pazzis mestas zapana aleitamento materno em creches públicas e

Transcripción

PAZZIS MESTAS ZAPANA
ALEITAMENTO MATERNO EM CRECHES PÚBLICAS E
FILANTRÓPICAS DA CIDADE DE SÃO PAULO
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal de São Paulo para Obtenção
do Título de Mestre em Ciências
SÃO PAULO
2010
PAZZIS MESTAS ZAPANA
ALEITAMENTO MATERNO EM CRECHES PÚBLICAS E
FILANTRÓPICAS DA CIDADE DE SÃO PAULO
Tese
apresentada
à
Universidade
Federal de São Paulo para Obtenção
do Título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei
Co-Orientador: Profa. Dra. Mariana de Novaes Oliveira
SÃO PAULO
2010
Mestas Zapana, Pazzis
Aleitamento materno em creches públicas e
filantrópicas da cidade de São Paulo. / Pazzis Mestas
Zapana. -- São Paulo, 2010.
x, 56f.
Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São
Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de PósGraduação em Pediatria.
Título em inglês: Breastfeeding in children attending
public and not-for-profit daycare centers in São Paulo,
Brazil.
1. Aleitamento Materno. 2. Creches. 3. Desmame. 4.
Fatores de Risco. 5. Lactente.
Dedicatória
Aos meus pais, Fulgencio Mestas Quispe, homem de força extraordinária, que
sempre me ampara e a Valentina Vidal Zapana de Mestas minha mãe, mulher
lutadora, vencedora, um exemplo. Com orgulho posso falar de vocês pais
queridos, anjos da guarda que sempre estão para me proteger e guiar ainda que
a distância, sempre me apoiaram em todas as minhas decisões. Obrigada por
tudo.
A meu Filho, Nicolas
Rinaldo Mestas Soto, pelos momentos de felicidade, pelas palavras de incentivo, e
pela força que gera em mim para continuar lutando neste longo caminho da
vida.
A meu Esposo, José Luis
Soto Gonzales, que sempre esteve ao meu lado nos momentos bons e ruins que me
apoiou com os cuidados do nosso filho e construção desta tese, dando
continuidade a nossos planos que pouco a pouco estão sendo alcançados e por
tudo que vivemos juntos aqui no Brasil.
iii
Agradecimentos especiais
A Deus, sobre todas as coisas.
Ao meu estimado orientador, Professor. Dr. José Augusto de Aguiar Carrazedo
Taddei. Por tornar este sonho de mestrado em uma realidade, hoje e sempre
estarei
agradecida
pelos
ensinamentos,
conhecimentos,
disponibilidade,
paciência e sobre tudo pela amizade que foram marcantes para realização desta
tese, um agradecimento especial.
A minha Co-orientadora Profa. Dra. Mariana de Novaes Oliveira, pela coorientação que no meio de tantas tarefas sempre teve um momento para mim,
muito obrigada por todos os conhecimentos transmitidos.
A meu irmão Ronald, que sempre deu uma resposta positiva para mim, jamais
negando seu apoio.
A minha irmã Esther Luz que e como uma segunda mãe para mim, pelo apoio
desde a graduação.
A meu cunhado Lucio Ticona por me acolher no seu lar durante esses anos e a
minha sobrinha Mariela que foi como uma irmã pequena para mim.
A minha Irma Luz Edyt, que apesar de não compartir as mesmas idéias sinto
muito carinho e a Jose Luis meu cunhado.
As minhas sobrinhas: Mariela, Brescia, Doria, Sofia, permaneçam unidas
sempre, que esta tese seja um exemplo para vocês.
A minha amiga e colega da Pós-graduação Adriana Manrubia Biral, pelo apoio,
companhia e conselhos desde que a conheci, sempre me transmitindo confiança
valeu amiga!
iv
Agradecimentos
À Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e à Disciplina de Nutrologia,
Departamento de Pediatria, pela oportunidade de realizar pós-graduação
(Mestrado).
Aos professores da disciplina de Nutrologia pela convivência e ensinamentos.
Àos membros da banca examinadora desta Tese: Profa. Dra. Maria Arlette Meil
Schimith Escrivão; Profa. Dra. Monize Cocetti; Profa. Dra Ana Cristina Freitas
de Vilhena Abrão; Dra. Miriam Akemi Sampei, pelas valiosas contribuições e
sugestões do presente estudo.
A meus colegas pós-graduandos da disciplina:
Maysa de Aguiar Toloni, pela ajuda, sempre tendo resposta e disposição para
responder as minhas dúvidas, seja sempre a pessoa boa que você é. Muito
Obrigada!
À Giovana Longo Silva, pela amizade, ajuda e convivência na disciplina.
À Túlio Konstantyner, pela amizade.
Aos colegas Jonas, Anna Helena, pelos momentos vividos na vida acadêmica.
Às especializandas Sarah e Kelly, pela convivência.
À Secretária Marta, pela ajuda na submissão do artigo científico.
Às supervisoras dos ambulatórios, obrigada pelos conhecimentos transmitidos.
Às alunas da especialização que durante a passagem pelo ambulatório
compartilhamos momentos de aprendizagem.
v
À Secretária Ivone, pela disponibilidade na ajuda logística.
À dona Lourdes e Cris, pela amizade.
À todas as pessoas que participaram voluntariamente com bondade e carinho
desta pesquisa, sou eternamente grata.
À todos que direta e indiretamente colaboraram para a realização deste estudo.
vi
À CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pelo
apoio financeiro recebido para execução deste estudo como parte do (Projeto
CrechEficiente II - “Impacto do treinamento de educadoras de creches públicas/
filantrópicas nas práticas higiênico-dietéticas e na saúde/ nutrição dos lactentes”.
vii
À FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – pelo
apoio financeiro recebido para execução da segunda fase do trabalho de
pesquisa (Projeto CrechEficiente II - “Impacto do treinamento de educadoras de
creches públicas/ filantrópicas nas práticas higiênico-dietéticas e na saúde/
nutrição dos lactentes”, por meio de Auxílio à Pesquisa - Regular.
Processo nº. 2006/02597-0.
viii
Sumário
Dedicatória....................................................................................................... iii
Agradecimentos............................................................................................... iv
Resumo
FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA..................................................................
1
As Creches no Brasil.......................................................................................
2
Importância do Aleitamento Materno...............................................................
5
Fatores que Determinam o Aleitamento Materno............................................
8
REFERÊNCIAS............................................................................................... 12
ARTIGO CIENTÍFICO..................................................................................... 20
CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 45
ANEXOS.......................................................................................................... 48
ix
“La sabiduría es el único bien que no se pueden llevar los ladrones”.
( Franklin).
“La paciencia es bien amarga, pero da frutos muy dulces”.
(J. J. Rousseau, propulsor de las ciencias sociales (Siglo 18))
“Si usted le da a un hombre un pez, le da una comida. Si usted le enseña a
pescar, el puede alimentarse solo”.
( Kuan Tzu, filósofo chino).
x
“Después de escalar una montaña muy alta, descubrimos que hay muchas
montañas por escalar’’(Nelson Mandela).
"Não faças do amanhã o sinônimo de nunca,
nem o ontem te seja o mesmo que nunca mais.
Teus passos ficaram.
Olhes para trás ... mas vá em frente
pois há muitos que precisam
que chegues para poderem seguir-te." CHARLES CHAPLIN
xi
Resumo
Resumo
Introdução: O leite materno constitui-se no melhor alimento para o lactente,
sendo alimento que possue nutrientes essenciais para o crescimento e
desenvolvimento ideal da criança. Diminue os riscos de doenças infecciosas,
respiratórias e gastrointestinais, como também de obesidade entre outros
benefícios de ordem emocional e psicológica. Muitos são os fatores de risco que
levam ao desmame precoce, alguns destes fatores estão relacionados à mãe, à
criança, ao ambiente e fatores circunstanciais. A amamentação depende,
portanto, de condições ambientais, as quais podem ser favorecidas pelo trabalho
de orientação de educadoras de creches.
Objetivo: Identificar e analisar os principais determinantes que influenciam na
duração do aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno de crianças
atendidas em berçários de creches públicas e filantrópicas de São Paulo.
Métodos: Estudo transversal, com 270 crianças de 4 a 29 meses de idade,
frequentadoras de 8 creches do Município de São Paulo. Foram realizadas
entrevistas com as mães utilizando um questionário estruturado e pré-codificado
desenvolvido e previamente testado para coletar os dados individuais da criança,
visando conhecer sua condição de saúde e nutrição. Foram abordados
indicadores maternos, demográficos, clínicos, epidemiológicos, sócio-econômicos
e ambientais. O aleitamento materno foi avaliado a partir de perguntas coletadas
no questionário. Os dados foram analisados utilizando o método de Mann
Whitney/Wilcoxon (Kruskal – Wallis) e modelos de sobrevida (Kaplan Meier e
regressão multipla de Cox).
Resultados: A duração média de aleitamento materno exclusivo foi de 79,1 ±
55,6 dias e de aleitamento materno de 185,3 ± 174,2 dias. Na análise multivariada
para o aleitamento materno exclusivo foram encontrados os seguintes fatores de
risco associados ao desmame precoce: o uso de chupeta, internação prévia e
mãe que trabalha fora de casa. Para o aleitamento materno foram encontrados os
seguintes fatores de risco: uso de chupeta e mãe que trabalha fora de casa.
Conclusão: Os resultados obtidos demonstram que é preciso continuar com o
incentivo e apoio ao aleitamento materno principalmente o aleitamento materno
________________________________________________________________________________________
Resumo
exclusivo até os seis meses de idade. As creches podem e devem aliar-se a essa
proposta, já que podem colaborar de maneira direta com alguns dos fatores
determinantes do aleitamento materno, uma vez que são lugares apropriados
para difundir mensagens de educação nutricional e orientações para mães e
cuidadores de crianças menores de três anos.
