Controla tu salud integral con la cobertura adecuada para los

Transcripción

Controla tu salud
integral con la
cobertura adecuada
para los servicios
dentales y de la visión
La boca y los ojos son partes importantes
de tu cuerpo y de tu salud. Además, los
controles habituales de la vista y dentales
pueden ser útiles para detectar señales
tempranas de advertencia de posibles
enfermedades. Así que una cobertura de
salud completa es más que una cobertura
médica, incluye también cobertura dental y
de la visión.
Una buena salud dental te puede dar más
que una sonrisa saludable. De hecho, puede
afectar todo tu cuerpo. Los exámenes
dentales ayudan a detectar hasta 120
afecciones médicas diferentes.1
Realizarse controles oculares de rutina es
algo más que simplemente asegurarse de
poder ver con claridad. También son
importantes para tu salud, para tu
seguridad y para estar informado. Aun
cuando pienses que tienes una visión
20/20, es importante que te examines a
cualquier edad y de manera periódica.
Los exámenes oculares pueden detectar
problemas de salud graves, como diabetes,
hipertensión arterial y enfermedades
cardiovasculares.2 Las enfermedades
oculares no suelen presentar signos de
advertencia. Mucha gente no es consciente
de que su visión puede empeorar o de que
puede perderla por completo.3
44885CAMSPABC Rev. 12/14
1
Nuestra cobertura independiente fuera del
mercado: planes dentales y de la visión para
hacerte sonreír
Anthem Blue Cross (Anthem) puede ayudarte a obtener la
atención dental y de la visión que necesitas. Así podrás
manejar mejor tu salud integral. Por eso, muchos de
nuestros planes dentales cubren el 100 % de los exámenes,
limpiezas y radiografías, y todos nuestros planes de la visión
cubren exámenes anuales de la visión.
Todo incluido o “a la carta”: beneficios dentales
y de la visión en tu plan médico o en planes
separados
Puedes adquirir un plan médico que incluya beneficios
dentales y de la visión o puedes adquirir los planes por
separado. Puedes pensar en adquirir la cobertura dental y
de la visión por separado. Los planes por separado suelen
ofrecer una gama más amplia de opciones y beneficios para
satisfacer tus necesidades.
Las principales diferencias para ti serían cómo solicitar la
cobertura y cómo facturarte los servicios.
Planes dentales de Anthem Blue Cross
Ofrecemos una variedad de opciones de planes dentales
individuales y familiares para satisfacer tus necesidades y
tu presupuesto. Estos planes incluyen las siguientes
opciones:
Anthem Dental Prime para individuos y familias con
beneficios de visión opcionales.
}}Planes Dental Blue PPO.
}}Plan Dental SelectHMO.
}}
1
¿Cómo afecta la reforma en la atención de la
salud a la cobertura dental y de la visión?
Beneficios de salud esenciales de cobertura de la visión
pediátrica
La reforma de la atención de la salud, conocida como la Ley
de Cuidado de la Salud Asequible (ACA), requiere que todos
los estadounidenses tengan un monto mínimo de seguro
médico, que debe incluir los beneficios de salud esenciales.
Estos beneficios incluyen 10 categorías de servicios médicos
que las compañías de seguros deben cubrir. Uno de esos
servicios es la cobertura dental y de la visión pediátrica.
Los aseguradores médicos deben incluir la cobertura de la
visión pediátrica en todos los planes médicos para cumplir
con la ACA. Este beneficio ofrece exámenes y materiales
para la visión (lentes y marcos) para niños. Nuestros planes
usan los proveedores Blue View VisionSM, que incluyen las
tiendas minoristas LensCrafters® y Target Optical®, así como
también 1-800 CONTACTS®.
A continuación, te mostramos cómo funciona la cobertura
dental y de la visión para niños:
Con estos planes:
Los hijos cubiertos pueden elegir de una selección de
marcos y lentes de contacto.
}}Están disponibles sin cargo adicional los anteojos con
lentes Transitions® (para proteger los ojos contra los
rayos UV) y los lentes de policarbonato con revestimiento
resistente a las rayaduras (para que los lentes no
se dañen).
