YMCA/APYC Campamento Kekoka - Alexandria Police Youth Camp

Transcripción

YMCA/APYC
Campamento Kekoka
Camper de Alejandría
Registro de 2014
Campamento Kekoka 2014 es a la vuelta de la esquina, así que es ese momento para iniciar
el proceso de aplicación.
Une son los paquetes de aplicación y salud para este año. Por favor, Échales un vistazo y
completarlos en su totalidad. A menudo, nos encontramos con que grandes porciones de los
paquetes de salud o el "Todo lo que necesitas saber sobre mi caravana” sección de la
aplicación se omiten. Estas secciones son vitales en asegurándose de que nuestros asesores
tienen una pequeña penetración en su hijo, así como asegurándose de que reciben una
atención adecuada en caso de emergencia. No se reservará un espacio para su hijo hasta
que se complete todo el paquete.
En la revisión de la semana que desea que su hijo / a asistir a campamento, por favor,
ponga (1) al lado de su primera elección y (2) al lado de su segundo, teniendo en cuenta
que los campistas que reciben financiero de ayuda del Departamento de policía sólo puede
asistir una semana; Esto nos permite enviar a más niños.
También, como cada año, sus donativos y donaciones financieras juegan un
papel importante en mantener el campamento Kekoka una opción de bajo
costo para su hijo. Cada dólar que darle, si es $10.00 o $200,00, nos permite
aplicar esa misma cantidad a otro niño que no tenga la capacidad de ayudar.
El año pasado, hemos recibido una cantidad récord de donaciones de nuestros
campistas de Alejandría, que permitió a más niños a asistir. Por favor
ayúdenos a hacer lo mismo en el año 2014.
Estamos pidiendo a los padres por favor considere aumentar la cantidad que
diste el año pasado, tal vez por 10-25%, teniendo en cuenta que los costos
en aumento de campo cada año. Si diste $50 el año pasado, tal vez puedes
dar $75. O si usted dio $100, tal vez usted puede ayudar con $150,00.
Cada dólar que hace la diferencia!
Usted recibirá una llamada de teléfono o correo electrónico de Camp Kekoka personal una
vez que su solicitud ha sido recibida y una cama reservada para su hijo. También incluye
información sobre la ubicación, recolección y dejar a veces para este año, así que por favor
revise su correo electrónico con frecuencia.
Como siempre, si usted tiene preguntas, póngase en contacto con Cassie Leichty (Director
de campo) u oficial de Marcus.
Estamos deseosos de verte a ti y a tu hijo este verano.
Gracias,
Oficial de Marcus
[email protected]
571-221-4828
Cassie Leichty
[email protected]
804-435-3616
¿Qué debo llevar
a campamento
Tipo de cama: Los campistas se quedarán en cabañas con camas
literas individuales
•
•
•
•
Hojas sueltas y una manta (o bolsa de dormir)
Bolsa de dormir o manta 1
1-almohada y funda de almohada
Toallas/esponjas
Ropa para que 6 días que incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Sudadera / suéter (sólo en caso de que tenemos una noche fría)
Camisas
Pantalones cortos
Ropa interior
2-trajes de baño
Ropa vieja
Pantalones largos
Tenis o zapatos con punta cerrados
Otras sugerencias:
•
•
•
•
•
•
•
•
Gafas de sol / gorra
Botella de agua
Bolsa de lavandería
Artículos de tocador
Papelería y sellos (si quieren escribir una carta a casa)
Linterna pequeña
Protección solar (SPF 30 o superior)
Bicho repelente
Elementos opcionales
•
•
•
•
•
•
•
Los artículos de talentos
Juegos de día lluvioso, tarjetas
Pequeño clip en el ventilador
Cámara desechable
Libros, comics o revistas
Ipod / reproductor de MP3 con cabeza celulares (ser utilizado durante el período de
descanso solamente).
Medusas pantalones (pantalones de neopreno y nylon; viento barata pantalones con
elástico alrededor de los tobillos)
YMCA / APYC Campo Kekoka
Alexandría Campista Application
P.O. Caja 580 • Kilmarnock, VA 22482 • Teléfono: (804) 435-3616 • Fax: (804) 435-2227
E-mail: [email protected] • http://www.ymcacampkekoka.org
INFORMACIÓN DEL CAMPISTA:
Nombre del campista:
Nombre llamado:
Sexo:
Estado:
Cierre
relámpago:
Dirección casera:
Ciudad:
Teléfono casero:
Fecha del nacimiento:
Email address actual:
Grado de levantamiento
llano: (Caida 09)
Nombre de la escuela:
Edad del campista en el
campo:
*If possible, mi campista quisiera tener el compañero siguiente de la cabaña:
(Las cabañas son asignadas pore dad y el nivel del grado. Las peticiones de la
cabaña deben ser mutas.)