Palavras-chave: aleitamento materno, creches, desmame, fatores de risco,
lactente.
FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA
Fundamentação Científica
2
As Creches no Brasil
No Brasil, as creches passaram a existir no final do século XIX e a
expansão de sua rede de atendimento seguiu o processo de industrialização e
urbanização do país (Sanches, 2003; Veríssimo e Fonseca, 2003). Ainda no início
do processo de industrialização e urbanização, as primeiras creches do Estado de
São Paulo surgem por volta de 1909, com o objetivo de combater a pobreza, a
exclusão social, a desnutrição e a mortalidade infantil, bem como atender às
necessidades das mulheres que trabalhavam fora (Rossini, 2002; Pacheco e
Dupret, 2004; Konstantyner et al, 2007).
Principalmente
nos
países
subdesenvolvidos,
as
creches
são
consideradas como uma estratégia de aprimoramento do crescimento e
desenvolvimento de crianças pertencentes a classes sociais menos favorecidas
(Motta, 1996; Bueno et al, 2003b; Fisberg et al, 2004). Em áreas urbanas em
desenvolvimento as creches representam política social promissora para a
diminuição da pobreza e promoção da educação e segurança alimentar (Taddei et
al, 2000).
Atualmente, 10 a 15% dos pré-escolares frequentam creches gratuitas
nas grandes e médias cidades do Brasil. A demanda por esse serviço tende a
crescer com o aumento da participação da mulher no mercado de trabalho
(Barros e Victora, 1998; Bueno et al., 2003a; Matta et al, 2005).
No Brasil, ao final do século XX, 42,6% das mulheres adultas estavam
no mercado de trabalho (IBGE,1996). Estudos do Conselho Estadual da Condição
Feminina (CECF) e da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade)
mostraram que a taxa de participação feminina no mercado de trabalho nas
grandes cidades já era superior a 50% em 2000 e, vem crescendo de forma
sustentada na atual década (Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados,
2010). Este aumento intensifica cada vez mais a busca por diferentes tipos de
ajuda ao cuidado e educação de seus filhos (Barros, 1999; Pacheco e Dupret,
2004).
Neste sentido, a mãe compartilha os cuidados com o lactente, em relação à
saúde, à nutrição e à educação, com os profissionais da creche. Dessa forma, a
3
creche passa a ser o lugar onde a criança permanece por um longo período,
retornando para casa apenas no final do dia. Tal aspecto evidencia o papel
fundamental dessa instituição, no que tange amenizar as situações de
insegurança alimentar e promover o crescimento e desenvolvimento infantil
adequado (Freitas e Shelton, 2005; Segall-Correa et al, 2002).
As creches vêm sofrendo modificações gradativas, passando de instituição
de caráter assistencial, dirigida aos estratos mais pobres da população, para ser
uma proposta de política pública nos setores de educação, nutrição e saúde
(Rossetti-Ferreira, 1994; Bógus et al, 2007).
Com o passar do tempo, a creche passou por muitas modificações
tanto em termos de objetivos, quanto de conceitos e obrigações. O conceito mais
atual diz que creche ou qualquer que seja o nome adotado pela instituição que
cuida de crianças pequenas, tem que se constituir em espaços montados, de tal
forma, que se transformem em ambientes especiais para criar crianças,
oferecendo a elas tudo o que precisam para se desenvolver integral e
harmoniosamente, física e psicologicamente. Deve atender às necessidades
físicas, biológicas, sociais, intelectuais e afetivas, de forma conjunta e igual
(Rizzo, 2000).
A Educação Infantil, de acordo com a Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Nacional, a primeira etapa da educação básica, tem como objetivo o
desenvolvimento integral da criança até seis anos de idade, em seus aspectos
físico, psicológico, intelectual e social, junto com a ação da comunidade e da
família (Brasil, 1996). A lei determina que a educação infantil seja oferecida em
creches às crianças até três anos de idade e pré-escolas para crianças de quatro
a seis anos de idade. Nesse contexto, as creches devem deixar de serem vistas
como instituções asistencialistas para passarem a serem reconhecidas como
instituções de ensino e educação (Oliveira, 2010).
No Estado de São Paulo o nível de ensino que mais cresceu nos
últimos anos foi o de creches. De acordo com a Sinopse Estatística da Educação
Básica 2009, existem no Brasil 1.896.363 crianças matriculadas em creches, dos
quais 1.175.469 no município e estado de São Paulo (INEP, 2009). Em dois anos
ocorreu no Brasil aumento de 11,2% no número de matrículas, passando de 1,6
milhões em 2007 para mais de 1,8 milhões em 2009. O município de São Paulo
4
abriga atualmente 357 unidades de creches diretas, 309 indiretas, 660
particulares e conveniadas e 3 indígenas (Prefeitura São Paulo, 2009). A partir
daí, o atendimento em creche, que é o primeiro ambiente externo ao doméstico
que as crianças frequentam e permanecem por um longo período, tornou-se
importante recurso para amenizar as situações de insegurança alimentar,
promover o desenvolvimento infantil e reduzir riscos de morbimortalidade (Taddei
et al., 2000; Segall-Corrêa et al., 2002; Gurgel et al., 2005).
A alimentação é uma das grandes responsabilidades das creches, pois
o ato de alimentar adequadamente uma criança permite a ela se desenvolver com
saúde intelectual e física, diminuindo, ou evitando, também, o aparecimento de
distúrbios e deficiências nutricionais (Rossetti-Ferreira et al, 1994).
Além de desenvolver processos educativos, a creche também precisa
oferecer alimentação equilibrada tanto quantitativa como qualitativamente,
proporcionando educação alimentar e nutricional às crianças e suas famílias,
amenizando
as
situações
de
insegurança
alimentar
e
promovendo
o
desenvolvimento e o crescimento infantil (Bógus et al, 2007). Vários estudos
realizados no Brasil demonstraram que a introdução precoce de alimentos
complementares aumenta a morbimortalidade infantil como consequência de
menor ingestão dos fatores de proteção existentes no leite materno, além de ser
uma importante fonte de contaminação para as crianças (Simon et al, 2003; Vieira
et al, 2004).
No âmbito da alimentação, desde os primeiros dias de vida reconhecese que tais processos educativos são essenciais e determinantes para a
socialização da criança e sua inserção no meio. Não somente em termos
nutricionais, mas também pelo sistema de representações e práticas que o ato de
se alimentar simboliza, no desenvolvimento da personalidade e da afetividade.
Assim, os educadores devem ser capacitados para lidar com a alimentação de
uma forma abrangente (Oliveira, 2010).
Estudos
demonstram que
crianças frequentadoras
de
creches
adoecem mais do que as crianças cuidadas exclusivamente em casa, uma vez
que o ambiente coletivo dessas instituições proporciona grande circulação e
transmissão de agentes patogênicos. As doenças infecciosas são as mais
prevalentes, observando-se até mesmo a adquisicão de doenças de maior
5
gravidade, as quais podem comprometer o estado nutricional, principalmente de
crianças menores de 24 meses, período particularmente vulnerável e decisivo
para o crescimento das mesmas (Barros, 1999; Silva et al, 2000; Vico e Laurenti,
2004; Nesti e Goldbaum, 2007).
Alguns pesquisadores falam sobre a importância da integração entre o
cuidar e o educar no atendimento a crianças, pelo qual é necessário um programa
de educação profissional direcionado às necessidades e características dessa
população, para garantir o padrão de qualidade do serviço prestado relacionados
a rotina de higiene e dietética, e sejam evitados ou devidamente encaminhados
problemas relacionados com patologias e acidentes comuns da infância. A
parceria entre saúde e educação deve ser melhor estabelecida (Oliveira, 2010).
O papel do profissional de creche precisa também ser valorizado,
necessitando de formação e qualificação promovendo de forma integrada com os
pais o desenvolvimento e bem estar das crianças que estão sob sua
responsabilidade. A legislação brasileira já define que a creche não é apenas uma
instituição para a mãe deixar a criança enquanto trabalha, mas local com quem
compartilha o desenvolvimento integral de seus filhos (Oliveira, 2010).
A creche tem importante papel no incentivo à manutenção do
aleitamento, permitindo que a mãe possa comparecer para amamentar no horário
disponível, oferecendo local tranquilo para o ato e incentivando-a a não deixar de
amamentar a criança também em sua casa (Barbosa et al, 2009).
Importância do Aleitamento Materno
O leite materno é alimento indispensável no início da vida, e inúmeras
vantagens justificam a importância do aleitamento materno para a saúde da
criança nos seis primeiros meses de vida (Brasil, 2002; Marques et al, 2004),
Trata-se de um alimento completo que fornece água, é isento de contaminação e
perfeitamente adaptado ao metabolismo do bebê, rico em fatores de proteção
contra diarréia e outras infecções, econômico, além de promover o harmonioso
vínculo entre mãe e filho (Monte e Giugliani, 2004; Brasil, 2002; Barbosa et al,
6
2007). É igualmente benéfico a longo prazo na prevenção de doenças crônicas,
como obesidade e doenças cardiovasculares (Turck, 2005; Wambach et al, 2005).
Atualmente,
reconhecendo-se
as
vantagens
do
leite
materno,
recomenda-se o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, e o aleitamento
materno complementado com outros alimentos até pelo menos os 2 anos
(Castilho e Barros Filho, 2010).
Estudos realizados nos últimos 25 anos salientam a importância do
aleitamento, o papel das vitaminas e dos sais minerais na alimentação e a
importância da densidade energética dos alimentos (WHO/UNICEF, 2003; Giuliani
e Victora, 2009). Avanços nos campos da nutrologia, imunologia e psicologia têm
ajudado a consolidar a amamentação (Onis et al, 2006).
