Instrucciones de Solicitud de Asistencia Financiera

Instrucciones de Solicitud de Asistencia Financiera

 Número de Fiador/ Cuenta: ______________________________
Instrucciones de Solicitud de Asistencia Financiera Gracias por su interés en el programa de asistencia financiera del North Memorial Health Care / Maple Grove Hospital. Adjunto encontrará la solicitud de Asistencia Financiera. Por favor, tenga en cuenta lo siguiente al completar la solicitud: • • • La Asistencia Financiera no es seguro medico, y es un programa de asistencia financiera solo para las facturas de North Memorial Health Care/ Maple Grove Hospital o North Memorial Transportation. Nuestro programa solo puede cubrir los servicios que estén facturados directamente por North Memorial Health Care/ Maple Grove Hospital. Esto significa que nuestro programa solo puede ayudar con los cargos de las instalaciones de North Memorial Health Care/ Maple Grove Hospital y los cargos incurridos con doctores empleados por North Memorial Health Care. La asistencia financiera puede asistirle con sus facturas para los servicios médicos necesarios, y no le asiste con facturas de medicamentos recetados, servicios al por menor y servicios electivos. También se excluyen los saldos de Auto Accident y Workers Compensation. Cuando este llenando la solicitud para asistencia financiera, es importante que proporcione su información actual sobre seguros, ingresos y activos, incluso si su situación ha cambiado desde que incurrió en sus facturas con North Memorial Health Care / Maple Grove Hospital o North Memorial Transportation. La Asistencia Financiera se basa en el ingreso familiar actual, sus entradas y sus activos. Utilice esta tabla como una lista de verificación al completar la solicitud adjunta. Sección 1 Información del aplican te Sección 2 Inclusión de Dependiente La solicitud debe estar completa -­ TODAS LAS CAJAS NECESITAN SER LLENADAS. La información de la solicitud tiene que coincidir con la documentación de apoyo EXACTAMENTE. La solicitud debe ser firmada y fechada por el solicitante principal. Si usted fue reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona, la solicitud debe ser completada por esa persona y devuelta con todos los documentos de respaldo. Sección 3 SI NO HAY SEGURO DE SALUD, USTED NECESITARÁ: Sección 4 Necesitamos fotocopias claras (no envíe originales ya que no serán devueltos) de lo siguiente: Declaraciones bancarias, acciones / bonos, CD, cuentas del mercado monetario. Proporcione la declaración del impuesto sobre la propiedad y la declaración de la hipoteca para la residencia primaria y los bienes raíces poseídos. Por favor envíenos una declaración completa para todos los artículos seleccionados. Debe incluir su nombre, nombre de la institución, todas las transacciones, un saldo actual y una fecha. La información de la Sección 4 debe coincidir exactamente con lo que muestra su documentación de respaldo. Declaración de impuestos federales del año anterior con los Anexos C, E y F. No envíe las declaraciones de impuestos de W2 o del estado. Para obtener una copia de su declaración federal, llame al 800-­829-­0922. Una copia de los beneficios de desempleo (si es aplicable). *** Si usted está jubilado y cobra el Seguro Social, Pensión o Anualidades, por favor liste la información en la Sección 7 y envíe la prueba. Puede comunicarse con la Administración del Seguro Social al 800-­772-­1213. Si el (los) solicitante (s) no tiene ningún ingreso en absoluto, una declaración de vivienda debe ser completada -­ Llame a nuestra oficina para obtener una copia si es necesario. Prueba de Cobertura de Asistencia Médica y / o la determinación por escrito de MN Care. Seguro Prueba de cobertura de seguro o prueba de exención de las regulaciones de la Affordable Care Act. Prueba del saldo de activos líquidos Sección 5,6,7,8 Prueba de ingresos ** Envíe copias de TODAS las que apliquen ** Si está inseguro sobre que documentación debe de incluir con su solicitud o si necesita alguna otra asistencia, por favor contacte el número apropiado debajo: North Memorial Health Care/Maple Grove Hospital North Memorial Transportation th
3300 Oakdale Ave N – Financial Assistance 4501 68 Ave N Robbinsdale, MN 55422 Brooklyn Center, MN 55429 (763)581-­4480 o (866) 358-­2644 (763)581-­9930 o (800)535-­6720 Sinceramente, Equipo de Asistencia Financiera XF5625 09/2016
