proyecto de difusin e informacin mdica

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LESIONES DEL HOMBRO: LUXACIÓN DEL HOMBRO
Introducción
La inestabilidad glenohumeral es una lesión frecuente, especialmente en individuos jóvenes, cuya
incidencia se estima entre el 1 al 2% de la población, un porcentaje muy alto favorecido por ser la
articulación con mayor movilidad del aparato locomotor.
El 50% de las luxaciones de todo el cuerpo asientan en esta articulación, siendo la presentación más
frecuente, en los servicios de urgencias, la luxación aguda anterior.
Existe una cierta laxitud fisiológica de la cápsula y de
los ligamentos. El rodete o labrum glenoideo es una
prolongación del hueso glenoideo y una estructura de
transición con la cápsula articular. Se puede producir
un daño en la parte ósea o en el propio rodete, lo que
afecta a la estabilidad del hombro. En la parte
anterior, que es algo más laxa, existen unos refuerzos
de esta estructura, los ligamentos glenohumerales
que dejan una zona de debilidad natural, el foramen
oval de Weibrecht, por donde puede iniciarse un daño
de estas estructuras que acabe en un fenómeno de
micro-inestabilidad (como en las lesiones tipo SLAP
de los lanzadores de béisbol, jugadores de voleibol o
de balonmano) o una luxación franca. La inestabilidad
se produce cuando existe una excesiva traslación que
provoque dolor e impotencia funcional, no
necesariamente una luxación.
Deformidad en charretera del hombro.
Estas peculiaridades anatómicas son parte del proceso evolutivo del “homo habilis” pues confieren
libertad y un gran rango de movilidad a las extremidades superiores. Pero la articulación está en el
límite evolutivo y, si cualquiera de estas estructuras se lesiona, se rompe el equilibrio y se produce la
inestabilidad o la luxación franca.
El rugby, el balonmano, el judo, son relativamente frecuentes las luxaciones traumáticas.
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Fisiopatología
A la estabilidad de la articulación glenohumeral contribuyen:
A. Elementos estabilizadores estáticos:
1. Las superficies articulares de la cabeza humeral (de gran tamaño) y de la cavidad glenoidea (de
pequeño tamaño y situada en retroversión de unos 20-30º). Puede existir, como en cualquier
otra articulación, una displasia o malformación de estas estructuras.
2. El labrum glenoideo, que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de
continuidad con la cápsula articular. En él se insertan los ligamentos glenohumerales. La
desinserción de la mitad antero inferior de esta estructura se denomina Lesión de Bankart.
3. Cápsula y Ligamentos. Los ligamentos coraco-humeral, gleno-humeral inferior, superior y
medio, controlan los movimientos excesivos de traslación de la articulación. Se pueden romper
tras una luxación de hombro o dañar por microtraumatismos de repetición por el deporte.
B. Elementos estabilizadores dinámicos:
1.
El manguito de los rotadores actúa como estabilizador. Desciende la cabeza del húmero
durante la separación del brazo, actuando de forma sincrónica con el deltoides.
Su rotura somete a los ligamentos a mayor esfuerzo y, recíprocamente, las inestabilidades
clínicas o subclínicas (propias de deportes como la natación o los lanzadores), son una causa
de sobreuso, irritación y degeneración de estos tendones que realizan un esfuerzo extra de
estabilización.
2.
El tendón largo del bíceps evita la traslación superior y anterior de la cabeza del húmero
durante la abducción y rotación externa.
Mecanismo de producción
La luxación o subluxación anterior recidivante suele tener un origen traumático, principalmente en
pacientes jóvenes.
Jonah Lomu “el hombre montaña”, mantiene el record de 15 ensayos en torneos mundiales. Con 196 cm y 120
kg de peso corría los 100 m en 10,89 segundos.
Generalmente la cabeza humeral se desplaza hacia anterior, dañando las estructuras de la pared
antero-inferior. La principal estructura dañada en una luxación de hombro es el labrum articular.
