Suipacha 268- Pisos 3° y 4°

SOLITUD DE ADHESION AL DEBITO AUTOMATICO
Datos de la Póliza y Asegurado
Apellido y Nombre o Razón Social del Asegurado:
DNI / C.U.I.T:
Ramo:
Póliza Nro:
Tarjeta de Crédito:
Débito Directo (CBU)
En Emisión:
Importante: Solo completar los datos de la opción seleccionada
Datos de la Tarjeta de Crédito
Visa
N° de
Tarjeta:
Tarjeta Naranja
Mastercard
……………………………...………...
Amex
Diners
Vencimiento:
………/……
Datos Sobre Débito en Cuenta(CBU)
Nombre de la Entidad Bancaria:
Nombre/Nº Sucursal:
Caja de Ahorros
Cuenta Corriente
Clave Bancaria Uniforme C.B.U.
Número de CBU (22 caracteres)
Como titular de la Cuenta /Tarjeta de Crédito arriba mencionada autorizo a Boston Cía. Argentina de Seguros S.A
proceda a la implementación del servicio para el cobro de la póliza precedentemente informada.
La presente autorización continuará vigente para todos los movimientos de la presente póliza, así como las
correspondientes a futuras renovaciones hasta tanto medie la comunicación fehaciente de mi parte para revocarla.
Los pagos correspondientes a esta solicitud, se regirán por la Cláusula de Cobranza del Premio, que integra la
póliza arriba referida.
Firma del Titular
Prod.N°
Aclaración de la Firma
Firma del Productor
Aclaración de la Firma
Suipacha 268 Pisos 3° y 4° C1008AAF – Conmutador: 4324-5555 Fax: 4324-5556 e-mail: [email protected]