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Terapia de fluidos. Manejo del ecodoppler
Terapia de fluidos. Manejo del ecodoppler Dra. Adela Villaroya Dr. Ruben Casans COMPOSICION CORPORAL • En el adulto normal el 60% es agua. • Las 2/3 partes de esa agua es intracelular y 1/3 es extracelular. • La 1/4 parte del agua extracelular es intravascular y las 3/4 es liquido intersOcial. PASO DE FLUIDOS ENTRE COMPARTIMENTOS • Entre el espacio intravascular y el intersOcial regulado por la presión hidrósta-ca y la presión oncó-ca. • Las proteínas pueden atravesar la membrana capilar acumulandose en el espacio intersOcial y atrayendo el agua. • El sistema linfáOco recoge las proteínas, devolviéndolas al espacio intravascular para proteger al organismo del colapso. • El paso entre el intersOcio a la célula y viceversa se regula por la presión osmó-ca. ¿Cómo pasa el agua a través de los diferentes compartimentos? TIPOS DE SOLUCIONES • CRISTALOIDES: -‐ HIPERTÓNICAS. -‐ HIPOTÓNICAS. -‐ ISOTÓNICAS. • COLOIDES: -‐ NATURALES: albúmina. -‐ SINTÉTICOS: dextranos gelaOnas almidones COLOIDES • ALBUMINA: -‐ Uso injusOficado en la reposición de volumen. -‐ Puede transmiOr infecciones. -‐ Sólo si alergia a coloides arOficiales o si se superan dosis máximas de otros coloides • DEXTRANOS: -‐ Muchos efectos secundarios debidos a alteraciones de la hemostasia -‐ Alteración de la función renal -‐ Reacciones alérgicas COLOIDES • GELATINAS: -‐ Derivadas del colágeno bovino. -‐ Peso molecular pequeño, por lo que se eliminan rápidamente. -‐ Mayor incidencia de reacciones alérgicas. -‐ Alteraciones de la coagulación y función renal. • ALMIDONES: -‐ Procedentes del maíz o la patata: cadenas de glucosa ramificada. -‐ Diferentes pesos moleculares y concentraciones. -‐ Efecto expansor de hasta 24 horas. -‐ Cierto poder anOinflamatorio y de mejora de la perfusión capilar. -‐ Alteraciones de la coagulación y función plaquetaria. -‐ Alta tolerabilidad debido a similitud con glucogeno. ¿CRISTALOIDES O COLOIDES? • Numerosos estudios con resultados muy dispares. • Los coloides no parecen disminuir la mortalidad al compararlos con los cristaloides. • Estudios deberían tener en cuenta muchos más parámetros. • Si son diferentes, ¿Por qué no usar ambos en relación a las necesidades del paciente? OBJETIVOS AL INFUNDIR LÍQUIDOS • Mantener un adecuado volumen vascular. • GaranOzar una oxigenación-‐perfusión de los tejidos. • El riesgo de infección quirúrgica es directamente proporcional al grado de oxigenación de la zona. ¿CUÁNTO MÁS VOLUMEN INFUNDAMOS MEJOR? • Tradicionalmente reposición liberal de fluidos. • La hiperhidratación conlleva muchas complicaciones: -‐ Aumento ponderal. -‐ Formación de edema. -‐ Alteración de la función renal y esplácnica. -‐ Complicaciones cardio-‐respiratorias. ¿CUÁNTO MENOS VOLUMEN INFUNDAMOS MEJOR? • Hipovolemia se asocia a: -‐ Disminución de la diuresis. -‐ Disminución de la presión arterial. -‐ Disminución de la perfusión Osular. • Terapias restricOvas mejoran la evolución del paciente. • Importante saber cuan restricOvos debemos ser. ¿CUÁNTO VOLUMEN DEBEMOS INFUNDIR? • Un volumen suficiente para mantener la volemia. • Parámetros habituales medidos en quirófano nos dan datos tardíos de la volemia. • La PVC y la PCP son métodos muy cruentos, no disponibles en todas las ocasiones y no siempre se correlacionan con la volemia. • Terapia de reposición guiada por fluidos ha demostrado ser el método más fiable. MONITORIZACIÓN DE LA REPOSICIÓN DE FLUIDOS • Ecocardiograla transtorácica o transesofágica • Eco-‐doppler transesofágico. • Onda de la presión arterial. PÉRDIDA DE LÍQUIDOS EN EL PERIOPERATORIO • Las que producen principalmente una disminución del comparOmento intersOcial: -‐ ayuno -‐ diuresis -‐pérdidas insensibles por la exposición de vísceras • Las que producen disminución del líquido intravascular: -‐ inflamación debido al trauma quirúrgico -‐ sangrado ¿SE PIERDE TANTO LÍQUIDO COMO PENSAMOS? • Posiblemente NO. • Al pesar a un paciente tras una cirugía su peso aumenta lo mismo que el volumen que hemos infundido. • Evaporación basal 0,5 ml/kg/h. • Exposición intesOnal 1 ml/Kg/h. • El ayuno con preparación intesOnal apenas modifica el volumen intravascular. • Si reponemos más de lo que perdemos el edema inters3cial será el precio a pagar. ¿EL EDEMA INTERSTICIAL