Manual del Miembro - Alliance Miembros

Transcripción

Manual del afiliado
Índice
Números de teléfono importantes...................................................2
Bienvenido a AmeriHealth Caritas District of Columbia............ 4
Cómo funciona este manual............................................................ 4
Cómo este manual del afiliado puede ayudarle............................ 4
Sus derechos y responsabilidades....................................................5
Su Tarjeta de identificación del afiliado..........................................7
Portal del afiliado...............................................................................7
Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) y
Proveedor dental primario (PDP)....................................................8
Qué es un Proveedor de cuidados primarios (PCP)..................... 8
Cómo cambiar su PCP....................................................................... 9
Su Proveedor dental primario (PDP).............................................. 9
Tener un bebé.................................................................................. 22
Qué hacer si está embarazada........................................................ 22
Atención prenatal y posparto......................................................... 22
Sus beneficios de salud................................................................... 23
Servicios que cubre AmeriHealth Caritas District
of Columbia....................................................................................... 23
Servicios por los que no pagamos (exclusiones)......................... 27
Otra información importante....................................................... 28
Qué hacer si se muda........................................................................... 28
Qué hacer si tiene un bebé................................................................. 28
Qué hacer si adopta un niño.............................................................. 28
Qué hacer si alguien de su familia muere........................................ 28
Atención de rutina, atención urgente y atención de
emergencia....................................................................................... 10
Atención de rutina........................................................................... 10
Atención urgente.............................................................................. 10
Atención de emergencia................................................................. 10
Cómo cambiar su MCO...................................................................... 28
Atención cuando está fuera de la ciudad..................................... 11
Qué hacer si tiene otro seguro........................................................... 30
Proveedores dentro de la red y fuera de la red............................ 12
Divulgación del Plan de incentivos para médicos (doctores)....... 30
Hacer una cita.................................................................................. 13
Hacer una cita con su PCP............................................................. 13
Cambiar o cancelar una cita........................................................... 13
Obtener atención cuando el consultorio de su PCP
está cerrado....................................................................................... 13
Cuánto demora ver a su médico.................................................... 14
Fraude..................................................................................................... 30
Servicios de apoyo........................................................................... 15
Servicios de interpretación............................................................. 15
Servicios de traducción................................................................... 15
Servicios para personas con discapacidad visual y auditiva...... 15
Atención especializada y remisiones............................................ 16
Cómo obtener atención especializada......................................... 16
Servicios de remisión automática................................................. 16
Control de la natalidad y otros servicios de
planificación familiar....................................................................... 17
Servicios de farmacia y medicamentos recetados...................... 18
Manejo de enfermedades................................................................ 20
Qué hacer si recibe una factura por un servicio cubierto............. 29
Pagar por servicios no cubiertos........................................................ 29
Voluntades anticipadas........................................................................ 30
Cómo les pagamos a sus doctores..................................................... 30
Nuevas tecnologías............................................................................... 31
Quejas, reclamos, apelaciones y audiencias imparciales........... 32
Quejas y reclamos................................................................................. 32
Apelaciones y audiencias imparciales............................................... 32
Apelaciones............................................................................................ 33
Proceso urgente (emergencia) de quejas,
reclamos y apelaciones........................................................................ 33
Sus derechos durante el proceso de quejas, reclamos,
apelaciones y audiencias imparciales................................................ 33
Programa del Ombudsman................................................................ 34
Notificación de prácticas de privacidad....................................... 35
Qué significan algunas palabras.................................................... 40
Servicios para evitar que se enferme............................................. 21
Recomendaciones para chequeos médicos (“exámenes”)......... 21
Asesoramiento preventivo.............................................................. 21
Vacunas para adultos....................................................................... 21
Manual del afiliado | 1
Guía de referencia rápida
Otros números telefónicos importantes
Para formular preguntas sobre
AmeriHealth Caritas District of
Columbia, sus beneficios o nuestros
doctores, llame a:
Si necesita atención después del
cierre del consultorio de su médico
o necesita preguntar algo a un
enfermero/a, llame a:
Servicios para afiliados
202-842-2810
1-866-842-2810
(líneas gratuitas)
24 horas al día
los 7 días de
la semana
TTY/TDD
202-216-9885
1-800-570-1190
(líneas gratuitas)
24 horas al día
los 7 días de
la semana
Línea telefónica
de enfermería
1-877-759-6279
24 horas al día
los 7 días de
la semana
Línea telefónica de
enfermería TTY
202-216-9885
1-800-570-1190
(líneas gratuitas)
24 horas al día
los 7 días de
la semana
Línea telefónica
de enfermería
1-877-759-6279
24 horas al día
los 7 días de
la semana
Línea directa del
Departamento de Salud
Mental de DC
1-888-793-4357
(líneas gratuitas)
24 horas al día
los 7 días de
la semana
Línea telefónica
de enfermería
1-877-759-6279
24 horas al día
los 7 días de
la semana
202-842-2810
1-866-842-2810
(líneas gratuitas)
24 horas al día
los 7 días de
la semana
TTY/TDD
202-216-9885
1-800-570-1190
(líneas gratuitas)
24 horas al día
los 7 días de
la semana
202-842-2810
1-866-842-2810
(líneas gratuitas)
24 horas al día
Consultorio de su PCP
(añada la información
del consultorio de
su PCP)
Si necesita servicios de salud mental o
tiene una pregunta sobre salud mental,
llame al:
Consultorio de su PCP
Si necesita ver a un médico en el
término de 24 horas (atención
urgente), llame al:
Si necesita a alguien que hable su
idioma o si tiene discapacidad auditiva,
llame a:
Para preguntas sobre servicios dentales,
llame a:
2 | AmeriHealth Caritas District of Columbia
(añada la información
del consultorio de
su PCP)
TTY/TDD
202-216-9885
1-800-570-1190
(líneas gratuitas)
los 7 días de
la semana
Guía de referencia rápida
Otros números telefónicos importantes
Para confirmar la
elegibilidad o cambiar su
MCO, llame a:
Para denunciar un fraude,
llame a la:
Para hablar con un
administrador de casos,
llame al:
Si está embarazada
ynecesita verificar la
elegibilidad de Medicaid,
llame a
DC Healthcare Alliance
202-639-4030
8:00 a.m. – 7:00 p.m.
Lunes, martes, jueves y viernes
8:00 a.m. – 9:00 p.m.
Miércoles
1-877-632-2873
8:00 a.m. – 4:30 p.m.
Lunes a viernes
Línea Directa de Cumplimiento
de AmeriHealth Caritas District
of Columbia
1-800-575-0417
24 horas al día
los 7 días de la semana
Equipo de respuesta rápida
y asistencia
1-877-759-6224
Línea Directa de Fraude
Financiero del Departamento de
Atención de la Salud de DC
24 horas al día
los 7 días de la semana
Call center hours:
8:15 a.m. – 4:45 p.m.
Administración de Seguridad
Económica de DC (ESA)
202-727-5355
1-877-759-6883
Customer service:
8:15 a.m. – 4:45 p.m.
Lunes, martes, jueves y viernes
8:15 a.m. – 8:00 p.m.
Miércoles
Por una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Su médico de cabecera:_______________________________________ Teléfono:________________________________ Médico de cabecera de su hijo/a:________________________________ Teléfono: _______________________________ Médico de cabecera de otro hijo/a:_______________________________ Teléfono: _______________________________
Médico de cabecera de otro hijo/a:_______________________________ Teléfono: _______________________________ Manual del afiliado | 3
Bienvenido a AmeriHealth Caritas District of Columbia
Gracias por elegir AmeriHealth Caritas District of Columbia Inc. (AmeriHealth Caritas District of Columbia) como
su Organización de Atención Administrada (MCO, por sus siglas en inglés) de Healthcare Alliance (Alliance) de DC.
Nuestro compromiso es ofrecerle acceso a atención médica de calidad y servicios excepcionales para afiliados.
Como afiliado de Alliance, usted no tiene ninguna cobertura de AmeriHealth Caritas District of Columbia para
servicios proporcionados por proveedores fuera de la red.
Este manual del afiliado contiene información importante acerca de AmeriHealth Caritas District of Columbia y
cómo funciona. Revísela con cuidado. Como afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia, podrá disfrutar de
grandes beneficios y servicios. Si AmeriHealth Caritas District of Columbia cambia su manera de funcionar o recibe
información sobre sus proveedores que usted debería conocer (como qué médicos están aceptando nuevos pacientes y
los horarios de consulta de los doctores), le haremos saber acerca del cambio 30 días antes de que se produzca.
Cada mes AmeriHealth Caritas District of Columbia realizará una sesión de orientación para afiliados. La orientación
para afiliados es otra manera en que puede conocer todos los beneficios de AmeriHealth Caritas District of Columbia.
Durante la sesión de orientación para afiliados, también podrá hablar a solas con un representante de AmeriHealth
Caritas District of Columbia para que le responda sus preguntas. Visite www.amerihealthcaritasdc.com o llame al
departamento de Servicios para afiliados para obtener la fecha y hora de cada sesión.
Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro departamento de Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al
1-866-842-2810 las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede pasar por nuestra oficina de 8:00 a.m. a
5:30 p.m., de lunes a viernes. Estamos en 1120 Vermont Avenue NW, Suite 200, Washington, DC 20005.
Cómo funciona este manual
AmeriHealth Caritas District of Columbia es un plan de atención administrada que el Distrito de Columbia paga para
ayudarle a obtener atención médica. Este manual explica cómo funciona AmeriHealth Caritas District of Columbia,
cómo conseguir médicos, cómo llamarnos y los servicios que cubrimos.
Contarle sobre estas cosas puede ser difícil de hacer — y difícil de leer para todos. El vocabulario utilizado en la
atención de la salud y el que utiliza su doctor puede ser a veces difícil de entender. A veces, debemos contarle sobre las
leyes que usted debe conocer. Estas pueden también ser difíciles de entender. Para ayudarlo, hemos explicado estas
palabras en el reverso de este manual.
Si alguna vez tiene alguna pregunta sobre cosas que ha leído en este manual u otras preguntas sobre AmeriHealth
Caritas District of Columbia, puede llamar a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia
al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810, o visitar www.amerihealthcaritasdc.com. Haremos todo lo
posible para ayudarle.
Cómo puede ayudarlo este Manual del afiliado
Este Manual del afiliado le explica:
Cómo obtener atención médica
Cómo elegir su proveedor de cuidados primarios (PCP)
Los servicios que AmeriHealth Caritas District
of Columbia pagará (servicios cubiertos)
Qué hacer si se enferma
Los servicios que AmeriHealth Caritas District
of Columbia no pagará (servicios excluidos)
Qué debe hacer si tiene una queja (también llamada
“reclamo”) o desea cambiar (“apelación”) una decisión
de AmeriHealth Caritas District of Columbia
Este manual del afiliado le brinda información básica sobre cómo funciona AmeriHealth
Caritas District of Columbia y sus reglas. Llame al departamento de Servicios para afiliados de
AmeriHealth Caritas District of Columbia si tiene alguna pregunta.
