Protocolo para rotulacion, traslado y recepcion biopsias

Transcripción

“ Protocolo recepción, registro,
rotulación y traslado de Biopsias
en HRAV “.-
CÓDIGO
GCL-0015
FECHA REVISIÓN
SEPTIEMBRE 2011
Nº VERSIÓN
01
“PROTOCOLO para la recepción, registro,
rotulación y traslado de biopsias al Laboratorio
de Anatomía Patológica
…………”
en Hospital Dr. Rafael Avaria Valenzuela de
Curanilahue
Resolución N°:
1405-A DEL 30/09/2011
HOSPITAL DR. RAFAEL AVARIA VALENZUELA
Av. Bernardo O’Higgins 111 – Curanilahue – Fono 041-2725614 – Fax 2725654 – www.hospitaldecuranilahue.cl
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Indice
INTRODUCCIÓN .............................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
PROPÓSITO .......................................................................................................... 3
OBJETIVOS ........................................................................................................... 3
ALCANCE.............................................................................................................. 4
PROCEDIMIENTO................................................................................................... 4
LA TOMA DE LA MUESTRA ..................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
EL TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA MUESTRA .................................. ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
EL TRANSPORTE DE LA MUESTRAS DE BIOPSIA AL LABORATORIO ............................................................. 9
EL REGISTRO DE ACCIONES DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE BIOPSIA¡ERROR! MARCADOR NO DEFIN
REGISTRO TRASLADO DE MUESTRAS DE BIOPSIA ................................................................................... 122
LOS EVENTOS ADVERSOS ............................................................................................................................. 13
CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS ........................................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.14
INDICACIONES PARA CUANDO LAS MUESTRAS NO PUEDEN SER ENVIADAS A EXAMEN......................... 15
INDICADOR ........................................................................................................ 18
ANEXO 1 ............................................................................................................ 19
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Introducción.
En el Laboratorio de Anatomía Patológica se examinan, con fines de
diagnóstico, pronóstico y eventuales tratamientos, diversos tipos de muestras
provenientes de pacientes en diferentes circunstancias. Las condiciones de las
muestras deben ser óptimas para asegurar un resultado confiable y de calidad; al
igual que los procedimientos y controles que garantizan la individualidad del
examen anatomopatológico. Como todo tipo de examen de laboratorio, los
anatomopatológicos premorten, es decir las biopsias y el análisis citológico,
siguen tres etapas bien definidas: preanalítica, analítica y postanalítica.
El presente documento dará cuenta de la etapa preanalítica, su procedimiento y su
seguimiento a través de indicadores.
Propósito
Lograr que todas las muestras
sean manejadas de manera óptima para
asegurar un resultado confiable y de calidad.
Objetivos

Lograr la estandarización del proceso de manejo de muestras que serán
enviadas a estudio al Laboratorio BIOCLAS.

Garantizar la calidad del proceso preanalítico establecido en esta norma.

Establecer un indicador que de cuenta del proceso preanalítico.
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Alcance

Servicio Médico Quirúrgico.

Pabellones Quirúrgicos.

Módulo de Procedimientos, Consultorio Externo Adosado a HRAV.
Procedimiento
a) Norma:
La Norma para el procedimientos de registro, rotulación, traslado y recepción
de biopsias, será aplicada a todo paciente del HRAV que sea sometido a un
estudio anatomopatológico.
b) Desarrollo del Procedimiento
En la etapa preanalítica debe considerarse:

La toma de la muestra.

El tratamiento inmediato de la muestra.

El transporte de la muestra al laboratorio BIOCLAS Concepción.

El registro de acciones de entrega y recepción de muestras.

Los eventos adversos.

Los criterios de rechazo de muestras.

Las indicaciones para cuando las muestras no pueden ser enviadas a
examen.

La trazabilidad de las muestras.