OCURRIRÁ SIEMPRE? • Vital el mantenimiento del poder oncóOco intravascular. • Endotelio, glicocalix y plasma son la barrera que evita el paso de líquido al intersOcio. • Un aumento de la permeabilidad permite el paso de sustancias al espacio intersOcial: líquidos, sustancias que aun atraen más agua y células, como plaquetas y leucocitos. • Toda agresión quirúrgica produce una inflamación sistémica. • Una reposición adecuada en canOdad y composición de líquidos es fundamental. • Reponer con cristaloides las pérdidas insensibles y la diuresis. • Reponer con coloides los sangrados y el fluido que se ha escapado al espacio intersOcial. A MODO DE RESUMEN • El manejo adecuado perioperatorio de líquidos es vital. • ObjeOvo: los comparOmentos hídricos corporales lo más estables posibles. • MulOtud de preparados para usar cada uno en el momento oportuno. • MulOtud de herramientas cada vez más precisas y menos agresivas para guiarnos. Monitorización no invasiva para la optimización de fluidoterapia intraoperatoria Las cosas no son como parecen... ✤ 11 voluntarios sanos, reducción del 15-20% de volemia. Se mide diferencia frente a valores basales. Diferencia frente a Basal Frecuencia cardiaca - 5% Presión arterial media - 6% Gasto Cardiaco 0 Ratio lactato / piruvato + 7% Circulación esplácnica - 9% V sanguíneo esplácnico - 40%! Y si además los operamos... ✤ Ayuno ✤ Pérdida sanguínea por sangrado ✤ Herida quirúrgica Objetivo de la optimización hemodinámica ✤ Incrementar el aporte de oxígeno a los tejidos al garantizar la perfusión tisular, previniendo el daño orgánico MUY BIEN, PERO, ¿CÓMO LO HAGO DE FORMA NO INVASIVA? ¿ECO-DOPPLER ESOFÁGICO? NO INVASIVO T5-T6 FLUJO EN AORTA DESCENDENTE CardioQ mide la velocidad de paso de las células sanguíneas por la aorta descendente Distancia Latido (DL) DL Área bajo la curva Medida básica para el cálculo de VS y GC Distancia Latido (DL) Existe una constante para cada Nomograma (edad, talla, peso), determinando un diámetro determinado de aorta. DL x C = VS VS x FC = GC ∆DL ⋍ ∆VS Velocidad pico y Tiempo de Flujo VP TF VP: Punto más alto de la curva TF: anchura de la curva Tiempo de flujo corregido (TFc) Modificación del tiempo de flujo a su correspondiente a una frecuencia fija de 60 lpm Elimina el sesgo originado por la frecuencia cardiaca Es inversamente proporcional a la resistencia vascular sistémica TFc ⇒ RVS Tiempo de flujo corregido (TFc) Utilizado frecuentemente como indicador de hipovolemia y respuesta a terapia de fluidos Los efectos vasodilatadores de los agentes anestésicos deben tenerse en cuenta, disminuyendo la postcarga y aumentando sus valores normales (330-360 ms) Si no aumenta tras carga de líquidos, debe sopesarse vasocontricción excesiva, hipotermia o incluso embolia pulmonar Velocidad Pico (VP) Velocidad más alta alcanzada por la sangre en aorta descendente Es un índice de contractilidad cardiaca Disminuye un 1% con cada año de vida Valores normales TFc 330 - 360 ms VP 20 años 90 - 120 cm/s 30 años 85 - 115 cm/s 40 años 80 - 110 cm/s 50 años 70 - 100 cm/s 60 años 60 - 90 cm/s 70 años 50 - 80 cm/s 80 años 40 - 70 cm/s 90 años 30 - 60 cm/s! CASO 1 CASO 1: HIPOVOLEMIA Reducción de VS y DL TFC disminuido Terapia de fluido CASO 1: HIPOVOLEMIA CASO 1: HIPOVOLEMIA Respuesta a Fluido positiva DL - VS se incrementan en más del 10% CASO 2 CASO 2: FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO Reducción de VS y DL VP disminuida Inotropos CASO 2: FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO CASO 2: FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO Aumento de VS y DL VP aumentada CASO 3 CASO 3: RVS - POSTCARGA ELEVADA Reducción de VS y DL VP y TFc disminuidos Terapia con vasodilatadores CASO 3: RVS - POSTCARGA ELEVADA CASO 3: RVS - POSTCARGA ELEVADA Aumento de VS y DL VP y TFc aumentados ¿Y esto es efectivo? A grandes rasgos... ✤ ODM simple, no-invasiva, bajo coste ✤ Herramienta de valoración circulatoria útil en cirugía laparoscópica compleja ✤ Probablemente actua mejorando la recuperación en ortopeda ✤ ODM intraoperativa acorta la longitud de estancia comparando con PVC en cirugía Colorectal ✤ El retorno significativamente más temprano de la función intestinal ✤ Reducción significativa en complicaciones post-op. ✤ Significante mejora gasto cardiaco y entrega O2 ✤ Significante mejora del coste.