Sus derechos y responsabilidades
Usted tiene derecho a:
Ser tratado con respeto y dignidad
Pedir que un acompañante esté presente cuando recibe
atención médica
Saber que cuando habla con sus médicos y otros
proveedores esta información queda en privado
Recibir una copia de este manual del afiliado
Que se le explique una enfermedad o tratamiento en
un lenguaje que pueda entender
Continuar el tratamiento que está recibiendo
actualmente hasta tener un nuevo plan de tratamiento
Participar en las decisiones sobre su atención
Recibir servicios de interpretación y traducción de
forma gratuita, si los necesita, y rechazar servicios de
interpretación orales
Recibir una explicación completa, clara y
comprensible de las opciones de tratamiento y
los riesgos de cada opción para que pueda tomar
una decisión informada, sin importar el costo o la
cobertura de beneficios
(Solo mujeres afiliadas) Tener acceso directo a un
especialista en salud de las mujeres dentro de la red
que cubra la atención necesaria para proporcionar
servicios de salud de rutina y preventivos a las
mujeres. Las mujeres afiliadas también tienen
derecho a designar como su PCP a un proveedor
participante o un enfermero/a registrado de práctica
avanzada que se especialice en obstetricia (OB) y
ginecología (GYN)
Rechazar el tratamiento o la atención
Poder ver sus registros médicos y solicitar que se
corrijan si están mal
Elegir un PCP elegible dentro de la red de
AmeriHealth Caritas District of Columbia y
cambiar su PCP
Solicitar información sobre cualquiera de nuestros
proveedores, incluyendo escuela de educación
médica, residencia y certificación del consejo médico
Presentar una queja (“reclamo”) acerca de
AmeriHealth Caritas District of Columbia o la
atención recibida por usted y recibir una respuesta
Solicitar una apelación o una audiencia imparcial si
cree que AmeriHealth Caritas District of Columbia
se equivocó al negar, reducir o detener un servicio
o artículo
Recibir servicios de planificación familiar y
suministros del proveedor de su elección
Obtener atención médica sin demoras innecesarias
Recibir información sobre voluntades anticipadas y
optar por no recibir o continuar cualquier tratamiento
para prolongar la vida
Obtener una explicación de procedimientos de
autorización previa
Recibir información sobre la situación financiera de
AmeriHealth Caritas District of Columbia y cualquier
manera especial de pagar a nuestros doctores
Obtener resúmenes de encuestas de satisfacción
del cliente
Recibir la política escrita de “despachar tal como se
prescribe” de AmeriHealth Caritas District of Columbia
para los medicamentos con receta
Recibir información sobre AmeriHealth Caritas District
of Columbia, nuestros servicios, nuestros proveedores y
otros profesionales de la salud, nuestras instalaciones,
y sus derechos y responsabilidades como afiliado
Hacer recomendaciones sobre la política de derechos
y responsabilidades de los afiliados a AmeriHealth
Caritas District of Columbia
Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión
utilizada como coerción, disciplina, conveniencia o
represalia, como se especifica en otras regulaciones
federales sobre el uso de restricciones y reclusión
Recibir una segunda opinión de un profesional de la
salud calificado dentro de la red, o disponer que el
afiliado obtenga un profesional por fuera de la red sin
costo para usted
Estar informado sobre los costos compartidos, si los
hubiere, al afiliarse, anualmente, y al menos 30 días
antes de cualquier cambio
Estar informado sobre cómo y dónde acceder a
cualquier beneficio disponible en el marco del plan del
Distrito de Columbia pero no cubierto por el contrato,
incluido cualquier costo compartido, y cómo se
proporciona transporte al afiliarse, anualmente,
y al menos 30 días antes de cualquier cambio
Sus derechos y responsabilidades
Estar informado de que se le podrá pedir el pago
del costo de servicios proporcionados mientras se
encuentra pendiente una apelación, si la decisión final
le es adversa
No ser responsable de las deudas de AmeriHealth
Caritas District of Columbia en el caso de insolvencia
de AmeriHealth Caritas District of Columbia
Usar cualquier hospital u otro lugar para atención
de emergencia
No ser tratado de forma diferente por los proveedores
o por AmeriHealth Caritas District of Columbia por
ejercer sus derechos enumerados aquí
Usted es responsable de:
Tratar a los que le prestan servicios con respeto
y dignidad
Seguir las reglas del programa DC Healthcare Alliance
de atención administrada y de AmeriHealth Caritas
District of Columbia
Seguir las indicaciones que reciba de sus médicos y
otros proveedores
Ir a las citas que programe o que AmeriHealth Caritas
District of Columbia programe para usted
Avisar a su médico al menos 24 horas antes de la cita
si tiene que cancelarla
Pedir más explicaciones si no entiende las
instrucciones de su médico
Ir a la sala de emergencias solo si tiene una
emergencia médica
Informar a su PCP acerca de problemas médicos y
personales que pueden afectar su salud para ayudar al
PCP a proporcionarle atención médica
Informar a la Administración de Seguridad
Económica (ESA) del DC y a AmeriHealth Caritas
District of Columbia si usted o un miembro de su
familia tienen otro seguro médico
Tratar de entender sus problemas de salud y participar
en el desarrollo de los objetivos del tratamiento
Ayudar a su médico a obtener los registros médicos de
los proveedores que le han tratado en el pasado
Informar a AmeriHealth Caritas District of Columbia
si se lesionó como resultado de un accidente o en
el trabajo
AmeriHealth Caritas District of Columbia quiere
que conozca sus derechos y responsabilidades.
AmeriHealth Caritas District of Columbia le
informará de sus derechos y responsabilidades
cuando se afilie, anualmente y 30 días antes
de cualquier cambio. Si tiene preguntas acerca
de sus derechos, responsabilidades o cómo
solicitar información, llame a Servicios para
afiliados al 202-842-2810 y un Representante
de Servicios al Cliente lo ayudará.
Su tarjeta de identificación de afiliado
Una vez que se ha afiliado a AmeriHealth Caritas
District of Columbia y ha elegido un proveedor de
cuidados primarios (PCP), le enviaremos su tarjeta de
identificación (ID) de afiliado por correo. Esta tarjeta
les permite saber a sus médicos, hospitales, farmacias
y otros que está afiliado a AmeriHealth Caritas District
of Columbia. Asegúrese de que la información de su
tarjeta de identificación de afiliado es correcta. Si surge
algún problema, o si ha perdido su tarjeta, llame a
Servicios para afiliados 202-842-2810 o gratuitamente
1-866-842-2810. Cada afiliado a AmeriHealth Caritas
District of Columbia tiene su propia tarjeta. Sus hijos
también tendrán sus propias tarjetas. Debe guardar
las tarjetas de sus hijos para que no se pierdan. Es
contrario a la ley permitir que otra persona use su
tarjeta de identificación de afiliado.
Recuerde llevar siempre con usted su tarjeta
de identificación de afiliado. Muestre siempre
su tarjeta antes de recibir cualquier atención
médica u obtener un medicamento en
una farmacia.
Alliance
Nombre y apellido del afiliado
Número de identificación FACETS
Identificación del afiliado:
XXXXXXXXXXX
Sexo: M
Médico de cabecera
Nombre del PCP, apellido del PCP
Nombre del grupo PCP
Número de teléfono del PCP
Fecha de nacimiento:
(DOB): MM/DD/AAAA
AmeriHealth Caritas District of Columbia • 1120 Vermont Ave. NW, Suite 200 • Washington, DC 20005
Si no puede asistir a su cita, sírvase llamar a su médico.
Si pierde la elegibilidad de los beneficios de salud, esta tarjeta ya no será válida.
Departamento de Servicios
para afiliados 24/7 (por teléfono)
Oficina: 9:00 a.m. - 5:00 p.m. Lunes a viernes
202-842-2810 (1-866-842-2810)
TTY: 1-800-570-1190
Línea de orientación de enfermería
24 horas al día, los 7 días de la semana
1-877-759-6279
Servicios de proveedores y autorización previa
202-408-2237
Servicios de farmacia para afiliados y
recetas después de hora
1-888-987-5806
TTY: 1-888-989-0073
Servicios de farmacia para proveedores
1-888-987-5821
Administración de Seguridad Económica (ESA)
Centro de cambios (recertificaciones,
información de caso)
202-727-5355
Servicios de salud mental, drogas y alcohol
202-842-2810
AmeriHealth Caritas DC Procesamiento de reclamos • P.O. Box 7354 • London, KY 40742
www.amerihealthcaritasdc.com
Portal del afiliado
El Portal del afiliado le brinda información útil sobre sus beneficios de AmeriHealth Caritas District of Columbia.
Puede usar el Portal del afiliado para:
Hacer una evaluación de salud. Se trata de un cuestionario de salud que puede ayudarle a encontrar posibles
riesgos para la salud. Le dará herramientas que puede utilizar para ayudar a manejar esos riesgos. Solo toma unos
minutos. Los resultados le dirán cómo controlar esos riesgos. Esta importante información puede marcar una
gran diferencia en su vida
Cambiar su PCP. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento
Obtener detalles de los beneficios
O
btener hasta 6 meses de su historial de medicamentos recetados, encontrar la ubicación de las farmacias dentro
de la red y más.
Para encontrar el Portal de afiliados, ingrese a www.amerihealthcaritasdc.com. Haga clic en Afiliados, Afiliados a
Medicaid o Afiliados a Alliance, y luego elija el Portal de afiliados en el menú de la izquierda. Si es la primera vez que lo
usa, deberá registrarse. Para ello, necesitará el número que está arriba de su número de identificación de afiliado en su
tarjeta de identificación de afiliado. A continuación deberá elegir una identificación de usuario y una clave. Si ya se ha
registrado, simplemente inicie sesión.
Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) y su Proveedor dental
primario (PDP)
Qué es un Proveedor de
cuidados primarios (PCP)
Cuando se afilia a AmeriHealth Caritas District of
Columbia, uno de nuestros médicos administrará
su cuidado. Este médico es denominado su
proveedor de cuidados primarios o PCP. Su PCP
le ayudará a usted y a su familia a obtener la
atención médica que necesitan.
Es importante que llame primero a su PCP
cuando necesita atención. Si tenía un médico
antes de afiliarse a AmeriHealth Caritas
District of Columbia, llame a Servicios para
afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente
al 1-866-842-2810. Podemos ayudarle a
permanecer con ese médico si pertenece a la red
de AmeriHealth Caritas District of Columbia.
Si no tiene un PCP, podrá elegirlo de una lista de
médicos en nuestro directorio de proveedores.
El directorio de proveedores tiene la ubicación
de los consultorios, los horarios de atención,
los números de teléfono y otra información
acerca de los proveedores de AmeriHealth
Caritas District of Columbia. Para obtener la
información más actualizada, visite el sitio web
de AmeriHealth Caritas District of Columbia,
www.amerihealthcaritasdc.com, o llame a
nuestro departamento de Servicios para afiliados
al 202-842-2810 o 1-800-842-2810.
Si necesita ayuda para elegir un PCP o quiere
más información sobre alguno de nuestros
proveedores, incluyendo la escuela de educación
médica, residencia y certificación del consejo
médico, Servicios para afiliados puede ayudarle.
