16 CM - Flight 1549 Miracle on the Hudson

16 CM - Flight 1549 Miracle on the Hudson

Paso
1
Dónde
Avión acuatizó en río Hudson, golpe de ave, perdió 2 motores
Mapa de Causas
Enero 15, 2009, ~3:31 p.m. est
Ubicación geográfica Río Hudson River, oeste de Manhattan, cerca a 48th street
Aerolínea US Airways, Vuelo 1549
Compañía, sede
Tarea desarrollada
Resumen
"Milagro en el Río Hudson" - Vuelo 1549
Definición del Problema
Problema(s)
Qué
Cuándo Fecha, hora
Ninguno de los 150 pasajeros, 3 asistentes de vuelo y 2 pilotos
perdieron la vida debido a la caída. No hubo víctimas fatales por el
propio accidente, ni por la hipotermia, ni por ahogamiento, que son
todos los resultados posibles de un acuatizaje en la ciudad de Nueva
York en enero.
Paso
2
Vuelo de pasajeros New York City a Charlotte, NC
Análisis
Mapa de Causas Básico
Impacto a las Metas
No fatalidades, 150 pasajeros, 5 tripulantes sobrevivieron
Seguridad
Potencial pérdida de vida en aeronave y en tierra
En dólares americanos
Pérdida total de aeronave (valor estimado de aeronave)
Propiedad
Frecuencia
Pérdida de pertenencias de pasajeros
Impacto en
Seguridad
Cero
fatalidades
en aeronave
No hubo
muertes por
impacto con
El 15 de enero 2009, el vuelo 1549 de US Airways "acuatizó" (aterrizó
en el agua) en el río Hudson sin perder un solo pasajero. El aspecto
más importante y sorprendente de este incidente, es que nadie murió.
Aeronave
descendió
suavemente en
Habilidades
de capitán,
primer oficial
Este análisis muestra cómo el Mapa de Causas puede ser aplicado
también a situaciones donde los resultados son positivos, de tal manera
que puedan repetirse.
$ 70,000,000
?
Imagen del vuelo 1549 US Airways acuatizado
Primera vez en US Airways
Aeronave a
suficiente
altitud
(3200 pies)
Motor,
instrumento
fallando?
Cero
fatalidades
en tierra
Microsoft Office Excel 2007
Microsoft Office Excel 2010
Computador,
software
fallando?
versión 1
Capitán decidió
descender sobre
Río Hudson
Impacto en
Propiedad
Microsoft Office Excel 2003
Aeronave fue
alineada con
Río Hudson
Piloto guió
aeronave lejos
de áreas
pobladas
™
Esta página entera fue creada usando la Plantilla
Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue su
copia gratuita de esta plantilla para análisis causa
raíz y vea uno de nuestros videos de entrenamiento
en www.thinkreliability.com.
Aeronave
perdió ambos
motores
Mapa de Causas Intermedio
Impacto en
Seguridad
Plantilla Mapa de Causas
Golpe por ave
Aeronave
incapaz de
mantener altitud
Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation
Piloto evitó
aterrizar en
Teterboro
Piloto evitó
aterrizar en
LaGuardia
Pérdida total de
aeronave
Aeronave
'acuatizó'
Piloto creía que
ferrys y botes
responderían
rápido
Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca en
las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con evidencia.
Cause Mapping crea un diálogo visual para mejorar la forma en que las
personas analizan, documentan, comunican y solucionan problemas.
Cause Mapping
Nariz de la
aeronave
mantenida en
alta
No hubo
muertes por
impacto con
agua
®
Solución de Problemas • Investigación de Incidentes • Análisis Causa Raíz • Mitigación de
Riesgos
Paso
1
Problema
Alas
mantenidas
niveladas
¿Qué es el Problema?
Aeronave
descendió
suavemente en
agua
Impacto a las Metas
Paso
2
Análisis
Muchas horas
de vuelo
Habilidades de
capitán, primer
oficial
Aeronave
estaba volando
lentamente
Entrenamiento
específico,
recurrente
Piloto es
licenciado como
planeador
Controles
"sensibles"
(sin energía)
Velocidad de la
nave disminuida
¿Por qué ocurrió?
Causas y Evidencia
versión 2
Paso
3
Soluciones
Impacto en
Seguridad
¿Qué se hará?
Cero
fatalidades
en aeronave
Río estaba en
calma
Viento en calma
Pasajeros
preparados para
el impacto
Acciones Específicas
Combustible en
el agua
No hubo
muertes por
incendio
No hubo
incendio
después de
No hubo
muertes por
inhalación de
humo
No hubo
incendio
después de
acuatizaje
No hubo
muertes por
hipotermia
Exposición de
pasajeros a
agua/aire frío
minimizada
No hubo fuego
en cabina
No hubo
fuentes de
ignición al
acuatizar
Pasajeros
trasladados a
botes
rápidamente
Llamas de
motor dañado
fueron
extinguidas
Ambos motores
llenos de agua
Aeronave
'acuatizó'
Botes de
rescate
disponibles
rápidamente
Botes llegaron
al sitio
rápidamente
Tripulación de
Ferry vio
aeronave al
acuatizar
Pasajeros
esperaron en
botes
Botes
salvavidas
fueron
Deslizador
funcionó en
forma
Asistentes de
vuelo realizaron
chequeo
Pasajeros de
cabina principal
usaron salidas
laterales
Salidas
laterales
abrieron
rápidamente
Pasajeros
estudiaron
instrucciones de
salidas laterales
No había salida
trasera
disponible
Puertas
traseras fueron
dobladas,
dañadas
Nivel de agua
estaba
subiendo en
Agua entrando
por salida
parcialmente
Paso
3
No.
1
Soluciones
Causa
Acción
Responsable
Pasajeros
esperaron en el
ala (sobre el
agua)
Fecha Límite
2
Solución:
Efecto
3
Pasajeros de
atrás fueron a
salidas
laterales
Causa
Evidencia:
4
Aeronave flotó
parcialmente
por encima del
5
6
Derechos Reservados ThinkReliability 2009
No hubo
muertes por
ahogamiento
Aeronave flotó
parcialmente
por encima del
agua
Puertas en el
fondo de la
aeronave
cerradas?
Cola de
aeronave
impactó en el
agua
Entrenamiento • Facilitación • Consultoría • Acompañamiento
Se usó "switch
para
acuatizaje"?
Houston, Texas
281-412-7766
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