradrenalina en el líquido cefalorraquídeo lo confirman (5).
Aunque gran parte de la investigación se ha centrado en la noradrenalina y la serotonina,
la dopamina también ha sido relacionada con la génesis de la depresión. De hecho, se
piensa que es responsable de la anhedonia, síntoma central en la depresión. En personas
con este diagnóstico se han encontrado bajas cantidades de ácido homovanílico, que
presentan un aumento con la mejoría clínica. También se ha observado que la administración del precursor dopamínico L-dopa produce mejoría en algunos pacientes con
cuadros afectivos unipolares (4).
La serotonina (5-HT) se ha relacionado con el origen de la depresión. Se ha observado
que la disminución en sus concentraciones puede aumentar la vulnerabilidad para la presencia de la alteración en el estado del ánimo. En pacientes con estos cuadros se encuentra
disminución en el triptófano (precursor serotoninérgico), disminución de la frecuencia de
disparo de las neuronas 5-HT, aumento de la recaptura y disminución de la respuesta
postsináptica del receptor al agonista. La investigación inicial de las cantidades del
metabolito principal de serotonina, el 5-HIAA, produjo resultados contradictorios;
pero actualmente se acepta que se encuentra disminuido en el líquido cefalorraquídeo
de pacientes con depresión unipolar (5).
En el adulto mayor, condiciones como la enfermedad de Alzheimer presentan síntomas
depresivos y se ha entendido que los pacientes con formas moderadas de demencia
expresan su sintomatología más frecuentemente que las personas con demencias crónicas. A medida que empeora la demencia, la sintomatología depresiva disminuye;
también se ha observado que el tratamiento de los cuadros depresivos en pacientes con
demencia mejora la posibilidad del manejo de la demencia. En el caso de las demencias
subcorticales, los síntomas motores se presentan frecuentemente y pueden confundir la
clínica de los pacientes. En el caso de demencias asociadas a enfermedad de Parkinson,
el tratamiento de la depresión parece mejorar su manejo (6).
Signos, síntomas y diagnóstico
Los episodios depresivos pueden tener diferentes formas de presentación. En los criterios
diagnósticos aportados por el DSM-IV se pueden encontrar varios perfiles sintomáticos.
Según el episodio, este puede definirse como leve, moderado o grave. Los leves son
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cuadros depresivos con un deterioro funcional mínimo. Las depresiones moderadas
cumplen con un número de síntomas mayor al de los episodios leves y causan una
dificultad funcional superior. En los episodios depresivos graves, la sintomatología interfiere con las actividades de la vida diaria de una manera importante. Es usual, por
lo tanto, encontrar en estos pacientes dificultad en la actividad motriz, en el desempeño
cognitivo y en la modulación de las emociones. Conforme aumentan los síntomas, lo
hace también el riesgo de suicidio, desenlace usual de la enfermedad depresiva (7). Los
criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor, de acuerdo con el DSM-IV, son:
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante dos semanas, lo cual
representa un cambio respecto a la actividad previa. Al menos uno de los síntomas
debe ser:
1. Estado de ánimo depresivo o pérdida del interés o de la capacidad de sentir placer
(no se deben incluir los síntomas claramente debidos a una enfermedad médica
o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo).
2. Estado de ánimo deprimido casi la mayor parte del día, casi cada día, según
lo indica el paciente o la observación realizada por otros.
3. Disminución acusada del interés o la capacidad para sentir placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días.
4. Pérdida importante del peso sin hacer régimen o aumento del peso, o pérdida
o aumento del apetito casi cada día.
5. Insomnio o hipersomnia casi cada día.
6. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día.
7. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
8. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos.
9. Disminución de la capacidad de concentrarse o pensar, indecisión casi cada día.
10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico o
un intento de suicidio claro.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de
una enfermedad médica.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo.
El curso de la enfermedad puede causar un trastorno depresivo mayor con un único
episodio o un trastorno de depresivo mayor recurrente. En los pacientes adultos mayores, el ánimo deprimido puede no estar presente, ya que los pacientes conservan su
posibilidad de responder a las exigencias afectivas del medio; también se presenta que
los pacientes deprimidos ancianos fluctúan en su estado de ánimo. La anhedonia es rara
en los pacientes de este grupo etario. El retardo psicomotor se presenta en los pacientes
con depresiones de características melancólicas. En la evaluación de los trastornos de
sueño es necesario tener en cuenta que en el anciano es fragmentado y, en ocasiones,
se presenta una disminución del tiempo total de sueño (8).
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Los pacientes mayores que experimentan una depresión pueden tener pensamientos
de muerte que incluyen ideación suicida y planes activos para lograrlo. En la entrevista
que se tenga con el paciente se debe explorar activamente esta área para determinar la
importancia en el contexto global del paciente. También es recomendable explorar las
características asociadas al riesgo de suicidio, como edad mayor, sexo masculino, enfermedades comórbidas, aislamiento social, viudez y antecedentes de intento de suicidio (8).