Su Proveedor de cuidados primarios (PCP) y su Proveedor dental
primario (PDP)
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Simplemente elija un nuevo PCP del directorio de proveedores. Llame a
Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 una vez que haya elegido un nuevo PCP.
Si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP o desea más información sobre cualquiera de nuestros proveedores,
Servicios para afiliados puede ayudarle.
Su Proveedor dental primario (PDP)
Cuando se afilia a AmeriHealth Caritas District of Columbia, el programa dental del plan le enviará información sobre
cómo elegir su dentista. Su dentista es denominado su proveedor dental primario o PDP. Puede llamar a Servicios para
afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 para hacer preguntas sobre cómo elegir o cambiar su PDP.
Atención de rutina, atención urgente y atención de emergencia
Existen 3 tipos de atención de salud que podrá necesitar: atención de rutina, atención urgente y atención
de emergencia.
Atención de rutina
La atención de rutina es la que obtiene de su PCP. La atención de rutina puede incluir chequeos médicos, exámenes
físicos, controles de salud, y atención de problemas de salud como la diabetes, la hipertensión y el asma. Si necesita
atención de rutina, llame al consultorio de su PCP y pida una cita. Debería ver a su médico al menos una vez al año.
Los niños menores de 3 años de edad deberían ver al médico con más frecuencia.
Atención urgente
La atención urgente es la atención médica que necesita en un plazo de 24 horas. Algunos temas de atención urgente son:
Un esguince o torcedura
Una cortada o raspadura
Un dolor de oído
Un dolor de cabeza leve
Diarrea
Piojos, sarna o tiña
Sarpullido del pañal
Vómitos
Un dolor de garganta
Tos o resfriado
Reabastecimiento
de medicamentos
Si necesita atención urgente, llame al consultorio de su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un
mensaje a la persona que contesta el teléfono cuando el consultorio está cerrado. Luego llame a la Línea de Enfermería
al 1-877-759-6279. Un enfermero/a le ayudará a decidir si necesita ir al médico de inmediato. El enfermero/a
le dirá cómo obtener atención. No es necesario que vaya a la sala de emergencias o use una ambulancia para la
atención urgente.
Atención de emergencia
La atención de emergencia es la atención médica que necesita de inmediato por una lesión o enfermedad grave.
Una condición médica de emergencia es una lesión o enfermedad repentina grave que requiere atención inmediata.
Si una condición médica de emergencia no es tratada de inmediato, podría poner su salud en grave riesgo o conducir
a la muerte. También podría provocar que todo su cuerpo o partes del mismo dejen de funcionar o no funcionen de
manera adecuada.
Los siguientes son algunos ejemplos de condiciones médicas que requieren atención de emergencia:
Aborto involuntario o un embarazo con
sangrado vaginal
Una conmoción (puede sudar, sentir sed o mareos,
o ponerse pálido)
Sangrado que no se detiene
Convulsiones
Un hueso roto
Una quemadura grave
Estar en trabajo de parto
Una sobredosis de droga
Envenenamiento
Desmayo/pérdida del conocimiento
Heridas de arma o cuchillo
De repente no poder ver, moverse o hablar
Atención de rutina, atención urgente y atención de emergencia
Servicios posteriores a la estabilización
La atención de emergencia también incluye los servicios
posteriores a la estabilización. Los servicios posteriores
a la estabilización son los que se necesitan para entender
si tiene o no una condición médica de emergencia.
También incluyen servicios para tratar su emergencia
para que su condición no empeore.
Después de recibir atención de emergencia, es posible que
necesite otros cuidados para garantizar que permanece en
condición estable. Según la necesidad, podrá ser tratado en
la sala de emergencias, internado en un cuarto de hospital
o en otro entorno. Esto se denomina servicios posteriores
a la estabilización.
Qué hacer si tiene una emergencia:
1. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) más cercana
2.
Muestre en la ER su tarjeta de identificación de afiliado de AmeriHealth Caritas District of Columbia
3. En cuanto pueda, llame a su PCP
Si su hijo/a no vive en la casa y necesita ver a un médico,
llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o
gratuitamente al 1-866-842-2810.
Atención cuando está fuera de
la ciudad
El programa Alliance no le proporciona cobertura de
ningún servicio cuando se encuentra fuera del Distrito
de Columbia. Usted solo tiene cobertura de AmeriHealth
Caritas District of Columbia de servicios que no son de
emergencia proporcionados en el Distrito de Columbia
en un hospital de la red. La atención urgente o la atención
de rutina solo están disponibles en DC, de proveedores
participantes. Alliance no proporciona cobertura de
servicios fuera de los Estados Unidos y no cubre ningún
servicio proporcionado por proveedores que no
pertenecen a la red.
Proveedores dentro de la red y fuera de la red
Proveedores de AmeriHealth Caritas District of Columbia y proveedores
que no forman parte de AmeriHealth Caritas District of Columbia
AmeriHealth Caritas District of Columbia pagará por la atención que usted obtenga cuando vaya a la consulta de
uno de nuestros médicos u otros de nuestros proveedores de atención médica. Llamamos a estos médicos y otros
proveedores de atención médica nuestros proveedores “de red”. Todos estos médicos “dentro de la red” se encuentran
en su directorio de proveedores. Un médico o proveedor que no es uno de los nuestros se denomina proveedor
“fuera de la red”. Si va a un médico, hospital o laboratorio “fuera de la red”, deberá pagar por la atención que recibe.
AmeriHealth Caritas District of Columbia no cubre los servicios si usted va a un proveedor fuera de la red. Llame a
Servicios para afiliados para pedir una lista de los proveedores, laboratorios u hospitales de la red.
Si AmeriHealth Caritas District of Columbia no cuenta con un proveedor dentro de la red que pueda realizar un
servicio que está cubierto, aprobaremos a un proveedor fuera de la red. El servicio cubierto debe ser un servicio que
su médico dice que usted necesita (esto se denomina un servicio médicamente necesario). Se dará aprobación al
proveedor fuera de la red por escrito. Este servicio se proveerá sin costo para usted. El proveedor fuera de la red recibirá
su pago por todos los servicios aprobados por el tiempo que usted necesite los servicios.
Autorización previa (o preaprobación) significa aprobación para un servicio de salud que es más que atención
de rutina, como una hospitalización o una cirugía. Llame a su PCP o al departamento de Servicios para afiliados
al 202-842-2810 o al 1-866-842-2810 para preguntar acerca de obtener una autorización previa. No necesita
autorización previa cuando tiene una emergencia. También puede ser atendido por un proveedor de planificación
familiar que esté fuera de la red aunque no tenga autorización previa. Vea la página 17 para obtener más
información sobre servicios de planificación familiar.
Hacer una cita
Hacer una cita con su PCP
1. Tenga a mano su tarjeta de identificación de afiliado, un bolígrafo y papel para anotaciones
2. Llame al consultorio de su PCP. Busque el número de teléfono de su PCP en el frente de su tarjeta de
identificación de afiliado. También podrá encontrarlo en su directorio de proveedores o en línea en
3. Dígale a la persona que responde que usted es un afiliado de DC Healthcare Alliance. Dígale que desea programar
una cita con su PCP
4. Dígale a la persona por qué necesita una cita. Por ejemplo:
Usted o un miembro de la familia se siente enfermo
Se ha lastimado o sufrió un accidente
Necesita un chequeo médico o de seguimiento
5. Anote la fecha y hora de su cita
6. Dígale a su PCP si tiene alguna condición preexistente. Las condiciones preexistentes son aquellas que ha tenido
antes de que su cobertura de AmeriHealth Caritas District of Columbia entrara en efecto
7. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente
al 1-866-842-2810
Cambiar o cancelar una cita
Es muy importante que vaya a su cita y llegue a tiempo.
Si necesita cambiar o cancelar su cita, llame al médico al menos 24 horas antes de su cita
P
ara algunas citas, es posible que tenga que llamar más de 24 horas antes para cancelar. Si no se presenta a la cita o
si llega tarde, su médico puede decidir no aceptarlo como su paciente.
Obtener atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado
Si necesita hablar con su PCP cuando el consultorio está cerrado, llame al consultorio de su PCP y deje un mensaje a
la persona que atiende la llamada cuando el consultorio está cerrado. Asegúrese de darle su número de teléfono a la
persona que contesta el teléfono. Alguien le devolverá la llamada tan pronto como sea posible. También puede llamar
a la Línea telefónica de enfermería las 24 horas del día al 1-877-759-6279. Si cree que tiene una emergencia,
llame al 911 o vaya a la sala de emergencias.
Hacer una cita
Cuánto demora ver a su médico
El consultorio de su médico debe darle una cita en el plazo de algunos días después de su llamada. El cuadro que sigue
muestra cuánto demorará obtener una cita. Llame al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 si no puede
obtener una cita durante estos periodos de tiempo.
Tipo de visita
Su condición
Cuánto demora ver a su médico
Está lastimado o enfermo y necesita atención en
un plazo de 24 horas para evitar empeorar, pero no
necesita ver a un médico de inmediato.
Visita urgente
Los siguientes son algunos ejemplos de necesidad de
atención urgente: un esguince o torcedura, diarrea,
vómitos, una cortada o raspadura, un dolor de oídos,
un dolor de garganta, tos o resfriado, sarpullido del
pañal, reabastecimiento de medicamentos, dolor de
cabeza leve, piojos, sarna y tiña.
Dentro de las 24 horas
Visita de rutina
Usted tiene una enfermedad o lesión menor o
necesita un chequeo de rutina, pero no necesita una
cita urgente.
Dentro de los 30 días
Visita de seguimiento
Necesita ver a su médico después de un tratamiento
que acaba de hacer para asegurarse que está
sanando bien.
Dentro de 1 - 2 semanas según el tipo
de tratamiento
Tendrá su primera cita con un médico nuevo
Visitas de bienestar general
para adultos
Citas no urgentes con
especialistas (por remisión)
Es el momento de hacer un chequeo de rutina
para adultos
Dentro de los 30 días o antes si es necesario
Es el momento de hacer un examen de próstata,
un examen pélvico, una citología vaginal o un
examen de mamas
Su PCP lo remitió para que lo vea un especialista por
una condición no urgente.
Dentro de los 30 días
Servicios de apoyo
Servicios de interpretación y traducción
Servicios para personas con discapacidad visual y auditiva
Los servicios de interpretación y traducción y los servicios para personas con discapacidad visual y auditiva
son gratuitos.
Servicios de interpretación
AmeriHealth Caritas District of Columbia proveerá servicios de interpretación oral si usted los necesita, incluyendo
en el hospital. Llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 para obtener
servicios de interpretación. Llámenos antes de su cita con el médico si necesita servicios de interpretación. Los
servicios de interpretación se brindan normalmente por teléfono. Si necesita que el intérprete esté con usted en la cita
con su médico, deberá hacérnoslo saber 2 días hábiles antes de la cita.
Servicios de traducción
Si recibe información de AmeriHealth Caritas District of Columbia y la necesita traducida a otro idioma, llame a
Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810.