O movimento mundial em favor da amamentação teve início nos anos
70, mas, é difícil identificar as causas que deram início à mudança da mentalidade
vigente (Fomon, 2001). No Brasil, a prática do aleitamento materno apresentou
tendência decrescente da década de 40 até a década de 70. Esse processo de
redução começou a ser atenuado nos anos 80, quando tiveram início os
programas de incentivo ao aleitamento materno (Venâncio, 1996; Santos, 1994).
O papel dos programas e políticas na expansão da prática da
amamentação também tem sido relatado por vários autores (Rea, 2003;
Grummer-Strawn, 1996; WHO, 2003). Nesse sentido, destacam-se no país: a
expansão da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, composta atualmente
por 283 unidades; a expansão da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, conta com
336 hospitais credenciados em todo o Brasil; os avanços relacionados à Norma
Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de
Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL), decorrentes das
mudanças nessa legislação em 2002 e da criação da Lei 11.625, publicada em
2006, visando à regulamentação da promoção comercial e das orientações do
uso apropriado de alimentos para crianças de até 3 anos; O metodo canguru é
considerado também como uma estratégia de incentivo ao Aleitamento Materno,
e, por fim, a intensa mobilização social provocada pela comemoração das
Semanas Mundiais da Amamentação, e a instituição do Dia Nacional da Doação
de Leite Humano, em 1º de outubro (Fiocruz, 2010; Brasil, 2010; Lammy et al.
2005; Araújo et al, 2006; Alencar, 2008).
7
De acordo com Castilho e Barros Filho (2010), com o avanço da
ciência há necessidade de que os profissionais da saúde se atualizem. Embora a
prevalência da amamentação esteja aumentando em nosso meio, ela ainda está
aquém do recomendado. Por esse motivo, profissionais de saúde, associados ao
Estado, devem trabalhar para a melhoria desses índices, não só aconselhando as
mães a amamentar, mas buscando dar-lhes condições para que o façam, como
na luta que atualmente se trava para ampliar a licença maternidade de 4 para 6
meses. Com os conhecimentos atuais sobre os benefícios do aleitamento
materno, surgiram leis que regulamentam a propaganda de substitutos do leite
materno e que garantem o direito à licença maternidade, tentando assim,
aumentar as taxas de prevalência de aleitamento como forma de assegurar um
melhor desenvolvimento das crianças amamentadas (Castilho e Barros Filho,
2010)
Barbosa et al. (2007) observaram que o aleitamento materno mais a
alimentação complementar representam 12,8% do salário-mínimo mensal, isto é,
o menor custo de alimentação no primeiro ano de vida enquanto a utilização da
fórmula infantil, que é a recomendação adequada como substituto do leite
materno, corresponde a 42,0% do salário-mínimo mensal, o que representa custo
bastante elevado e que não pode ser assumido pela população de baixa renda.
Embora o aleitamento materno para a saúde da criança seja
inquestionável, sua importância ainda não é devidamente reconhecida pela
população, e especialmente por alguns profissionais e autoridades de saúde,
fazendo com que o desmame continue ocorrendo precocemente. Neste sentido,
medidas de promoção (produção de material educativo, divulgação das vantagens
e incentivo à amamentação nos meios de comunicação de massa, treinamento de
profissionais de saúde), de proteção (leis trabalhistas, controle de comercialização
de leites artificiais) e de apoio (aconselhamento individual e formação de grupos
de mães) são fundamentais para aumentar a frequência e duração do aleitamento
materno (Ribeiro et al, 2005).
Os cuidados com a criança no primeiro ano de vida são fundamentais.
O lactente se encontra numa fase extremamente vulnerável, tendo em vista o
fenômeno do crescimento e a sua total dependência. Dentre as necessidades
8
básicas para assegurar a sobrevivência, o crescimento e o desenvolvimento
adequado, a nutrição assume papel importante (Euclydes, 2000).
Muitas crianças não se beneficiam do aleitamento materno, que
deveria ser mantido pelo menos até dois anos (Monte et al, 2002). Isto se reflete
nas taxas de morbidade e mortalidade infantil, especialmente de regiões menos
desenvolvidas, onde seriam menores se as prevalências de aleitamento materno
fossem elevadas. Em consequência dessa constatação, intensificam-se os
estudos como o aqui apresentado para identificar fatores que se associam ao
desmame precoce para que possam vir a ser controlados a partir de ações de
proteção e promoção do aleitamento materno.
Fatores que determinam o Aleitamento Materno
O aleitamento materno supre todas as necessidades nutricionais da
criança e mantém seu crescimento dentro da normalidade. Porém, nota-se que tal
prática apresenta-se influenciada por diversos fatores, incluindo socioeconômicos
e demográficos, como idade e escolaridade materna e o fato de a mãe trabalhar
fora de casa (WHO, 2001; Carrascoza et al, 2005; Parada, 2007). Práticas
culturais também podem influenciar, destacando-se a percepção materna sobre o
ato de amamentar e suas dificuldades, a introdução de líquidos não nutritivos e
uso de chupeta. Esses e outros fatores, como orientações no pré-natal, condutas
hospitalares (alojamento conjunto, parto humanizado e mãe-canguru) e suporte
pós-parto, acabam por determinar a duração do aleitamento materno (Amador et
al, 1992; Cotrim et al, 2002; Venâncio et al, 2002).
É importante definir os motivos que levam ao desmame precoce, a fim
de proporcionar políticas de promoção que levem ao maior tempo possível de
aleitamento materno, garantindo assim o crescimento e desenvolvimento
adequado às crianças. Diversos fatores relacionados com esse processo têm
despertado
interesse de pesquisadores e de profissionais envolvidos com o
incentivo ao aleitamento natural e a saúde infantil, entre eles, o trabalho materno
(Huffman, 1984; Vannuchi et al, 2005).
9
O trabalho materno, de modo geral, não se apresenta como empecilho
específico ao aleitamento, porque a maioria das mães não trabalha fora ou deixa
de fazê-lo após o nascimento de seus bebês. Por outro lado, alguns autores
referem que o trabalho materno só não é empecilho se houver condições
favoráveis à manutenção do aleitamento, como, por exemplo, respeito à licença
maternidade, creche ou condições para o aleitamento no local e horário do
trabalho. Independentemente da ocupação da mãe, o que parece ter mais
importância é o número de horas trabalhadas, sendo maiores os índices de
desmame quando o mesmo excede a 20 horas semanais. Vários estudos
mostram que também é importante o fato de essa mãe ter ou não uma jornada
dupla de trabalho, ou seja, se ocupar de todos os afazeres domésticos, além
daqueles que seu trabalho fora do lar lhe solicita. Nesse caso, o desmame parece
ocorrer com maior frequência (Gielen et al, 1991).
Segundo alguns autores, os planos de retorno ao trabalho não
parecem interferir com a decisão de iniciar o aleitamento, porém, se esse retorno
ocorre já nos primeiros dois a três meses após o parto, parece dificultar o seu
sucesso. Muitas vezes, essa volta precoce ao trabalho resulta de pressões,
principalmente no caso das mães não registradas, pelo medo de perder seus
empregos (Hammer et al, 1999; Ciaccia et al, 2003).
Em estudo realizado por Espinelli et al. (2002) em creches da
Secretaria da Assistência Social do município de São Paulo, as creches caso a
mãe tivesse disponibilidade e desejo de amamentar, procuravam contribuir para o
incentivo ao aleitamento materno, propiciando condições, tais como local e
horários especiais. Apesar desta disponibilidade, havia pouca viabilidade para tal,
considerando que: a maior parte das mães trabalhava e poucas mães tinham
disponibilidade de horário para amamentar.
Enquanto alguns autores consideram não haver uma associação
significativa entre a idade materna e a duração do aleitamento materno, outros,
por sua vez, verificam que os filhos daquelas mães mais velhas mamam por mais
tempo, exclusiva ou parcialmente, em relação aos filhos das mães mais jovens,
especialmente quando estas tinham maior número de filhos e/ou história
pregressa de sucesso em aleitamento materno (Lima e Osório, 2003; Venâncio et
al, 2002).
Fundamentação Científica 10
Alguns autores relacionam que quanto mais jovem a mãe menor é
duração do aleitamento, talvez motivada por algumas dificuldades, como, por
exemplo, um nível educacional mais baixo, poder aquisitivo menor e, muitas
vezes, o fato de serem solteiras (Faleiros et al, 2006). As adolescentes, por sua
vez, aliam muitas vezes sua própria insegurança e falta de confiança em si
mesmas para prover a alimentação para o seu bebê, à falta de apoio das próprias
mães ou familiares mais próximos, ao egocentrismo próprio dessa idade e aos
problemas com a auto-imagem, alcançando, frequentemente, um menor índice de
aleitamento (Peterson e Vanzo, 1992; Gigante et al, 2000).
Em um inquérito desenvolvido em 111 municípios do estado de São
Paulo evidenciou associação positiva entre a escolaridade materna e o
aleitamento exclusivo (Venâncio e Monteiro, 2005). Em muitos países
desenvolvidos, mães com maior grau de instrução tendem a amamentar por mais
tempo, talvez, pela possibilidade de um maior acesso a informações sobre as
vantagens do aleitamento materno. Já em países em desenvolvimento, as mães
de classes menos favorecidas, também menos instruídas, frequentemente não
casadas, começam o pré-natal mais tarde e, consequentemente, se preocupam
em decidir sobre a forma do aleitamento também mais tarde (Escobar et al, 2002,
Venâncio et al, 2002).
No Brasil, as mulheres de baixa renda foram as que menos procuraram
os serviços de pré-natal e que tiveram um menor número de consultas, além de
iniciá-lo mais tardiamente, resultando num menor índice de aleitamento materno
entre elas (Faleiros et al, 2006).
Por outro lado a complementação do leite materno com água ou
líquidos não-nutritivos é desnecessária nos primeiros seis meses de vida, mesmo
em dias secos e quentes. A introdução precoce desses líquidos não-nutritivos tem
sido associada à menor duração do aleitamento materno, pois reduz o número de
mamadas e diminui o volume de leite produzido (Brasil, 2002).
