El departamento de Admisiones está abierto los 7 días de la

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Pre-inscripción
El departamento de Admisiones está abierto los 7 días de la semana las 24 horas del día.
Usted también puede llamar para registrarse antes de recibir servicios de nosotros, llamando
a la línea de pre-inscripciones al (303) 498-1517. En caso de que no lo puedan atender en ese
momento, deje su nombre, su número de teléfono y el procedimiento que le van a hacer, y un
representante de Admisiones le regresará la llamada.
Para pre-registrarse para servicios en Platte Valley Medical Center, por favor llene la
siguiente hoja y envíelo por fax a nuestra línea telefónica de fax privada al (303) 498-1515 o
puede traerlo el día de la cita. Por favor, también traiga la tarjeta de seguro médico y una
identificación con foto el día de servicio.
Formulario para Registrarse antes de Recibir Servicios
Correo electrónico
(*) Obligatorio
Información de Paciente
*1˚ Nombre
* Apellido
2˚ Nombre
* dirección postal
* # Seguro Social
* Dirección de domicilio
*Estatus marital
# Apt
*Ciudad
Estado
Código
*Nombre de doctor familiar
Fecha de nacimiento
Sexo
* Religión
*Empleador
*Habla Español
Sí
No
¿Usted ha sido paciente de nosotros ¿Usted tiene un Directivo por
antes?
Adelantado?
Sí
No
Sí
No
*Fecha de servicio
*Doctor solicitante
Dirección de Empleador
*Razón por la prueba
* # Telefónico
# Apt
*Ciudad
Ocupación
Estado
Código
# Telefónico de Empleador
*Tipo de estudio (rayos-x, ultrasonido, MRI, etc.)
* ¿Accidente?
Sí
No
¿Auto?
Sí
Fecha de Accidente
No
Información de Avalista
*1˚ Nombre
* Apellido
2˚ Nombre
# Seguro Social
* dirección postal (si es diferente a la del paciente)
Empleador
# Apt
Ocupación
*Ciudad
Fec. De Nacimiento
Estado
Código
Su relación al paciente
# telefónico
Estatus de empleado (tiempo parcial, tiempo completo, etc.)
Información del Seguro Médico
* Nombre de compañía
Información de un Contacto en caso de una Emergencia
Apellido
1˚ Nombre
2˚ Nombre
*Dirección
Dirección
*Ciudad
Estado
Código
*Nombre del Asegurado
* # de Póliza
* # de Teléfono
*Ciudad
Su relación al paciente
* # de grupo
* # de reclamo
* ¿Es Compensación de Trabajadores?
(Workers Compensation)
Sí
No
Estado
Código
# telefónico