MUNICIPALIDAD DE ESTEBAN ECHEVERRIA SECRETARIA DE

MUNICIPALIDAD DE ESTEBAN ECHEVERRIA SECRETARIA DE

-ANEXO III-
MUNICIPALIDAD DE ESTEBAN ECHEVERRIA
SECRETARIA DE GOBIERNO – SUBSECRETARIA DE INSPECCION GENERAL
APELLIDO Y NOMBRE 1)……………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………………............................
DOMICILIO DEL LOCAL 2)………………….…………………………………………………………............
DOMICILIO PARTICULAR 3)………………………………………………………………………………….
RUBROS 4)…………………………………….…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………Motivo 5)………………………………………………………………….
C.U.I.T Nº 6) ……..…………………………...INGRESOS BRUTOS Nº 7)………………………………….
DECLARACION JURADA
8)
123456789101112131415161718192021222324252627282930-
CONDICIONES DEL LUGAR
SI
NO
PLANO DE CONSTRUCCION CONFORME A OBRA…………………... …… .….. EXP Nº……………………………….
SUPERFICIE CUBIERTA DEL LOCAL…………………………………… ….... ..….. M2…………………………………………….
ALTURA DEL LOCAL…………………………………………………….. …… …... METROS…………………………….
COMUNICACIÓN C/DEPEND. DE LA VIVIENDA……………………… …… ……
PLAYA DE ESTACIONAMIENTOC/CARGA/DESCARGA……………… …… …… SUPERFICIE M2…………………….
BAÑO INSTALADO………………………………………………………… …… …… DAMAS…….CABALLEROS……....
VESTUARIOS……………………………………………………………….. …... …… DAMAS……..CABALLEROS……...
PAREDES-REBOQUE (LOCAL Y DEP) SEGÚN PLANO………………… …… ……
FRISO IMPERMEABLE…………………………………………………….. …… .….. TIPO DE MATERIAL………………
PINTURA……………………………………………………………………. …… ……TIPO…………………………………
CIELORASO……………………………………………………………….... …… ….. MATERIAL………………………….
PISOS..……………………………………………………………………….. …… …… TIPO…………………………………
TAPAROLLOS………………………………………………………………. …… ... …
CANTIDAD DE MOTORES (…………………………………………..….) …… ……TOTAL DE HP………………………
CANTIDAD DE BALANZAS (…...………………………………………..) …… . ….. PESO MAXIMO………………….....
CARTELES DE PUBLICIDAD (TIPO…………………………………….) ….... ……TOTAL M2……………………………........
COLUMNAS DE PUBLICIDAD …………………………………………… …… …... CANTIDAD (...….) TOTAL…….….
PILETA PARA EL LAVADO………………………………………………. …… ……
REJILLA EN PISO DE LOCAL Y BAÑO…………………………………. …… ……
VENTILACION……………………………………………………………… …… …... NATURAL……ARTIFICIAL………
ILUMINACION…………………………………………………………….. …… …. . NATURAL……ARTIFICIAL………
VEREDA REGLAMENTARIA……………………………………………. .….. ……CALLE DE TIERRA….….PAV…….
ELEMENTOS CONTRA INCENDIOS…………………………………….. ..…. . .…. TIPO………….CANTIDAD………...
PROTECCION CONTRA INCENDIOS……………………………………. …... ……TIPO. ………………………………..
VIDRIERA…………………………………………………………………... …… …...
MOSTRADOR……………………………………………………………..... ….... ……
GANCHERAS………………………………………………………………. …… ……
HELADERAS……………………………………………………………….. ….… .….. CANTIDAD………TIPO……………
Nº DOMICILIARIO DEL LOCAL……………………………………….…. ..…. …...
COLORES DE SEGURIDAD……………………………………………….. …… ……
Declaro bajo juramento que los datos consignados son fiel reflejo del local, sus instalaciones y elementos complementarios para
desarrollar la actividad, conociendo y aceptando que la falsedad de todo o parte de lo expuesto es pasible de sanciones penales
administrativas y/o civiles que correspondan.
FECHA……..…/………/……..
FIRMA…………………………………………
FIRMA…………………………………………………
FIRMA…………………………………………
FIRMA………………………………………………….
TITULAR
FIRMA DEL FUNCIONARIO…………………………..
CERTIFICANTE