¿ Este campista ha atendido a Kekoka antes?
si
no
¿ Si si qué años él o ella atendieron?
¿ Cómo usted oyó hablar el campo
Kekoka?
la administración del camp del * the cree que los nuevos amigos de la reunión y diversidad el experimentar es una parte integral
de la experiencia del campo. El campo Kekoka reserva la derecha de determinar la colocación del campanero de la cabaña.
INFORMACIÓN DEL PADRE/DEL GUARDA:
Nombre de la madre/ del
guarda:
Dirección casera:
Teléfono casero:
¿ Partido responsable? Si
Ciudad:
Teléfono
del
trabajo:
Estado:
Teléfono
de la
célula:
Nombre del padre/ del guarda:
Teléfono casero:
Ciudad:
Teléfono
del
trabajo:
Estado:
Teléfono
de la
célula:
Cierre
relámpago:
Email:
¿ Partido responsable? Si
Dirección
No
No
Cierre
relámpago:
Email:
Contacto de la emergencia si el padre/el guarda no puede ser alcanzado:
Teléfono casero:
Peninsula Metropolitan YMCA
Camp Kekōka Camper Application
Teléfono
del
trabajo:
Teléfono
de la
célula:
Email:
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(revised 3/20/14)
Fondo del campo de juventud del policiía de Alexandría:
Los oficiales de policia de Alexandría que proporcionan las becas parciales y completas para los cabritos de Alexandria que
desean atender al campo pero no pueden permitirse lo. Este dinero viene de los dineros de la concesión asi como
donaciones. Para recibir el dinero de la concesión la información siguiente se pregunta cada participante:
Race
Income Range
Isleño asiático/ pacifico
$21.999 y abajo
Americano africano/negro
$22.000-26.999
Natural de Alaska
$27.000-32.999
Hispanico
$33.000-39.999
Americano native
$40.000-47.999
Otro
$48.000-56.999
Sin especificar
$57.000-66.999
Caucásico/blanco
$67.000-79.999
En la orden para dar a tantos niños como posible la oportunidad de atender, la determinación es hecha por la junta
directiva. Si usted quisiera hacer una contribución deducible de los impuestos al policía de Alexandría usted puede ir a su
www.alexpyc.org. Indique por favor abajo si usted puede a la paga a la porción del honorario de $450 programas.
____ Si, Puedo pagar una porción $500 del ___ $300 ____$200 ___ $100 ____ $50 ____ $25 del honorario del programa
Sesiones que acampan: Abra en los campistas 9-15
Indique por favor su 1ra y 2a opción para la semana que usted quisiera
que su niño atendiera
Sesión 1: Del 29 al junio al 4 de julio
Sesión 4: Del 20 al 25 de julio
Sesión 2: Del 6 al 11 de julio
Sesión 5: Del 27 de Julio al 1 de agosto
Sesión 3: Del 13 al 18 de Julio
Sesión 6: Del 3 al 8 de agosto
Leido por favor y termine el siguiente:
Uso y admisiones:
Solicito por este medio que acepten a mi niño para atender al campo Kekoka de YMCA. Entiendo y enterada que mi niño
en muchas actividades físicas y que existe el potencial para los accidentes. En la consideración al campo Kekoka:
• Indemnizo y llevo a cabo el campo inofensivo Kekoka, la península YMCA metropolitana y/o su personal de cualesquiera
y toda la responsabilidad, demandas, daños, lesión o enfermedad sostenidos por mi niño, y
• Concedo el permiso para el campo Kekoka de proporcionar o de obtener la atención médica para mi niño en casa de
enfermedad o de lesión, y entiendo que seguro de accidente no está incluido en el honorario del campo. Si un campista
requiere el tratamiento médico, prescripciones, o cuidado especiales del hospital durante la sesión del campo, los
padres/los guardas llevarán los costos.
