Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción
Tamaño del grupo 51+ empleados elegibles
Community Insurance Company
INSTRUCCIONES:
Lea atentamente, complete en línea, o con tinta azul o negra, todas las secciones
obligatorias y entréguelo a su empleador. Utilice hojas adicionales si es necesario.
Toda la información brindada debe aplicarse a este empleador.
SECCIÓN 1: PARA USO DEL EMPLEADOR/GRUPO - Obligatorio
Nombre del empleador
Domicilio del empleador
N.° de grupo
N.° de subgrupo/N.° de división Fecha de entrada en vigencia
de seguro de vida
solicitada
Clasificación del seguro de vida
SECCIÓN 2: MOTIVO DE LA SOLICITUD - Obligatorio
Nueva inscripción
COBRA
Inscripción abierta anual (N/A para
Acontecimiento calificado ________
seguro de vida)
fecha del acontecimiento_________
Renuncia (Para rechazar TODA la cobertura, pase a la Sección 12)
N.° de empleado/nombre del
departamento
Nueva contratación
Fecha de recontratación
_______________
A gregar dependiente
(Complete la
Sección 3)
SECCIÓN 3: CAMBIO DE CONDICIÓN/ACONTECIMIENTO - Obligatorio, si marcó la opción “Agregar dependiente” en la Sección 2
Matrimonio Adopción (Adjunte documentación legal)
Pérdida de la cobertura (Motivo) __________
Fecha del acontecimiento
Nacimiento Tutela legal (Adjunte documentación legal)
Otro___________________________
Terminación
del empleo
SECCIÓN 4: TIPO DE COBERTURA O PLAN - Obligatorio. Para rechazar un tipo de plan, marque “Ninguna cobertura”. Si desea renunciar a toda la cobertura,
pase a la Sección 12.
Médica
Si tiene disponibles muchos Planes médicos, a continuación especifique el tipo de plan y escriba un número de plan en el espacio suministrado.
HMO
POS
PPO
Blue Prioritysm (un producto de una compañía de seguros médicos o “HIC”)
Blue Traditional
Anthem EssentialSM PPO
Lumenos® HSA PPO*
Lumenos® HRA PPO
Lumenos® HIA PPO
Lumenos® Health Incentive Account Plus PPO
Lumenos® Deductible First HRA PPO
Si tiene disponibles muchos Planes médicos, escriba el número del plan:
Tipo de cobertura
Empleado solo
Empleado+cónyuge
(pareja)
Empleado+hijo(s)
Cobertura familiar
Ninguna cobertura
* Anthem le facilitará la apertura de una Cuenta de Ahorros de Salud a su nombre, si así lo indica su empleador.
Servicios dentales
De la visión
Para solicitar la cobertura BUY-UP, marque PPO y escriba el número de plan en la línea correspondiente.
Tipo de cobertura
Tipo de cobertura
PPO______________
Tradicional
Dental Blue®100/200/300
Dental Blue® 100
Empleado solo
Empleado+hijo(s)
Ninguna cobertura
Empleado+cónyuge
Cobertura familiar
SECCIÓN 5: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO - Obligatorio
Apellido
Primer nombre
Sexo M
F
Soltero Casado Altura Peso
Divorciado
Teléfono particular
Domicilio
Jubilado
Sí No
AOH-82 SP Rev. 01/12
Empleado solo
Empleado+hijo(s)
Ninguna cobertura
Inicial del
segundo
nombre
Fecha de nacimiento
Teléfono comercial
Ciudad
DiscapacitadoHospitalizado
Sí No
Sí No
Ocupación
Seguro de vida
Empleado+cónyuge
Cobertura familiar
Edad
S eguro de vida
(Complete en la
Sección 7)
N.° de Seguro Social (obligatorio)
Dirección de correo electrónico
Estado Código postal
Fecha de contratación a Horas que trabaja
tiempo completo
por semana
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Community Insurance Company. Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
Los seguros de vida y de discapacidad son asegurados por Anthem Life Insurance Company, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es una marca
comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
Condado
Ingresos declarados mediante W2
1099 Otro_____
25785OHMSPABS 11/11
1 de 4
Nombre del empleado _____________________________________________ N.° de Seguro Social__________________________
Cónyuge/pareja
SECCIÓN 6: INFORMACIÓN DE LA FAMILIA - Obligatorio. Incluya solo los dependientes que desea inscribir (Adjunte otra hoja si es necesario).
Lea la información sobre la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA) en la página 3 de la solicitud, en la Sección 10: Términos,
condiciones y autorizaciones importantes, antes de responder las preguntas en la Sección 6.