Estudo realizado em creches públicas e filantrópicas do município de
São Paulo, sobre a introdução de alimentos na dieta das crianças matriculadas
revelou que foram oferecidos, antes dos 12 meses de vida, chá para 88,1% e
açúcar para 87,0% delas, os quais eram alimentos de uso tradicional, porém, não
recomendados para essa faixa etária (Toloni et al, 2010). Esse erro alimentar
resulta em consumo de menor quantidade de leite materno, interferindo ainda na
biodisponibilidade de micronutrientes importantes, como o ferro e o zinco (Simon,
2003; Spinelli et al, 2003; Oliveira et al, 2005; Barbosa et al, 2007).
A introdução da mamadeira e da chupeta precocemente também pode
confundir o reflexo de sucção do recém-nascido e retardar o estabelecimento da
lactação, pois os movimentos da língua e boca necessários para a sucção do
peito são diferentes, além de diminuir a frequência da amamentação quando já
estabelecida (Barbosa et al, 2007; Santos et al, 2005).
Em estudo realizado por Saliba et al,.(2008) no município de
Araçatuba, região noroeste do Estado de São Paulo, os autores concluíram que a
prevalência da amamentação foi satisfatória, porém, as taxas de aleitamento
exclusivo foram baixas, e como fatores determinantes associados ao desmame
destacaram-se o uso de mamadeiras e chupetas. O mesmo estudo salienta ainda
que, é dever de órgãos governamentais, meios de comunicação e profissionais de
saúde compactuarem ações efetivas em prol do aleitamento.
Assim sendo, pode-se concluir que não faltam evidências das
inumeráveis
vantagens
da
prática
do
aleitamento
materno.
Embora
suficientemente estudados, os fatores que levam ao desmame precoce podem
variar em populações de puérperas com diferentes influências culturais e variadas
situações econômicas. Além dos estudos em unidades de saúde são também
necessárias pesquisas que considerem os riscos em populações crescentes de
lactentes que freqüentam creches durante os primeiros meses de vida.
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ARTIGO
Artigo 21
Factores que determinan la Lactancia Materna en niños matriculados en Jardines
Infantiles públicos y filantrópicas en São Paulo, Brasil
Factors determining the breastfeeding in children attending public and not-for-profit
daycare centers in São Paulo, Brazil
Pazzis Mestas Zapana1, Mariana de Novaes Oliveira2, José Augusto de Aguiar Carrazedo
Taddei3.
[1]
Nutricionista. Estudiante de Maestría. Disciplina de Nutrologia del Departamento de
Pediatría de la Universidade Federal de São Paulo.
[2]
Nutricionista. Doctora en Ciencias, Disciplina de Nutrologia del Departamento de
Pediatría de la Universidade Federal de São Paulo.
[3]
Profesor Asociado. Disciplina de Nutrologia del Departamento de Pediatría de la
Universidade Federal de São Paulo.
Este trabajo fue desenvuelto en la Disciplina de Nutrologia del Departamento de Pediatría
de la Universidade Federal de São Paulo.
Correspondencia para:
José Augusto de A. C. Taddei
Rua: Loefgreen 1647; Vila Clementino; CEP: 04040-032 – São Paulo, SP, Brasil
Tel./Fax: (55 11) 5084-4538
E-mail: [email protected] / [email protected]
Conflicto de interés: nada a declarar
Financiamento: Esto trabajo es parte del proyecto CrechEficiente financiado por la
Fundación de Amparo a la Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP) - Proceso nº
2006/02597-0.
Artigo 22
RESUMEN. Estudio transversal con 270 niños y sus madres, matriculados en ocho
jardines infantiles públicas y filantrópicas de la ciudad de São Paulo, Brasil. Cuyo objetivo
fue identificar los factores que determinan la lactancia materna exclusiva (LME) y
lactancia materna (LM). Para el análisis estadístico fueron utilizados: Prueba de MannWhitney/Wilcoxon (Kruskal-Wallis) y técnicas de análisis de supervivencia (Kaplan Meier
y regresión múltiple de Cox). Donde la media de LME fue de 79,1 ± 55,6 días, y de LM
de 185,3 ± 174,2 días. El análisis multivariado determino los siguientes factores de riesgo
asociados al desmame precoz, para LME: el uso de chupete (HR = 1,65; IC 95 % = 1,24 2,2), internación previa (HR = 1,35; IC 95 % = 1,01 - 1,80) y madre que trabaja fuera del
hogar (HR = 1,33; IC 95% = 1,00 - 1,76). Para la LM: uso de chupete (HR = 2,54; IC 95 %
= 1,87 - 3,45) y madre que trabaja fuera del hogar (HR = 1,51; IC 95 % = 1,14 - 1,99). Los
resultados obtenidos demuestran que es necesario continuar con el incentivo y apoyo a la
lactancia materna sobre todo la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad.
Los jardines infantiles pueden y deben aliarse a esa idea ya que pueden colaborar de forma
directa con algunos de los factores determinantes de la LM, además de que son lugares
apropiados para dar mensajes de educación nutricional y orientaciones para madres y
cuidadores por estar en contacto con niños menores de tres años.
Palabras clave: lactancia materna, jardines infantiles, destete, lactante, factores de riesgo.
Artigo 23
SUMMARY. Cross-sectional study with 270 children and their mothers in eight public
and philanthropic daycare centers in the city of São Paulo, Brazil. The objective is to
identify the determinants of exclusive breastfeeding (EBF) and breastfeeding (BF). The
Mann-Whitney/Wilcoxon test and survival analysis; Kaplan Meier curves and Cox
multiple regression models were used for statistical analyses. The median of exclusive
breastfeeding duration was 79.1 ± 55.6 days and breastfeeding was185.3 ± 174.2 days. In
multivariate analysis, the following risk factors of early weaning for exclusive
breastfeeding were identified: pacifier use (HR = 1.65, 95% CI = 1.24 to 2.2); previous
hospital admission (HR = 1.35, 95% CI = 1.01 to 1.80); mother working outside home (HR
= 1.33, 95% CI = 1.00 to 1.76). For breastfeeding were identified: pacifier use (HR = 2.54,
95% CI = 1.87 to 3.45) and mother who works outside the home (HR = 1.51, 95% CI =
1.14 - 1 99). The results show that it is necessary to continue to promote and support
breastfeeding, mainly the exclusive breastfeeding until six months of age. The daycare
centers should incorporate this idea, once they may have direct control over some of the
early weaning determinants, and are also good places to deliver messages and guidance on
nutrition education to mothers and caregivers in contact with children under three years
old.
Keywords: exclusive breastfeeding, day care centers, weaning, infant, risk factors.
Artigo 24
INTRODUCCIÓN
En los últimos 30 años se constató una expansión de la red de atendimiento a niños
de 0 a 6 años en Brasil. Varias son las causas de esa expansión y dentro de ellas, está el
aumento de participación de las mujeres en el mercado de trabajo, que se transformo en
necesidad y no en opción con el objetivo de mantención de la renta familiar. Otro motivo
frecuente, son el número de madres en situación de exclusión social que recorren a
guarderías de jardines infantiles como una alternativa de ofrecer mejores condiciones para
el crecimiento y desenvolvimiento de sus hijos1.
La leche materna posee características bioquímicas ideales y sustancias que ayudan
en la digestión para el crecimiento y desarrollo del niño2.
Varios estudios realizados en
Brasil y en el mundo demuestran que la lactancia materna ayuda en la prevención de la
desnutrición, obesidad, así como de enfermedades infecciosas como la diarrea e
infecciones respiratorias, que son algunas causas principales de la mortalidad infantil
3-6
.
Además, la lactancia materna representa menor gasto en el presupuesto familiar7.
Gracias a numerosos factores existentes en la leche materna ocurren menos muertes
entre los niños amamantados. Se estima que la lactancia materna podría evitar 13% de
muertes, por causas prevenibles en niños menores de 5 años en todo el mundo8.
Dentro de los beneficios de la Lactancia Materna (LM), podemos mencionar que
los lactantes amamantados con pecho presentaron una puntuación significativamente
mayor para el desarrollo cognoscitivo comparados con niños alimentados con formula9. La
misma permite también comunicación inmunológica entre madre e hijo por medio de
hormonas, factores de crecimiento y citocinas. Además, los nucleótidos, glutamina e
lactoferrina presentes en la leche materna influencian el desenvolvimiento gastrointestinal
y la defensa del organismo10.
Artigo 25
En Brasil la práctica de la LM presento tendencia decreciente desde la década del
40 hasta la década del 70. Ese proceso de reducción empezó a ser atenuado en los años 80,
cuando se dieron inicio a los programas de incentivo a la lactancia materna exclusiva.
Estudio comparando estimativas nacionales de frecuencia de la LM, mostró una tendencia
ascendiente de amamantación en Brasil entre 1974 y 1989, con un aumento de la duración,
mediana de 2,5 para 5,5 meses. Esa tendencia fue verificada principalmente en áreas
urbanas, en la región Centro Sur del País y entre mujeres con mayor renta y escolaridad11.
Resultados de investigaciones recientes realizados en Brasil muestran un aumento
significativo de lactancia materna en las últimas décadas12. Sin embargo su práctica está
influenciada por varios factores, incluidos los socioeconómicos y demográficos, como
edad, escolaridad materna y el trabajo de la madre fuera del hogar. Prácticas culturales,
como la percepción materna sobre el acto de amamantar y sus dificultades, la introducción
de líquidos no nutritivos y el uso del chupete. Estos y otros factores, como las directrices
sobre la atención prenatal, la conducta del hospital y el apoyo después del parto, acaban
determinando la duración de la lactancia materna13,14
En este contexto, el objetivo de este estudio fue identificar los factores
determinantes de la lactancia materna exclusiva y lactancia materna de niños matriculados
en guarderías de jardines infantiles públicas y filantrópicas de la ciudad de São Paulo,
Brasil.
