Autorización para la Liberación de Información Médica

Autorización para la Liberación de Información Médica

AUTORIZACIÓN PARA LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, ___________________________________, a través de la presente autorizo la liberación de los siguientes
registros y/o información con limitaciones, los cuales pueden incluir el tratamiento de enfermedades
psiquiátricas, abuso de alcohol o drogas, resultados del examen de hepatitis o diagnóstico de SIDA/ARC y/o
preferencia sexual. La revisión del registro esta también autorizado.
Información del Paciente:
Número de Cuenta del Paciente______________
Fecha de
Nacimiento:
No. de Seguro
Social
Número de
Teléfono:
Se enviaron los registros a:
Nombre:
Dirección:
Ciudad, Edo,
Código Postal
Registros solicitados por:
Doctor/Entidad:
Cesar DelAguila, MD
Dirección:
3440 NE Stallings Drive
Nacogdoches, Texas 75965
Ciudad, Edo,
Código Postal
Oficina # 936.462.8740
Teléfono #
Fax # 936.462.8761
Fax#
Por favor libere la siguiente información para dar continuidad al cuidad:
Historial físico
Reporte de consulta
Reporte operatorio
Reporte de marcapaso/
EKG
Otro
Resumen de alta
Reporte de patología
Reporte de
laboratorio
Reporte de radiología
Entiendo que esta autorización debe permanecer en efecto por noventa (90) días de la fecha de mi firma al
menos que se especifique de otra manera (________). También comprendo que el grado de las acciones es
basados bajo mi autorización, puedo retirar mi autorización en cualquier momento a través de una notificación
por escrito a las personas nombradas arriba. Asimismo acepto que Cesar DelAguila, MD pueda cobrarme o
designar los costos reincurridos en la preparación de las copias de los registros médicos requeridos.
Firma del Paciente/Padre/Guardián/Representante Autorizado
Fecha
Verificado por el miembro de la Oficina
Fecha
3440 NE Stallings Drive Nacogdoches, Texas 75965 936.462.8740 fax 936.462.8761