Número de Fiador/ Cuenta: ______________________________ Solicitudes de Asistencia Financiera 1. SOLICITANTE PRIMARIO: (Si solicita para un niño menor, escriba SU nombre aquí y en liste al niño como un dependiente en la sección 2 abajo) Nombre Dirección ¿Es Ciudadano Americano? Si No N.I. Apellido Fecha de Nacimiento Ciudad Número de Seguro Social Sexo M F Estado Teléfono de casa Estado Marital Código Postal Otro teléfono 2. PERSONAS VIVIENDO CON USTED DE LAS CUALES ES FINANCIERAMENTE RESPONSABLE: ¿Tiene un cónyuge o algún dependiente que viva en su casa? No Si – Si es SÍ, llene abajo *Necesitamos considerar a todos sus dependientes domésticos cuando se revise la asistencia financiera NOMBRE (Nombre, N.I., Apellido) Fecha de Nacimiento Relación con Ud. 3. INFORMACIÓN DE SEGURO MEDICO Por favor responda las siguientes preguntas por usted mismo, así como a todos los que usted mencionó arriba en la Sección 2 y adjunte una copia de la tarjeta de seguro de cada persona. ** DOCUMENTACIÓN DE SEGURO MEDICO REQUERIDA **: Si cualquiera de los listados en esta solicitud no tiene cobertura médica (Asistencia Médica, Cuidado de MN, Medicare u Otro). Proporcione por escrito una explicación de por qué no se obtuvo el seguro y una carta de determinación válida y actual de MN Care para esa persona, o documentación con respecto a la exención de Affordable Care Act Regulations. Por favor envié una copia de la parte delantera y la parte trasera de su tarjeta de seguro de la lista de cada persona Que está cubierto por ese seguro. ¿Tiene Medicare? No Parte A Parte B ¿Su cónyuge tiene Medicare? No Parte A Parte B ¿Alguien tiene Asistencia Médica y Minnesotacare? No Yes ¿Alguien tiene seguro médico adicional? No Si SI Sí, ¿quién tiene MA o MN Care? Si es SÍ, ¿cuál es el nombre y número de teléfono del seguro y quién está cubierto? 4. ¿POR FAVOR INDIQUE CUAL DE LAS SIGUIENTES CUENTAS O TIPO DE ACTIVOS TIENE? Residencia primaria Bien Raíz 401K/403B/IRA Cuenta de cheques. Cuenta de ahorros. No activos Vehículo(s) Recreacional(es) Acciones/Bonos Certificado de Depósitos (CD) Acciones del mercado monetario HRA/HSA ** DOCUMENTOS REQUERIDOS DE VERIFICACIÓN DE ACTIVOS **: USTED DEBE PROVEER SU MÁS RECIENTE (S) DECLARACIÓN (ES) VERIFICANDO EL BALANCE / VALOR DE CADA ACTIVO MENCIONADO A CONTINUACIÓN. CADA DECLARACIÓN DEBE IDENTIFICARLE CLARAMENTE COMO EL PROPIETARIO DEL BIEN. LA FECHA DE DECLARACIÓN DEBE SER REGISTRADA EN LA COLUMNA a. DE LA PLANTA ABAJO. *** Proporcione el impuesto sobre la propiedad y la declaración de la hipoteca para la residencia primaria y bienes raíces propiedad *** a. Fecha de declaración b. Nombre del Propietario del Activo c. Tipo de Activo d. Valor del Activo e. Nombre de la Institución Financiera XF5625 09/2016
Número de Fiador / Cuenta: LA SOLICITUD CONTINUA AL REVERSO DE LA PÁGINA ______________________________ 4. TIPOS DE CUENTA Y ACTIVOS continuación… a. Fecha de declaración b. Nombre del Propietario del Activo c. Tipo de Activo d. Valor del Activo e. Nombre de la Institución Financiera 5. VERIFICACIÓN DEL EMPLEO: ¿Esta empleado? No Si – Si SI, llene abajo ¿Su cónyuge esta empleado(a)? No Si – Si SI, llene abajo ** DOCUMENTOS DE VERIFICACIÓN DE INGRESOS DE EMPLEO REQUERIDOS **: USTED DEBE PROPORCIONAR UNA COPIA DEL FORMULARIO FEDERAL DE IMPUESTO SOBRE INGRESOS 1040 INCLUYENDO LOS CURSOS C, E, Y F. a. Nombre del Empleado b. Nombre del empleador / empresa d. Horas trabajadas por semana d. Propinas c. Pago por hora / Salario 6. TODOS LOS DEMÁS INGRESOS: Seguro Social de Desempleo Fideicomisos Retiro / Pensión Dividendos Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) Cualquier otro ingreso ** DOCUMENTOS DE VERIFICACIÓN REQUERIDOS PARA OTRAS FUENTES DE INGRESO **: SEGURIDAD SOCIAL, SSI, PENSIÓN, DESEMPLEO y COMPENSACIÓN DEL TRABAJADOR: Envíe su prueba de beneficios o carta de premio mostrando cuánto recibe cada mes. TODAS LAS OTRAS FUENTES DE INGRESOS: Proveer (1) documentos fiscales que muestren los ingresos recibidos, o (2) alguna otra forma de documentación "oficial" que verifique el ingreso y la fuente. Una copia de su estado de cuenta bancaria no es aceptable como prueba de ingresos. Proporcione una copia del formulario de ingresos fiscales federales del año anterior 1040 incluyendo los horarios C, E, y F. 7. SI EL SOLICITANTE NO TIENE NINGÚN INGRESO REPORTADO, SE DEBE LLENAR UNA DECLARACIÓN DE APOYO AL EXTERIOR. POR FAVOR LLAME A NUESTRA OFICINA PARA OBTENER UNA COPIA. Si tiene otros factores que le gustaría que considerásemos con su solicitud, por favor, anótelos a continuación o utilice un papel adicional. XF5625 09/2016
***** ANTES DE DEVOLVER ESTA APLICACIÓN, ASEGÚRESE DE QUE HA ADJUNTADO TODA LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN LA SECCIÓN ***** Las solicitudes incompletas no pueden ser procesadas. Reconozco que la información de esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que la representación errónea de la información en esta solicitud podría resultar en la denegación de su solicitud de solicitud de asistencia financiera. DATE: FIRMA DEL SOLICITANTE PRIMARIO: X Por favor de un plazo de 30-­‐45 días para el proceso. Usted recibirá una notificación por correo de nuestra decisión. XF5625 09/2016