}}
Cobertura dental
En algunos estados, los beneficios dentales pediátricos
deben estar incluidos en los planes de salud que cumplan
con la ACA y que se venden fuera del mercado.
En otros estados, estos beneficios pueden ofrecerse en
planes de salud fuera del mercado o a través de una póliza
separada e independiente que se venda con el plan de salud.
Comprar dentro o fuera del mercado
Cobertura de la visión
La cobertura de la visión pediátrica está incluida en todos
los planes de salud que cumplan con la ACA y que se
ofrezcan tanto dentro como fuera del mercado.
En este folleto, es posible que usemos palabras con las que
no estás familiarizado. Algunas de ellas están relacionadas
con la reforma de la salud. Puedes obtener cobertura
dentro del mercado o fuera de él. A continuación,
detallamos las diferencias.
Los beneficios de salud esenciales incluyen cobertura
dental y de la visión
La cobertura dental pediátrica es uno de los 10 beneficios
de salud esenciales que se incluyen en casi todos los planes
médicos individuales a partir de enero de 2014.
Los consumidores pueden elegir entre las siguientes
opciones si necesitan o quieren beneficios de salud
esenciales de cobertura dental pediátrica:
Un plan médico que tiene cobertura de beneficios de
salud esenciales de cobertura dental pediátrica.
}}Una póliza independiente de beneficios de salud
esenciales de cobertura dental pediátrica (plan
dental pediátrico).
}}Un plan dental independiente para adultos o familias
que incluya la cobertura de estos beneficios de
salud esenciales.
Dentro del mercado
Si cumples con los requisitos para obtener un subsidio que
te ayude a pagar la cobertura médica y quieres usarlo,
debes cambiar el plan médico a través del mercado de
seguros médicos del estado, un mercado en línea donde se
puede comprar cobertura médica.
Para obtener más información, visita el sitio web del
mercado de tu estado en coveredca.com.
}}
La cobertura dental pediátrica podrá incluirse en los planes
médicos que cumplan con la ACA, pero no se requiere que
sean combinados.
Fuera del mercado
Si no reúnes los requisitos para un subsidio, o si compras
un plan dental o de la visión, no tienes que comprar dentro
del mercado. Aún puedes obtener cobertura como lo hacías
anteriormente, a través de un corredor o agente o
directamente de una compañía de seguros.
Como existen reglas para los planes que se ofrecen en el
mercado, es posible que encuentres planes fuera del
mercado que ofrezcan más opciones.
2
Esta tabla te ayudará a comparar nuestras opciones de planes dentales:
Dental Prime
Plan A
Plan B
Plan C
Dentro/fuera de la red
Servicios de diagnóstico y preventivos
Limpiezas, exámenes, radiografías
Limpieza adicional
Sin período de espera
100 %
100 %
100 %
Sin cobertura
Con cobertura
Con cobertura
Para embarazadas o personas con diabetes
Servicios básicos
Período de espera de 6 meses
Empastes
Sin cobertura
80 %
80 %
Biopsia con cepillo
Sin cobertura
80 %
80 %
Servicios importantes y complejos
Cirugía bucal/períodoncia/endodoncia
(tratamiento de conducto, raspado, extracción de diente)
Sin cobertura
50 %
50 %
Prótesis
(coronas, dentaduras postizas, puentes)
Sin cobertura
Sin cobertura
50 %
Ortodoncia médicamente necesaria
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Ortodoncia estética
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Red dental
Deducible (por persona)
Límite anual (por persona)
Límite de gastos de bolsillo anual
Programa de atención dental internacional de emergencia
Cobertura opcional de Blue View Vision
Dental Prime
Ninguno
$50
$50
$500
$1,000
$1,250
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Incluido
Disponible
El presente constituye solo una descripción breve de algunos beneficios del plan. Consulta el Certificado de cobertura para obtener más detalles sobre los beneficios, las limitaciones y las exclusiones.