• Convengo que puede el campo Kekoka la cinta del fotografía y/o video mi niño para el uso en materiales promocionales
• Entiendo que como un participante registrado del campo, mi niño puede dejar la característica de Kekoka del campo en
vehículos de YMCA a las destinaciones del área para los programas especialzados
• Entiendo que mi niño puede participar en las actividades siguientes: tiro al arco; el skateboarding; el rollerblading;
balconcesto; balompié de la bandera; artes y artes; canotaje los programas especializados
Entiendo que una forma actual de la salud y la forma de la medicacíon se deben someter a la oficina del
campo para que mi campista para participar. Estas dos formas obligatorias se pueden encontrar en
www.peninsulaymca.org bajo “registro” cuadro.
Notifican y se aconsejan a los aspirants que no pueden ser aceptado debido a una sesión completa seleccionar otra sesión
o ensamblar una lista que espera. Las cancelaciones occuren, y se reciben los campistas de la lista que esperan avanzan
en los usos de la orden. Ayudarle a prepararse para la experiencia del campo de su niño usted puede más con eficacia
traga la carga una guída del padre de www.peninsulaymca.org bajo registro cuadro.
La admission como campista de Kekoka del campo lleva muchos privilegios y responsabilidades. Esperamos que los
campistas participen en la vida total del campo—para trabajar, jugar, adorarse y vivir junto. No permitimos el uso del
tabaco, del alcohol, de las drogas ilegales, o de las armas (con excepción del equipo proporcionado para las actividades
del campo bajo superfisión del personal).
El uso significa entender y la aceptación de estas responsabilidades—despedirán a los violadores sin un reembolso.
Además, un comportamiento o un problema de la disciplina afecta nuestro trabajo con otros campistas o su disfrute del
campo Kekoka, reservamos la derecha de despedir esos campistas responsables, sin reembolso.
Firma: _________________________________________Date: ________________
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(revised 3/20/14)
YMCA / APYC Campo Kekoka
Todos Usted Necesita Saber Sombre Mi Campista
El estimado padre, éste es una forma confidencial del campista. El propósito para
esta forma es familiarizar a personal con el campista y sus necesidades antes de
que lleguen el campo Kekoka. Los consejeros repasan esta forma y entonces se
pone detrás en el archivo del campista.
Nombre y edad del campista:
El campista de la fecha de la sesión atenderá:
¿ El campista está viniendo acampar por primera vez?
¿ Cuáles son algunos adjetivos que describen su campista?
Circunde las palabras apropiadas que describen su campista o agregan sus el
propios: mi campista es excitado, nervioso, el cuidar, el confiar en, entusiástico,
enérgio, timido, responsable, positivo, etc.
Metas que usted tiene para su campista:
Expectativa para los consejeros del campista:
Cualquier otra información que los consejeros necesiten saber sobre su campista
(adherencia de soldadura de la cama, alergias, medicación, necesidades
especiales, los etc.)
Comentarios adicionales:
Gracias por completar esta información; es muy provechoso a nuestros
consejeros asi que pueden mejorar servicio su niño.
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(revised 3/20/14)
Dates will attend camp: from ______________to_____________
HISTORY FORM 1
Camper Name: _____________________________________________________________
Month/Day/Year
First
Male
Developed and reviewed by: American Camp Association,
American Academy of Pediatrics Council on School Health, &
Association of Camp Nurses
Female
Month/Day/Year
Middle
Birth Date ____________
Last
Age on arrival at camp: ________
Month/Day/Year
Camp Kekoka
P.O. Box 580
Kilmarnock, VA 22482
1)
Complete pages 1, 2 and 3 of this form (FORM 1) and make a copy.
2)
Send the original, signed FORM 1 to camp by the requested date.
3)
Complete the top of FORM 2 (CAMPER HEALTH-CARE RECOMMENDATIONS) and provide the
copy of FORM 1 with FORM 2 to your child’s health-care provider for review and completion.
4)
After it has been completed and signed by your child’s health-care provider, return FORM 2 to
camp by the requested date.
First
To Parent(s)/Guardian(s): Please follow the instructions below. Attach additional information if needed.