Inicial del
Apellido
Primer nombre
N.° de Seguro Social (obligatorio)
segundo
nombre
Fecha de nacimiento
Altura
Peso
Sexo
M Relación con el empleado
Cónyuge Pareja
Actualmente hospitalizado o discapacitado Sí No
(Si la respuesta es “Sí”, especifique el motivo)
Si la dirección del cónyuge o pareja es diferente a la del empleado, proporcione el domicilio completo.
Apellido
Dependiente
F
Fecha de nacimiento
Primer nombre
Altura Peso
Cobertura de atención de la salud exigida por una
orden judicial Sí No (Si la respuesta es “Sí”,
Sexo
M F
Estudiante a tiempo
completo
Sí No
Actualmente hospitalizado o discapacitado Sí No
Inicial del
segundo
nombre
Relación con el empleado
Hijo Otra____________
N.° de Seguro Social
(Si la respuesta es “Sí”, especifique el motivo)
Si la dirección del dependiente es diferente a la del empleado, proporcione el domicilio completo.
adjunte la documentación legal)
Dependiente
Apellido
Fecha de nacimiento
Primer nombre
Altura Peso
Cobertura de atención de la salud exigida por una
orden judicial Sí No (Si la respuesta es “Sí”,
Sexo
M F
Estudiante a tiempo
completo
Sí No
Actualmente hospitalizado o discapacitado Sí No
Inicial del
segundo
nombre
Relación con el empleado
Hijo Otra____________
N.° de Seguro Social
(Si la respuesta es “Sí”, especifique el motivo)
Si la dirección del dependiente es diferente a la del empleado, proporcione el domicilio completo.
adjunte la documentación legal)
SECCIÓN 7: SEGURO DE VIDA Y DISCAPACIDAD - Obligatorio si seleccionó este tipo de cobertura en la Sección 4.
Ingresos actuales $_________________ Hora Semana Mes Año
Clase del seguro de vida
Seguro de vida básico
Seguro de vida opcional _________ x ingresos Seguro por AD&D básico
Seguro de discapacidad a corto plazo_________
Seguro de vida para dependientes anuales O $______________________
Seguro por AD&D opcional
Seguro de discapacidad a largo plazo ________
Cobertura total de Anthem ByDesign Marque la casilla correcta y escriba el porcentaje al lado del beneficio seleccionado. Complete el formulario de
elección por separado.
Discapacidad a corto plazo____________% Discapacidad a largo plazo_____________% Seguro de vida básico
Beneficiario principal:
Inicial del
N.° de Seguro Social
Relación con el empleado Edad
Apellido
Primer nombre
segundo
nombre
Beneficiario contingente:
Apellido
Primer nombre
Inicial del
segundo
nombre
N.° de Seguro Social
Relación con el empleado
Edad
SECCIÓN 8: OTRA COBERTURA DE SALUD - Obligatorio
¿Tienen usted o sus dependientes otra cobertura de salud? Sí No Si la respuesta es “Sí”, complete a continuación.
El día que comienza su cobertura, enumere los miembros de la familia, incluido usted, que estarán cubiertos por cualquier otra cobertura de salud.
Especifique el nombre, número de teléfono y dirección de la HMO o compañía de seguros
Nombre del titular de la póliza/del certificado
N.° de Seguro Social
N.° de póliza/certificado
Fecha de nacimiento
Fecha de entrada en vigencia
Relación con el empleado
¿Están usted y sus dependientes inscriptos en Medicare o Medicaid? Sí No Si la respuesta es “Sí”, complete a continuación.
Nombre de la persona inscripta
N.° de identificación de
Fecha de entrada en vigencia de Fecha de entrada en vigencia de Fecha de manifestación
Medicare Parte A
Medicare Parte B
de ESRD
Medicare/Medicaid
Nombre de la persona inscripta
N.° de identificación de
Medicare/Medicaid
N.° de identificación de Medicare Parte D
Motivo por el que tiene derecho a recibir Medicare: AOH-82 SP Rev. 01/12
Fecha de entrada en vigencia de Fecha de entrada en vigencia de Fecha de manifestación
Medicare Parte A
Medicare Parte B
de ESRD
Asegurador de Medicare Parte D Fecha de entrada en vigencia de Fecha de finalización de
Medicare Parte D
Medicare Parte D
Edad Discapacidad Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y discapacidad Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
2 de 4
Nombre del empleado _____________________________________________ N.° de Seguro Social__________________________
SECCIÓN 9: COBERTURA DE SALUD PREVIA - Obligatorio
¿Han tenido usted o sus dependientes una cobertura anterior? Sí No Si la respuesta es “Sí”, complete a continuación.