Nuestros planes dentales vienen con el Programa de atención dental internacional de emergencia4
Los miembros que viajan fuera de los EE. UU. tienen acceso a servicios dentales de emergencia. Con solo una llamada,
podemos ayudarte a encontrar un dentista acreditado, que hable inglés, para satisfacer tus necesidades dentales
de urgencia.
También podemos ayudarte con servicios de traducción cuando llames al consultorio del dentista. Los servicios que obtienes
a través de este programa no son acumulables para tu límite anual, en caso de que tu plan tenga uno.
3
Dental Blue
Dental Select
Basic
Dentro de la red
Enhanced
Fuera de la red
Dentro de la red
HMO
Fuera de la red
Dentro de la red
100 %
80 %
100 %
80 %
Copago
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Período de espera de 6 meses (solo para empastes sin copago
para miembros)
80 %
60 %
80 %
60 %
Copago
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
50 %
50 %
Copago
50 %
50 %
Copago
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Consulta Ortodoncia estética
Sin cobertura
Sin cobertura
50 % /deducible de $ 100/máx. de por vida de $1,000 ($500 por año)
Copago
Dental Blue 100
Dental SelectHMO
$25 (no se aplica a servicios de diagnóstico y
preventivos dentro de la red)
$50 por persona/$150 por familia (no se aplica a servicios de
diagnóstico y preventivos dentro de la red)
Ninguno
$500
$1,250
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Incluido
Incluido
No disponible
No disponible
Para buscar el proveedor dental más cercano, visita anthem.com/mydentalvision.
Haz clic en el enlace "Find Dental Providers" (Buscar proveedores dentales) y
después selecciona tu plan dental.
4
Dental Prime para individuos y familias
Nuestros planes Dental Prime cubren la atención de rutina (exámenes, limpiezas y radiografías) sin períodos de espera, para
que puedas usar esos beneficios de inmediato. Hay tres opciones para que puedas elegir un plan que se acomode a tus
necesidades y tu presupuesto.
Dental Prime
Plan A
Plan B
Plan C
Dentro/fuera de la red
Limpieza adicional
100 %
100 %
100 %
Sin cobertura
Con cobertura
Con cobertura
Para embarazadas o personas con diabetes
Servicios básicos
Empastes
Sin cobertura
80 %
80 %
Biopsia con cepillo
Sin cobertura
80 %
80 %
(tratamiento de conducto, raspado,
extracción de diente)
Sin cobertura
50 %
50 %
Prótesis
Sin cobertura
Sin cobertura
50 %
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Red dental
Programa de atención dental internacional
de emergencia
7
Dental Prime
Ninguno
$50
$50
$500
$1,000
$1,250
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Incluido
Disponible
Cobertura opcional de Blue View VisionSM
Puedes agregar los beneficios opcionales de Blue View Vision a tu plan Dental Prime. Estos planes cuentan con las
siguientes ventajas:
Un grupo amplio y conveniente de proveedores nacionales. Los proveedores de Blue View Vision incluyen más de 30,000
médicos de práctica privada y más de 25,000 centros. Esto incluye las tiendas minoristas más importantes del país, como
LensCrafters®, Sears OpticalSM, Target Optical® y JCPenney® Optical. Estas tiendas están abiertas por la noche y durante el
fin de semana. También puedes usar tus beneficios si llamas al 1-800 CONTACTS®.
}}Una imagen integral de tu salud compartida por los proveedores de atención médica y de la visión. Solo en Anthem
Blue Cross. Con Blue View Vision, los proveedores de atención de la visión de la red ahora pueden consultar la información
sobre la salud ocular de un paciente, incluidos sus informes, diagnósticos, resultados de laboratorio y recetas. Además,
pueden compartir esa información con otros proveedores de la red. Entonces, todos los proveedores de la red pueden
entender mejor tu salud desde una perspectiva integral. Esto significa que pueden brindar una mejor atención, más holística.
}}“Accesorios” sin cargo adicional. El revestimiento de fábrica resistente a las rayaduras en los lentes de tus anteojos se
incluye sin costo adicional. Pueden agregarse sin costo adicional lentes Transitions® y de policarbonato para hijos menores
de 19 años.