Artigo 26
MÉTODOS
El presente estudio es de tipo transversal, fue realizado de mayo a junio del 2007, y
es parte integrante del proyecto “Crecheficiente” Impacto de la formación de educadores
de jardines públicas/filantrópicas en las prácticas
higiénico – dietéticas y en la
salud/nutrición de los lactantes” cuyo objetivo fue capacitar, mejorar y actualizar a los
educadores de jardines infantiles referente a los cuidados de salud y nutrición
proporcionados a los lactantes y evaluar la adquisición de conocimientos sobre las
actividades desarrolladas por los educadores15.
El trabajo fue realizado en jardines infantiles en la coordinación del barrio Santo
Amaro de la ciudad de São Paulo. Inicialmente fueron contactados 36 jardines infantiles:
16 directas (local y empleados contratados por el municipio) y 20 indirectas (local del
municipio y empleados contratados por la institución filantrópica que administra el jardín
infantil), de las cuales, después de contacto telefónico 16 jardines infantiles fueron
visitados por el equipo. Las instituciones fueron clasificadas según la metodología de
selección propuesta por Beghin16, teniendo en cuenta como criterios de prioridad: el mayor
número de educadores y niños en las guarderías infantiles, seguridad para ejecución de la
investigación, facilidad y acceso a la institución. A partir de esta metodología fueron
seleccionados, cuatro jardines infantiles públicos y cuatro filantrópicas.
La población total de este estudio fue de 270 niños de ambos sexos, con edades
entre 4 y 29 meses, que asistían regularmente a guarderías de los jardines infantiles
seleccionados y que tenían autorización de los padres o responsables que aceptaron
participar del estudio, firmando el formulario de consentimiento informado.
No participaron en este estudio niños con enfermedades crónicas (dos con
Síndrome de Down, dos con Parálisis Infantil y uno con Síndrome Genético no resuelto),
Artigo 27
dos niños cuyos padres o responsables se negaron a firmar el formulario de consentimiento
informado y tres que no estuvieron presentes el día de colecta de datos.
Para la colecta de datos fue elaborado un cuestionario estructurado y pre codificado
compuesto por preguntas abiertas y cerradas, incluyendo variables demográficas, clínicas,
epidemiológicas, socioeconómicas y ambientales. La introducción de alimentos y lactancia
materna fueron evaluados a partir de 12 preguntas colectadas por medio del cuestionario
aplicado. Para cada uno de los alimentos analizados fue registrada la edad de introducción
en meses. Teniendo en cuenta la uniformidad de los procedimientos de campo por parte de
los entrevistadores, fue creado un manual con normas y conceptos para el llenado del
cuestionario.
La recopilación de datos fue realizada en los jardines infantiles a través de
entrevistas con las madres o responsables por los niños, para la extracción de sangre por
pinchazo en el dedo para medir los niveles de hemoglobina de los niños fue utilizado un
hemoglobinometro portátil de marca HemoCue\B Hemoglobin Photometer, que es
comparable a técnicas padrón de laboratorio para medida del nivel de hemoglobina17. Se
considero como anemia la concentración de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
Todos los procedimientos fueron estandarizados y probados en el pré teste del
proyecto por el equipo de campo, compuesto por pediatra y nutricionistas de post grado de
la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP).
Conforme recomendación de la Organización Mundial de Salud para LME fueron
considerados niños que recibían solamente leche materna y no recibían ningún otro líquido
o sólido a excepción de suplementos minerales, vitaminas o medicamentos, y para LM
cuando leche materna directamente del seno o extraído, independiente de estar recibiendo
cualquier alimento líquido, incluido leche no humano18.
Artigo 28
Después de la recolección, los datos fueron introducidos en doble digitación y
luego validados en el programa Epi-Info 200019.
Análisis estadístico
Fueron realizados inicialmente análisis descriptivas univariadas, con cálculo de
proporciones
de
las
variables
categóricas
utilizándose
la
prueba
de
Mann-
Whitney/Wilcoxon (Kruskal-Wallis) para variables relacionadas al tiempo de LME y LM.
Para describir la duración de la LME y LM, fue realizado análisis de supervivencia:
método de tabla de vida o Kaplan-Meier20. Con el fin de evaluar cual de las variables
independientes estarían asociados con la duración de la LME y LM, fue empleado la
prueba log-Rank21, para calcular la significancia estadística en el análisis bivariado. Para
el análisis multivariado de las variables asociadas con la duración de LME, LM (prueba de
Log Rank, p< 0,20), se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox22, ya que este
modelo permite ver la influencia de predictores en la respuesta23. Adoptándose criterios de
p<0,05 para la decisión de significancia. El análisis multivariado fue do tipo retirada de
cada variable paso a paso, con base en un conjunto inicial de variables. En cada paso, era
retirada una variable que presentaba p descriptivo > 0,05 para indicar una asociación
estadísticamente significante, siendo ese el criterio utilizado para la permanencia del
modelo final.
Siempre que el total para alguna variable sea inferior a 270, se debe a la ausencia de
información para esta variable y todos los niños fueron considerados como si hubiesen
mamado por lo menos el primer día.
El presente proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la
Universidad Federal de São Paulo (Unifesp).
Artigo 29
RESULTADOS
En el presente estudio la duración media de la LME fue de 79,1 ± 55,6 días y de
LM fue de 185,3 ± 174,2 días. La Tabla 1 muestra la prevalencia y la prueba t (KruskalWallis) para variables relacionadas al tiempo de LME y LM de lactantes matriculados en
jardines públicos y filantrópicas del municipio de São Paulo Brasil.
Características socioeconómicas demográficas y familiares: Del total de niños
estudiados 53,0% eran de sexo masculino y 44,8% menores de 18 meses. La edad de las
madres vario de 15 a 47 años de las cuales 9,3% fueron menores de 20 años, 36,4%
estudiaron menos de ocho años, 46,3% de las madres trabajaban fuera del hogar y 53,6%
tenía como ingreso una renta per cápita menor a medio salario mínimo.
Condiciones de gestación y parto: Se observa que un 98,1% de las madres realizaron
prenatal, 37,4% de los partos fue cesárea y 60% no tuvo embarazo deseado.
Salud e institución: 36,3% de los niños fueron internados al menos una vez hasta el
momento de la colecta de datos y 48% del total de los niños fueron matriculados en los
Jardines Infantiles con menos de 10 meses de edad.
Nutrición: Del total de lactantes 55,6% usaba chupete con mediana de introducción de 1
mes, 74,8% inicio a usar mamadera con menos de 6 meses de edad y el motivo más común
referido por las madres fue el trabajo fuera del hogar, 61,5% ya recibía otro tipo de leche
con menos de 6 meses de edad (los más usados fueron leche en polvo y leche fluido). Por
otro lado se observo que los alimentos introducidos con mayor frecuencia antes de
completar los seis meses de edad fueron: agua 81,3%, infusión 70,8%, azúcar 49,6% y
espesante 27,1 %.
La Figura 1 muestra resultados de la duración de la LME, donde niños con madres
que trabajaban fuera del hogar, usaban chupete, habían sido internados previamente y la
edad de la madre menor a 20 anos, tuvieron mayor probabilidad de ser desmamados antes
Artigo 30
de los 6 meses de vida. La tabla que compone esta figura presenta los riesgos relativos con
respectivos intervalos de confianza de 95%, indicando que de las cuatro variables
independientes incluidas en el modelo, con excepción de la edad materna, alcanzaron
significancia estadística con valores de riesgo entre 1,33 para hijos de madres que
trabajaban fuera del hogar y 1,65 para uso de chupete.
La figura 2 muestra que en LM para niños con madres que trabajaban fuera del
hogar, usaban chupete y mamadera, presentaron curvas de supervivencia indicativas de
menor duración del tiempo de lactancia materna. La tabla que compone esta figura
presenta los riesgos relativos con respectivos intervalos de confianza de 95%, indicando
que de las tres variables independientes incluidas en el modelo, con excepción de uso de
mamadera alcanzaron significancia estadística con valores de riesgo entre 1,51 para hijos
de madres que trabajaban fuera del hogar y 2,51 para niños que usaban chupete.
Artigo 31
DISCUSIÓN
En el presente estudio la duración media de lactancia materna exclusiva fue de 79,1
± 55,6 días, y de lactancia materna de 185,3 ± 174,2 días. Resultado inferior a estudios que
sugieren que la duración de la amamantación en la especie humana sea en media de dos a
tres años, edad en que acostumbra ocurrir el desmame naturalmente24-26.
Ocurrieron avances importantes en la promoción de la Lactancia Materna en Brasil
en los últimos años. Un estudio demuestra que para LME en las Capitales Brasileras y
Distrito Federal en el periodo de 1999 al 2008, la duración mediana aumento un mes,
pasando de 23,4 días (22,1 - 24,7) para 54,1 días (50,3 - 57,7). En relación a la LM, la
duración mediana aumentó un mes y medio pasando de 295,9 días (289,3 - 302,7), en
1999, para 341,6 días (331,8 - 352,4) en el 200812. Sin embargo así como los resultados de
ese estudio semejantes a los de este trabajo encontramos que, aún estamos lejos de alcanzar
lo recomendado por la Organización Mundial de Salud y Ministerio de Salud27.
Características socioeconómicas, demográficas y familiares
Madres adolescentes con edad menor a 20 años fue asociado a menor duración de la
LME. Nuestros resultados son similares con estudio que mostro que la duración de la
lactancia es menor en madres más jóvenes28.
Para las madres que participaron de este estudio, el haber tenido exposición a
factores laborales fuera del hogar tuvo repercusión negativa para la LME y LM. Así como
este trabajo varios estudios demuestran que un factor importante para el abandono
temprano de la LM es la separación de su hijo por largos periodos relacionados con su
jornada de trabajo29,30.