¿Recibió cobertura de Anthem durante los últimos dos (2) años?
N.° de póliza/certificado
Sí No
N.° de identificación/nombre del grupo
Fecha de vigencia de la póliza
Fecha de finalización de la póliza
¿Han tenido usted o sus dependientes una cobertura anterior con otro(s) asegurador(es) durante los últimos dos (2) años? Sí No
Mencione los aseguradores anteriores.
Fecha de vigencia de la póliza
Fecha de finalización de la póliza
Marque el tipo de cobertura anterior Empleado Empleado+cónyuge (pareja) Motivo de la terminación:
Divorcio/separación legal
Muerte del cónyuge/la pareja
Empleado+hijo(s) Terminación del empleo
Cobertura COBRA agotada
Empleado+cónyuge/pareja+hijo(s)
Contribución del empleador/grupo suspendida Plan de grupo finalizado
Otro
SECCIÓN 10: TÉRMINOS, CONDICIONES Y AUTORIZACIONES IMPORTANTES (TÉRMINOS) - Lea esta sección detenidamente antes de firmar la solicitud.
Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA): Cuando responda preguntas sobre una persona en este formulario, incluya información sobre esa persona
únicamente y no incluya información genética. La información genética incluye antecedentes médicos familiares, pruebas genéticas, servicios genéticos o asesoramiento
genético que haya recibido esa persona, o enfermedades genéticas que esa persona podría contraer. Todas las respuestas sobre una persona se considerarán y utilizarán
únicamente para esa persona.
Aviso de Cuenta de Ahorros de Salud: Autorizo a que el custodio financiero de mi Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) le brinde información sobre mi HSA a Anthem Blue
Cross and Blue Shield, lo que incluye número de cuenta, saldo de la cuenta y actividad de la cuenta. Entiendo que puedo cancelar la autorización mediante una solicitud por
escrito a Anthem Blue Cross and Blue Shield en cualquier momento.
1. Entiendo que no puedo ceder ningún pago en virtud de mi programa
5. Acepto que notificaré inmediatamente a mi empleador todo cambio por el que yo o
Community Insurance Company (Anthem), a menos que la ley lo
cualquiera de mis dependientes dejaríamos de ser elegibles para obtener la cobertura.
permita.
6. Si solicito cobertura HIC/HMO, entiendo que puedo cancelar mi membrecía mediante el
2. Autorizo que se haga la deducción de mi salario/pensión, si fuera
envío de un aviso por escrito a Anthem, dentro de las 72 horas de haber firmado esta
necesario para cubrir el costo de la prima para la cobertura que se
solicitud.
solicitó.
7. Al firmar esta solicitud, acepto que se graben o controlen las conversaciones telefónicas
3. Solicito la cobertura seleccionada en este formulario. Si elijo una
entre Anthem y yo.
cobertura que no está disponible, acepto que mis elecciones se
8. Comprendo que Anthem puede obtener información personal sobre mí de fuentes externas
cambien por las que figuran en la solicitud del empleador.
y que podrá divulgar tanto información personal como confidencial a terceros sin mi
4. Entiendo que, en la medida que la ley lo permita, Anthem se reserva
autorización, solo si la divulgación está permitida por las reglamentaciones de privacidad
el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud de cobertura (y
de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (Health Insurance
que Anthem Life Insurance Company puede aceptar solo a ciertas
Portability and Accountability Act, HIPAA) (45 CFR. Partes 160 y 164) y el Código
personas o condiciones de cobertura) y que mi solicitud de cobertura
Revisado de Ohio § 3904.13. Comprendo que, según las reglamentaciones de privacidad
no genera derecho alguno. Asimismo, entiendo que es posible que
de la HIPAA y las leyes de Ohio, tengo derecho a ver y corregir la información personal que
no se cubran trastornos preexistentes, a menos que yo solicite
Anthem obtenga sobre mí y puedo recibir una descripción más detallada de los derechos
cobertura HMO/HIC, en cuyo caso no hay exclusión.
que me otorgan dichas leyes si escribo a Anthem.
He leído y aceptado los Términos, condiciones y autorizaciones importantes como condición para obtener cobertura. A mi leal saber y entender, las respuestas a todas
las preguntas son verdaderas y entiendo que Anthem se basa en estas respuestas para aceptar esta solicitud. Entiendo que ante una respuesta falsa o en caso de no
notificar nueva información médica antes de mi fecha de entrada en vigencia, es posible que se realicen cambios importantes en la cobertura o en la tarifa de las primas.