}}Tarifas negociadas para otros “accesorios”. Se incluyen lentes Transitions para adultos a un precio fijo y precios diferenciados
en lentes progresivos y revestimiento antirreflectante “premium”. Esto te ayuda a reducir los costos de bolsillo.
}}Ahorros con valor agregado. Puedes disfrutar de ahorros adicionales del 15 % al 40 % en compras ilimitadas de pares
adicionales de anteojos, lentes de contacto convencionales, tratamientos para lentes, lentes especiales y varios
accesorios, aun después de haber usado todos los beneficios cubiertos.
}}
Servicios de atención de la visión
Frecuencia de beneficios
Servicios participantes
Examen ocular (con dilatación si es necesaria)
Una vez cada 12 meses
Copago de $20
Lentes estándares de plástico (CR39)*
Lentes unifocales
Copago de $20
Lentes bifocales
Copago de $20
Lentes trifocales
Copago de $20
Lentes de contacto
Optativos (convencionales y descartables)
Asignación de $80
No optativos
Marcos
Cobertura total
Asignación de $130
* El revestimiento de fábrica resistente a las rayaduras no tiene costo adicional. Los lentes de policarbonato y Transition están cubiertos para los dependientes.
8
Planes Dental Blue PPO
Puedes elegir entre dos planes Dental Blue PPO que ofrecemos: Dental Blue Basic y
Dental Blue Enhanced. Ambos planes usan la red Dental Blue 100.
El plan Dental Blue Basic ofrece una cobertura esencial a un gran precio:
}}Cobertura de diagnóstico y preventiva para servicios como limpiezas, exámenes y radiografías.
}}Cobertura básica para empastes.
}}Beneficios para coronas de acero inoxidable y pulpotomías (remoción de partes infectadas de la pulpa dental) en dientes
de leche.
El plan Dental Blue Enhanced ofrece una cobertura más amplia:
}}Servicios de diagnóstico y preventivos.
}}Beneficios para servicios básicos.
}}Servicios de mayor complejidad como coronas, procedimientos períodontales (relacionados con las encías), cirugía bucal y
tratamientos de conducto.
}}Cobertura de ortodoncia para hijos tras un período de espera de 12 meses, con un límite separado de por vida de $1,000
($500 por año).
Dental Blue
Basic
Dentro de la red
Limpieza adicional
Servicios básicos
Empastes
Biopsia con cepillo
Prótesis
Red dental
de emergencia
Enhanced
Fuera de la red
Dentro de la red
Fuera de la red
80 %
100 %
80 %
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
80 %
60 %
80 %
60 %
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
100 %
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
50 %
50 %
50 %
50 %
Consulte Ortodoncia estética
50 % /deducible de $ 100/máx. de por vida de $1,000 ($500
Sin cobertura
Sin cobertura
por año)
Dental Blue 100
$25 (no se aplica a servicios de diagnóstico y preventivos
$50 por persona/$150 por familia (no se aplica a servicios de
dentro de la red)
diagnóstico y preventivos dentro de la red)
$500
$1,250
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Incluido
No disponible
Ahorros adicionales a los beneficios de su plan
Con nuestros planes dentales, los miembros obtienen más beneficios por su dinero. Por ejemplo, los miembros pueden seguir
pagando nuestras tarifas negociadas (más bajas) para obtener servicios cubiertos prestados por dentistas dentro de la red:
Durante los períodos de espera.
}}
Cuando han superado su límite anual.
}}
Cuando han agotado sus beneficios. (Por ejemplo, si un plan cubre dos limpiezas por año y un miembro requiere una
tercera, el miembro pagará nuestra tarifa negociada para esa tercera limpieza).
}}
8
Condados con Dental SelectHMO
El área de servicio actual del plan dental está compuesta por los siguientes condados y partes de condados: Alameda,
Contra Costa, El Dorado (excepto Placerville y Lake Tahoe), Fresno, Kern (excepto Delano, Mojave, Taft y Tehachapi), Kings
(excepto Hanford), Los Ángeles, Marin, Monterey (excepto Salinas), Orange, Placer (excepto Lake Tahoe), Riverside (excepto
Banning/Beaumont, Blythe, Twenty-Nine Palms y alrededores y Yucca Valley), Sacramento, San Bernardino, San Diego, San
Francisco, San Joaquin, San Luis Obispo, San Mateo, Santa Bárbara, Santa Clara, Santa Cruz (excepto Santa Cruz), Solano,
Sonoma, Tulare (excepto Visalia), Ventura (excepto Santa Paula/Fillmore).