Durante la luxación se producen desgarros en la cápsula articular o desinserciones del borde
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escapular, Pueden producirse fracturas del borde escapular anterior, roturas del músculo
subescapular, lesiones por hundimiento en la cabeza humeral por el impacto contra el borde de la
escápula (lesión de Hill-Sachs) o desgarros de los tendones del manguito rotador, especialmente en
pacientes más mayores. En algunas series clínicas aproximadamente un 25% de las luxaciones se
asocian con fracturas del troquiter, pero también pueden aparecer lesiones nerviosas por tracción o
contusión de ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo o axilar. Más raros son el
compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
La gravedad de estas lesiones influirá en el pronóstico y evolución del cuadro clínico.
La luxación posterior es mucho menos frecuente. Se produce por una caída hacia delante con el
brazo en flexión anterior, adducción y rotación interna. Se asocia también a crisis epilépticas, por el
espasmo de la musculatura rotadora interna, como el pectoral, cuya fuerza es muy superior a la de
los rotadores externos. Son frecuentes las lesiones de hundimiento de la cabeza humeral o la fractura
del troquín.
El porcentaje de luxaciones que pueden hacerse recidivantes es tanto mayor cuanto más joven es el
paciente. Si el primer episodio se produce antes del fin de la edad de crecimiento supera el 95 %.
La micro inestabilidad tiene origen en micro traumatismos de repetición, asociado a ciertos deportes
(ver hombro del lanzador).
Jeffren, abandonando el campo tras sufrir una luxación
de hombro con el clásico gesto de sujetarse el brazo
lesionado con el sano.
Mecanismo indirecto: El mecanismo más frecuente es el
traumatismo indirecto por caída sobre la mano con el
codo en codo en extensión y el brazo en abducción y
rotación externa.
Mecanismo directo: El traumatismo directo es raro e
implica un impacto de alta energía en la cara posterior
de la articulación, salvo que exista una lesión previa,
que favorezca la lesión. En estos casos puede ser más
frecuente asociar una lesión ósea, como una fracturaluxación.
En personas con episodios de luxación
repetidos, esta puede ocurrir con
traumatismos pequeños o movimientos
forzados sin traumatismo, debido a la
laxitud que han adquirido los tejidos
dañados.
La posición de la cabeza del húmero, con
respecto a las estructuras de la escápula, va a
permitir clasificar la luxación.
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Clasificación
Desde Hipócrates se clasifican, en función del mecanismo de producción, en traumáticas y
atraumáticas, aunque ya hemos señalado que muchas de estas son por micro traumatismos de
repetición.
Según el grado puede hablarse de micro inestabilidad, subluxación y luxación, esta puede ser única o
recidivante, cuando se producen episodios repetidos.
En función de la dirección de la luxación se pueden clasificar en:
Luxación anterior (95%) que a su vez englobaría:
ƒ superior o subacromial que es muy poco frecuente
ƒ subglenoidea que es rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoidea o
sub-coracoídea, por contractura muscular.
ƒ subcoracoidea la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la
apófisis coracoídea. Es el tipo de luxación más frecuente.
ƒ subclavicular o intratorácica son excepcionales. La cabeza está en un plano aún más elevado,
directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides.
Luxación posterior que según el grado de desplazamiento puede ser:
ƒ subacromial
ƒ subespinosa
Luxación inferior
Luxación superior
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La inestabilidad puede ser multidireccional, cuando existe daño de las estructuras de la articulación
en varios planos. Más del 95% de las luxaciones son antero inferior, existiendo subclasificaciones en
función de las relaciones anatómicas una vez producida la luxación.
Diagnóstico
Generalmente se establece el diagnóstico con la clínica: antecedente traumático, deformidad del
brazo, impotencia funcional, contractura muscular…, y la exploración radiológica.
Puede observarse la deformidad del hombro en “charretera” o “hachazo”, por el vacío creado por la
luxación de la cabeza del húmero, quedando un hueco debajo del acromion. Además puede haber un
borramiento del surco deltopectoral,
Puede palparse y comparar con el brazo sano, el vacío de la cabeza. Generalmente el paciente se
sujeta el brazo, en rotación interna, con el contrario.