Servicios para personas con discapacidad visual y auditiva
Si tiene problemas de audición, llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810
o a través de nuestro servicio TTY al 1-800-570-1190. Si tiene problemas visuales, llame a Servicios para afiliados al
202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810. Podemos darle información en una cinta de audio, en Braille, en
letra grande o en otro idioma.
Atención especializada y remisiones
Cómo obtener atención especializada
Atención especializada es cuando la atención la brinda un médico especialista con formación adicional y se ocupa
de una condición o parte del cuerpo específica. Por ejemplo, un cardiólogo atiende el corazón y un podólogo atiende
los pies.
Su PCP lo ayudará a saber cuándo necesita ver a un especialista y lo remitirá. Una remisión es una nota escrita que
le entrega su PCP para que vea a un médico diferente. Debe obtener una remisión para ver a un médico que no sea
su PCP, excepto en el caso del chequeo habitual para una mujer sana, planificación familiar y algunos servicios de
salud mental.
Si quiere ver a un especialista, pero AmeriHealth Caritas District of Columbia le dice que no pagará dicha visita,
usted puede:
Apelar nuestra decisión (vea la página 32 sobre Apelaciones)
Solicitar una Audiencia imparcial (vea la página 32 sobre Audiencias imparciales)
Servicios de remisión automática
Hay ciertos servicios que puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP o médico. Son denominados
Servicios de remisión automática y se enumeran a continuación.
No necesita una remisión para:
Ver a su PCP
Obtener atención en un hospital de Alliance cuando tiene una emergencia. Llamar a Servicios para afiliados para
obtener una lista de hospitales de Alliance
Recibir servicios de su médico OB/GYN en la red de AmeriHealth Caritas District of Columbia para servicios de
rutina o preventivos (solo mujeres afiliadas)
Recibir servicios de planificación familiar
Recibir servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Recibir inmunizaciones (vacunas)
Visitar un oftalmólogo de la red
Visitar un dentista de la red
Recibir servicios de salud mental de emergencia o servicios por problemas con el alcohol u otras drogas
Servicios que requieren aprobación (autorización)
Algunos servicios, como una cirugía u hospitalización, requieren aprobación antes de obtenerlos. Esto es para
garantizar que la atención es médicamente necesaria y adecuada para usted. Su médico se ocupará de esto.
Debe saber que estas decisiones se basan solo en si la atención o el servicio son adecuados para usted y si está cubierto
por AmeriHealth Caritas District of Columbia. AmeriHealth Caritas District of Columbia no premia a los médicos
u otras personas por negar la cobertura o atención. Nunca se entrega dinero extra a cualquier persona que tome la
decisión de decir que no a una solicitud de atención.
Atención especializada y remisiones
Control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar
Usted no necesita una remisión para recibir control de la natalidad u otros servicios de
planificación familiar.
Puede obtener control de la natalidad u otros servicios de planificación familiar de cualquier proveedor que
escoja. No necesita una remisión para obtener estos servicios. Si elige un médico de servicios de planificación
familiar que no sea su PCP, dígale a su PCP. Esto ayudará a su PCP a brindarle una mejor atención. Hable con
su PCP o llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia al 202-842-2810 o
gratuitamente al 1-866-842-2810 para obtener más información sobre control de la natalidad u otros servicios
de planificación familiar.
Todos los servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar son confidenciales.
Los servicios de planificación familiar incluyen:
Prueba de embarazo
Orientación y vacunas
Orientación para la mujer y
la pareja
Exámenes de detección de
todas las enfermedades de
transmisión sexual
Anticoncepción de rutina y
de emergencia
Tratamiento de todas
las enfermedades de
transmisión sexual
Procedimientos de
esterilización (debe firmar
un formulario 30 días antes
del procedimiento)
Pruebas de VIH/SIDA
y orientación
Los servicios de planificación familiar no incluyen:
Estudios o procedimientos de rutina de infertilidad
La histerectomía para la esterilización
Reversión de la esterilización voluntaria
Abortos
Tratamiento del VIH/SIDA
Pruebas de VIH/SIDA, orientación y tratamiento
Puede realizar pruebas de VIH/SIDA y obtener orientación:
Cuando tiene servicios de planificación familiar
De su PCP
De un centro de pruebas de VIH y orientación
Para obtener información sobre dónde puede realizar pruebas de VIH y obtener orientación, llame a Servicios
para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810. Si necesita tratamiento para el VIH,
su PCP le ayudará a obtener atención médica.
Servicios de farmacia y medicamentos recetados
Las farmacias son el lugar donde adquiere sus medicamentos (remedios). Si su médico le da una receta, debe ir a una de las
farmacias enumeradas a continuación. Esta lista también esta disponible en www.amerihealthcaritasdc.com.
Usted debe ir a una farmacia dentro de la red de farmacias Healthcare Alliance de DC para afiliados de Alliance.
AIDS Healthcare Foundation
Columbia Heights Pharmacy
Grubb’s Pharmacy SE Inc.
Blair Underwood Healthcare Center
2141 K Street NW, Suite 606
Washington, DC 20037
Teléfono: 202-293-8695
Fax: 202-293-8699
3316 14th Street NW
Teléfono: 202-232-1455
Fax: 202-232-1453
1800 Martin Luther King Jr. Avenue SE
Teléfono: 202-503-3610
Fax: 202-503-2639
Horario:
Lunes a viernes de 10:00 a.m. a 6:00 p.m.
Sábados de 10:00 a.m. a 4:00 p.m.
Cerrado los domingos
Horario:
Cerrado los sábados y domingos
Horario:
Cerrado durante el almuerzo desde las
12:00 del mediodía hasta la 1:00 p.m.
Alpha Peoples Drug Store
1642 R Street NW, Suite 100
Teléfono: 202-265-7979
Fax: 202-265-0588
Horario:
Capitol Hill Pharmacy
650 Pennsylvania Avenue SE
Teléfono: 202-548-0008
Fax: 202-548-0017
Horario:
Cathedral Pharmacy
3000 Connecticut Ave, NW
Teléfono: 202-265-1300
Fax: 202-234-5832
Horario:
Goodcare Pharmacy I
H Street Care Pharmacy &
Wellness Center
2910 MLK Jr. Ave SE
Teléfono: 202-561-4343
Fax: 202-561-5061
812 H Street NE
Teléfono: 202-621-9667
Fax: 202-621-9703
Horario:
Horario:
Grubb’s Pharmacy NE Inc.
Metrocare Pharmacy
326 East Capitol Street NE
Teléfono: 202-543-4400
Fax: 202-547-6276
6323 Georgia Ave, NW
Teléfono: 202-722-0171
Fax: 202-722-7580
Horario:
Horario:
Grubb’s Pharmacy NW Inc.
1517 17th Street NW
Teléfono: 202-503-2644
Fax: 202-503-1721
Horario:
Morgan Pharmacy
3001 P Street NW
Teléfono: 202-337-4100
Fax: 202-337-4102
Horario:
Mount Pleasant Pharmacy
State Pharmacy
Walgreens Pharmacy
3169 Mount Pleasant Street NW
Teléfono: 202-387-3100
Fax: 202-387-2435
2041 Martin Luther King Jr.
Avenue SE, Suite 100
Washington, DC
Teléfono: 202-610-2100
Fax: 202-610-1078
1217 22nd Street NW
Teléfono: 202-776-9084
Fax: 202-776-0969
Horario:
Lunes a sábado de 9:00 a.m. a 7:30 p.m.
Nations Care Pharmacy
3818 12th Street NE
Teléfono: 202-621-6325
Fax: 202-621-7874
Horario:
Neighborhood Pharmacy
1932 MLK Jr. Avenue SE
Teléfono: 202-889-1119
Fax: 202-889-1560
Horario:
Sábados – (llamar para obtener información)
Seat Pleasant Pharmacy
350 Eastern Avenue NE
Teléfono: 202-396-3400
Fax: 202-396-0085
Horario:
Horario:
Sterling Care Pharmacy
1647 Benning Road NE, Suite 101
Teléfono: 202-399-7876
Fax: 202-388-3157
Horario:
Horario:
Domingos de 10:00 a.m. a 6:00 p.m.
Whitman-Walker Health Pharmacy
1701 14th Street, NW
Teléfono: 202-745-6135
Fax: 202-332-0206
Horario:
Super Pharmacy and
Medical Equipment
1019 H Street, NE
Teléfono: 202-388-0050
Fax: 202-388-0047
Horario:
Community, a Walgreens Pharmacy
1325 14th Street, NW (primer piso)
Teléfono: 202-332-8811
Fax: 202-332-3880
Horario:
Para obtener un medicamento con receta:
Elija una farmacia que sea parte de la red de Alliance y esté cerca de su trabajo o de su hogar. Cuando tenga una
receta, vaya a la farmacia y entréguele al farmacéutico su receta y su tarjeta de identificación de afiliado de Alliance
S
i necesita ayuda, llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 También
puede llamar a Servicios de farmacia para afiliados al 1-888-987-5086 o TTY 1-888-656-2758
A veces, su médico puede tener que obtener el permiso de AmeriHealth Caritas District of Columbia para un
medicamento que no esté en el formulario de Alliance
Si la farmacia de Alliance está cerrada, y usted necesita obtener su receta, comuníquese con los Servicios de
farmacia para afiliados de AmeriHealth Caritas District of Columbia al 1-888-987-5086 o TTY 1-888-656-2758,
o Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 para obtener permiso para recibir
su medicación en otra farmacia. Puede obtener ciertos medicamentos para una de las siguientes opciones:
Hasta 72 horas
Para una ronda completa del medicamento si usted lo toma menos de una vez al día
Cosas para recordar:
No se le debe pedir que pague por sus medicamentos. Llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas
District of Columbia si la farmacia o droguería le pide que pague
Si se va de viaje, obtenga sus recetas antes de partir. AmeriHealth Caritas District of Columbia no pagará sus
medicamentos en farmacias que se encuentren fuera de la ciudad
Manejo de enfermedades
Si tiene una enfermedad crónica o necesidad especial de atención médica como asma, diabetes, enfermedad
cardiovascular, presión sanguínea elevada o enfermedad mental, AmeriHealth Caritas District of Columbia puede
incluirle en uno de nuestros programas especiales. Esto significa que tendrá un administrador de atención médica.
Un administrador de atención médica es alguien que trabaja para AmeriHealth Caritas District of Columbia y que
le ayudará a obtener los servicios y la información que necesita para manejar su enfermedad y mejorar su salud.
También puede llamar al Equipo de respuesta rápida y asistencia al 1-877-759-6224 para obtener ayuda con todas
sus necesidades de atención médica.
Servicios para evitar que se enferme
AmeriHealth Caritas District of Columbia quiere que cuide su salud. También queremos que se suscriba a los
servicios de salud y de bienestar general que le ofrecemos. Los servicios de salud y de bienestar general incluyen
exámenes, orientación y vacunas.
Recomendaciones para chequeos médicos (“exámenes”)
Haga una cita y vea a su PCP al menos una vez al año para un chequeo médico. La lista que sigue le indica el tipo de
cosas de las que hablar con su PCP durante su chequeo médico.