Es posible levantar la hipótesis de que esto ocurra en la población estudiada,
probablemente porque las madres inician el proceso de desmame al preparar a sus hijos
para el ingreso en los jardines infantiles. En ese sentido Barbosa et al. 7, durante la colecta
Artigo 32
de datos en jardines infantiles estudiados en São Paulo, observó que los jardines públicos
en su mayoría no tienen estructura suficiente para incentivar la amamantación, como una
sala disponible para que la madre pueda amamantar y no esta actualizada con las nuevas
recomendaciones de la lactancia materna.
Condiciones de gestación, parto y nacimiento
En el análisis bivariado, el 98,1% de las madres realizaron consultas prenatales,
hubo mayor influencia en el desmame precoz en hijos de madres que no frecuentaban
servicios de prenatal mostrando que el acompañamiento en el prenatal es una excelente
oportunidad para motivar a las mujeres a amamantar. Algunos estudios demuestran que la
decisión sobre la duración de ésta es tomada por la madre durante el embarazo31.
En la literatura existen diferencias en relación a la influencia del prenatal en la
duración de la amamantación. Granzoto et al.32 identificaron el prenatal como una variable
eficiente en la prevención de la ocurrencia del desmame precoz, en cuanto en otros trabajos
apuntan que el grado de conocimiento adquirido por la madre durante la gestación no está
relacionado al suceso de la amamantación y a la duración de la lactancia materna33,34.
Salud e institución
La literatura muestra que, niños que asisten a guarderías infantiles tienen mayor
probabilidad de obtener y desenvolver infecciones respiratorias, gastrointestinales y
cutáneas debido a la inmadurez inmunológica como también al ambiente colectivo que
proporcionan grande circulación y transmisión de agentes patogénicos35. Encontramos que
36,3% de los niños, habían sido internados por lo menos una vez hasta el momento de la
colecta de dados siendo ese uno de los factores determinantes de la lactancia materna
exclusiva.
Por otro lado, 48 % del total de niños estudiados fueron matriculados con menos de
10 meses de edad mostrando también que esos niños son los que mamaron menos tiempo y
Artigo 33
fueron desmamados precozmente. El hecho de que el niño este matriculado en la guardería
infantil está asociado con la madre menos propensa a amamantar hasta los 6 ó 12 meses de
edad36.
En el presente estudio, el uso de chupete demostró ser un factor de riesgo para
desmame de 1,65 veces para LME y de 2,54 veces para LM. Esto ratifica lo que viene
siendo descrito en la literatura: la instalación de hábitos orales está frecuentemente
asociado al desmame, sea en calidad de determinante o como indicador de dificultades para
mantener la amamantación natural28,37,38.
Los chupetes
son ampliamente utilizados en varios países, constituyendo un
importante hábito cultural en nuestro medio. Se usan a menudo para calmar al bebe y no
proporcionan alimento su uso puede llevar a menos frecuencia de amamantar. Por lo tanto
la estimulación de la mama y la retirada de leche materna puede ser reducida, llevando así
a una menor producción de leche, cuya consecuencia lleva al desmame39. Su uso está muy
difundido entre las madres brasileras, según una encuesta realizada en las capitales del
Brasil que muestran prevalencia de uso en menores de 12 meses de 42,6% en el 2008.12
Por otro lado, desde mediados del siglo pasado, varios estudios demuestran que la
alimentación con mamadera interfiere en la función de masticar, succión y degustación,
pudiendo alterar la musculatura de órganos fono articulatorios y la oclusión dental.40,41
Considerada también como una importante fuente de contaminación para los niños y uno
de los factores de riesgo para la aparición de otitis. 42
Cuando se introduce precozmente, se cree que la mamadera puede causar
"confusión del pezón", debido a las diferencias entre la succión del pecho y el pezón
artificial.43 En este estudio en el análisis bivariado la mamadera se muestra como un factor
determinante de la LM. Esos resultados demuestran la necesidad de dar mayores
informaciones a la población sobre sus efectos.
Artigo 34
Nutrición
El período de alimentación complementaria se caracteriza por mayor prevalencia de
enfermedades diarreicas, pues el lactante deja de recibir alimentación nutricional y
microbiológicamente adecuada para recibir alimentos muchas veces insuficientes,
contaminados, conteniendo alérgenos o preparados de manera inadecuada. En poblaciones
pobres el riesgo de diarrea es de 2 a 3 veces mayor, cuando son ofrecidos alimentos
complementarios entre 4 y 6 meses, si esos niños estuviesen recibiendo aún lactancia
materna exclusiva.44
Al contrario de los resultados encontrados en este estudio el agua, infusión y
principalmente otros tipos de leche deben ser evitados, pues existen evidencias de que su
uso está asociado con el desmame precoz y aumento de la morbimortalidad infantil. Para
Simon et al.45 aún ocurre la desinformación de la población a respecto de la introducción
de agua e infusión en la dieta de los niños.
Al mismo tiempo, según la investigación realizada por el Ministerio de Salud12,
constató la introducción precoz de agua, infusiones y otros tipos de leche con 13,8%,
15,3% y 17,8% respectivamente ya en el primer mes de vida.
En este estudio se observo también que 61,5% con menos de 6 meses de edad ya
recibían otro tipo de leche los más usados fueron leche en polvo y leche fluido. El motivo
más expuesto por las madres de introducir otro tipo de leche en la alimentación de sus hijos
fue trabajo fuera del hogar. Sustentado en un estudio realizado en escuelas particulares del
municipio de São Paulo, donde fue observado que la introducción de leche no materna fue
tardía cuando la madre no trabajaba fuera del hogar, lo que demuestra que madres que se
quedan con el niño en el hogar tienen mayor disponibilidad para amamantar. Simon et al.45
La época cuando fue aplicada el cuestionario sobre LM y su duración, podría ser
una limitación de este trabajo por ser de recordatorio y en una determinada población, sin
Artigo 35
embargo la discusión de estos resultados son relevantes por retratar la realidad de una
muestra de niños que están en guarderías infantiles y no en casa con sus madres, este grupo
de niños como indicado en la introducción es la que más crece en los últimos años.
Artigo 36
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos demuestran que es necesario continuar con el incentivo y
apoyo a la lactancia materna. Los Jardines Infantiles pueden y deben aliarse a esa idea
pues pueden colaborar de forma directa algunos de los factores determinantes de la
lactancia materna, además de que son lugares apropiados para dar mensajes de educación
nutricional y orientaciones para madres y cuidadores ya que tienen contacto con niños
menores de 3 años.
AGRADECIMIENTOS
A los niños y madres participantes de este estudio. A la Fundación de Amparo a la
Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP) - Proceso nº 2006/02597-0.
A la Coordinación de Perfeccionamiento de Personas de Nivel Superior (CAPES)
por la beca de estudios a nivel de pos-grado, como también al grupo de investigación de la
Disciplina de Nutrologia de la Universidade Federal de São Paulo / Brasil.
Artigo 37
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Artigo 42
Tabla 1. Prevalencia y prueba t (Kruskal-Wallis) para variables relacionadas al tiempo de
lactancia materna exclusiva (LME) y lactancia materna (LM) en lactantes que asisten a
jardines infantiles públicas y filantrópicas del municipio de São Paulo.
Variables
Edad del niño (< 18 meses)
N (%)
Prueba t Mann Witney/Wilcoxon (Kruskal-wallis)
LME
LM
X (±DP)
p
X (±DP)
P
Si
No
Sexo
Femenino
Masculino
Edad de la madre (<20 años)
Si
No
Escolaridad de la madre (< 8 años)
Si
No
Madre que trabaja fuera del hogar
Si
No
Renda per capita < médio salário mínimo Si
No
Nº de hermanos (>1)
Si
No
121 (44,8)
149 (55,2)
127 (47,0)
143 (53,0)
25 (9,3)
245 (90,7)
98 (36,4)
171 (63,6)
125 (46,3)
145 (53,7)
143 (53,6)
124 (4,4)
111 (41,1)
159 (58,9)
78,5 (57,7)
75,4 (55,2)
79,8 (57,5)
74,2 (55,1)
53,4 (50,9)
79,2 (56,3)
77,5 (60,4)
76,6 (54,1)
87,9 (52,6)
67,3 (57,6)
68,4 (51,8)
86,6 (60,0)
76,8 (56,3)
76,9 (56,4)
0,655
Pré-natal
265 (98,1)
5 (1,9)
101 (37,4)
169 (62,6)
31 (11,5)
239 (88,5)
108 (40,0)
162 (60,0)
98 (36,3)
172 (63,7)
100 (37,0)
170 (63,0)
129 (48,0)
140 (52,0)
242 (89,6)
28 (10,4)
150 (55,6)
120 (44,4)
202 (74,8)
68 (25,2)
166 (61,5)
104 (38,5)
217 (81,3)
50 (18,7)
189 (70,8)
78 (29,2)
134 (49,6)
136 (50,4)
73 (27,1)
196 (72,9)
72 (27,0)
195 (73,0)
77,2 (56,3)
55,8 (55,6)
76,7 (56,8)
76,8 (56,3)
77,0 (64,0)
76,8 (55,3)
80,1 (58,3)
74,6 (55,0)
65,8 (51,9)
83,1 (57,9)
71,2 (55,6)
80,1 (56,6)
73,5 (57,2)
80,3 (55,4)
75,0 (55,0)
92,7 (65,0)
70,0 (54,5)
85,3 (57,6)
65,6 (50,7)
109,8 (59,7)
51,3 (39,8)
117,4 (51,1)
61,4 (42,6)
145,7 (57,5)
58,1 (41,6)
122,5 (61,6)
52,2 (37,7)
101,0 (61,1)
46,9 (39,7)
88,3 (57,4)
59,5 (47,3)
83,4 (58,3)
0,317
Si
No
Tipo de parto (Cesárea)
Si
No
Peso del niño al nacer (< 2,500g)
Si
No
Embarazo deseado
Si
No
Internación previa
Si
No
Anemia
Si
No
Edad de matrícula (< 10 meses)
Si
No
Uso de mamadera
Si
No
Uso de Chupeta
Si
No
Inicio mamadera (< 6 meses)
Si
No
Edad que recibió otro tipo de leche
Si
(< 6 meses)
No
Introducción de agua (< 6 meses)
Si
No
Introducción de mate (< 6 meses)
Si
No
Introducción de azúcar (< 6 meses)
Si
No
Introducción de espesante (< 6 meses) Si
No
Introducción de la alimentación famíliar Si
(< 9 meses)
No
0,484
0,020
0,830
0,000
0,016
0,988
0,953
0,724
0,491
0,020
0,190
0,240
0,190
0,031
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,003
212,3 (153,1)
293,8 (255,5)
272,9 (224,9)
243,4 (213,7)
176,2 (169,4)
265,6 (222,2)
253,0 (205,6)
260,9 (227,2)
299,7 (208,4)
220,8 (222,3)
247,4 (217,2)
272,6 (222,7)
252,4 (223,6)
260,7 (216,6)
0,073
259,1 (218,5)
163,8 (262,4)
264,6 (218,1)
252,9 (220,3)
257,3 (223,8)
257,3 (219,0)
273,3 (240,7)
246,6 (203,6)
218,9 (209,3)
279,1 (222,2)
252,8 (208,1)
259,9 (226,0)
224,5 (199,1)
288,5 (233,1)
238,6 (206,9)
418,9 (257,5)
167,6 (150,2)
369,4 (239,8)
197,9 (185,7)
433,7 (217,1)
179,5 (190,3)
381,5 (205,1)
238,5 (216,9)
349,5 (209,6)
231,3 (206,8)
325,5 (236,5)
224,2 (219,9)
289,9 (214,3)
152,4 (165,1)
297,7 (223,8)
219,6 (173,4)
270,2 (233,7)
0,109
0,277
0,039
0,909
0,000
0,219
0,458
0,470
0,946
0,565
0,017
0,784
0,029
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,001
0,001
0,000
0,298
Artigo 43
Figura 1. Curva de sobrevida de Lactancia Materna Exclusiva, estimada por el modelo de
Cox para los factores: madre que trabaja fuera del hogar; uso de chupete; internación
previa y edad de la madre (<20 anos).