Es importante, antes y después de la reducción, hacer una exploración neurovascular. El daño más
frecuente es el del nervio circunflejo. Una defensa o una inhibición provocada por el dolor pueden
hacernos confundir una atonía o parálisis del deltoides con un verdadero daño del nervio. La
sensibilidad cutánea de la cara posteroexterna del deltoides y mitad superior del brazo debe
hacernos pensar en esta lesión.
La exploración radiológica incluirá una
radiografía AP pura y axial, y en algunos casos
proyecciones especiales, como la transtorácica.
El TAC puede completar el diagnóstico en
pacientes en que las radiografías no sean de
buena calidad, politraumatizados, pacientes
muy obesos, o en los casos de fractura y
luxación o si sospechamos una luxación
posterior. En estos casos el brazo está en
adducción y rotación interna y
radiográficamente puede pasar desapercibida en
la proyección antero posterior, siendo necesaria
la radiografía axial transtorácica o el TAC.
Todo esto puede cambiar nuestro enfoque terapéutico: forma de reducción, técnica, uso de anestesia
general o no.
En los casos de fractura es especialmente importante no hacer una reducción traumática, para no
provocar más daño.
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico es la forma inicial de tratamiento.
Puede plantearse, inicialmente, el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con fractura
desplazada del troquiter, que requiere una reducción y síntesis, si existe una interposición de partes
blandas, en sujetos de alto riesgo de desarrollar una luxación recidivante (pacientes muy jóvenes) o
en aquellos casos en que falle la reducción cerrada.
Los métodos de reducción cerrada son variables. Las maniobras han de ser suaves, generalmente con
anestesia local. Excepcionalmente: pacientes jóvenes, luxación de menos de una hora de evolución o
casos recidivantes puede intentarse la reducción sin anestesia local. Si la atención se hace en un
hospital no ha lugar a esta reducción. Mientras el paciente tenga dolor o una contractura muscular
fuerte hacer estas maniobras de forma traumática sólo aumentan el riesgo de fractura.
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Método hipocrático
Se realiza, con el enfermo en la cama boca
arriba, una tracción progresiva y suave del
brazo, colocando este en rotación externa.
Se hace contra-tracción apoyando el talón en
la axila del paciente. Se separa el brazo y
luego se hace rotación interna y
aproximación. Esta maniobra ya no se hace o
se hace modificada, bajo la forma de “doble
tracción”.
En la tracción doble la contra-tracción la
hace otro médico o ayudante, desde el lado
contrario, traccionando de una sábana o
cincha pasada alrededor del tórax del
paciente.
Maniobra de Kocher
Se intenta recolocar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió
al luxarse. Se realiza, con el paciente boca arriba, una tracción progresiva manteniendo el brazo en
ligera abducción y el codo flexionado a 90º. Manteniendo la tracción se hace rotación externa del
brazo, siempre de forma suave y lenta, hasta llegar a los 80°, casi al plano de la camilla. Luego,
mientras se mantiene la tracción y rotación externa, se aproxima el codo al cuerpo del paciente,
adducción, y se rota a interno, hasta colocar la mano del paciente sobre su tórax o sobre el hombro
contrario.
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Maniobra de Milch
Se realiza una abducción progresiva con rotación externa del miembro superior y péndulo suave con
tracción axial del brazo. Se puede intentar dejar al paciente unos minutos con la mano debajo de la
cabeza, como si estuviese descansando, para conseguir la relajación completa de la musculatura y
que la maniobra sea casi indolora. De esta forma se previenen las fracturas por hacer las maniobras
de reducción con un paciente con dolor y contracturas de defensa que impiden la reducción.
Maniobra de Stimson
Se utiliza para luxaciones posteriores o
con fractura asociada. Se coloca al
paciente boca abajo, en la cama, con el
brazo colgando manteniendo un peso de
5-10 kg, o bien hacemos nosotros
tracción, seguido de movimientos suaves
de rotación interna y externa.