Los responsables de los procedimientos

Instrucciones para enviar revisiones e interconsultas.
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1.- La toma de la muestra
La toma de la muestra es, básicamente, responsabilidad de los médicos
operadores involucrados, ya sea cirujanos, endoscopistas, ginecólogos, etc. Desde
el punto de vista anatomopatológico lo más importante es que la muestra sea
representativa, en calidad y cantidad,
de la enfermedad o lesión estudiada. Los
tipos de muestra obtenidas y recibidas para examen corresponden habitualmente a:

Biopsias por punción.

Biopsias endoscópicas.

Biopsias incisionales, en general de tamaño pequeño o mediano.

Biopsias excisionales pequeñas, medianas y grandes (tejidos, partes de
órganos, órganos, segmentos de aparatos y sistemas, compartimentos,
partes de extremidades, extremidades, etc.).

Citologías por punción (de líquidos y sólidos).

Citologías por aposición o improntas.

Citologías por exfoliación o abrasión.
2.- El tratamiento inmediato de la muestra
El tratamiento inmediato de las muestras es un paso fundamental y tiene por
finalidades:

Orientación de la muestra

Preservación de la integridad de la muestra

Evitar la contaminación de la muestra

Prevención de una posible contaminación de los manipuladores a partir de la
muestra.

Asegurar la concordancia de los datos de la muestra con los del paciente.

Asegurar el correcto envío de la muestra al Laboratorio de Anatomía
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Patológica BIOCLAS Concepción.
Una vez obtenida la muestra ésta debe seguir los siguientes pasos en la etapa
preanalítica:

Estado de la muestra de acuerdo a los exámenes o procedimientos que
requieran tejido fresco no fijado (si son requeridos)

Fijación de la muestra.

Envasado y rotulado de la muestra.

Confección de la orden de examen anatomopatológico o solicitud de biopsia.
2.1.- Estado de la muestra
El estado en que deben mantenerse las muestras de biopsia en su envío al
Laboratorio de Anatomía Patológica BIOCLAS depende de la necesidad o no de
biopsia intraoperatoria, de la demora en el envío, del tamaño de las mismas, y de
la necesidad eventual de otros análisis que requieran del tejido en condiciones
particulares como inmunofluorescencia, cultivos, cariogramas que necesitan del
tejido fresco no fijado. Así, la conducta es la siguiente:

Biopsia intraoperatoria: tejido fresco no fijado.

Biopsia diferidas pequeñas (endoscópicas, punciones, quirúrgicas incisionales,
etc.): tejido fijado en formalina.

Biopsia medianas o grandes (vesícula, extremidades, etc) en fresco, si se
requiere biopsia intraoperatoria o son enviadas de inmediato a la Unidad de
Anatomía Patológica. Fijadas en formalina si no son enviadas de inmediato y
no se requiere biopsia intraoperatoria.