Mail this form to the address below by _______ (date)
Camper Home Address: ______________________________________________________________________________________________________
Street Address
City
State
Zip Code
Parent/guardian with legal custody to be contacted in case of illness or injury:
Relationship
Name: ____________________________ to Camper: ________________Preferred Phones: (______) ________________(______)_________________
(If different from above)
Street Address
City
State
Middle
Email: _______________________
Home Address: _____________________________________________________________________________________________________________
Zip Code
Second parent/guardian or other emergency contact:
Relationship
Name: ____________________________ to Camper: ________________Preferred Phones: (______) ________________(______)_________________
Email: _______________________
Additional contact in event parent(s)/guardian(s) can not be reached:
Relationship
Name(s): __________________________ to Camper: ________________ Preferred Phones: (______) ________________(______)_________________
Allergies:
No known allergies.
Restrictions:
Food
Medicine
The environment (insect stings, hay fever, etc.)
Other
(Please describe below what the camper is allergic to and the reaction seen.)
This camper eats a regular diet.
This camper eats a regular vegetarian diet.
This camper has special food needs. (Please describe below.)
I have reviewed the program and activities of the camp and feel the camper can participate without restrictions.
I have reviewed the program and activities of the camp and feel the camper can participate with the following restrictions or
adaptations. (Please describe below.)
Medical Insurance Information:
This camper is covered by family medical/hospital insurance
Yes
No
Include a copy of your insurance card if appropriate; copy both sides of the card so information is readable.
Insurance Company______________________________
Policy Number___________________________
Subscriber_____________________________________
Insurance Company Phone Number (______) ___________________
Parent/Guardian Authorization for Health Care:
This health history is correct and accurately reflects the health status of the camper to whom it pertains. The person described has permission to participate in
all camp activities except as noted by me and/or an examining physician. I give permission to the physician selected by the camp to order x-rays, routine tests,
and treatment related to the health of my child for both routine health care and in emergency situations. If I cannot be reached in an emergency, I give my
permission to the physician to hospitalize, secure proper treatment for, and order injection, anesthesia, or surgery for this child. I understand the information on
this form will be shared on a "need to know" basis with camp staff. I give permission to photocopy this form. In addition, the camp has permission to obtain a
copy of my child’s health record from providers who treat my child and these providers may talk with the program’s staff about my child’s health status.
Signature of Custodial
Parent/Guardian __________________________________________________________________Date:
Relationship
to Camper: _______________________
If for religious or other reasons you cannot sign this, contact the camp for a legal waiver which must be signed for attendance.
Page 1/4
Last
Diet, Nutrition:
This camper is allergic to:
Camper Name ______________________________________________________________________ (For Camp Use) Cabin or Group____________________ (For Camp Use) Session Code(s): ________________
CAMPER HEALTH
CAMPER HEALTH HISTORY FORM 1
Camper Name: ________________________________________________
Developed and reviewed by: American Camp Association, American Academy of Pediatrics Council on
School Health, & Association of Camp Nurses
Birth Date: ____________
First
Middle
Last
Month/Day/Year
Immunization History: Provide the month and year for each immunization. Starred ( ) immunizations must be current. Copies of immunization forms
from health-care providers or state or local government are acceptable; please attach to this form.
Immunization
Dose 1
Month/Year
Dose 2
Month/Year
Dose 3
Month/Year
Dose 4
Month/Year
Dose 5
Month/Year
Most Recent Dose
Month/Year
Diptheria, tetanus, pertussis
(DTaP) or (TdaP)
Tetanus booster
(dT) or (TdaP)
Mumps, measles, rubella
(MMR)
Polio
(IPV)
Haemophilus influenzae type B
(HIB)
Pneumococcal
(PCV)
Hepatitis B
Hepatitis A
Varicella
Had chicken pox
(chicken pox) Date:
Meningococcal meningitis
(MCV4)
Tuberculosis (TB) test
Date:
Negative
Positive
If your camper has not been fully immunized, please sign the following statement: I understand and accept the risks to my child from not
being fully immunized.
Signature of Custodial
Parent/Guardian: ______________________________________________________________Date:
Medication:
Relationship
to Camper: __________________________
This camper will not take any daily medications while attending camp.
This camper will take the following daily medication(s) while at camp:
"Medication" is any substance a person takes to maintain and/or improve their health. This includes vitamins & natural remedies. Please review camp
instructions about required packaging/containers. Many states require original pharmacy containers with labels which show the camper’s
name and how the medication should be given. Provide enough of each medication to last the entire time the camper will be at camp.