Recomendaciones de
exámenes para adultos
Examen de presión sanguínea y
colesterol (trastorno lipídico)
Exámenes solo para mujeres
Examen de cáncer de seno/mama
(mamografía)
Enfermedades de transmisión sexual
Cáncer cervical (citología vaginal)
Exámenes y pruebas de VIH/SIDA
Osteoporosis (mujeres posmenopáusicas)
Examen de diabetes
Examen de VPH
Uso de tabaco
Clamidia
Exámenes solo para hombres
Examen de cáncer de próstata
Aneurisma aórtico abdominal
Examen de VPH
Uso de alcohol y otras drogas
Depresión
Cáncer colorrectal (50 años de edad
y mayores)
Obesidad
Hepatitis C
Orientación preventiva
Ofrecemos orientación preventiva para ayudarle a mantenerse saludable. Puede obtener orientación
preventiva sobre:
Dieta y ejercicios
Dejar de fumar
Uso de alcohol y drogas
Prevención del VIH/SIDA
Obesidad
Vacunas para adultos
Si es adulto, podrá necesitar algunas inmunizaciones (vacunas). Hable con su PCP acerca de cuáles puede necesitar.
Tener un bebé
Si está embarazada o cree que está embarazada, es muy importante que visite de
inmediato a su médico OB/GYN. No es necesario que vea a su PCP antes de hacer esta
cita. Debe comenzar con el cuidado del embarazo tan pronto como piense o se entere
de que está embarazada.
Una atención temprana y completa de la salud antes del nacimiento de su hijo/a
es la clave para tener un bebé sano. Bright Start® ayuda a las futuras mamás a tomar
decisiones saludables para sí mismas y para sus bebés que aun no han nacido. Toda
afiliada que esté embarazada puede afiliarse a Bright Start. Bright Start es gratuito.
Cuando se una a Bright Start hablará con un coordinador de promoción acerca de
sus necesidades, servicios y clases a las que puede asistir. El coordinador de promoción
de Bright Start la ayudará también a elegir un OB/GYN y un PCP para su bebé.
El coordinador le enviará información por correo durante su embarazo. Después de que
nazca su bebé, el coordinador de enlace de Bright Start hablará con usted para ayudarla
a obtener servicios de salud para su bebé.
Qué hacer si está embarazada
Si está embarazada, llame a:
Administración de Seguridad Económica de DC (ESA) al 1-877-759-6883
Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810
y pregunte por el programa Bright Start
Programa Bright Start de AmeriHealth Caritas District of Columbia
al 1-877-759-6883
Su OB/GYN para hacer una cita
Hay ciertas cosas que deberá controlar si está embarazada. Estos controles la ayudarán
a asegurarse de tener un embarazo, un parto y un bebé saludables. Esto se denomina
atención prenatal. Usted recibe atención prenatal antes de que nazca su bebé.
Debe comenzar con la atención prenatal en cuanto sepa que está embarazada.
Atención prenatal y posparto
Cuando participa en el programa Bright Start de AmeriHealth Caritas District of
Columbia, recibe estos servicios:
Administrador de casos de embarazo
Asistencia para obtener el Programa para
Mujeres, Infantes y Niños (WIC, por sus
siglas en inglés)
Información de salud prenatal y clases
Usted puede reunir los requisitos para
obtener recompensas por conducta
saludable. Llame a Bright Start al
1-877-759-6883
Una invitación a un “baby shower”
grupal para usted y su bebé
Visitas domiciliarias de enfermería después
del parto según sea médicamente necesario
Una vez que ha tenido a su bebé, llame a:
Su administrador de caso de
Bright Start
Recuerde, si está
embarazada o cree
que está embarazada,
no beba alcohol, use
drogas o fume.
Sus beneficios de salud
Servicios que cubre AmeriHealth Caritas District of Columbia
La lista a continuación muestra los servicios de atención médica y beneficios de todos los afiliados de Alliance.
Para algunos beneficios, usted debe tener determinada edad o tener determinada necesidad del servicio. AmeriHealth
Caritas District of Columbia no les cobrará a los afiliados actuales por ninguno de los servicios de atención médica de
esta lista si van a un proveedor u hospital de la red o tienen una autorización por escrito. Si tiene alguna pregunta sobre
si AmeriHealth Caritas District of Columbia cubre determinada atención médica, llame a Servicios para afiliados de
AmeriHealth Caritas District of Columbia al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810.
Beneficio
Servicios de
atención primaria
Servicios
de especialistas
Servicios de laboratorio
y radiografías
Servicios hospitalarios
Servicios
de farmacia
(medicamentos
recetados)
Servicios de diálisis
Qué obtiene
Servicios de atención médica preventivos, agudos y crónicos
brindados generalmente por su PCP
Servicios de atención médica prestados por médicos especialmente
entrenados o enfermeros/as de práctica avanzada
Quién puede obtener
este beneficio
Todos los afiliados
Todos los afiliados
Se necesita una remisión de su PCP
Exámenes de laboratorio y radiografías
Todos los afiliados
Servicios ambulatorios (preventivos, diagnósticos, terapéuticos,
de rehabilitación y paliativos)
Servicios de hospitalización con las excepciones de la lista a
continuación bajo “Servicios no cubiertos, no cubiertos por Alliance”
Cualquier afiliado con una
remisión de su PCP o que
tiene una emergencia debe ser
examinado en un hospital dentro
de la red
Los medicamentos recetados están incluidos en el formulario de
medicamentos de Alliance. Están disponibles solo en farmacias del
programa Alliance. Puede encontrar el formulario de medicamentos
en www.amerihealthcaritasdc.com o llamando a Servicios de
farmacia para afiliados.
Todos los afiliados
Si es médicamente necesario, su PCP puede pedir una autorización
de invalidación para medicamentos recetados que no se encuentren
en el formulario
Tratamientos hasta 3 veces por semana (limitado a una vez por día)
Todos los afiliados
Beneficio
Qué obtiene
este beneficio
Pruebas de embarazo; orientación para la mujer
Anticoncepción de rutina y de emergencia
Los servicios de
planificación familiar
Esterilizaciones voluntarias para los afiliados mayores de 21 años de
edad (requiere que el afiliado firme un formulario de aprobación de
esterilización 30 días antes del procedimiento)
Exámenes, orientación e inmunizaciones (incluyendo el Virus del
Papiloma Humano - VPH)
Todos los afiliados
según corresponda
Exámenes y tratamiento preventivo para todas las enfermedades de
transmisión sexual
No incluye procedimientos de esterilización para afiliados menores
de 21 años de edad
Podiatría
Servicios
de rehabilitación
Atención especial para problemas en los pies
Cuidado regular de los pies cuando sea médicamente necesario
Los servicios de rehabilitación cuando fueron pre-autorizados
como médicamente necesarios para ayudar a mejorar el
funcionamiento luego de una lesión grave u otro acontecimiento
médico. Esto incluye terapia física, del lenguaje y ocupacional.
Todos los afiliados
Todos los afiliados
Los servicios de atención médica a domicilio, cuando fueron
preautorizados por afiliados que están decididos a recibirlos siempre
en casa, y que tienen necesidad de los siguientes servicios:
Cuidado de heridas
Terapia física, ocupacional y del lenguaje
Servicios de atención
médica domiciliaria
Educación para la salud
Terapia intravenosa a domicilio
Visitas de rutina para verificar el estado de salud del paciente,
chequeo del estado de las heridas, vigilancia de medicamentos
recetados y evaluación de si está listo para darle el alta
La atención médica domiciliaria puede ser realizada en cualquier
entorno comunitario incluyendo un hogar, centro residencial
o refugio
Todos los afiliados
Beneficio
Qué obtiene
este beneficio
Hogar para personas de
la tercera edad
Jornada completa de enfermería especializada en un hogar para
personas de la tercera edad hasta 30 días consecutivos
Todos los afiliados
Emergency
Transporte para servicios de emergencia como las ambulancias
Todos los afiliados
Inmunizaciones
Exámenes de detección de las enfermedades de transmisión sexual
Examen, pruebas y orientación sobre VIH/SIDA
Examen de cáncer de seno/mama (solo mujeres)
Examen de cáncer cervical (solo mujeres)
Examen de osteoporosis (mujeres posmenopáusicas)
Examen de VPH
Examen de cáncer de próstata (solo hombres)
Examen de aneurisma aórtico abdominal (solo hombres)
Adult Wellness Services
Examen de obesidad
Examen de diabetes
Afiliados mayores de 21 años
de edad según corresponda
Exámenes de presión sanguínea elevada y colesterol
(trastorno lipídico)
Examen de depresión
Examen de cáncer colorrectal (afiliados de 50 años de edad
y mayores)
Orientación para dejar de fumar
Orientación sobre dieta y ejercicios
Orientación sobre salud mental
Exámenes y orientación sobre alcoholismo y drogas
Beneficio
Qué obtiene
este beneficio
Atención y tratamiento de los dientes y encías, que incluye:
Exámenes dentales generales cada 6 meses
Servicios quirúrgicos simples y complejos y extracciones
Atención dental de emergencia
Empastes
Limpieza y tratamientos con flúor cada 6 meses
Mantenedores de espacio (dentaduras parciales) cuando sean
médicamente necesarios
Beneficios dentales
Radiografías (serie completa limitada a 1 vez cada 3 años)
Dentadura postiza/prótesis (un nuevo juego cada 5 años) y
reparación de prótesis
Afiliados mayores de 21 años
de edad
Para obtener servicios
dentales, llame a Servicios para
afiliados al 202-842-2810 o al
1-866-842-2810
Cirugía oral
Límite de $1000 para servicios por cada año calendario
Cualquier servicio dental que requiera la hospitalización del
paciente debe tener autorización previa
Procedimientos quirúrgicos electivos que requieren
anestesia general
Equipo médico durable
(DME, por sus siglas en
inglés) y Suministros
Médicos Desechables
(DMS, por sus siglas
en inglés)
Equipo médico durable (DME), como una cama de hospital o una
silla de rueda
Suministros médicos desechables (DMS), como vendajes
para heridas
Todos los afiliados
Servicios por los que no pagamos (exclusiones)
Las exclusiones son beneficios y/o servicios que AmeriHealth Caritas District of Columbia no paga.