Estudios
que
requieren
tejido
fresco:
citometría de flujo, cariogramas, etc. En
inmunofluorescencia,
cultivos,
estos casos las muestras deben
obtenerse antes de la fijación y del procesamiento histológico, siendo
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enviadas en las condiciones adecuadas al laboratorio respectivo.
2.2.- Fijación de la muestra
La fijación es el proceso de preservación de las muestras. Existen varios tipos
de fijadores. El fijador más empleado es la formalina. Otros tienen un uso más
restringido e indicaciones precisas.
Formalina: el fijador empleado universalmente es la formalina o aldehído
fórmico, éste debe usarse tamponado y en solución acuosa al 10%
en
volúmenes 40 a 50 veces mayor al tamaño de la muestra a fijar, permitiendo
un íntimo contacto del fijador con todas las superficies de la muestra,
especialmente con las superficies mucosas, por ello los órganos huecos
deben abrirse y los sólidos seccionarse en forma seriada y ordenada antes de
fijarse.
El lapso de fijación para muestras grandes no debe ser inferior a 48
horas; las muestras pequeñas pueden fijarse por 12 horas o a veces menos.
Una buena fijación destruye casi todos los potenciales agentes infectocontagiosos presentes en los tejidos, incluido el virus de la inmunodeficiencia
humana.
Si las muestras de biopsia no van a ser enviadas de inmediato al Laboratorio
de
Anatomía
Patológica
BIOCLAS,
deben
fijarse
rápidamente
en
formalina
tamponada al 10%; en estas condiciones la muestra puede permanecer hasta ser
enviada al Laboratorio en un lapso no mayor de 48 horas. Aunque las muestras
pueden mantenerse semanas o meses en formalina, no es conveniente para los
exámenes anatomopatológicos actuales la permanencia en formalina por muchos
días.
Las
muestras
fijadas
en
formalina
no
requieren
ser
guardadas
en
refrigerador; estas deben mantenerse en un lugar seguro, a resguardo de los
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elementos del ambiente y de la intrusión humana, con la señalética pertinente y con
las medidas de bioseguridad adecuadas.
De manera excepcional, si no puede fijarse una muestra de biopsia, ésta
puede mantenerse en un refrigerador, no congelada, por un lapso no mayor a 48
horas. La refrigeración retarda, pero no detiene los procesos de auto y heterolisis.
2.3.- Envasado y rotulado de la muestra
Las muestras de biopsia deben ser colocadas o envasadas una vez obtenidas
y de inmediato, a menos que se requiera además de un análisis previo, en
receptáculos adecuados: bolsas plásticas selladas,
contenedores plásticos
con tapa sellada, o frascos plásticos con tapa sellada. Los receptáculos tienen
que tener un tamaño adecuado para las muestras que contendrán; las
muestras deben entrar fácilmente y estar contenidas de manera holgada sin
experimentar deformaciones.
Los receptáculos con las muestras de biopsia deben estar debida y
correctamente identificados o rotulados con:

Nombre completo del paciente

Número de ficha o número del paciente

Número de cédula de identidad o RUN

Fecha de toma de la biopsia

Tipo de muestra (órgano, tejido, sitio anatómico, lesión, tumor, recorte, etc.).

Lugar de origen (hospital, clínica, servicio, unidad, consulta, etc.).