Name of medication Date started
Reason for taking it
When it is given
Amount or dose given
How it is given
Breakfast
Lunch
Dinner
Bedtime
Other time:_____________
Breakfast
Lunch
Dinner
Bedtime
Other time:_____________
Breakfast
Lunch
Dinner
Bedtime
Other time:_____________
The following non-prescription medications may be stocked in the camp Health Center and are used on an as needed basis to manage illness and injury.
Cross out those the camper should not be given.
Acetaminophen (Tylenol)
Phenylephrine decongestant (Sudafed PE)
Antihistamine/allergy medicine
Diphenhydramine antihistamine/allergy medicine (Benadryl)
Sore throat spray
Lice shampoo or cream (Nix or Elimite)
Calamine lotion
Laxatives for constipation (Ex-Lax)
Copyright 2008 by American Camping Association, Inc.
Ibuprofen (Advil, Motrin)
Pseudoephedrine decongestant (Sudafed)
Guaifenesin cough syrup (Robitussin)
Dextromethorphan cough syrup (Robitussin DM)
Generic cough drops
Antibiotic cream
Aloe
Bismuth subsalicylate for diarrhea (Kaopectate, Pepto-Bismol)
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Rev. 1/2007 LEE/EAW
Camper Name: ________________________________________________
Birth Date: ____________
First
Middle
Last
Month/Day/Year
General Health History: Check "Yes" or "No" for each statement. Explain “Yes” answers below.
Has/does the camper:
1. Ever been hospitalized? ………………………….
Yes
No
11. Had fainting or dizziness? .....................................................
Yes
No
2. Ever had surgery? .............................. ………….
Yes
No
12. Passed out/had chest pain during exercise? ….…………….
Yes
No
3. Have recurrent/chronic illnesses? .......……….…
Yes
No
13. Had mononucleosis ("mono") during the past 12 months?...
Yes
No
4. Had a recent infectious disease? ....... ………….
Yes
No
14. If female, have problems with periods/menstruation?.……..
Yes
No
5. Had a recent injury? ........................... ………….
Yes
No
15. Have problems with falling asleep/sleepwalking? ...............
Yes
No
6. Had asthma/wheezing/shortness of breath?......
Yes
No
16. Ever had back/joint problems?…….………...……………......
Yes
No
7. Have diabetes? .................................. ………….
Yes
No
17. Have a history of bedwetting?………………….……………...
Yes
No
8. Had seizures? ....................................................
Yes
No
18. Have problems with diarrhea/constipation?………………....
Yes
No
9. Had headaches? ………………………………….
Yes
No
19. Have any skin problems?……………………..........................
Yes
No
10. Wear glasses, contacts, or protective eyewear?
Yes
No
20. Traveled outside the country in the past 9 months?..............
Yes
No
Please explain “Yes” answers in the space below, noting the number of the questions. For travel outside the country, please name countries visited
and dates of travel.
Mental, Emotional, and Social Health: Check "Yes" or "No" for each statement.
Has the camper:
1. Ever been treated for attention deficit disorder (ADD) or attention deficit/hyperactivity disorder (AD/HD)? ………………………........
Yes
No
2. Ever been treated for emotional or behavioral difficulties or an eating disorder?…….............................................................................
Yes
No
3. During the past 12 months, seen a professional to address mental/emotional health concerns?……….………………………………….
Yes
No
4. Had a significant life event that continues to affect the camper’s life?......................................................................................................
(History of abuse, death of a loved one, family change, adoption, foster care, new sibling, survived a disaster, others)
Yes
No
Please explain “Yes” answers in the space below, noting the number of the questions. The camp may contact you for additional information.
Health-Care Providers:
Name of camper’s primary doctor(s): ____________________________________________________ Phone: (________) _______________________
Name of dentist(s):___________________________________________________________________ Phone: (________) _______________________
Name of orthodontist(s):_______________________________________________________________ Phone: (________) _______________________
What Have We Forgotten to Ask? Please provide in the space below any additional information about the camper’s health that you think important or
that may affect the camper’s ability to fully participate in the camp program. Attach additional information if needed.
Parents/Guardians: STOP here. The rest of this is form is completed when the camper arrives at camp. Keep a copy for your records.
