Política Financiera - NHACenters.com | Dr. Fernando Gonzales

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Neurological Health Associates, LLC
Fernando Gonzales-Portillo, M.D.
720 W. Oak Street
Suite 309
Kissimmee, FL 34741
6735 Conroy Road
Suite229
Orlando, FL 32835
11602 Lake Underhill Rd
Suite 104
Orlando, FL 32825
Phone: 407-581-8640 Fax: 407-581-8659
Nuestra Poliza Financiera
Bienvenido a nuestra oficina. Gracias por escogernos como su proveedor médico. Nuestra misión es
proveerle con la más alta calidad médica y humana. A veces nuestros pacientes tienen dudas sobre las
responsabilidades del seguro médico y las responsabilidades del paciente referente a los servicios
brindados. Por este motivo hemos creado este manual de procedimientos financieros de nuestra oficina.
Favor de leerlo y no duden en hacerle preguntas a la recepcionista. Después de leerlo, favor de firmar y
se proveerá copia del mismo.
Seguro Médico: Somos proveedores de la mayor parte de los seguros médicos del mercado, incluyendo
Medicare. Si usted no tiene cobertura médica también podemos brindarle nuestros servicios pero los
mismos serán cobrados antes de ver al médico. Si al momento de servicio el paciente no tiene su seguro
médico a la mano, su elegibilidad esta vencida o no está al día, se cobrara el total del costo de la visita o
procedimiento que se vaya a efectuar ese día. Saber los beneficios y elegibilidad de su seguro médico es
responsabilidad del paciente.
Co-Pagos y Deducibles: La ley federal nos obliga a cobrar co-pagos y deducibles a todos los pacientes al
momento del servicio y es considerado fraude el no ejercer el mismo. Favor de siempre tener el co-pago
o deducible al momento de ser llamado.
Servicios no Cubiertos: Tenga presente que hay ciertos servicios o procedimientos que su plan médico
no cubre. Estos servicios serán cobrados antes de dar el servicio. Favor de preguntar a la recepción antes
de hacer la cita si el servicio que se va a brindar está cubierto por su segura médico.
Seguro Médico: Todos los pacientes tienen que llenar el formulario de información del paciente antes de
ver al médico. Solicitamos copia de su licencia y tarjeta valida de su seguro médico. Si nos provee
información de seguro errónea y sus servicios son denegados, usted será responsable por el balance del
servicio brindado.
Reclamos o Facturas: Sus reclamos serán enviados a su seguro médico el mismo día que el servicio fue
brindado y ayudaremos a que su factura sea pagada por su seguro médico. A veces su seguro pedirá
información adicional y será su responsabilidad de proveer la misma. Recuerde que el balance de su
reclamo es su responsabilidad, pague o no pague su seguro médico. Recuerde que los beneficios y las
condiciones de su plan médico es entre usted y ellos, nosotros no estamos relacionado en el mismo.
Cambio de Cubierta: Si su seguro hace cambios en su cobertura, es su responsabilidad notificarnos y hacer
los cambios pertinentes. El no hacerlo, hará que el pago del balance de su visita o procedimiento brindado
sea su responsabilidad.
Falta de Pago: Si acabo de 90 días tiene un balance pendiente, se enviara una carta de cobro notificándole
que tiene 20 días para pagar su balance. No se aceptaran pagos parciales, a menos que se haga un acuerdo
con nuestra administración. Le enviaremos no más de 3 facturas. Si pago del balance o un acuerdo con
la administración so se ha recibido, su información será referida a una compañía de cobros y usted no
podrá seguir siendo nuestro paciente. En este caso, se enviará una carta certificada dejándole saber que
tiene 30 días para conseguir otro médico y solo se verá como paciente en caso de emergencia.
Cancelaciones: Aquellos pacientes que no notifiquen o cancelan 24 horas antes de su cita, se hará un
cargo de $35.00 por cita médica y $100.00 por cita de procedimiento. Estos cargos serán responsabilidad
del paciente y no del seguro médico.
Cheques sin Fondos (NSF): Se hará un cargo de $25.00 por cada cheque devuelto por fondos insuficientes.
Este balance será responsabilidad del paciente y no del seguro médico. Se cobrara por formularios que el
medico tenga que firmar, comenzando en $25.00. Todo formulario requiere 7 días (sin incluir fines de
semana o días festivos) de antelación. EI cargo será cobrado por formulario.
Cargos Mínimos: Se requiere un cargo mínimo de $10.00 para utilizar tarjetas de crédito. Valor menos
de esta cantidad debe de ser pagado en efectivo. Si usted solicita una devolución de dinero pagado con
tarjeta de crédito, se cobra $3.00 por esa transacción. Copia de su información médica tendrá un cargo
de $1.00 por página.
**Referidos. En caso de que su Compañía de Segura requiera un referido de su doctor
Primario (PCP), es responsabilidad del paciente de traerlo a su cita. Si no tiene el
referido presente el día de su cita, no podemos atenderlo y su cita será cancelada.
Nuestra oficina esta comprometidos a proveerles el mejor tratamiento para nuestros pacientes. Nuestros
precios son representativos de las tarifas normales para esta área.
Gracias por su comprensión de nuestras “Pólizas Financieras”. Por favor no duda en dejarnos saber sobre
cualquier pregunta o inquietud.
Certifico que he leído y entiendo la Política Financiera de Neurological Health Associates y estoy de
acuerdo con las mismas.
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Firma del paciente o persona responsable
Fecha