Incluyen los siguientes:
Servicios de emergencia
Servicios prestados en las escuelas
Cualquier servicio cubierto que haya sido prestado por proveedores fuera de la red
Servicios y suministros relacionados con la cirugía y el tratamiento de problemas de la articulación
temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés)
Servicios quiroprácticos
Cirugía cosmética, a excepción de la cirugía necesaria para corregir una condición que resulta de una cirugía o
enfermedad, producto de una lesión accidental o una deformidad congénita, o es una condición que afecta el
funcionamiento normal de su cuerpo
Cirugía a corazón abierto
Trasplante de órganos
Escleroterapia
Atención de la vista y servicios para adultos (afiliados mayores de 21)
Tratamiento de la obesidad
Tratamiento de infertilidad
Servicios, cirugías, tratamientos y medicamentos experimentales o bajo investigación
Servicios de salud mental y abuso de sustancias
Servicios de tratamiento de salud mental, salud del comportamiento y abuso de sustancias o alcohol, con excepción
de servicios de hospitalización psiquiátrica y servicios relacionados al tratamiento médico recibido en un hospital
por el síndrome de abstinencia de alcohol o estupefacientes que ponen en riesgo la vida
Nacimiento de su bebé. Si está embarazada, comuníquese con la Administración de Seguridad Económica de DC
(ESA) al 202-727-5355 para determinar elegibilidad para Medicaid
Servicios de transporte que no sean de emergencia
Servicios de audición y dispositivos para adultos (afiliados mayores de 21)
Inmunizaciones para viajar
Servicios no enumerados en la lista de servicios cubiertos AmeriHealth Caritas District of Columbia (ver página 23)
Servicios fuera de Estados Unidos
Otra información importante
Qué hacer si se muda
Siga ambos de los siguientes pasos:
Llame al Centro de cambios de la Administración de Seguridad
Económica (ESA) del Distrito de Columbia (DC) al 1-877-759-6883
Llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District of
Columbia al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810
Qué hacer si tiene un bebé
Económica (ESA) de DC al 1-877-759-6883
Qué hacer si adopta un niño
Qué hacer si alguien de su familia muere
Llame a ESA al
202-727-5355 o al
1-877-759-6883 y a
de AmeriHealth Caritas
District of Columbia
al 202-842-2810 o al
1-866-842-2810 si:
Se muda
Tiene un bebé
Alguien en su
familia muere
Llame a ESA solo al
202-727-5355 o al
1-877-759-6883 si:
Adopta un niño
Cómo cambiar su MCO
Usted puede cambiar su Organización de Atención
Administrada (MCO) una vez al año durante los 90
días previos a su fecha de aniversario (el mes y fecha
en que se afilió a AmeriHealth Caritas District of
Columbia por primera vez)
DC Healthcare Alliance le enviará una
carta 2 meses o 60 días previos a su fecha
de aniversario. La carta le indica cómo
cambiar de MCO.
Cambiar su MCO si tiene una buena razón
Tiene derecho a cambiar su MCO en cualquier momento después de los primeros 90 días si tiene una buena razón.
Algunos ejemplos de buenas razones son una mala calidad de atención y no poder ver a los proveedores que necesita.
Llame a DC Healthcare Alliance al 202-639-4030 si desea obtener más información sobre cómo cambiar de MCO.
Ya no se le permitirá recibir atención médica de AmeriHealth Caritas District of Columbia si usted:
Pierde su elegibilidad para Alliance
Establece elegibilidad para ingresos del Seguro Social (SSI, por sus siglas en inglés)
Un niño será retirado de AmeriHealth Caritas District of Columbia si:
Llega a estar bajo tutela del distrito
El Gobierno de DC puede retirarlo de AmeriHealth Caritas District of Columbia si ocurre cualquiera de las
siguientes situaciones:
Usted deja que otra persona utilice su tarjeta de identificación de afiliado
El distrito se entera que usted cometió fraude
Usted no cumple con sus responsabilidades como afiliado
Qué hacer si recibe una factura por un servicio cubierto
Si recibe una factura por un servicio cubierto que está en la lista anterior, llame a Servicios para afiliados al
202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 tan pronto como reciba la factura.
Pagar por servicios no cubiertos
Si decide que quiere un servicio que nosotros no pagamos y no tiene permiso por escrito de AmeriHealth Caritas
District of Columbia, tendrá que pagar por el servicio usted mismo
S
i decide obtener un servicio que no pagamos, debe firmar una declaración de que está de acuerdo en pagar por el
servicio usted mismo
R
ecuerde que debe mostrar siempre su tarjeta de identificación de afiliado y decirle a sus médicos que está afiliado a
AmeriHealth Caritas District of Columbia antes de recibir los servicios
Voluntades anticipadas
Una voluntad anticipada es un documento legal que usted firma, que permite a otros conocer sus opciones de atención
médica. Se utiliza cuando no puede hablar por usted mismo. A veces, esto se conoce como “testamento vital” o “poder
notarial duradero”.
Una voluntad anticipada puede permitirle elegir a una persona para tomar decisiones por usted sobre su atención
médica. Una voluntad anticipada también le permite establecer qué tipo de tratamiento médico desea recibir si llega a
estar demasiado enfermo para decirles a otros cuáles son sus deseos.
E
s importante hablar sobre una voluntad anticipada con su familia, su PCP u otras personas que podrían ayudarle
con estas cosas
Si desea completar y firmar una voluntad anticipada, pídale ayuda a su PCP en su próxima cita o llame a Servicios
para afiliados al 202-842-2810 o bien gratuitamente al 1-866-842-2810 y ellos lo ayudarán
Qué hacer si tiene otro seguro
Si está afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia y es elegible para Medicaid, debe decírnoslo de inmediato.
Llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 e infórmenos de inmediato.
Divulgación del Plan de incentivos para médicos (doctores)
Usted tiene derecho a saber si AmeriHealth Caritas District of Columbia tiene acuerdos especiales de pago con los
médicos de AmeriHealth Caritas District of Columbia. Llame a Servicios para afiliados de AmeriHealth Caritas District
of Columbia al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 para obtener esta información.
Fraude
El fraude es un asunto serio. ¿Qué es el fraude? El fraude consiste en hacer declaraciones o representaciones falsas de
hechos materiales para obtener algún beneficio o pago para el cual de lo contrario no tendría derecho. Un ejemplo de
fraude de los afiliados es alegar falsamente que viven en el distrito, cuando en realidad viven fuera de los límites del
Distrito de Columbia. Un ejemplo de fraude de los proveedores es facturar por servicios que no fueron suministrados
y/o suministros que no fueron proporcionados.
Si sospecha de fraude, infórmenos. No es necesario que se identifique o diga su nombre. Si desea mayor
información sobre qué constituye fraude, visite el sitio web de AmeriHealth Caritas District of Columbia en
www.amerihealthcaritasdc.com. Para denunciar fraude, llame a la línea directa de Cumplimiento de normas de
Amerihealth Caritas District of Columbia al 1-800-575-0417, o llame a la línea directa de Fraude Financiero del
Departamento de Atención de la Salud del DC al 1-877-632-2873.
Cómo les pagamos a sus doctores
Usted tiene derecho a saber si AmeriHealth Caritas District of Columbia tiene arreglos financieros especiales con
sus doctores. Llame a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810 para obtener
esta información.
Nuevas tecnologías
AmeriHealth Caritas District of Columbia quiere que sus afiliados tengan atención segura y efectiva. AmeriHealth
Caritas District of Columbia analiza durante todo el año nuevas tecnologías médicas, nuevas drogas y nuevos usos
de la tecnología existente. Las nuevas tecnologías pueden ser aprobadas cuando se comprueba que es al menos tan
médicamente segura y útil como la ya existente. AmeriHealth Caritas District of Columbia usa directrices para la
tecnología conocidas a escala nacional extraídas de revistas científicas y del Centro de Servicios de Medicaid y
Medicare (CMS, por sus siglas en inglés). AmeriHealth Caritas District of Columbia tiene también un Comité de
calidad de la atención clínica que evaluará pedidos individuales de tecnología y medicamentos provenientes de afiliados
y proveedores de AmeriHealth Caritas District of Columbia. El Comité de calidad de la atención clínica o el oficial
médico en jefe pueden decidir dar cobertura a la nueva tecnología o medicamento. Si AmeriHealth Caritas District of
Columbia adopta la nueva tecnología o medicamento, usted y sus proveedores serán notificados sobre el cambio.
Quejas, reclamos, apelaciones y audiencias imparciales
AmeriHealth Caritas District of Columbia y el Gobierno de DC ambos poseen mecanismos para presentar reclamos
sobre la atención que usted obtiene o los servicios que AmeriHealth Caritas District of Columbia le proporciona.
Puede escoger cómo le gustaría hacer el reclamo según se describe a continuación.
Quejas y reclamos
Si usted no está satisfecho con algo que le ocurrió al recibir atención médica, puede presentar una queja o reclamo.
Entre los ejemplos de razones por las que usted podría presentar una queja o reclamo se incluyen:
Usted siente que no fue tratado
con respeto
No está satisfecho con la
atención médica que recibió
Tomó demasiado tiempo
obtener una cita
Para presentar una queja o reclamo, debe llamar a Servicios para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al
1-866-842-2810
Para presentar una queja o reclamo por escrito, puede enviarla por fax a Servicios para afiliados al 202-408-8682 o
por correo a AmeriHealth Caritas District of Columbia, Member Services Grievance Department, 200 Stevens Drive,
Philadelphia, PA 19113
Su doctor también puede presentar un reclamo o queja en su nombre
Debe presentar la queja o reclamo tan pronto como sea posible y no después de pasados los 90 días del acontecimiento
con el cual usted está descontento. AmeriHealth Caritas District of Columbia llevará a cabo una investigación completa
después de recibir su queja o reclamo. Por lo general, le informaremos sobre la decisión dentro de los 30 días y no después
de pasados los 44 días, pero podríamos solicitar tiempo extra para tomar dicha decisión.
Apelaciones y audiencias imparciales
Si usted cree que sus beneficios fueron negados, reducidos, retrasados o detenidos de manera injusta, tiene derecho a
presentar una apelación a AmeriHealth Caritas District of Columbia y pedir una “audiencia imparcial” a la Oficina de
Audiencias Administrativas de DC.
Para presentar una apelación a AmeriHealth Caritas District of Columbia, llame a Servicios para afiliados al
202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810
Para presentar un pedido de audiencia imparcial,
llame o escriba al Gobierno del Distrito a:
Government of the District of Columbia Office
Administrative Hearings
Clerk of the Court
441 4th St., NW
Suite 4150
Teléfono: 202-442-9094
Fecha límite:
Debe presentar una apelación o pedido de audiencia imparcial dentro de los 90 días desde la fecha de recepción de
la notificación de acción de AmeriHealth Caritas District of Columbia
Si desea continuar recibiendo el beneficio durante su audiencia imparcial o apelación, debe solicitarla dentro del
más largo de los plazos siguientes:
10 días a partir de la fecha matasellos de la notificación de acción de AmeriHealth Caritas District of Columbia
La fecha efectiva prevista de la acción propuesta por AmeriHealth Caritas District of Columbia
(o, en otras palabras, cuándo cesa el beneficio)
Su proveedor puede presentar una apelación o pedido de audiencia imparcial a su nombre si usted otorga permiso
por escrito
Apelaciones
Si usted llama y presenta su apelación por teléfono, AmeriHealth Caritas District of Columbia hará un
resumen de su apelación en una carta y se la enviará para que usted la firme. Asegúrese de leer la carta con
cuidado. Debe firmarla y enviarla a la Organización de Atención Administrada (MCO) para obtener una apelación
AmeriHealth Caritas District of Columbia decidirá sobre su apelación dentro de los 15 días calendario desde la
fecha en que fue recibida su apelación
Si AmeriHealth Caritas District of Columbia necesita más tiempo para obtener información y el distrito decide
que esto sería lo mejor para usted, o si usted o su abogado solicitan más tiempo, AmeriHealth Caritas District
of Columbia puede extender este período de tiempo para la decisión en 5 días calendario. AmeriHealth Caritas
District of Columbia debe notificarle la extensión por escrito
Recibirá notificación por escrito de la decisión de AmeriHealth Caritas District of Columbia acerca de su apelación
por correo
Si no está satisfecho con la decisión de AmeriHealth Caritas District of Columbia acerca de su apelación,
puede solicitar una audiencia imparcial. Si desea continuar con sus beneficios durante la audiencia imparcial,
debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los 10 días de la fecha del matasellos de la notificación de acción
de AmeriHealth Caritas District of Columbia.