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Rev. 1/2007 LEE/EAW
Camper Name: ________________________________________________
Birth Date: ____________
First
Middle
Last
Month/Day/Year
Individual Health Record (For Camp Use Only)
Initial Screening
Date/Time: _________
Initials: ____________
Screening has been conducted according to camp protocol and significant findings noted as follows:
A. Any signs/symptoms of illness or injury upon arrival?........................
No
Yes as noted below
B. History of exposure to communicable disease?..................................
No
Yes as noted below
C. Additions or corrections to information on this health history?............
No
Yes as noted below
D. Medication given to health-care staff?..................................................
E. Any signs/symptoms of head lice?......................................................
No
No
Yes as noted below
Yes as noted below
Provider notes: (date/time/initial all entries) _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Exit Note: Check one of the following:
Left camp this day with no reported illness or injury symptoms.
Left camp this day with the following problem/concern:
_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
This person was told about the problem and instructed about follow-up as noted above: __________________________________________
Date/Time: ___________
Page 4/4
Initials: __________
Rev. 1/2007 LEE/EAW
To Parent(s)/Guardian(s): Complete this section and give this form (FORM 2) and a copy of your
completed CAMPER HEALTH HISTORY FORM (FORM 1) to your child’s health-care provider for review.
Developed and reviewed by: American Camp Association,
American Academy of Pediatrics Council on School Health, &
Association of Camp Nurses
Dates will attend camp: from ______________to_____________
Month/Day/Year
Month/Day/Year
Camper Name: _____________________________________________________________
First
Middle
Female
Birth Date ____________
Mail this form to the address below by _______ (date)
Last
Age on arrival at camp ________
Month/Day/Year
First
Male
Camper home address: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
City
State
Zip Code
Custodial parent(s)/guardian(s) phone: (_______)______________ (_______)____________
Parent(s)/guardian(s) stop here. Rest of form to be completed by medical personnel.
The following non-prescription medications are
commonly stocked in camp Health Centers and are
used on an as needed basis to manage illness and
injury. Medical personnel: Cross out those items the
camper should not be given.
Eats a regular diet.
Yes
No
(If “No,” date of last physical: ___________)
Month/Day/Year
ACA accreditation standards specify physical exam within last 24 months.
Weight: _______ lbs
Allergies:
Height: _____ft_____in
Blood Pressure_______/_______
No Known Allergies
To foods (list):
To medications: (list):
To the environment (insect stings, hay fever, etc.– list):
Other allergies: (list):
Describe previous reactions:
Last
Diet, Nutrition:
Physical exam done today:
Has a medically prescribed meal plan or dietary restrictions:(describe below)
The camper is undergoing treatment at this time for the following conditions: (describe below)
Medication:
No daily medications.
Middle
Acetaminophen (Tylenol)
Ibuprofen (Advil, Motrin)
Phenylephrine (Sudafed PE)
Pseudoephedrine (Sudafed)
Chlorpheneramine maleate
Guaifenesin
Dextromethorphan
Diphenhydramine (Benadryl)
Generic cough drops
Chloraseptic (Sore throat spray)
Lice shampoo or scabies cream (Nix or Elimite)
Calamine lotion
Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol)
Laxatives for constipation (Ex-Lax)
Hydrocortisone 1% cream
Topical antibiotic cream
Calamine lotion
Aloe
Medical Personnel: Please review the CAMPER HEALTH HISTORY FORM (FORM 1) and complete all
remaining sections of this form (FORM 2). Attach additional information if needed.
None.
Will take the following prescribed medication(s) while at camp: (name, dose, frequency—describe below)
Other treatments/therapies to be continued at camp: (describe below)
None needed.
Do you feel that the camper will require limitations or restrictions to activity while at camp?
No
Yes
If you answered “Yes” to the question above, what do you recommend? (describe below—attach additional information if needed)
“I have reviewed the CAMPER HEALTH HISTORY FORM (FORM 1), and have discussed the camp program with the camper’s
parent(s)/guardian(s). It is my opinion that the camper is physically and emotionally fit to participate in an active camp program (except as
noted above.)
Name of licensed provider (please print): __________________________________Signature: _________________________________Title: _________
Office Address_____________________________________________________________________________________________________________
Street
City
Telephone: (________)_____________________
State
Zip Code
Date:_______________________
Rev. 2/07 LEE/EAW
Camper Name ______________________________________________________________________ (For Camp Use) Cabin or Group____________________ (For Camp Use) Session Code(s): ________________
CAMPER HEALTH-CARE RECOMMENDATIONS
by LICENSED MEDICAL PERSONNEL FORM 2

YMCA/APYC Campamento Kekoka - Alexandria Police Youth Camp

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