Lugar de destino
La identificación o rotulación debe ser escrita o impresa de manera clara con
lápiz de grafito o impresa con tinta indeleble ante solventes acuosos, alcohólico, etc.
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Los datos de la identificación o rótulo de la muestra deben ser totalmente
concordantes con la información entregada en su correspondiente orden de examen
anatomopatológico o solicitud de biopsia.
3.- Confección de la orden de examen anatomopatológico o solicitud
de biopsia
Las muestras de biopsia deben estar siempre acompañadas de su “orden de
examen anatomopatológico” o “solicitud de biopsia”. La orden o solicitud que debe
ser llenada de manera completa y de forma legible por el médico tratante o en
quien este delegue en el caso que le sea imposible de realizarlo de manera
personal, preocupándose que los datos básicos estén claros : nombre completo del
paciente, número de ficha, número de cédula de identidad o RUN, edad, dirección,
fecha de toma de la biopsia, tipo de muestra ( órgano, tejido, sitio anatómico,
lesión, tumor, recorte, etc. ), lugar de origen ( hospital, clínica, servicio, unidad,
consulta, etc ).
Los datos del médico tratante deben incluir: nombre y firma.
Tan importantes como los datos generales del paciente son los antecedentes
clínicos médico - quirúrgicos, incluyendo la hipótesis diagnóstica, biopsias previas y
exámenes de laboratorio y eventuales tratamientos.
4.- El transporte de las muestras de biopsia al laboratorio
El transporte de
las muestras debe ir acompañado de
las solicitudes u
órdenes de biopsia y del Libro de traslado de muestras. Eventualmente, se puede
trasladar otras cosas como radiografías, etc.
Las muestras se transportan envasadas en sus receptáculos adecuados y
debidamente rotulados, en una caja de traslado de plástico lavable, con tapa,
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cierres de seguridad y la señalética pertinente legal vigente (riesgo de toxicidad,
riesgo de corrosión, riesgo de contaminación biológica y de contaminación
ambiental). Las cajas de traslado de biopsias especiales (extremidades, etc.) deben
cumplir con las mismas exigencias.
El traslado de las muestras debe realizarla un funcionario capacitado del
Hospital. Se requiere establecer una buena comunicación con la Unidad de
recepción y entrega y el Laboratorio de Anatomía Patológica para coordinar el
traslado de las muestras de biopsia.
Deben usar guantes el funcionario que coloca las muestras en el receptáculo
de traslado y el funcionario que las saca del mismo. Para el traslado no se
recomienda el uso de guantes.
Cualquier problema en el transporte debe comunicarse, por escrito en el Libro
de traslado de Muestras, al punto de toma de muestra y al Laboratorio de Anatomía
Patológica.
5.- El registro de acciones de entrega y recepción de muestras
de biopsia
Las biopsias y sus solicitudes deben registrarse en la etapa preanalítica. Deben
existir dos registros básicos y un libro de traslado de muestras:
a) Registro en la toma de muestra: en los puntos de toma de muestra de
biopsias (pabellones, unidades de endoscopía, servicios médico quirúrgicos, Servicio
Gineco Obstetricia, Policlínico Maternidad, Unidad de Preparto, Sala de Cirugía
Menor). En los puntos de toma de muestra de biopsias el registro debe ser
confrontado, diariamente y antes de enviar las biopsias al Laboratorio de Anatomía
Patológica, con la información de la tabla quirúrgica o tabla de
intervenciones del
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pabellón, unidad o servicio respectivo. Cada punto de toma de muestra debe
designar a un profesional responsable de los trámites anotados. Este primer registro
tiene que consignar en cada caso lo siguiente:

Fecha de toma de la muestra de biopsia


Número de Cédula de identidad o RUN del paciente

N° de Ficha del paciente

Tipo y número de muestras

Responsable de la preparación de la muestra.
b) Registro de envío de muestras: Este tipo de registro se realizará en la Unidad
de Pabellón, lugar en donde se recepcionan todas las muestras para biopsia de los
diversos puntos del HRAV y es en este punto en donde se retiran las muestras para
ser llevadas al Laboratorio de Anatomía Patológico BIOCLAS por personal
autorizado. Este segundo registro debe llevar lo siguiente:





Tipo y número de muestras

Fecha y hora de envío de la muestra al Laboratorio de Anatomía Patológica.

Nombre del funcionario que entrega la muestra que será enviada al
Laboratorio de Anatomía Patológica.

Nombre y firma del funcionario que retira y traslada la muestra al Laboratorio
de Anatomía Patológica BIOCLAS Concepción.
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Confrontación de la información del rótulo(s) de las muestra(s) recibidas(s)
con la información contenida en la Solicitud de Biopsia respectiva. Prosiguiendo de
esta manera:

Concordancia de la información: se hace la recepción definitiva de la muestra
y de su Solicitud de Biopsia, dejando la constancia en el Registro e iniciando
el procesamiento rutinario.

Discordancia de la información: no se hace la recepción definitiva de la
muestra y de su Solicitud de Biopsia; se informa rápidamente al médico
tratante, o jefe de pabellones, o enfermera de pabellones, o jefe de servicio;
dejando la constancia en el Registro y no se inicia el procesamiento rutinario.
El informe de la situación al médico tratante u otros profesionales se hará
inicialmente de manera oral y si no hay respuesta o la situación es más
delicada se realizará de forma escrita. La muestra y su Solicitud de Biopsia
discordantes se resguardarán y se dejarán a disposición del médico tratante u
otro profesional que asuma la responsabilidad del caso. La recepción
definitiva sólo se llevará a cabo cuando mediante un documento escrito el
médico tratante o el profesional que asuma la responsabilidad
provea la
información fidedigna que permita la concordancia de los datos.
c) Hoja de Registro traslado de muestras de biopsia:
La Hoja de Registro de traslado de muestra (Anexo1) circula de la Unidad de
Pabellón
al Laboratorio de Anatomía Patológica. El libro debe consignar en cada
caso:


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

Domicilio


Lugar de envío

Tipo de muestra enviada

Fecha y hora de envío de la muestra al Laboratorio de Anatomía Patológica.

