formato - CMAC Tacna

Formato de Afiliación
Solicitud de Envío de
Información Mensual
Sres. CAJA TACNA
Agencia ___________________________
Yo,_________________________________________________identificado(a) con Documento
de Identidad/RUC Nº______________________, en mi calidad de Titular/Representante de
la(s) Cuenta(s) de Ahorros y/o Créditos que se detallan, solicito el envío del (los) Extracto(s) de
Cuenta y/o Información de Plan de Pagos MENSUAL:
1)
Nº de cuenta/crédito: _______________________________ en M.N.
M.E.
2)
Nº de cuenta/crédito: _______________________________ en M.N.
M.E.
3)
Nº de cuenta/crédito: _______________________________ en M.N.
M.E.
4)
Nº de cuenta/crédito: _______________________________ en M.N.
M.E.
5)
Nº de cuenta/crédito: _______________________________ en M.N.
M.E.
Para lo cual acepto que el envío de la información se efectúe a través del siguiente canal de
comunicación:
Envío a Correo Electrónico:
Envío a Domicilio (*)
(*) Si la elección es “Envío a Domicilio”, se le aplicara un cargo a su cuenta de Ahorros y/o Crédito,
el importe de la comisión está establecida en el Tarifario de Comisiones y Gastos-Operaciones
Pasivas y Activas. Dicha comisión se aplicara por Cuenta de Ahorro o Crédito y no por cliente.
________________, ______ de __________________ del 20
__________________________________________
FIRMA Y HUELLA
N° de Documento de Identidad
IMPORTANTE: La información de Domicilio y correo Electrónico son las declaradas por el cliente al momento
de la apertura de cuenta/ solicitud del crédito, en caso de modificación de datos se deberá llenar el Formato
para Actualización de Datos.