Aviso de Siniestro de Responsabilidad Cívil

Aviso de Siniestro de Responsabilidad Cívil

San Pedro Sula, TEL. 2550-08-80 Fax. 2550-04-53
Tegucigalpa M.D.C. Tel. 2239-22-56- Fax No: 2239-94-46
www.segcon.hn
AVISO DE SINIESTRO: RAMO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Nombre del Asegurado:
Dirección:
Póliza:
Código:
Cobertura:
Vigencia:
Deducible:
DECLARACIONES SOBRE EL SINIESTRO
1.) Fecha de Siniestro:
2.) Lugar del Siniestro:
3.) Causa del Siniestro:
Hora del siniestro:
4.) Como se enteró el Asegurado:
5.) Dieron parte a la Policía:
6.) Que medida tomaron después del Siniestro:
7.) Hubieron testigos:
8.) Jefe de Operaciones:
9.) Identidad No:
Profesión:
DESCRIPCION DEL EQUIPO ASEGURADO
10.) Marca:
Tipo:
11.) Serie No.:
12.) Nombre del Operador:
13.) Licencia No.
14.) Descripción de los Daños:
Modelo:
Motor No.:
Placa:
Inventario No.:
Ocupación:
DESCRIPCION DEL EQUIPO DE TERCEROS
15.) Marca:
Tipo:
16.) Serie No.:
17.) Nombre del Conductor:
18.) Licencia No.
19.) Propietario:
20.) Dirección:
21.)Descripción de los Daños:
Modelo:
Placa:
Motor No.:
Teléfono No.
Dirección:
Identidad No.:
Teléfono No.:
PERSONAS LESIONADAS
22.) Nombre del Lesionado:
23.) Dirección:
Identidad No.:
Teléfono:
24.) Nombre del Lesionado:
25.) Dirección:
26.) Descripción de la lesión:
Identidad No.:
Teléfono:
27.) Centro Medico:
28.) Diagnostico del Medico:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Carta de Reclamación.
Reporte de Accidente del Equipo.
Presupuesto de Reparación.
Facturas.
Informe Policial.
Fotocopia de Licencias de ambas partes.
Fotocopia de boleta de circulación del equipo del tercero.
Fotografías.
Diagnóstico del Médico.
Recetas Médicas.
Fotocopia de la Cedula de Identidad de los Lesionados.
Cualquier otra documentación que pueda servir de soporte para este reclamo.
Detalle de la pérdida
CONCEPTOS
VALOR
Sujeto (s) el (los) Asegurado (s) a proporcionar nuevas o más amplias declaraciones, así como
efectuar de cuanta documentación sea solicitada conforme lo proveen las condiciones generales
de la póliza, el (los) Asegurado (s) Ratifica (n) con su firma la veracidad de todas las
declaraciones aquí contenidas.
A los ___ días del mes de ____________ del 201__
__________________________
FIRMA DEL ASEGURADO