Nombre y firma del funcionario que retira y traslada la muestra al Laboratorio
de Anatomía Patológica.

Recepción (Laboratorio de Anatomía Patológica):

Fecha y hora de la recepción de muestra de la biopsia

Nombre y firma del funcionario que recepciona la muestra en el Laboratorio
de Anatomía Patológica.
6.- Los eventos adversos
Definición de eventos adversos en la etapa preanalítica:

Identificación errónea de la muestra o confusión de muestras.

Muestras sin identificación

Muestras sin solicitud de biopsia

Muestras con solicitud de biopsia ilegible

Discordancia entre la muestra y la solicitud de biopsia.

Preservación (fijación) inadecuada de la muestra.

Pérdida de la muestra.
7.- Criterios de rechazo de muestras
Las muestras de biopsia pueden ser únicas e irrepetibles y de ellas depende
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un diagnóstico que muchas veces puede ser trascendental en la vida de los
pacientes, por lo que en términos generales no deberían darse situaciones de
rechazo de muestras o el rechazo debería ser mínimo. En este ámbito se entiende
como rechazo el no incluir la biopsia en el procesamiento habitual de las muestras y
por ende no numerándola, pero haciendo una recepción condicional de la muestra.
Los criterios de rechazo de muestras pueden ser de tipo administrativo o de
tipo técnico.
Los criterios de rechazo técnico son:

Muestra sin identificación

Muestra sin orden o solicitud de biopsia

Muestra con orden o solicitud de biopsia ilegible

Discordancia entre la información de la muestra y la de orden de biopsia

Orden de examen de biopsia sin muestra

Preservación inadecuada de la muestra (muestras no fijadas o mal fijadas con
signos de putrefacción).
Una vez constatado un criterio de rechazo de muestra, se procede de la
siguiente forma:
No se hace la recepción definitiva de la muestra y de su Solicitud de Biopsia;
se informa rápidamente al médico tratante, o jefe de pabellones, o enfermera de
pabellones, jefe de servicio, u otro responsable del origen de la muestra; dejando la
constancia en el Sistema Notificación de Eventos Adversos
y no se inicia el
procesamiento rutinario. El informe de la situación al médico tratante u otros
profesionales se hará inicialmente de manera oral y si no hay respuesta o la
situación es más delicada se realizará de forma escrita. La muestra y su solicitud de
biopsia se resguardarán, en un lugar protegido,
y se dejarán a disposición del
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médico tratante u otro profesional que asuma la responsabilidad del caso. La
recepción definitiva sólo se llevará a cabo cuando mediante un documento escrito el
médico tratante o el profesional que asuma la responsabilidad y provea la
información fidedigna que permita la concordancia de los datos. En casos de
preservación inadecuada de la muestra, se colocará en formalina tamponada y se
informará al médico tratante de la situación y se pueda, con el conocimiento y
autorización, del médico responsable, iniciar el procesamiento rutinario.
8.- Indicaciones para cuando las muestras no pueden ser
enviadas a examen
Dada la trascendencia que tiene las biopsias, las muestras deberían siempre
ser enviadas al Laboratorio de Anatomía Patológica para su análisis y diagnóstico.
Sin embargo se dan situaciones en la cuales las muestras no son enviadas de
inmediato o deben permanecer por un tiempo indefinido en los sitios de toma de
muestras, en estos casos se recomienda lo siguiente:

Si las biopsias no van a ser enviadas en inmediato al Laboratorio de Anatomía
Patológica, deben fijarse rápidamente en formalina tamponada al 10%; en
estas condiciones la muestra puede permanecer hasta ser enviada al
Laboratorio de Anatomía Patológica por un lapso idealmente no mayor a 48 a
72 horas. Aunque las muestras pueden conservarse semanas o meses en
formalina,
no
es
conveniente
para
los
exámenes
anatomopatológicos
actuales,
(inmunohistoquímica y Biología Molecular) la permanencia en
formalina por muchos días.

Las muestras fijadas no requieren ser guardadas en refrigerador.
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
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De manera excepcional, si no puede fijarse una muestra, está pueda
mantenerse en refrigerador, sin congelar, por un lapso no mayor a 48 horas.
La refrigeración retarda, pero no detiene los procesos de autolisis.
Método de Evaluación de Aplicación de la Norma
Esta norma se evaluará a través de un indicador de proceso
Responsabilidad

Responsable de controlar, registrar y notificar: Secretaria Unidad Pabellón.

Responsables de la toma de la muestra: Médico tratante

Confección de la orden o solicitud de biopsia: Médico tratante

Tratamiento inmediato de la muestra: TENS de la Unidad de Pabellón, TENS
Unidad Endoscopía, Médico Tratante Servicios Quirúrgicos.

El transporte y entrega de la muestra al laboratorio: Personal designado para
el transporte.

Recepción de muestras: Personal Laboratorio BIOCLAS

Criterios de rechazo de muestras: Jefaturas de Unidad de Pabellón
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BIBLIOGRAFÍA:
-
ODD,
David.
“Normas
para
el
procedimiento
de
registro,
rotulación, traslado y recepción de biopsias en el Centro de
Responsabilidad de Anatomía Patológica”. Instituto Nacional Del
Cáncer, 2009
-
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Indicador
Denominación del
Proceso Preanalítico en
Indicador
Responsable
Secretaria de
Anatomía Patológica
Anatomía
Patológica
Objetivo
Lograr que el proceso preanalítico se realice de acuerdo a la
norma.
Descripción
Se aplicará este procedimiento a todo muestra que sea tomada a
los pacientes para su estudio
Excepciones
No hay
Fórmula
Nº de muestras correctamente rotuladas y
con solicitud concordante en el mes
x 100
Nº total de muestras recibidas en Anatomía Patológica en el
mes
Rango de Desempeño
Rango Máx = 100 %
Valores de
Excelente: 100%
Rango Mín. = 98%
Análisis
Aceptable: 98 – 99 %
Deficiente: Menos de 98 %
Fuente de Datos
Libro de Registro de
Frecuencia
Mensual
Unidad Pabellón
Niveles de Aplicación
Laboratorio de
Usuarios
-
Anatomía Patológica
Enfermera
Coordinadora Pabellón
-
Enfermera
Endoscopía
Unidad
y
Cirugía
Menor
-
Matrona Supervisora
-
Servicio
Médico
Quirúrgico
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registro, rotulación y traslado
biopsias en HRAV”
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Septiembre
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Anexo 1
REGISTRO DE TRASLADO DE BIOPSIAS A LABORATORIO BIOCLAS
FECHA
NOMBRE PACIENTE
EDAD
N° FICHA
RUT
PREVISION
DOMICILIO
DETALLE MUESTRA
UNIDAD
LUGAR DE ENVIO
RESPONSABLE
RESPONSABLE ENTREGA
FECHA Y HORA ENTREGA
FIRMA
RESPONSABLE RECEPCION
FECHA HORA RECEPCION
FIRMA
RECEPCION LABORATORIO
RECEPCION ENVIO
FECHA Y HORA RECEPCION
FECHAY HORA ENVIO
FIRMA
FIRMA
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