informe de socios fundadores

Asociación Internacional de Clubes de Leones
I N F O R M E D E S O C I O S F U N DA D O R E S
ANOTE A LOS SOCIOS FUNDADORES TRASLADADOS EN UN INFORME APARTE (ANOTE EL NOMBRE DEL
ANTERIOR CLUB)
REMITA EL INFORME A LA OFICINA INTERNACIONAL, ACOMPAÑADO DE LA SOLICITUD DE CARTA
CONSTITUTIVA
NOMBRE DEL CLUB _________________________________________________________DISTRITO ___________FECHA ______________
SITUADO EN _________________________________________________________________________________________________________
(CIUDAD)
(PROVINCIA, DEPARTAMENTO O ESTADO)
(PAÍS)
NOMBRE Y APELLIDOS
E S C R I B A A M Á Q U I N A O C O N L E T R A D E I M P R E N TA
DIRECCIÓN
CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA, DEPARTAMENTO O ESTADO
PAÍS
TELÉFONO
¿ES SOCIO TRASLADADO DE OTRO
❏ SÍ ❏ NO
CLUB?
SI ES TRASLADADO, NOMBRE DE SU
ANTERIOR CLUB
NOMBRE Y APELLIDOS
AÑO DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN
CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA, DEPARTAMENTO O ESTADO
PAÍS
TELÉFONO
¿ES SOCIO TRASLADADO DE OTRO
❏ SÍ ❏ NO
CLUB?
SI ES TRASLADADO, NOMBRE DE SU
ANTERIOR CLUB
NOMBRE Y APELLIDOS
AÑO DE NACIMIENTO
SEXO
❏ Masculino
❏ Femenino
DIRECCIÓN
CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA, DEPARTAMENTO O ESTADO PAÍS
TELÉFONO
¿ES SOCIO TRASLADADO DE OTRO
❏ SÍ ❏ NO
CLUB?
NOMBRE Y APELLIDOS
AÑO DE NACIMIENTO
SI ES TRASLADADO, NOMBRE DE SU
ANTERIOR CLUB
SEXO
❏ Masculino
❏ Femenino
DIRECCIÓN
CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA, DEPARTAMENTO O ESTADO PAÍS
TELÉFONO
¿ES SOCIO TRASLADADO DE OTRO
❏ SÍ ❏ NO
CLUB?
OBSERVACIONES
SEXO
❏ Masculino
❏ Femenino
AÑO DE NACIMIENTO
SI ES TRASLADADO, NOMBRE DE SU
ANTERIOR CLUB
SEXO
❏ Masculino
❏ Femenino
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Organizador
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Dirección
_____________________________________________________
Ciudad
Provincia, departamento o estado
País
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Teléfono (incluya los prefijos de ciudad y país)
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Correo electrónico
TK-21A 1/02 SP