Tas la reducción cerrada hay que volver a
comprobar mediante radiografía que
esté colocada la articulación, que no se
hayan producido fracturas y hay que
volver a explorar el miembro superior
para descartar una lesión vascular o
nerviosa.
Posteriormente se suele hacer un periodo de inmovilización de unas 2-3 semanas, con un vendaje
tipo Velpeau, una inmovilización tipo Sling o tipo Gilchrist, seguido por un periodo de rehabilitación
de unos dos a tres meses, previo a la práctica deportiva de esfuerzo.
Sin embargo, en los casos con luxación recidivante, puede hacerse una inmovilización de 2-3 días,
hasta que baje el dolor y la inflamación, para evitar más atrofia de la musculatura del hombro, sobre
todo si se piensa que el tratamiento definitivo es la cirugía reparadora.
Durante el periodo de recuperación es fundamental el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación, los
ejercicios asistidos o auto-asistidos, para prevenir rigideces.
Puede plantearse la cirugía inicial en sujetos de alto riesgo aunque la pauta más habitual es
plantearla si persiste un cuadro de inestabilidad o de luxación recidivante.
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Complicaciones
1. Neurovasculares. Entre las complicaciones neurovasculares la más frecuente es la lesión del nervio
circunflejo, generalmente parcial, con porcentajes publicados que alcanzan el 20-25% de los
casos. Esta se produce por tracción, pues el nervio rodea el cuello del húmero y tiene poco margen
de elongación. El diagnóstico, si se sospecha, ha de ser confirmado mediante electromiografía.
Aunque la lesión es, generalmente, transitoria, dependiendo de la gravedad del daño, el periodo
de recuperación es prolongado y cabe esperar una atrofia del deltoides, inervado por este nervio.
Menos frecuentes son las lesiones del nervio músculo-cutáneo o las lesiones del plexo braquial.
Las complicaciones vasculares son raras.
2. Del manguito rotador. En los pacientes mayores puede producirse un daño del manguito rotador,
hasta en el 20% de las luxaciones agudas.
3. De partes blandas y óseas.
La luxación implica un daño de las partes blandas y, a veces, del hueso de la cabeza del húmero o
de la glenoides (lesión de Hill Sachs o lesión de Bankart), que pueden desembocar en un cuadro de
inestabilidad clínica (ver más adelante). Si la luxación ocurre por debajo de la edad de maduración
ósea, la tasa de recurrencia, en practicantes de deportes de contacto, supera el 90%.
En el caso de luxación recidivante de hombro será necesaria la reparación quirúrgica,
generalmente por artroscopia, y, excepcionalmente técnicas abiertas de reconstrucción.
4. Fracturas asociadas.
Otra complicación importante es la
fractura del troquiter, del cuello o la
fractura luxación.
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FRACTURA-LUXACIÓN DE HOMBRO
Suele ocurrir en pacientes en la 5ª década de la vida o en adelante.
Si una vez reducida la luxación el troquiter mantiene su posición, sin desplazamiento mayor de 1 cm
o angulación mayor de 45º (algunos autores consideran la cirugía en pacientes activos o deportistas
con desplazamientos de medio cm del troquín), el tratamiento es conservador. Se hará un
seguimiento periódico para comprobar que no hay desplazamientos secundarios.
En caso de no conseguirse una reducción aceptable, o de desplazamiento o angulación persistentes
(a veces queda interpuesto el tendón del bíceps) en pacientes jóvenes o deportistas se optará por la
reducción quirúrgica y síntesis.
INESTABILIDAD CRÓNICA DEL HOMBRO
Puede ser la consecuencia de una lesión aguda traumática del hombro (luxación) o de una lesión
crónica adquirida por microtraumatismos de repetición o adaptación al deporte (lanzadores,
nadadores) sin traumatismo agudo. En algunos casos puede existir híper laxitud asociada, que
objetivaremos explorando los codos, rodillas, muñecas o pulgar del paciente.
Los pacientes con cuadros de inestabilidad o subluxación crónica refieren episodios descritos como
el “síndrome del brazo muerto” ya que con los episodios de subluxación sufren un “dolor paralizante”
de aparición brusca.
