DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE YUCAIPA

DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE YUCAIPA-CALIMESA
Yucaipa, California
PASEO ESCOLAR / RENUNCIA DE EXCLUSION Y AUTORIZACION MEDICA PARA MENORES
(Código de Educación Sección 35330)
Escuela: ______________________ Maestro: _______________________ Fecha de Excursión: ________________________
Paseo Escolar: _______________________________________ Paseo Escolar a: ________________________________
Itinerario: _______________________________________________________________________________________
Estudiante: _____________________________________________________________________ Grado: ______________
Apellido
Primer
I
Padre/Tutor: _________________________________________
Teléfono:
Madre/Tutor: ________________________________________
Teléfono:
En caso de Emergencia: __________________________________________
(Si no se puede comunicar con el padre)
Nombre de Doctor: ___________________________________________________
Compañía de seguro medico: _________________________________
Hogar _________________________
Trabajo ___________________________
Celular ________________________
Hogar _________________________
Trabajo ________________________
Celular ________________________
Teléfono: _____________________________
Teléfono: __________________________________
Numero de Póliza: _________________________
PASEO ESCOLAR / RENUNCIA DE EXCLUSION Y AUTORIZACION MEDICA PARA MENORES
Yo doy mi permiso para que mi hijo, _________________________________________, para participar en este paseo escolar
como parte de su programa escolar regular.
Entiendo plenamente que mi hijo debe cumplir con todas las reglas de la escuela y del distrito y los reglamentos que rigen la
conducta durante el paseo escolar y será responsable por su conducta impropia de conformidad con la práctica del distrito. Se
entiende que cualquier niño decidido a estar en la violación de estas normas de conducta puede ser mandado a casa a costo
del padre/tutor.
Código de Educación de California 35330(d), “Todas las personas que efectúen el paseo o excursión, se considerará que ha
renunciado a todo reclamo contra el distrito o el Estado de California por lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra
durante la excursión o paseo. Todos los adultos viajando fuera de estado o en paseos escolares y los padres o tutores de los
alumnos viajando fuera del estado o en paseos escolares deberán firmar una declaración renunciando a todo reclamo.”
Entiendo y reconozco que, conforme a lo dispuesto en el Código de Educación de California Sección 35330, al consentir que
mi hijo/a a participar en este paseo escolar, que por ley se considerará que he renunciado a todo reclamo contra el Distrito
Escolar Unificado de Yucaipa-Calimesa y cada uno de sus funcionarios, empleados y agentes (aquí conocido colectivamente
como el “distrito”) por cualquier lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra durante o con motivo del paseo escolar.
También estoy de acuerdo para aliviar el distrito de toda responsabilidad por daños o pérdida de la propiedad de mi
estudiante que ocurre durante o con motivo de la visita del paseo escolar.
En el caso de cualquier enfermedad o lesión, autorizo a cualquier radiografía, examen, anestesia, médicos, dentales, o el
tratamiento diagnóstico o quirúrgico y atención hospitalaria de un médico autorizado y / o cirujano cuando se considere
necesario para la seguridad y el bienestar de mi hijo. Se entiende que los gastos resultantes estarán a cargo del padre (s),
guardián (s), o participante. Siempre que sea posible, se intentará establecer contacto con el padre o tutor antes de tomar
cualquier acción médica.
/
Firma de Padre / Tutor
Fecha
/
Firma de Estudiante
Fecha
NOTA ESPECIAL A PADRES:
o _____ Marque aquí so NO hay problemas especiales que el personal deben ser consientes de y NO se requiere tomar
medicamento/drogas en el paseo.
o Si su estudiante tiene un problema medico favor de dar una descripción del problema a continuación:
______________________________________________________________________________________________________
○ Todos los medicamentos o drogas que se adopten deben ser registrados en la oficina de salud de la escuela antes
del paseo escolar, de conformidad con la política del distrito
○ Todos los medicamentos o drogas deben ser conservados y distribuidos por el personal a menos que la oficina de
salud de la escuela tiene en sus archivos la autorización de un medico que permite la automedicación.
○ Nombre de Medicamentos / Drogas y la razón para el uso __________________________________________________
○ ¿Tiene su hijo un medicamento u otras alergias? (Las picaduras de insectos o mordeduras, alimentos, penicilina, etc.)?
_________________________________________________________________________________________________________
RECUERDE, EL DISTRITO ESCOLAR NO TIENE SEGURO DE ACCIDENTE PARA EL ESTUDIANTE
Forma 9152 - Business
Revised 3/01, 11/06, 9/10