Dental Select
HMO
Dentro de la red
Limpieza adicional
Servicios básicos
Empastes
Biopsia con cepillo
Prótesis
Red dental
de emergencia
Copago
Sin cobertura
Período de espera de 6 meses (solo para empastes sin copago para miembros)
Copago
Sin cobertura
Copago
Copago
Copago
Dental SelectHMO
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Incluido
No disponible
Ahorra tiempo y dinero eligiendo proveedores de manera inteligente
Mientras que todos los planes PPO te permiten visitar a cualquier proveedor, puedes ahorrar dinero si eliges un proveedor
dentro de la red.
Lo que debes pagar al proveedor
Dentista dentro de la red
Tu deducible.
}}
El porcentaje que no cubre tu seguro.
}}
}}
}}
Dentista fuera de la red
Tu deducible.
El porcentaje que no cubre tu seguro.
Tu proveedor nos envía las reclamaciones.
La diferencia entre lo que cobra el proveedor por un
servicio y el monto total que permitimos que se pague.
}}Tú o tu proveedor nos pueden enviar las reclamaciones.
Le pagamos directamente al proveedor.
}}
}}
Documentación para reclamaciones
}}
}}
Te pagamos a ti o a tu proveedor los
gastos cubiertos.
Puede ser que pagues más por la atención si eliges un proveedor que no es parte de la red.
Esta es la razón:
Los proveedores de la red han acordado, a través de un contrato, determinadas tarifas de pago por los servicios y
no pueden cobrarte más que las tarifas negociadas. Si tienes coseguro o un deducible, tú pagas esos montos.
}}
Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con nosotros. Pueden cobrarte la diferencia entre el monto
total que permitimos que se pague por un servicio y el monto que cobran normalmente por un servicio
(además de tu coseguro o deducible).
}}
9
Cómo inscribirse
¡Inscríbete hoy mismo en nuestros planes dentales y de la visión!
Para los planes Dental Blue PPO:
Para los planes Anthem Dental Prime:
Completa y firma el formulario de solicitud. Después,
entrégale el formulario completo a tu agente o envíalo a la
siguiente dirección:
Con o sin cobertura opcional de Blue View Vision.
Dental Enrollment Department
P.O. Box 9051
Oxnard, CA 93031-9051
Para los planes Anthem Dental SelectHMO:
Completa y firma el formulario de solicitud. Después,
entrégale el formulario completo a tu agente o envíalo a la
Completa un formulario en línea o a mano.
Visita AnthemDentalAdmin.com/ca y completa un
formulario en línea.
}}O completa y firma el formulario correspondiente.
Luego, entrégale el formulario a tu agente o envíalo a la
}}
Dental Enrollment Department
P.O. Box 1193
Minneapolis, MN 55440-1193
Enrollment Department
P.O. Box 9051
Oxnard, CA 93031-9051
El presente constituye solo una descripción breve de algunos de los términos y beneficios del plan. Consulta la Póliza de beneficios dentales para obtener más
información sobre los beneficios, las limitaciones y las exclusiones.
1 “Oral Diagnosis, Oral Medicine and Treatment Planning”, 1994, S. Bricker, R. Langlais y C. Miller.
2 Sitio web de All About Vision: “Why Are Eye Exams Important?” (Mayo de 2011): allaboutvision.com/eye-exam/importance.htm.
3 Sitio web de la American Academy of Ophthalmology: “Eye Diseases” (13 de marzo de 2008) geteyesmart.org.
4 El Programa de atención dental internacional de emergencia es administrado por DeCare Dental. DeCare Dental es una compañía independiente que ofrece servicios de administración dental a Anthem Blue Cross.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de
Blue Cross Association.

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