BHS6057 Pre-MRI Screening

ENCUESTA PREVIA AL MRI
Fecha______/______/______ Nombre________________________________________ Fecha de nacimiento_____________
Apellido
Nombre
Inicial
Estatura__________ Peso___________ Teléfono (C) (______)___________________ (T) (______) ___________________
Nombre y número de teléfono del médico ____________________________________________________________________
¿Por qué ha ordenado esta Resonancia su médico? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
1. ¿Alguna vez le han hecho una cirugía o procedimiento invasivo similar?
Si contestó sí, favor de enumerar:
Tipo: ________________________________________________________________
Tipo: ________________________________________________________________
Tipo: ________________________________________________________________
Tipo: ________________________________________________________________
Tipo: ________________________________________________________________
2. ¿Le han hecho algún estudio previo?
Si contestó sí, favor de enumerar:
Parte del cuerpo
MRI
___________________________
CT
___________________________
Radiografía (rayos X) ___________________________
Ultrasonido
___________________________
Medicina nuclear
___________________________
No
Fecha:_______/_______/_______
Fecha:_______/_______/_______
Fecha:_______/_______/_______
Fecha:_______/_______/_______
Fecha:_______/_______/_______
No
Fecha
_______/_______/_______
_______/_______/_______
_______/_______/_______
_______/_______/_______
_______/_______/_______
Sí
Sí
Ubicación del centro
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
3. ¿Ha trabajado alguna vez con metales (rectificación, fabricación, etc.) o alguna vez se ha lastimado
No
un ojo con algún objeto metálico? (p.ej., virutas metálicas, limallas, objeto extraño)
Si contestó sí, favor de describir:______________________________________________
4. ¿Actualmente está tomando o recientemente ha tomado algún medicamento?
Si contestó sí, favor de enumerar: _____________________________________________
Sí
No
Sí
5. ¿Padece de anemia, anemia hemolítica, anemia depranocítica o carácter falciforme o alguna
enfermedad que afecta su sangre?
Si contestó sí, favor de describir:______________________________________________
No
Sí
6. ¿Tiene antecedentes de enfermedad hepática, enfermedad renal, epilepsia, asma o
enfermedad alérgica respiratoria?
Si contestó si, favor de describir:______________________________________________
No
Sí
No
Sí
8. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica u otra reacción a un medio de contraste o colorante
usado para un examen MRI o CT?
No
Si contestó sí, favor de describir:______________________________________________
Sí
9. ¿Está embarazada o presenta algún retraso del período menstrual?
No
Sí
10. ¿Está dando el pecho?
No
Sí
11. ¿Se ha sometido a quimioterapia o radioterapia?
No
Sí
7. ¿Tiene alergia a algún medicamento?
Si contestó sí, favor de enumerar: _____________________________________________
SI ES UNA MUJER Y LE VAN A HACER UNA RESONANCIA DE MAMA O PELVIS, FAVOR DE COMPLETAR LAS PREGUNTAS 11-13.
12. ¿Está en
G pre-menopausia o
G pos-menopausia?
Fecha de la última menstruación: _______/_______/_______
13. ¿Está tomando algún tipo de medicamento para la fertilidad o le están haciendo tratamientos
para la fertilidad?
No
Sí
14. ¿Está tomando anticonceptivos orales o recibiendo un tratamiento con hormonas?
No
Sí
Continúa al reverso
*05800Y6057S*
*08700Y6057*
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Algunos de los siguientes dispositivos pueden ser peligrosos y otros pueden interferir con el examen MRI. Favor de
marcar la respuesta correcta para cada uno de los siguientes. ¿Lleva puesto alguno?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Marcapasos cardiaco
Desfibrilador cardiaco implantado
Clips para aneurismas
Grapa vascular de la arteria carótida
Neuroestimulador o bioestimulador
Implante de bomba de insulina o infusión
Implante de un dispositivo infusor de
medicamentos
Sí
No
Estimulador del crecimiento óseo o fusión
Sí
No
Implante coclear u otro implante en el oído
Sí
No
Implante de pene
Sí
No
Válvula cardiaca artificial
Sí
No
Extremidad o articulación artificial
Sí
No
Implante óptico o elevador de párpado
Sí
No
Stents, filtros o espirales intravasculares
Sí
No
Filtro VCI (vena cava inferior)
Sí
No
Derivación (shunt) (espinal o intraventricular)
Sí
No
Puerto y/o catéter de acceso vascular
Sí
No
Catéter Swan-Ganz
Sí
No
Cualquier implante sujeto con un imán
Sí
No
Parche cutáneo de medicamento (Nitro)
Sí
No
DIU, diafragma o pesario
Sí
No
Maquillaje tatuado (delineador de ojos, labios, etc.)
Sí
No
Piercing corporal
Sí
No
Fragmentos de metal
Sí
No
Alambres de regulación interna o electrodos internos
Sí
No
Presilla aórtica
Sí
No
Implantes de metal o mallas de alambre
Sí
No
Suturas de alambre o grapas quirúrgicas
Sí
No
Varillas Harrington (espina dorsal) / de fusión espinal
Sí
No
Expansor de tejido (p.ej., senos)
Sí
No
Reemplazo de articulación
Sí
No
Clavija, tornillo, clavo, alambre, placa ósea/articular
Sí
No
Audífono (Quitar antes del MRI)
Sí
No
Dentaduras (Quitar antes del MRI)
Otro, favor de explicar:__________________________________
En el gráfico inferior, por favor sombree el área
donde está sintiendo dolor o molestia.
Antes de su MRI, quítese todos los objetos metálicos incluyendo pelucas, ganchos de pelo, hebillas, joyas, reloj, alfileres,
presillas, monedero, llaves, monedas, plumas, tarjetas de crédito, biper y teléfonos celulares.
Quítese toda la ropa menos los calzoncillos/panties, zapatos y medias y póngase la bata del hospital que le dieron.
NOTA: SE REQUIERE QUE USE TAPONES AUDITIVOS O AUDÍFONOS DURANTE EL EXAMEN MRI
Certifico que la información anterior es correcta a mi mejor entender. He leído y entiendo el contenido completo de este
formulario y he tenido la oportunidad de hacer preguntas con respecto a la información en este formulario.
_______________________________________________________
Firma de
Padre/madre
Tutor
Sustituto Designado
Apoderado
___________________________________________
Firma del padre o tutor legal
_______________________________________________________
Revisado por
___________________________________________
Relación con el paciente
*05800Y6057S*
*08700Y6057*
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