Cualquier declaración falsa u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud puede ocasionar el rechazo de los beneficios o la rescisión o cancelación de la
cobertura. Acepto los términos en mi nombre y en representación de los dependientes que cubre el Plan. Actúo como su agente y representante.
Toda persona que, con intención de defraudar o a sabiendas de que está facilitando un fraude contra un asegurador, presente una solicitud o reclamación con
declaraciones falsas o engañosas, será culpable de fraude al seguro.
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Community Insurance Company.
Gracias por elegir Anthem Blue Cross and Blue Shield.
SECCIÓN 11: FIRMA – Obligatorio si solicita cobertura. Revise su solicitud y asegúrese de que no tenga errores u omisiones.
Lea detenidamente la Sección 10 antes de firmar.
He leído y entiendo el idioma en la sección TÉRMINOS de esta solicitud y acepto todos los términos.
Firma del empleado
X
AOH-82 SP Rev. 01/12
Fecha
3 de 4
Nombre del empleado _____________________________________________ N.° de Seguro Social__________________________
SECCIÓN 12: RENUNCIA DE COBERTURA – Complete para usted o para cualquiera de sus dependientes elegibles. Marque todo lo que corresponda
Tipo de cobertura
Renuncia para
Nombre
Motivo de la renuncia (ya cuenta con la cobertura)
Médica
Usted
Cónyuge/pareja
Hijo(s)
Dental
Usted
Cónyuge/pareja
Hijo(s)
De la visión
Usted
Cónyuge/pareja
Hijo(s)
Seguro
de vida
Usted
Cónyuge/pareja
Hijo(s)
N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número
Anthem
Otro asegurador de identificación
Ninguna cobertura
N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número
Anthem
Otro asegurador de identificación
Ninguna cobertura
N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número
Anthem
Otro asegurador de identificación
Ninguna cobertura
N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número
Anthem
Otro asegurador de identificación
Ninguna cobertura
Todas
Usted
Cónyuge/pareja
Hijo(s)
Anthem
Otro asegurador
Ninguna cobertura
Marque todo lo que corresponda:
He tenido la oportunidad de solicitar cobertura de Anthem Blue Cross and Blue Shield, y luego de una cuidadosa evaluación, he decidido no aprovechar esta oferta. Si
deseo solicitar esta cobertura más adelante, puedo hacerlo según los procedimientos establecidos. Si rechazo la inscripción para mí o para mis dependientes (incluido
mi cónyuge o pareja) debido a que cuento con otra cobertura de seguro de salud, puedo inscribirme o inscribir a mis dependientes en este plan en el futuro, siempre
que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la otra cobertura. Mis dependientes o yo podemos estar sujetos a restricciones por
trastornos preexistentes o a períodos de espera especificados en el certificado de grupo, en caso de que un dependiente o yo nos inscribamos tarde. Es posible que la
exclusión por trastornos preexistentes no se aplique a un dependiente inscripto en el plan antes de cumplir los 19 años de edad. Además, si tengo un dependiente por
matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirme o inscribir a mis dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro
de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o la colocación en adopción.
También comprendo que mis dependientes y yo podemos inscribirnos bajo otras dos circunstancias:
que mi cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) o la de mis dependientes haya terminado
por pérdida de elegibilidad; o
}}
que mis dependientes o yo pasemos a ser elegibles para un subsidio (programa estatal de ayuda para pagar primas).
}}
En estos casos, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes si solicito la inscripción dentro de los 60 días de la pérdida de Medicaid o CHIP, o de la
determinación de elegibilidad.
He tenido la oportunidad de solicitar los beneficios del seguro de vida de grupo disponibles que ofrece mi empleador/grupo. Me han explicado los beneficios, y mis
dependientes o yo no deseamos participar. Mis dependientes o yo no fuimos presionados ni inducidos por mi empleador/grupo, agente o compañía de seguros de vida
para rechazar esta cobertura, pero elegimos hacerlo por nuestra propia cuenta. Entiendo que si deseo solicitar la cobertura en el futuro, es posible que deba presentar
evidencia de asegurabilidad por cuenta propia.
FIRMA – Obligatorio, si desea renunciar a la cobertura en su nombre y el de sus dependientes.
Firma del empleado
X
AOH-82 SP Rev. 01/12
Fecha
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