Proceso urgente (emergencia) de quejas, reclamos y apelaciones
Si se determina que su apelación es una emergencia, AmeriHealth Caritas District of Columbia le dará una decisión
dentro de los 3 días calendario. Una apelación es considerada una emergencia si fuera perjudicial o doloroso para usted
tener que esperar el plazo estándar del procedimiento de apelación.
Todas las apelaciones presentadas por afiliados con VIH/SIDA, enfermedades mentales o cualquier otra condición
que requiera atención inmediata, se resolverán y comunicarán al afiliado dentro de las 24 horas de la presentación de
la apelación.
Sus derechos durante el proceso de quejas, reclamos, apelaciones y
audiencias imparciales
Usted tiene derecho a una audiencia imparcial.
Puede solicitar una audiencia imparcial en la Oficina
de Audiencias Administrativas en cualquier momento
antes, durante o después de haber presentado una
apelación ante AmeriHealth Caritas District of
Columbia, pero no más de 90 días después de que la
notificación de acción fuera enviada por correo
Tiene derecho a seguir recibiendo el beneficio que le
negamos mientras su apelación o audiencia imparcial
está siendo evaluada. Para mantener su beneficio
durante una audiencia imparcial, debe solicitar la
misma dentro de un determinado número de días.
Esto podría limitarse a 10 días
Tiene derecho a que alguien de AmeriHealth Caritas
District of Columbia le ayude con el proceso de
reclamos y apelaciones
Tiene derecho a representarse a sí mismo o ser
representado por su médico de familia, abogado,
albacea de su sucesión u otro representante
Tiene derecho a que se hagan arreglos para
cualquier necesidad de atención médica especial que
usted tenga
Tiene derecho a capacidades adecuadas de
TTY/TDD, y servicios para los discapacitados visuales
Tiene derecho a servicios adecuados de traducción y
a un intérprete
Tiene derecho a ver todos los documentos
relacionados con la queja, reclamo, apelación o
audiencia imparcial
Tiene derecho a ser notificado 30 días antes de
un cambio importante en los procesos de queja,
reclamo, apelación o audiencia imparcial
Si tiene alguna pregunta sobre los procesos de quejas, reclamos, apelaciones o audiencias imparciales, llame a Servicios
para afiliados al 202-842-2810 o gratuitamente al 1-866-842-2810.
Programa del Ombudsman
El Programa del Ombudsman es un programa del Gobierno del Distrito de Columbia que le proporciona
asistencia y asesoramiento sobre la atención médica que recibe de su organización de atención administrada (MCO).
El Ombudsman puede:
Explicarle la atención médica que tiene derecho a recibir
Responder a sus preguntas e inquietudes sobre su atención médica
Ayudarle a entender sus derechos y responsabilidades como afiliado a AmeriHealth Caritas District of Columbia
Ayudarle a obtener la atención médica que se supone que debe tener
Responder a las preguntas e inquietudes que pueda tener sobre la calidad de su atención médica
Ayudar a resolver problemas con su médico u otro proveedor de atención médica
Ayudar a resolver las quejas y problemas con AmeriHealth Caritas District of Columbia
El Programa del Ombudsman no toma decisiones sobre quejas, reclamos, apelaciones o audiencias imparciales.
Para comunicarse con el Programa del Ombudsman, llame al 202-724-7491.
Notificación de prácticas de privacidad
Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.
Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder
usted a esta información. Revíselo con cuidado.
Sus derechos
Usted cuenta con los
siguientes derechos:
• Obtener una copia de su historial
médico y de reclamos
• Recibir una lista de aquellos con quienes
hemos compartido su información
• Corregir el historial médico y
de reclamos
• Obtener una copia de esta notificación
de privacidad
• Solicitar comunicación confidencial
• Elegir a alguien que actúe en su nombre
• Pedirnos que limitemos la
información que compartimos
• Presentar un reclamo si considera que se
violaron sus derechos de privacidad
Ver página 36 para mayor información sobre estos derechos y cómo ejercerlos.
Sus opciones
Tiene algunas opciones
con respecto a la manera
en que utilizamos
y compartimos
información cuando:
• Respondemos preguntas sobre
cobertura de sus familiares y amigos
• Nos comunicamos a través de
tecnologías móviles y digitales
• Proporcionamos ayuda en caso
de catástrofe
• Comercializamos nuestros servicios y
vendemos su información
Ver página 37 para mayor información sobre estas opciones y cómo ejercerlas.
Nuestros usos y divulgaciones
Podemos utilizar
y compartir su
información cuando:
• Esto ayuda a administrar el tratamiento
de atención médica que recibe
• Investigamos
• Dirigimos nuestra organización
• Respondemos a las solicitudes de
donación de órganos y tejidos y
trabajamos con un médico forense o
director funerario
• Pagamos por sus servicios de
atención médica
• Administramos su plan de
seguro médico
• Coordinamos su atención entre
los distintos proveedores de
atención médica
• Ayudamos con asuntos de seguridad
y salud pública
• Cumplimos con la ley
• Tratamos la compensación de
trabajadores, el cumplimiento de la ley
y otras solicitudes gubernamentales
• Respondemos a litigios y
acciones legales
Ver páginas 37, 38 y 39 para mayor información sobre estos usos y divulgaciones.
Sus
derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene determinados derechos.
Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una copia
de su historial
médico y de
reclamos
• Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia de su historial médico y de reclamos y
otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo
Solicitarnos que
corrijamos el
historial médico y
de reclamos
• Puede solicitarnos que corrijamos su historial médico y de reclamos si piensa que dichos historiales
son incorrectos o están incompletos
Solicitar
comunicaciones
confidenciales
Solicitarnos que
limitemos lo
que utilizamos o
compartimos
Recibir una lista
de aquellos con
quienes hemos
compartido
información
Obtener una copia
de esta notificación
de privacidad
Elegir a alguien que
actúe en su nombre
Presentar un
reclamo si siente
que se violaron sus
derechos
• Le entregaremos una copia o un resumen de su historial médico y de reclamos, generalmente
dentro de los 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable en base al costo
• Pregúntenos cómo hacerlo
• Podemos decir “no” a su solicitud pero le daremos una razón por escrito dentro de los 60 días
• Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo,
teléfono particular o laboral) o que enviemos el correo a otra dirección
• Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir “sí” en caso de que usted nos
diga que correría peligro si no lo hacemos
• Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica para el
tratamiento, pago o para nuestras operaciones
• No estamos obligados a aceptar su solicitud y podemos decir “no” si esto afectara su atención
• Puede solicitar una lista (explicación) de las veces que hemos compartido su información médica
durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué
• Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de
atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera de las que usted nos haya
solicitado hacer). Le proporcionaremos una estimación gratis por año pero cobraremos un cargo
razonable en base al costo si usted solicita otra dentro de los 12 meses
• Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si acordó
recibir la notificación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel de inmediato
• Si le ha dado a alguien poder médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus
derechos y tomar decisiones acerca de su información de salud
• Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de
tomar cualquier medida
• Si siente que hemos violado sus derechos, puede reclamar comunicándose con nosotros
al 1-800-408-7511
• Puede presentar un reclamo a Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos
de Estados Unidos, enviando una carta a 200 Independence Avenue, S. W., Washington, D. C.
20201, llamando a 1‑877-696-6775, o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
• No tomaremos represalias en su contra por la presentación de un reclamo
Sus
opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos.
Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones descritas a
continuación, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
• Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en el
pago de su atención
• Compartamos información en una situación de ayuda en caso de catástrofe
En estos casos,
tiene tanto el
derecho como
la opción de
pedirnos que:
• Compartamos información con usted a través de tecnologías móviles y digitales (por ejemplo,
enviamos información a su correo electrónico o a su teléfono móvil por medio de mensajes de
texto o aplicaciones)
Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos avanzar y
compartir su información con otras personas (por ejemplo a su familia o a una organización de ayuda
en si creemos que es lo que más le conviene. También podemos compartir su información cuando sea
necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad. No obstante, no usaremos
tecnologías móviles y digitales para enviarle su información médica a menos que usted este de acuerdo
en que lo hagamos.
El uso de tecnologías móviles y digitales (por ejemplo, correo electrónico o aplicaciones móviles) tiene
una variedad de riesgos que usted debe considerar. Los mensajes de texto y de correo electrónico
pueden ser leídos por una tercera persona en caso de que su teléfono móvil o dispositivo digital sea
robado, hackeado o no esté protegido. Pueden aplicar cargos por mensajes y datos.
En estos
casos, nunca
compartiremos
su información
a menos que
nos entregue un
permiso por escrito:
• Propósitos de mercadeo
• Venta de su información
Nuestros usos
y divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica?
Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las
siguientes maneras.
Esto ayuda a
administrar el
tratamiento de
atención médica
que recibe
Podemos utilizar su información médica y
compartirla con profesionales que lo están tratando.
Ejemplo: Un médico nos envía información
acerca de su diagnóstico y plan de
tratamiento para que podamos organizar
los servicios adicionales.
Dirigimos nuestra
organización
Podemos utilizar y divulgar su información para
dirigir nuestra organización y ponernos en contacto
con usted cuando sea necesario. No se nos permite
utilizar información genética para decidir si le
daremos cobertura y el precio de esa cobertura.
Esto no aplica a los planes de atención a largo plazo.
Ejemplo: Utilizamos su información médica
para ofrecerle mejores servicios.
Pagamos por
sus servicios de
atención médica
Podemos utilizar y divulgar su información médica
cuando pagamos por sus servicios médicos.
Ejemplo: Compartimos información sobre
usted para coordinar el pago de sus
servicios médicos.
Administramos
su plan
Podemos divulgar información de su plan
médico para la administración del plan.
Ejemplo: Compartimos información médica
con otros con quienes contratamos servicios
administrativos.
Nuestros contratos con diversos programas
requieren que participamos en ciertas redes
electrónicas de información médica (“HINs”
por sus siglas en inglés) y/o intercambios de
información médica (“HIEs” por sus siglas en
Coordinamos su
atención entre
los distintos
proveedores de
atención médica
inglés) para así ser capaces de coordinar de
manera más eficiente la atención que usted
está recibiendo de varios proveedores de
atención médica.
Si usted está inscrito/inscribiéndose en un
Ejemplo: Compartimos la información
médica a través de HIN o HIE para
proporcionar información acertada a los
proveedores que le están prestando servicios
a usted.
programa patrocinado por el gobierno, como
Medicaid o Medicare, revise la información
que este programa le proporciona para
determinar sus derechos con respecto a la
participación en un HIN o HIE.