En los pacientes adultos mayores existe un incremento en la posibilidad de que se combinen demencia y depresión; por esta razón es necesario explorar la presencia de deterioro
cognitivo que puede presentarse entre el 20% y el 50% de los pacientes con depresión
de inicio tardío. Las áreas principalmente afectadas son función ejecutiva, actividad
motriz, concentración y atención, memoria de trabajo verbal y habilidad visoespacial (6).
Se sabe que un episodio depresivo no tratado dura de seis a veinticuatro meses, y que
existe un grupo de pacientes deprimidos (entre el 5% y el 10%), que puede presentar
depresión durante más de dos años antes de iniciar el tratamiento. También existen
formas subclínicas o subumbrales que se presentan después de un cuadro depresivo
mayor. En estas situaciones, el paciente no se recupera el 100% y queda por lo menos
con dos síntomas, uno de los cuales puede ser anhedonia o irritabilidad.
Tratamiento
El enfoque terapéutico de la depresión en los pacientes adultos mayores implica intervenciones farmacológicas y psicosociales. Desde mediados del siglo XX, cuando se emplearon
algunos antituberculosos en aplicaciones psiquiátricas, el desarrollo farmacológico ha sido
importante y se han obtenido medicamentos eficaces y con buen perfil de tolerancia.
Tratamiento no farmacológico
Se ha encontrado que la terapia cognitiva conductual, la interpersonal y la terapia breve psicodinámica son efectivas en los pacientes con depresión moderada o crónica, o
en los pacientes que tienen contraindicaciones para el tratamiento farmacológico con
antidepresivos.
Se le debe sugerir al paciente la posibilidad de llevar a cabo este tipo de intervenciones
para analizar y fortalecer las posibilidades de respuesta a estresores; también es posible
con la psicoterapia mejorar o cambiar esquemas que afectan la adaptación o la respuesta a situaciones vitales de las personas. En la terapia cognitiva conductual, el paciente
trabaja con el psicoterapeuta en la identificación de pensamientos automáticos que
producen estados emocionales negativos para la persona. Este trabajo se acompaña de
intervenciones conductuales, como tareas semanales, registro de actividades y reestructuración cognitiva (9).
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico tiene tres fases, dependiendo del curso de la enfermedad:
intervención en fase aguda, continuación y mantenimiento. Los fármacos utilizados en
esta patología se dividen por características bioquímicas, blanco molecular y mecanismo
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de acción. Se tienen entonces los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, los inhibidores de la monoaminooxidasa, los inhibidores
selectivos de la recaptación de noradrenalina, los dopaminérgicos y los nuevos medicamentos denominados duales (Tabla 1). Las dosis suministradas al adulto mayor deben
ser menores a las dadas a las personas en edad media de la vida. Los efectos adversos
más comunes se encuentran en la Tabla 2 (10,11).
Tabla 1. Antidepresivos y su clasificación
Antidepresivo
Dosis (mg)
Imipramina
50-150
Amitriptilina
50-150
Clomipramina
75-150
Fluoxetina
10-50
Sertralina
Inhibidores selectivos de la recaptación de
Paroxetina
serotonina
Citalopram
50-150
Tricíclicos
Fluvoxamina
Inhibidores de la monoaminooxidasa
10-40
20-40
100-300
Fenelcina
15-60
Tranilcipromoina
20-40
Dopaminérgico
Bupropión
150-300
Antagonistas serotoninérgicos
Mirtazapina
15-45
Duloxetina
20-60
Venlafaxina
75-225
Duales
Tabla 2. Efectos adversos
Tricíclicos
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
• Visión borrosa, boca seca, taquicardia sinusal,
• Cefalea
constipación, retención urinaria, disfunción cognitiva • Náusea
• Mareo e hipotensión
• Síndrome de descontinuación
• Bloqueo de efectos de α metildopa
• Insomnio
• Sedación y ganancia de peso
• Disfunción sexual
• Bloqueo de la conducción cardiaca
• Síndrome serotoninérgico
Los agentes tricíclicos no se consideran de elección en los pacientes mayores, aunque
en casos seleccionados de depresión grave se consideran una opción. Se recomienda
que en los pacientes se realice un electrocardiograma basal, cuando se encuentre el QTc
superior a 480 milisegundos, bloqueo de segundo grado o superior, bloqueo bifascicular,
bloqueo de rama izquierda estos fármacos no se deben iniciar.
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Los inhibidores de la recaptura de serotonina son los agentes de elección en los pacientes
adultos mayores con comorbilidad médica o sin esta. Paroxetina, sertralina, fluoxetina
y citalopram han demostrado utilidad y seguridad en la depresión geriátrica. Otros antidepresivos han demostrado su efectividad en los pacientes geriátricos, venlafaxina y
duloxetina (7).
Referencias
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Conflictos de interés: el autor manifiesta
que no tiene conflictos de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 25 de abril del 2011
Aceptado para publicación: 25 de mayo del 2011
Correspondencia
Carlos Alberto Cardeño Castro
Servicio de Psiquiatría, Bloque 4
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Calle 64 No. 51D-154
Medellín, Colombia
[email protected]
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