Simplified Change Report For Supplemental Nutrition Assistance
Transcripción
Simplified Change Report For Supplemental Nutrition Assistance
Sistema de informe simplificado Guarde esto para usar en el futuro. Es la explicación del informe simplificado. ¿Qué es el informe simplificado? El Sistema de Informe Simplificado (Simplified Reporting System o SRS) es una forma de informar cambios que usan algunos clientes del Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP). En el SRS, usted debe informar cambios cada seis meses contestando las preguntas del formulario de Informe provisorio de cambio (DHS 0852) que se le envía. También puede tener que informar otros cambios durante ese período de seis meses. ¿Qué se debe informar? Entre un formulario y el siguiente, debe informar los siguientes cambios. Infórmelos antes del día 10 del mes siguiente al cambio. El informe al Departamento de Servicios Humanos (DHS) se puede hacer por escrito, por teléfono o en persona. Tamaño de la familia Cantidad 1________________ $1,276 2________________ $1,726 3________________ $2,177 4________________ $2,628 5________________ $3,078 6________________ $3,529 7________________ $3,980 8________________ $4,430 Más de 8 _________ Sume $451 a la cantidad para 8 personas por cada persona adicional. Para SNAP: Si el ingreso bruto total para un mes es mayor que los límites indicados a la derecha. (Ingreso bruto es el monto que usted gana antes de las deducciones, como los impuestos, por ejemplo.) Page 1 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions No tiene que informar ningún otro cambio, pero puede informar cambios que puedan darle más beneficios, como por ejemplo si disminuyen sus ingresos, aumenta su alquiler, alguien se muda a su casa, tiene gastos de bolsillo por cuidado de un dependiente, o gastos médicos por ancianos o discapacitados. Usted debe continuar informando los cambios para los demás beneficios del programa. ¿Cómo se usan los formularios semianuales? Cinco meses después de la fecha en que usted presente su última solicitud, se le enviará por correo un formulario de Informe Provisorio de Cambio. • Espere a que termine el mes del informe para llenar el formulario. El mes del informe se encuentra en la parte de arriba de la primera página del formulario. • Conteste todas las preguntas del formulario. Las respuestas deben ser sobre el mes del informe indicado en el formulario. • Incluya los ingresos de todo el mes. Declare sus ingresos brutos (ver 2 arriba). Incluya propinas, horas extra, bonos y comisiones. • Informe la cantidad de horas que trabajó. • Adjunte comprobantes de ingresos. El comprobante debe indicar el monto bruto y la fecha del pago. Algunos ejemplos de comprobantes son los siguientes: Para ingresos y horas de trabajo: Copias de talones de cheques. Si no recibe talones, envíe comprobante por escrito de su empleador. El comprobante debe indicar el monto bruto, la fecha del pago, las horas trabajadas, el nombre y el número de teléfono del empleador. Otros ingresos: Cartas de adjudicación de Seguro Social, beneficios de veteranos, beneficios de desempleo, subsidios o préstamos escolares, estados de cuenta bancarios que indiquen ingreso por intereses o copias de cheques de manutención de hijos. ¿Cómo se presenta el formulario de informe? Después de contestar todas las preguntas, firme y ponga la fecha en el formulario. No haga esto hasta el primer día del mes siguiente Page 2 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions al mes en que recibió el formulario. Debe enviar este formulario a la oficina local entre el 1 y el 10 del mes siguiente al mes en que lo recibió. Por ejemplo, si recibe un formulario de informe en mayo, debe firmarlo, ponerle la fecha y enviarlo a la oficina de DHS entre el 1 y el 10 de junio. DHS se lo devolverá si lo recibe antes del 1 de junio. Sus beneficios se pueden terminar si usted demora mucho en presentar su formulario. Por ejemplo, si el mes indicado en la parte de arriba del formulario es mayo y usted lo presenta después del 30 de junio, tendrá que volver a solicitar los beneficios. ¿Qué hará el trabajador(a) con su informe? • El trabajador(a) revisará su informe. Si está incompleto o no incluye los comprobantes necesarios, se lo enviará de vuelta. Esto puede demorar o reducir sus beneficios. • Si usted todavía es elegible para recibir beneficios de comida, recibirá un aviso que le indicará la cantidad de sus beneficios y le dirá lo que puede hacer si no está de acuerdo. • Si no es elegible, recibirá un aviso explicatorio e instrucciones sobre lo que puede hacer si no está de acuerdo. ¿Cómo se usan sus ingresos en el sistema de informe simplificado? • Los ingresos que su unidad familiar recibe durante el mes en que se le envía el formulario de Informe Provisorio de Cambio afectarán los beneficios que usted recibirá durante los seis meses siguientes. • DHS usará los cambios indicados en el formulario de informe, y otros cambios de los que se entere, para calcular sus beneficios. • Si usted recibe ingresos más de una vez por mes (por día, por semana, etc.), DHS los convertirá a una cantidad mensual. • Si usted recibe ingresos menos de una vez por mes (cada dos meses, cada trimestre, etc.), DHS también los convertirá a una Page 3 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions cantidad mensual. Cosas que debe recordar • Envíe su informe semestral entre el 1 y el 10 del mes siguiente al mes en que recibe el formulario. Si lo envía antes, DHS se lo devolverá. Si lo envía después del 10, puede no recibir sus próximos beneficios a tiempo. • Su informe debe estar completo para ser procesado. Responda todas las preguntas, firme y ponga la fecha y adjunte comprobantes. Si su informe no está completo, el trabajador se lo enviará de vuelta dentro de 10 días hábiles. El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a persona alguna. DHS ayuda a todas las personas que tienen derecho a recibir sus servicios. DHS no negará ayuda a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Puede presentar una queja si piensa que DHS lo discriminó por alguna de estas razones. Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina de Defensoría del Gobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711), escribir a: Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301 Fax: 503-378-6532 • Email: [email protected] “La igualdad de oportunidades es la ley.” Para presentar una queja ante USDA, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). El USDA respeta la igualdad de oportunidades en el empleo y en la provisión de servicios. Page 4 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions Branch: Print Form Reset Form Case number: Worker ID: Case name: Entregue esta hoja para informar un cambio. Informe simplificado de cambio para el Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP) Guarde este formulario hasta que tenga que informar un cambio. Debe informar los cambios antes del día 10 del mes siguiente al cambio. Si no puede enviar o traer este formulario a la oficina, puede informar el cambio llamándonos al: ________________________________. Puede llamar por cobrar, si es necesario Tamaño de la familia 1--------$1,276 Lo que debe informar 2--------$1,726 Si su ingreso bruto mensual es 3--------$2,177 más alto que las cantidades 4--------$2,628 en “Tamaño de la unidad familiar” 5--------$3,078 a la derecha, use la cantidad en 6--------$3,529 la columna. (Ingreso bruto es 7--------$3,980 el monto ganado antes de los 8--------$4,430 descuentos, como los impuestos.) Más de 8 ___ Sume $451 a la cantidad para 8 personas por cada persona adicional. Page 5 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions Deseo informar: El ingreso bruto total de mi unidad familiar para el mes pasado fue mayor que la cantidad indicada arriba. • El ingreso total fue de: $ ____________________ (Adjunte comprobante de ingresos.) • El ingreso aumentó porque: _________________________ _________________________________________________ • Pienso que el ingreso será igual este mes. Sí No Ocurrió otra cosa (no tiene obligación de llenar esto). Puede informar cambios que le den derecho a recibir más beneficios, como aumentos en sus gastos de vivienda, si alguien se muda a su casa, tiene gastos de bolsillo por cuidado de un dependiente, o gastos médicos por ancianos o discapacitados: ____________________________________________________ Mediante mi firma en este formulario, afirmo bajo pena de perjurio haber dado información verdadera y completa. Entiendo que si hago declaraciones falsas u oculto información puedo recibir sanciones estatales y federales. He leído y entiendo este formulario. Éste es un acuerdo legal. Firma legal completa de la persona principal Page 6 of 8 Fecha SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions Sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) Si usted hace lo siguiente... • Oculta información o hace declaraciones falsas. • Usa tarjetas EBT (Transferencia electrónica de beneficios) que pertenecen a otra persona. • Usa beneficios de comida para comprar alcohol o tabaco. • Canjea o vende beneficios o tarjetas EBT. • Descarta productos para reciclar los envases y obtener efectivo. • Revende alimentos comprados con beneficios de comida para obtener efectivo. Perderá los beneficios de comida... • Por 12 meses la primera vez. • Por 24 meses la segunda vez. • Permanentemente la tercera vez. • Canjea beneficios de comida por sustancias ilegales tales como drogas. • Por 24 meses la primera vez. • Permanentemente la segunda vez. • Canjea beneficios de comida por armas de fuego, municiones o explosivos. • Permanentemente. • Canjea, compra o vende beneficios de comida por valor de $500 o más. • Permanentemente. • Da información falsa sobre su • Por 10 años por identidad o su domicilio para recibir cada delito. más beneficios de comida de lo que le corresponde. También se le puede aplicar una multa de hasta $250.000, hasta 20 años de prisión o ambas cosas si comete estos delitos. Además se le puede iniciar una demanda bajo otras leyes federales. Page 7 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions Si hace lo siguiente a sabiendas... Usted puede... • Usa tarjetas EBT que no son suyas. • Ser culpable de un • Transfiere sus tarjetas EBT a otras delito mayor o menor. personas. • Tener que pagar una • Adquiere o posee tarjetas EBT que multa. no son suyas. • Ser condenado a prisión. • Perder la elegibilidad para beneficios de comida por un período de tiempo. El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a persona alguna. DHS ayuda a todas las personas que tienen derecho a recibir sus servicios. DHS no negará ayuda a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Puede presentar una queja si piensa que DHS lo discriminó por alguna de estas razones. Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina de Defensoría del Gobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711), escribir a: Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301 Fax: 503-378-6532 • Email: [email protected] “La igualdad de oportunidades es la ley.” Para presentar una queja ante USDA, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). El USDA respeta la igualdad de oportunidades en el empleo y en la provisión de servicios. Page 8 of 8 SP DHS 0853 LP (01/16), recycle prior versions