MetLife Seguros de Vida S.A. Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200
Transcripción
MetLife Seguros de Vida S.A. Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIO DE DEBITO AUTOMATICO BANCARIO, POR TARJETA DE CREDITO O ABITAB Nombre del Asegurado: Nombre del Banco Teléfono : Ciudad, Departamento y Sucursal Banco: Número de Cuenta Corriente en USD Número de Caja de Ahorro en pesos $ ____________ Número de Cuenta de Ahorro en USD Número de Cuenta de Ahorro en $ ABITAB: _______________ Fecha de vencimiento: ______________ N° de Póliza: _ _ Cantidad Vida : USD ________________ $ _________________ Acc. Pers: USD ______________ $ _________________ Oncológico: USD _____________ $ _________________ Créditos Directos TOTAL: USD ________________ $ _________________ VISA Forma de pago: _________________________________ MASTER OCA Mensual Trimestral Semestral Anual CREDITEL CABAL El que suscribe en mi carácter de titular de la tarjeta de crédito y/o cuenta bancaria, autorizo a debitar en la Institución mencionada, todos los montos incluidos en la factura que emita MetLife Seguros de Vida S.A. correspondientes al Seguro del que soy titular. De igual modo acepto abonar los montos facturados en las oficinas de MetLife Seguros de Vida S.A. hasta tanto los mismos no se comiencen a debitar en mi cuenta bancaria o tarjeta en la Institución arriba mencionada. Si por cualquier motivo el pago de la factura no se hiciere efectivo mediante el procedimiento de débito automático, acepto desde ya que serán de aplicación las consecuencias establecidas en la póliza de seguro para el caso de no pago. Asimismo, faculto a MetLife Seguros de Vida S.A. a presentar esta autorización ante la Institución necesaria a efectos de dar cumplimiento a la misma. VMFRDA001/0 UY ED 08/12 Quedo a las órdenes por cualquier aclaración o ampliación que se estime pertinente. Firma del Asegurado N° de documento: Firma del Contratante / Aclaración de Firma N° de documento: Actualice sus datos: Dirección: _ Teléfono: Celular: e-mail: MetLife Seguros de Vida S.A. Av. 18 de Julio 1738 – CP 11200 – Montevideo – Uruguay Departamento de Atención al Cliente: Tel.: 2403-3939 / 0800-2700 – Fax: 2403-3938 E-mail: [email protected] www.metlife.com.uy