Valores de riesgo relativo (HR) e intervalos de confianza (IC) para el desmame hasta los
06 meses de vida, de niños matriculados en guarderías de jardines infantiles públicas e
filantrópicas del municipio de São Paulo (n=270).
Cox Proportional Hazard
Variable
Función de
riesgo
95% IC
p
1,33
1,00 – 1,76
0,044
Uso de chupete
1,65
1,24 – 2,2
0,000
Internación previa
1,35
1,01 – 1,80
0,040
Edad de da madre (<20 años)
1,45
0,91 – 2,33
0,118
Artigo 44
Figura 2. Curva de sobrevida de Lactancia Materna, estimada por el modelo de Cox para
los factores: madre que trabaja fuera del hogar; uso de chupete; uso de mamadera.
Valores de riesgo relativo (HR) e intervalos de confianza (IC) para el desmame hasta los 24
meses de vida, de niños matriculados en guarderías de jardines infantiles públicas y
filantrópicas del municipio de São Paulo (n = 270).
Cox Proportional Hazard
Variable
Función de
riesgo
95% IC
p
1,51
1,14 – 1,99
0,003
Uso de chupete
2,51
1,85 – 3,40
0,000
Uso de mamadera
1,61
0,96 – 2,70
0,066
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerações Finais 46
A
importância
do
aleitamento
materno
é
indiscutível,
sendo
recomendado o aleitamento materno exclusivo até por volta dos seis meses de
idade e aleitamento com alimentos complementares até cerca dos dois anos de
vida.
Apesar dos avanços conquistados e as taxas de aleitamento materno
crescerem continuamente a cada ano, os valores observados ainda não alcançam
os recomendados pela Organização Mundial de Saúde, apesar das diversas
institucões que promovem e apoiam o aleitamento materno.
Os fatores determinantes do aleitamento materno são tema de extrema
importância na literatura, já que alguns fatores podem afetar direta e
indiretamente o seu sucesso.
Os resultados deste estudo mostram que as creches podem influenciar
de forma direta alguns dos fatores de risco para desmame precoce, tais como o
uso da chupeta e da mamadeira e o trabalho da mãe fora de casa. Esses
resultados nos remetem a pensar em estratégias de atuação.
As creches públicas na sua maioria não têm preparo suficiente para
incentivar a amamentação e não estão atualizadas com as recomendações de
estímulo e proteção ao aleitamento materno que pressupõe correto entendimento
da forma e idade para introdução dos diferentes alimentos (Barbosa et al, 2009).
Nesse aspecto, a informação é fundamental e pode contribuir na modificação de
atitudes e crenças de mães e educadoras de creches visando o aumento
continuado da prevalência da amamentação (Ergenekon-Ozelci et al 2001).
Por outro lado o educador tem também papel fundamental como
promotor de hábitos saudáveis e adequados, embora não existam ainda no Brasil
cursos de formação específicos para educadores de creche sobre saúde e
alimentação da criança (Oliveira, 2010).
Em iniciativas dessa natureza é indispensável contemplar o incentivo
ao aleitamento materno, já que os cuidados com a criança nesta fase da vida são
de extrema importância, por se tratar uma fase vulnerável, considerando o
fenômeno de crescimento e desenvolvimento adequado, os quais irão influenciar
diretamente no futuro dessas crianças.
Considerações Finais 47
Em áreas urbanas em desenvolvimento, as creches representam
política social promissora para a diminuição da pobreza e promoção da educação
e segurança alimentar (Taddei et al, 2000). Mães em situação de exclusão social
passaram a enfrentar inúmeros obstáculos para garantir o cuidado e a saúde de
seus filhos, levando-as a recorrer à creche como uma alternativa de oferecimento
de melhores condições para o desenvolvimento infantil (IBGE, 2003; Pacheco,
Dupret, 2004). Seria papel do governo aumentar o número de creches com
infraestrutura adequada para que estas ofereçam um ambiente para as mães
amamentarem, local para armazenamento e oferta do leite materno, assim como
oferecer cursos de formação as cuidadoras sobre saúde, higiene e nutrição,
sendo estes temas parte integrante e de extrema importância à promoção e apoio
ao aleitamento materno.
ANEXOS
Anexos 49
Anexo I – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos 50
Anexo II – Termo de consentimento livre e esclarecido
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Termo de consentimento livre e esclarecido
Título do Projeto: “Impacto do treinamento de
educadoras de creches públicas/filantrópicas nas práticas higiênico –
dietéticas e na saúde/nutrição dos lactentes”, desenvolvido pela Disciplina de
Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP.
O objetivo deste estudo é avaliar o efeito de treinamento de
educadoras de creche no estado nutricional dos lactentes atendidos e na
aquisição de conhecimentos e mudanças nas atividades desenvolvidas.
Procedimentos utilizados:
- Medidas antropométricas (peso e estatura)
- Laboratoriais: coleta de sangue por punção digital para dosagens
bioquímicas, coleta de saliva da criança para exames bioquímicos e
microbiológicos.
- Preenchimento de questionários junto às mães e educadoras sobre
práticas de higiene e alimentação das crianças.
- Treinamento estruturado em saúde e nutrição.
- Grupo focal.
Desconforto: para a coleta de sangue, haverá uma
picada do dedo da criança podendo causar leve desconforto e risco mínimo.
Benefícios para o paciente: este estudo visa avaliar as
condições que a criança é tratada na creche, no que se refere aos hábitos de
higiene e alimentação, e procurará implantar as condições ideais de atendimento.
Ao longo do estudo, todas as crianças identificadas com distúrbios nutricionais,
inclusive anemia (Hb inferior a 11g/dL) serão encaminhadas as Unidades Básicas
de Saúde para tratamento. Ressalta-se que a participação é voluntária e a não
participação no estudo não acarretará nenhuma alteração nas rotinas da mesma
na creche.
Você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são os
doutores José Augusto Taddei, Domingos Palma e Anne Lise Dias Brasil, que
poderão ser encontrados na R. Loefgreen, 1647 CEP 04040-032, Vila Clementino
- São Paulo –SP – telefone 5573-1246. Se você tiver alguma dúvida ou
consideração sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572, 1º andar conjunto 14 – F: 5571-1062 e
Fax 5539-7162, e-mail: [email protected]. É garantida a liberdade da retirada
do consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem
qualquer prejuízo a continuidade do seu tratamento na instituição. As informações
obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada
a identificação de nenhum paciente. Será mantido atualizado sobre os resultados
parciais da pesquisa, quando estes forem do conhecimento do pesquisador. Não
haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo,
Anexos 51
incluindo exames e consultas. Também não haverá compensação financeira
relacionada a sua participação. Se existir qualquer despesa, ela será absorvida
pelo orçamento da pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos
procedimentos propostos neste estudo, o participante tem o direito a tratamento
médico na instituição, bem como as indenizações legalmente estabelecidas. Os
pesquisadores assumem o compromisso de utilizar os dados e o material
coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito
das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o projeto
“Impacto do treinamento de educadoras de creches públicas/filantrópicas
nas práticas higiênico – dietéticas e na saúde/nutrição dos lactentes”.
Discuti com os pesquisadores sobre minha decisão em
participar deste estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as
garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro
também que a participação de meu (minha) filho (a) é isenta de despesas e que
ele (a) tem garantia do acesso ao tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo
voluntariamente
em
deixar
meu
filho(a)
_________________________________________________________________
_________participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de
qualquer benefício que meu filho (a) possa ter adquirido, ou no atendimento do
meu filho (a) neste serviço.