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige compartir su
información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la salud pública y la
investigación). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información con dichos
propósitos. Para más información, ver: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.
Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
Ayudamos con
asuntos de
seguridad y
salud pública
• Prevención de enfermedades
• Ayuda con el retiro de productos del mercado
• Informe de reacciones adversas a medicamentos
• Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica
• Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien
Investigamos
• Podemos utilizar o compartir su información para la investigación médica
Cumplimos con
la ley
• Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren,
incluyendo el Departamento de Salud y Servicios Humanos en caso de que quiera
comprobar que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad
Respondemos
a las solicitudes
de donación de
órganos y tejidos y
trabajamos con un
médico forense o
director funerario
• Podemos compartir su información médica con las organizaciones de procuración
de órganos
• Podemos compartir información médica con un oficial de investigación forense,
médico forense o director funerario cuando un individuo muere
Tratamos la
compensación
de trabajadores,
el cumplimiento
de la ley y otras
solicitudes
gubernamentales
Podemos utilizar o compartir su información médica:
• En reclamos de compensación de trabajadores
• A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad
• Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley
• En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de protección
presidencial, seguridad nacional y servicios militares
Respondemos a
litigios y acciones
legales
• Podemos compartir información sobre su salud en respuesta a un pedido de la corte u
orden administrativa, o en respuesta a una citación
Restricciones
adicionales sobre
uso y divulgación
• Determinadas leyes federales y estatales pueden requerir mayor protección de la
privacidad. Cuando corresponda, seguiremos leyes de privacidad federales y estatales más
estrictas, que se relacionen con los usos y la divulgación de información médica relativa
al VIH/SIDA, salud mental, abuso de sustancias, pruebas genéticas, enfermedades de
transmisión sexual y salud reproductiva
Nuestras responsabilidades
AmeriHealth Caritas District of Columbia toma con seriedad el derecho a la privacidad de sus afiliados. Para proporcionarle
sus beneficios, AmeriHealth Caritas District of Columbia crea y/o recibe información personal sobre su salud. Esta información
proviene de usted, sus médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de atención médica. Esta información se denomina
información médica protegida, y puede ser oral, escrita o electrónica.
• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida
• Estamos obligados por ley a asegurarnos que las terceras personas que ayuden con su tratamiento, nuestro pago de
reclamos o el manejo de la atención médica mantengan la seguridad y privacidad de su información de salud protegida de la
misma manera que nosotros protegemos su información
• También estamos obligados por ley a asegurarnos que las terceras personas que ayuden con el tratamiento, el pago y las
operaciones se rijan por las instrucciones descritas en nuestro Contrato de sociedad comercial
• Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de
su información
• Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una copia de la misma
• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que usted nos diga por
escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Háganos saber
por escrito si usted cambia de parecer
Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.
Cambios a los términos de esta notificación
Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted.
La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestro sitio web, y le enviaremos una copia por correo.
Fecha de vigencia de esta notificación: 3 de septiembre de 2015
Qué significan algunas palabras
Palabra
Descripción
Administrador de
atención médica
Es alguien que trabaja para la MCO y ayudará a las personas a obtener la atención y la información que
necesitan para mantenerse sanas.
Adolescente
Una persona que tiene entre 13 y 20 años de edad.
Afiliado
La persona que recibe cobertura de atención médica de su MCO.
Anticoncepción
Control de la natalidad.
Un tipo especial de queja que usted presenta si no está de acuerdo con una decisión tomada por su
Apelación
Organización de Atención Administrada (MCO) para negarle una solicitud de servicios de atención
médica o el pago de servicios que ya recibió. También puede presentar este tipo de queja si no está de
acuerdo con una decisión de detener los servicios que está recibiendo.
Atención de emergencia
Aquellos servicios que se requieren para evaluar y estabilizar una condición médica de emergencia y
todos los servicios que se requieren posteriores a la estabilización. Ver condición médica de emergencia.
La atención de rutina que recibe de su proveedor de cuidados primarios o un médico al que lo remite su
Atención de rutina
proveedor de cuidados primarios. La atención de rutina puede ser un chequeo médico, un examen físico
y la atención de rutina de problemas de salud como la diabetes, el asma y la hipertensión.
Atención especializada
Atención médica proporcionada por médicos o enfermeras capacitados para dar un tipo específico de
atención médica.
Atención posparto
Atención médica para una mujer después de que ha tenido su bebé.
Atención prenatal
Atención que se presta a una mujer embarazada durante todo el tiempo de su embarazo.
Atención urgente
Atención que necesita en 24 horas, pero no de inmediato.
Audiencia imparcial
Si presenta una queja o reclamo, puede solicitar una audiencia a la Oficina de Audiencias Administrativas
del Distrito de Columbia.
Autorización previa
Permiso escrito de su MCO para obtener atención médica o tratamiento.
Chequeo médico
Vea Examen.
Cita
Un día y hora determinados que usted y su médico reservaron para atender sus necesidades de
atención médica.
Condición médica
Una lesión o enfermedad grave, repentina y a veces potencialmente mortal que requiere
de emergencia
atención inmediata.
Defensor
Una persona que le ayuda a obtener atención médica y otros servicios que necesita.
Palabra
Descripción
Desarrollo
El modo en que un niño crece.
Desintoxicación
La eliminación de sustancias dañinas del cuerpo, como las drogas y el alcohol.
Directorio de proveedores
Una lista de todos los proveedores, incluyendo hospitales, que forman parte de la MCO.
Discapacitado auditivo
Si no oye bien o si es sordo.
Discapacitado visual
Si no puede ver bien o es ciego.
Doctor de medicina interna
Médico para adultos y niños mayores de 14 años.
Equipo médico durable
Equipo médico especial que su médico puede pedir o indicarle que use en su casa.
Especialista
Un médico que está capacitado para dar un tipo especial de atención como un médico de oídos, nariz y
garganta o un médico de los pies.
Una prueba que su médico u otro proveedor de atención médica puede hacer para ver si está sano.
Examen
Esto puede ser un prueba de audición, una prueba de visión, o una prueba para ver si su hijo/a se está
desarrollando normalmente.
Exclusión
Atención médica por la que AmeriHealth Caritas District of Columbia y Medicaid DC no paga.
Farmacia
La tienda donde obtiene sus medicamentos.
Formulario
Una lista de medicamentos (remedios) por las que AmeriHealth Caritas District of Columbia pagará.
Inmunización
Vacuna.
Manual del afiliado
Este libro, que le brinda información sobre su MCO y nuestros servicios.
Maternidad
El tiempo durante el cual una mujer está embarazada.
Médico general o de familia
Un médico que puede tratar a toda la familia.
Necesidades especiales de
Niños y adultos que necesitan más atención médica y otros servicios diferentes a los que necesitan otros
atención médica
niños y adultos.
OB/GYN
Organización de Atención
Administrada (MCO)
Orientación preventiva
Obstetra/ginecólogo: un médico capacitado para atender la salud de una mujer, incluyendo cuando
está embarazada.
Una empresa financiada por el Distrito de Columbia para ofrecerle atención médica y servicios de salud.
Cuando quiere hablar con alguien acerca de las maneras de ayudarle a mantenerse sano o evitar que se
enferme o lesione.
Palabra
Descripción
Pediatra
Un médico de niños.
Plan de
atención administrada
Plan de incentivos
para médicos
Un plan que le ofrece una lista de proveedores con quienes atenderse.
Le indica si su médico tiene un acuerdo especial de pagos con una MCO.
Un plan de atención que le indica qué servicios debe obtener, con qué frecuencia y por cuánto
Plan de tratamiento
tiempo debe obtener los servicios, establece los objetivos del tratamiento, y cómo obtener recursos de
la comunidad.
Planificación familiar
Procedimientos
de esterilización
Programa de manejo
de enfermedades
Proveedor de
cuidados primarios
Servicios como pruebas de embarazo, control de la natalidad, pruebas y tratamiento de enfermedades de
transmisión sexual , y pruebas de VIH/SIDA y orientación.
Una cirugía que se puede practicar si no quiere tener hijos en el futuro.
Un programa para ayudar a las personas con enfermedades crónicas o necesidades especiales de atención
médica, como asma, presión sanguínea elevada o enfermedad mental, a recibir la atención y los servicios
que necesitan.
El médico que lo atiende la mayor parte del tiempo.
Proveedores
Médicos, enfermeros, dentistas y otras personas que atienden su salud.
Proveedores de la red
Médicos, enfermeros, dentistas y otras personas que atienden su salud y forman parte de una MCO.
Proveedores fuera de la red
Médicos, enfermeros, dentistas y otras personas que atienden su salud y no forman parte de una MCO.
Queja
Vea Reclamo.
Receta
Reclamo
Medicamento que le ordena su médico. Debe llevar la receta a la farmacia o droguería para retirar
el medicamento.
Si no está satisfecho con la atención que le brindan o los servicios de atención médica que le ofrece su
MCO, puede llamar a Servicios para afiliados para presentar una queja o reclamo.
Remisión
Cuando su médico principal le da una nota escrita que lo remite a otro médico.
Salud mental
La manera de pensar, sentir y actuar de una persona en diferentes situaciones.
Servicios
La atención que recibe de su médico o otro proveedor de atención médica.
Servicios cubiertos
Servicios de atención médica por los que su MCO pagará.
Palabra
Descripción
Servicios de interpretación
Ayuda de su MCO cuando necesita hablar con alguien que hable su idioma, o necesita ayuda para hablar
y traducción
con su médico u hospital.
Servicios de
Determinados servicios que puede obtener sin una nota o remisión por escrito de su proveedor de
remisión automática
cuidados primarios.
Servicios no cubiertos
Atención médica por la que AmeriHealth Caritas District of Columbia y Medicaid DC no pagan.
Servicios posteriores a
Servicios que se le brindan después de estabilizar su condición médica de emergencia para garantizar que
la estabilización
su condición permanezca estable.
Tarjeta de identificación
La tarjeta que permite a sus médicos, hospitales, farmacias y otros saber que usted está afiliado a
del afiliado
una MCO.
Transporte de emergencia
Servicios de transporte por emergencias, por ejemplo una ambulancia.
Tratamiento
El cuidado que recibe de su médico.
Voluntad anticipada
Un documento legal por escrito firmado por usted que permite a otros saber qué tipo de atención médica
quiere, o no quiere, cuando usted está muy enfermo o lesionado y no puede hablar por sí mismo.
1120 Vermont Ave. NW, Suite 200
202-842-2810 (1-866-842-2810)
Este programa es financiado en parte por el
Departamento de Finanzas de Atención de la
Salud del Gobierno del Distrito de Columbia.
GOBIERNO DEL
DISTRITO DE COLUMBIA
MURIEL BOWSER, ALCALDESA.
Todas las imágenes se utilizan bajo licencia solo con fines ilustrativos.
Cualquier persona representada es un modelo.
5400ACDC-1322-31
If you need this information in English, contact Member Services by calling 202-408-4720 or 1-800-408-7511, 24 hours a day.
Si necesita esta información en español, comuníquese con la Línea de Servicio al Cliente llamando al 202-408-4720 o 1-800-408-7511, las 24 horas del día.
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