La exploración clínica de un paciente con una probable inestabilidad crónica debe incluir las
siguientes pruebas:
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1. Prueba del sulcus. Se realiza traccionando el brazo afecto hacia el suelo con el paciente en
bipedestación y se valora el grado de subluxación inferior palpando el espacio subacromial. La
maniobra puede repetirse con el paciente tumbado en la cama y el brazo separado a 90º de
abducción. Podemos comparar con el lado sano.
2. Prueba de aprehensión. Con el paciente en decúbito supino y el brazo en 90º de abducción y el
codo flexionado a 90º, se rota externamente el brazo. En los pacientes con inestabilidad se
reproduce la sensación de que va a luxarse el hombro.
3. Prueba de recolocación o aprehensión-supresión. Se hace el test de aprensión y cuando el
paciente siente que se le va a salir el brazo se empuja este hacia abajo o posterior con la otra
mano. El dolor desaparece, así como la sensación de luxación inminente.
4. Prueba del cajón. Bajo anestesia y el paciente en decúbito supino se hace una maniobra de
traslación o desplazamiento de la cabeza humeral en sentido anterior, posterior o inferior.
La exploración radiológica, TAC, RMN o artroRMN completarán el diagnóstico en los casos más
complejos.
El tratamiento conservador tiene como objetivo fortalecer la musculatura, los estabilizadores
dinámicos de la articulación, recuperar la movilidad y aprender a proteger el brazo de ciertos
movimientos, pero es complicado mantenerlo a largo plazo.
Los programas de rehabilitación han dado buen resultado en las inestabilidades que no son de origen
traumático y peor resultado en las traumáticas.
El periodo de inmovilización inicial tiene menos repercusión en el desarrollo de inestabilidad residual
que otros factores. Aún así en pacientes jóvenes y en el primer episodio se aconseja 3 semanas de
inmovilización, mientras en pacientes mayores basta con 1 semana.
El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación de la lesión dominante. La mayoría de las técnicas
actuales se hacen por artroscopia intentando reconstruir la anatomía que está alterada, como
reinsertar el labrum y la cápsula articular realizando capsulorrafias.
Lo más frecuente es la reinserción del labrum (operación de Bankart) con arpones o puntos, al borde
glenoideo
Las técnicas de reconstrucción extraarticulares están en desuso o se hacen mucho menos, como la
transposición del músculo subescapular (Operación de Magnuson-Stack), el acortamiento del
subescapular con plicatura capsular (Operación de Puti-Platt) porque, aunque tienen buenos
resultados, con bajas tasas de recidiva, limitan la rotación externa del hombro.
En pacientes jóvenes, en que han fracasado otras técnicas, se hacen procedimientos de salvamento,
como la operación de Bristow-Latarjet en que se hace una transposición del borde la apófisis
coracoides, y con ella una transposición muscular, al borde inferior de la glenoides.
Las técnicas de topes óseos u osteotomía de
glenoides únicamente se realizan cuando la
causa de la inestabilidad es por defecto en el hueso
(retroversión excesiva humeral, hipoplasia de
glenoides).
En la inestabilidad multidireccional han mejorado
los resultados con la plicatura capsular inferior y un
programa de rehabilitación y fortalecimiento de la
musculatura prolongado.
Operación de Bristow-Latarjet.
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En la inestabilidad posterior generalmente basta con la capsulorrafia posterior para disminuir la
cápsula redundante y reinserción del rodete si está desinsertado, lo que únicamente ocurre en el 10%
de las inestabilidades posteriores. Puede hacerse la plicatura del infraespinoso (Puti-Platt inverso).
El problema con todas las técnicas, además del fracaso quirúrgico, es el desarrollo de artrosis a largo
plazo, por eso se prefieren las reconstrucciones anatómicas.
Tras la operación se estima que luego del tratamiento quirúrgico y la rehabilitación, el retorno
deportivo al mismo nivel se autoriza alrededor de los 6 meses de evolución.