______________________________________
Assinatura do representante legal da criança
Data ___/___/____
______________________________________
Assinatura da testemunha
Data ____/____/___
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o
consentimento livre e esclarecido deste paciente ou representante legal para a
participação neste estudo.
______________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo
Data ____/____/___
Anexos 52
Anexo III – Carta de Submissão
From: [email protected]
To: [email protected]
Subject: Fw: Manuscript Submission
Date: Wed, 18 Aug 2010 09:35:36 -0300
----- Original Message ----From: [email protected]
To: Marta Gonzalez
Cc: [email protected]
Sent: Tuesday, August 17, 2010 7:12 PM
Subject: Re: Manuscript Submission
Estimado Dr. de Aguiar Carrazedo Taddei
Acusamos recibo y agradecemos el envío del manuscrito corregido" Factores
que determinan
la Lactancia Materna en niños matriculados en Jardines Infantiles públicos y
filantrópicas en São Paulo, Brasil" el cual se identifica con el Nª 3833. Oportunamente le
haremos llegar las observaciones recibidas de los Árbitros y la opinión del Comité Editorial.
Atentamente
Dra. Nilda Negretti S.
Editor Asistente.
ALAN
----- Original Message ----From: Marta Gonzalez
To: [email protected]
Cc: pazzis ; José_A._A._C._Taddei
Sent: Saturday, August 14, 2010 12:59 PM
Subject: Re: Manuscript Submission
Dra. Nilda Negretti S.
Editor Asistente. ALAN
Dear Dr Negretti S,
Thank you for your e-mail of August 12, 2010. Attached please find our
manuscript Factores que determinan la Lactancia Materna en niños
matriculados en Jardines Infantiles públicos y filantrópicas en São Paulo,
Brasil duly revised in accordance to the rules established by the Archivos
Latinoamericanos de Nutricion.
Please ackowledge receipt.
Thank you for your cooperation.
Yours faithfully,
José Augusto A.C. Taddei
Anexos 53
Anexo IV – Questionário
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE NUTROLOGIA - DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
“PROJETO CRECHEFICIENTE 2007” – UNIFESP
INSTRUMENTO CRIANÇA – QUESTIONÁRIO
Entrevistador ______________________________
Creche: ___________________________________
Data entrevista ____/____/____
Data matrícula ____/____/____
1. IDENTIFICAÇÃO
1. Nome da criança: _______________________________________________________
2. DN: ____/____/____
4. Naturalidade:
3. Sexo:
Grande São Paulo (1)
M (1)
F (2)
Estado de São Paulo (2)
Outro (3)
5. Nome do responsável: ___________________________________________________
6. Parentesco:
Mãe (1)
Pai (2)
Avô/avó (3)
Irmão (4)
Outros (5)
7. Idade da mãe: _____________ anos
8. Endereço: ___________________________________________ Fone: ____________
2. AVALIAÇÃO CLÍNICA
9. Data: ____/____/____
10. PESO (Kg)
11. ESTATURA (cm)
13. Sinal ou sintoma: Sim (1)
Não (2)
12. Hemoglobina (g/dL)
14. Qual? _______________________
3. CONDIÇÕES DE GESTAÇÃO E NASCIMENTO
SOLICITAR O CARTÃO DA GESTANTE E DE NASCIMENTO DA CRIANÇA
15. A gravidez foi desejada?
Sim (1)
16. A senhora fez consulta de pré-natal:
Não (2)
Sim (1) _________consultas
Não (2)
17. Teve algum sangramento na gestação?
Sim (1)
Não (2)
18. Tipo de parto:
Cesariana (2)
Fórceps (3)
Normal (1)
19. Tempo de gestação: ____________ semanas
20. Peso de nascimento: ___ ___ ___ ___ gramas
Comprimento: ___ ___ cm
21. Classificação Nutricional ao nascer:
GIG (2)
AIG (1)
PIG (3)
22. Seu filho (a) ficou com a senhora no quarto quando nasceu? Sim (1)
Não (2)
23. Seu filho (a) teve alguma doença quando nasceu?
Sim (1) Qual: _________________________________________________
Não (2)
Anexos 54
24. Quantos dias a cria nça permaneceu no hospital? ______ dias
4. CONDIÇÃO SÓCIOECONÔMICA/SANEAMENTO/DEMOGRÁFICA
25. No de irmãos vivos:
1 (1)
2 (2)
3 (3)
4 (4)
>4 (5)
Nenhum (6)
(SE NENHUM: pule para a questão 29).
26. No de irmãos menores de 3 anos:
1 (1)
2 (2) 3 (3) 4 (4) >4 (5)
Nenhum (6)
27. No de irmãos menores de 5 anos:
1 (1)
2 (2) 3 (3) 4 (4) >4 (5)
Nenhum (6)
28. Quantos irmãos moram com criança? 1 (1)
2 (2) 3 (3) 4 (4) >4 (5)
Nenhum (6)
29. A senhora mora com:
companheiro (2)
pai da criança (1)
sem companheiro (3)
30. Escolaridade da mãe da criança: _________ anos completos de estudo.
31. Escolaridade do pai da criança: __________ anos completos de estudo.
32. Qual é a sua profissão ou ocupação atual (mãe da criança)? ____________________
33. Qual é a profissão ou ocupação atual do pai da criança? _______________________
34. Qual o total da renda mensal da família? R$ ____________ , ______
35. Quantas pessoas vivem com esta renda? ______________________
36. O local onde a sua família mora é (casa, apartamento, pensão, etc):
Próprio (1)
Alugado (2)
Cedido (3)
Invadido (4)
37. Construído de:
Alvenaria (1)
Madeira (2)
Outro (3) ____________
38. A sua casa tem banheiro?
Exclusivo (1) Coletivo (2)
39. Como é o esgoto da sua casa? Fechado (1)
Fossa (2)
Não tem (3)
Vala aberta (3)
Outro (4)
40. A água usada em casa é da Sabesp?
Sim (1)
Não (2) Especifique: ___________________________________________
41. A Habitação tem geladeira funcionando?
Sim (1)
Não (2)
42. A coleta de lixo acontece quantas vezes por semana? _________ vezes
43. Há quanto tempo a senhora mora no mesmo endereço? ________anos
5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS E PESSOAIS
44. Seu filho (a) já foi internado (a)?
Sim (1)
Não (2)
Não sabe (9)
SE SIM: Quantas vezes? ______________
45. Especificar o(s) motivo(s) da(s) internação (ções) ____________________________
_______________________________________________________________________
46. Já fez exame de sangue?
Sim (1)
Não (2)
Não sabe (9)
47. Já fez exame de fezes?
Sim (1)
Não (2)
Não sabe (9)
48. Faz tratamento para alguma doença?
Sim (1)
Não (2)
Não sabe (9)
SE SIM: Qual doença? _____________________________________________________
49. A criança está tomando qualquer remédio ou vitamina?
Anexos 55
Sim (1)
Não (2)
Não sabe (9)
SIM: Qual (is)?___________________________ Se Fe2SO4, quando iniciou?__________
50. A vacinação está em dia?
Sim (1)
Não (2)
6. ALEITAMENTO MATERNO E INTRODUÇÃO DA ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
51. A criança foi amamentada?
Sim (1)
Não (2)
52. Até quando recebeu leite materno exclusivo? ___________ dias
53. A criança está sendo amamentada atualmente?
Sim (1)
Não (2)
54. SE NÃO, até quando recebeu leite materno? _______ ___ dias
55. Com que idade recebeu leite artificial? __________ meses
56. Qual o tipo de leite?
leite fluido (1)
leite fluido diluído (2)
leite em pó (3)
fórmulas (4)
leite de soja (5)
leite de cabra (6)
57. Motivo da introdução de outro leite/mamadeira:
Choro da criança (1) Leite fraco/insuficiente (2)
Orientação médica (3)
Orientação de terceiros (4) Trabalho fora de casa (5)
Outros (6) __________________________________________________
58. Qual o tipo de leite utilizado atualmente em casa?
leite fluido (1)
leite fluido diluído (2)
leite em pó (3)
fórmulas (4)
leite de soja (5)
leite de cabra (6)
59. Com que idade em meses foram introduzidos estes alimentos?
Água
NI (30) idade:________
Chá
NI (30) idade:________
Café
NI (30) idade:________
Mel
NI (30) idade:________
Suco de fruta natural
NI (30) idade:________
Papa de frutas NI (30) idade:________
Papa de legumes
NI (30) idade:________
Feijão
NI (30) Idade:________
Verduras (folhas)
NI (30) Idade:________
Ovo
NI (30) idade:________
Caldo de Carne
NI (30) idade:________
Carne de boi
NI (30) idade:________
Carne de frango
NI (30) idade:________
Fígado
NI (30) idade:________
Peixe
NI (30) idade:________
60. Com que idade em meses foram introduzidos estes alimentos industrializados?
Embutidos
NI (30) idade:________
Salgadinho
NI (30) idade:________
Iogurte
NI (30) idade:________
Gelatina
NI (30) idade:________
Refrigerante
NI (30) idade:________
Suco artificial
NI (30) idade:________
Bolacha recheada
NI (30) idade:________
Miojo
NI (30) idade:________
Frituras de imersão
NI (30) idade:________
Açúcar
NI (30) idade:________
Anexos 56
Bala/Pirulito/Chocolate NI (30) idade:________
Espessantes
NI (30) idade:________
61. Com que idade em meses foi introduzida a alimentação da família? ______________
62. Seu filho (a) usa chupeta?
Sim (1) Quando iniciou?_______ meses
Não (2)
63. Seu filho (a) usa mamadeira? Sim (1) Quando iniciou?_______ meses
Não (2)

pazzis mestas zapana aleitamento materno em creches públicas e

Transcripción

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